ΜΟΡΙΑΚΟΙ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΗΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ

Παρουσίαση με θέμα: "ΜΟΡΙΑΚΟΙ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΗΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΜΟΡΙΑΚΟΙ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΗΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ
ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ Α’ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΜΟΡΙΑΚΟΙ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΗΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ Γ. Λεβίδου Ιατρός- Παθολογοανατόμος

2 Επιδημιολογικά στοιχεία
5ο πιο συχνό καρκίνωμα στους άνδρες με νέες περιπτώσεις ανά έτος (έτος 2002, ΗΠΑ) θάνατοι σχετιζόμενοι με τη νόσο ανά έτος αντιστοιχούν σε στάδιο Τ1 Α>Γ

3 Νέες περιπτώσεις ανά έτος και ανά φύλο (ΗΠΑ, 2000)

4 Θάνατοι από τη νόσο κάθε έτος ανά φύλο (ΗΠΑ, 2000)

5 Ιστολογικοί υπότυποι καρκινώματος της ουροδόχου κύστης
Ουροθηλιακό καρκίνωμα 90% (συνώνυμος όρος: μεταβατικό καρκίνωμα) Πλακώδες καρκίνωμα 5%- σχετίζεται με σχιστοσωμίαση και με χρόνιο καθετηριασμό Αδενοκαρκίνωμα 0.5%-2% - μπορεί να εντοπίζεται στον ουραχό

6 Σταδιοποίηση καρκινωμάτων της ουροδόχου κύστης

7 Ουροθηλιακό καρκίνωμα της ουροδόχου κύστης
Το καρκίνωμα που αναπτύσσεται από το ουροθήλιο της ουροδόχου κύστης (μεταβατικό επιθήλιο) Το συχνότερο καρκίνωμα της ουροδόχου κύστης που παρατηρείται στις ανεπτυγμένες χώρες Επιπτωση: >90% των περιπτώσεων που αναφέρονται στις ΗΠΑ, στη Γαλλία και την Ιταλία

8 Βαθμοποίηση ουροθηλιακών καρκινωμάτων της ουροδόχου κύστης με βάση την ΠΟΥ

9 Ταξινόμηση της ΠΟΥ για τα ουροθηλιακά νεοπλάσματα της ουροδόχου κύστης
Ουροθηλιακά νεοπλάσματα Διηθητικά ουροθηλιακά νεοπλάσματα Με πλακώδη διαφοροποίηση Με αδενική διαφοροποίηση Με τροφοβλαστική διαφοροποίηση Με φωλεώδες πρότυπο ανάπτυξης Μικροκυστικό Μικροθηλώδες Τύπου λεμφοεπιθηλιώματος Τύπου λεμφώματος Πλασματοκυτταροειδές Σαρκωματοειδές Γιγαντοκυτταρικό Αδιαφοροποίητο Μη διηθητικά νεοπλάσματα Ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα Μη διηθητικό ουροθηλιακό καρκίνωμα, χαμηλόβαθμης κακοήθειας Μη διηθητικό ουροθηλιακό καρκίνωμα, υψηλόβαθμης κακοήθειας Μη διηθητικό ουροθηλιακό νεόπλασμα, χαμηλού κακόηθους δυναμικού Ουροθηλιακό θήλωμα Ανεστραμμένο θήλωμα

10 Πιθανά μονοπάτια ογκογένεσης ουροθηλιακού καρκινώματος της ουροδόχου κύστης
Μοντέλο κλασσικής προσέγγισης: δύο κύρια μονοπάτια ογκογένεσης τα οποία αφορούν σε δύο ξεχωριστές ομάδες νεοπλασμάτων Μη διηθητικά θηλώδη ουροθηλιακά καρκινώματα (pTa) Καρκινώματα που διηθούν το μυϊκό χιτώνα (pT2-T4) Τρίτη ομάδα αλλοιώσεων με ξεχωριστά κλινικοπαθολογοανατομικά χαρακτηριστικά διαφορετικά από τις ανωτέρω ομάδες (pT1) Ομάδα νεοπλάσματων που περιλαμβάνουν χαμηλής και υψηλής κακοήθειας όγκους (LG/HG-pT1) Πιθανώς αυτοί οι όγκοι αναπτύσσονται μέσω μίας τρίτης οδού Ιστορικό πρόδρομων αλλοιώσεων δεν είναι πάντα διαθέσιμο Δεν είναι ξακάθαρο εάν οι LG θηλώδεις όγκοι εξελίσσονται σε διηθητικούς και πόσο συχνά συμβαίνει αυτό

11 Ταξινόμηση των ουροθηλιακών αλλοιώσεων της ουροδόχου κύστης
Knowles MA et al Carcinogenesis 2006

12 Πιθανά μονοπάτια ογκογένεσης ουροθηλιακού καρκινώματος της ουροδόχου κύστης
Μη διηθητικά θηλώδη ουροθηλιακά καρκινώματα (pTa) Αναπτύσσονται μέσα από ένα μονοπάτι που περιλαμβάνει την επίπεδη υπερπλασία του ουροθηλίου και την επακόλουθη ανάπτυξη εξωφυτικής θηλώδους αρχιτεκτονικής Πρόκειται εξ ορισμού για θηλώδη νεοπλάσματα Καρκινώματα που διηθούν το μυϊκό χιτώνα (pT2-T4) Αναπτύσσονται μέσα από ένα μονοπάτι που περιλαμβάνει την επίπεδη δυσπλασία και το καρκίνωμα in situ ως πρόδρομες αλλοιώσεις Πρόκειται συνήθως για μη θηλώδεις (συμπαγείς) αλλοιώσεις Καρκινώματα που διηθούν το χαλαρό υπόστρωμα (pT1) Υποθετική τρίτη οδός ογκογένεσης που περιλαμβάνει την αρχική επίπεδη δυσπλασία ως αρχικό γεγονός και εξελίσσονται μέσω της ανάπτυξης ενός υψηλού βαθμού κακοήθειας θηλώδους καρκινώματος (HG-pT1)

13 Πιθανά μονοπάτια ογκογένεσης ουροθηλιακού καρκινώματος της ουροδόχου κύστης
Knowles MA et al Urol Oncol 2010

14 Μη διηθητικά θηλώδη ουροθηλιακά καρκινώματα (pTa)
Knowles MA et al Urol Oncol 2010 Σε αυτήν την κατηγορία ανήκει το θηλώδες ουροθηλιακό καρκίνωμα χαμηλής κακοήθειας (LG-pTa) Χαρακτηρίζεται από υψηλή συχνότητα υποτροπών Μέγιστη επίπτωση στους ηλικιωμένους ενήλικες Πιθανώς απαιτούνται πολλαπλές κληρονομικές ανωμαλίες για την ανάπτυξή τους Τα κύρια γεγονότα για την ανάπτυξη των επιφανειακών όγκων είναι Οι μεταλλαγές σε ογκογονίδια (H-RAS, FGFR3, PIK3CA) Οι αλλοιώσεις σε ογκοκατασταλτικά γονίδία (TSC1, PTCH, DBC1– όλα εντοπίζονται στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 9)

15 Μη διηθητικά θηλώδη ουροθηλιακά καρκινώματα (pTa)
Συχνότητα αλλοιώσεων σε ογκογονίδια και ογκοκατασταλτικά γονίδια

16 Υποδοχέας αυξητικού παράγοντα των ινοβλαστών (FGFR)-3
εξωκυττάρια περιοχή που περιέχει ένα αμιτελικό υδρόφοβο πεπτίδιο 3 περιοχές που ενθυμίζουν ανοσοσφαιρίνη μία ενδοκυττάρια περιοχή τυροσινικής κινάσης Οι συνδέτες των υποδοχέων συνδέονται με τις εξωκυττάριες περιοχές (ΙΙ &III) που ενθυμίζουν ανοσοσφαιρίνες Η ενεργοποίηση της τυροσινικής κινάσης από έναν από τους πολυάριθμους συνδέτες ή μέσω μεταλλαγής ενεργοποιεί μονοπάτια που προάγουν την κυτταρική ανάπτυξη και την αγγειογένεση

17 Υποδοχέας αυξητικού παράγοντα των ινοβλαστών (FGFR)-3
Πρώτη ανάλυση από τον Cappellen και συνεργάτες (Nat Genet 1999)- 35% συχνότητα στα ουροθηλιακά καρκινώματα της ουροδόχου κύστης Στη βιβλιογραφία αναφέρονται 11 διαφορετικές μεταλλαγές Οι μεταλλαγές FGFR3 σχετίζονται σημαντικά με χαμηλό βαθμό κακήθειας και χαμηλό στάδιο του όγκου Knowles MA et al Urol Oncol 2010 López-Knowles E et al. Cancer Res 2006

18 Υποδοχέας αυξητικού παράγοντα των ινοβλαστών (FGFR)-3
Παρουσία μεταλλαγών Σε ουροθηλιακά θηλώματα (9/12, 75%) Σε ουροθηλιακά νεοπλάσματα χαμηλού κακόηθους δυναμικού (PUNLMP) Σε χαμηλής κακοήθειας θηλώδη ουροθηλιακά καρκινώματα (LG-pTa) 86% Υψηλή συσχέτιση ανάμεσα στο ουροθηλιακό θήλωμα και το LG ουροθηλιακό καρκίνωμα Προγνωστική αξία Η παρουσία μεταλλαγών πιθανόν σχετίζεται με ευνοϊκότερη πρόγνωση van Oers JMM et al. Eur Urol 2007

19 Υποδοχέας αυξητικού παράγοντα των ινοβλαστών (FGFR)-3
Ανοσοϊστοχημική διερεύνηση Το φυσιολογικό ουροθήλιο εκφράζει FGFR3 σε χαμηλά επίπεδα Μέτρια έως υψηλή έκφραση σε καρκινώματα Μελέτες που δεν αναφέρουν διαφοροποίηση με βάση το βαθμό κακοήθειας και το στάδιο του όγκου Μελέτες που αναφέρουν αντίστροφη συσχέτιση με βαθμό κακοήθειας και στάδιο όγκου Αναφέρεται συσχέτιση ανάμεσα στα επίπεδα έκφρασης της πρωτεΐνης και την παρουσία μεταλλαγής Tomlinson D J et al Pathol 2007 Matsumoto M et al. Oncol Rep 2004 Gomez-Roman JJ et al. Clin Calnce Res 2005 Bernard-Pierrot I et al. Clin Cancer Res 2005 Υπάρχουν όγκοι χωρίς παρουσία μεταλλαγής FGFR3 οι οποίοι εμφανίζουν υπερέκφραση της πρωτεΐνης Knowles MA et al Urol Oncol 2010

20 Υποδοχέας αυξητικού παράγοντα των ινοβλαστών (FGFR)-3
Η χρήση εφαρμογή αναστολέων του FGFR3 σε μία κυτταρική σειρά ουροθηλιακού καρκινώματος της ουροδόχου κύστης (RT-112) είχε σαν αποτέλεσμα την αναστολή του πολλαπλασιασμού των κυττάρων Πιθανή χρήση των αναστολέων του FGFR3 ως θεραπευτικό στόχο τόσο σε διηθητικά όσο και σε επιφανειακά ουροθηλιακά καρκινώματα Gomez-Roman et al. Clin Cancer Res 2005

21 Υποδοχέας αυξητικού παράγοντα των ινοβλαστών (FGFR)-3
Οι μεταλλαγές FGFR3 και RAS είναι αμοιβαίως εξαιρετέες 82% των όγκων βαθμού κακοήθειας 1 82% των όγκων σταδίου pTa 44% των όγκων βαθμού κακοηθείας 3 39% των όγκων σταδίου pT2 Jebar AH et al. Oncogene 2005 Knowles MA et al Urol Oncol 2010

22 Αλλοιώσεις του μονοπατιού της κινάσης της φωσφατιδυλοινοσιτόλης -3 (PI3K)
Στην ουροδόχο κύστη έχουν αναφερθεί ποικίλοι μηχανισμοί ενεργοποίησης του μονοπατιού Ενεργοποιός μεταλλαγή της p110-α καταλυτικής υπομονάδας του PI3K (PIK3CA) Αδρανοποίηση του TSC1 Μεταλλαγές του AKT1 Αδρανοποίηση του ογκοκατασταλτικού γονίδου PTEN (συχνότερα στα διηθητικά καρκινώματα) Knowles MA et al Urol Oncol 2010 Οι γενετικές αλλοιώσεις σε αυτά τα γονίδια δεν είναι αμοιβαίως εξαιρετέες– αντιθέτως έχουν συνεργική/προσθετική δράση

23 Μεταλλαγές της α- καταλυτικής υπομονάδας της κινάσης της PI3 (PIK3CA)
Οι μεταλλαγές αυτές έχουν ανιχνευθεί σε ένα σημαντικό ποσοστό των επιφανειακών pTa όγκων: 65.5% Ta, 11.5% T1, 23% ≥ T2 Αφορούν στα εξώνια 9 και 20 Αναφέρεται συσχέτιση με το βαθμό κακοήθειας και το στάδιο του όγκου αλλά λιγότερο ισχυρή σε σχέση με τον FGFR3 Μέχρι σήμερα έχουν ανευρεθή 9 διαφορετικές μεταλλαγές Knowles MA et al Cancer Met Rev 2009

24 Μεταλλαγές της α- καταλυτικής υπομονάδας της κινάσης της PI3 (PIK3CA)
Οι μεταλλαγές αυτές φαίνεται να σχετίζονται με τις μεταλλαγές του FGFR3 26% ταυτόχρονα μεταλλαγή FGFR3 και PIK3CA 7% ταυτόχρονη μεταλλαγή PIK3CA επί φυσιολογικού FGFR3 Η σχέση των μεταλλαγών PIK3CA με τις μεταλλαγές RAS δεν έχει διαλευκανθεί, παρόλο που υπάρχει ένα μικρό ποσοστό νεοπλασμάτων που φέρουν ταυτόχρονα και τις δύο μεταλλαγές. Platt FM et al. Clin Cancer Res 2009 Juanpere N et al. Hum Pathol 2012

25 Αλλοιώσεις του γονιδίου του συνδρόμου οζώδους σκλήρυνσης (TSC1/2)
Πρόκειται για δύο γονίδια TSC1 (9q34): κωδικοποιεί την πρωτεΐνη αμαρτίνη TSC2 (16p13.3): κωδικοποιεί την πρωτεΐνη τουμπερίνη Στους ασθενείς που πάσχουν από αυτό το σύνδρομο η ανάπτυξη νεοπλασμάτων θεωρείται ότι οφείλεται στην παρουσία δεύτερου μοριακού γεγονότος (second-hit) σε αυτά τα γονίδια >50% των νεοπλασμάτων της ουροδόχου κύστης εμφανίζουν απώλεια ετεροζυγωτίας στο χρωμόσωμα 9 και η περιοχή του TSC1 συνήθως προσβάλλεται Knowles MA et al Urol Oncol 2010 14.5% των όγκων της ουροδόχου κύστης εμφανίζουν μεταλλαγές στο TSC1– δεν υπάρχουν σε άλλους όγκους Οι όγκοι που δεν εμφανίζουν μεταλλαγές μπορεί να εμφανίζουν έκφραση της TSC1 γεγονός που αποδεικνύει ότι ενδεχομενως υπάρχουν και άλλοι μηχανισμοί που ρυθμίζουν την έκφραση της (π.χ. Η αμαρτίνη αποτελεί άμεσο στόχο φωσφορυλίωσης από την AKT

26 Αλλοιώσεις του γονιδίου του συνδρόμου οζώδους σκλήρυνσης (TSC1/2)
Η λειτουργία των πρωτεΐνών TSC1/2 σχετίζεται σε πολύ μεγάλο βαθμό με τη ρύθμιση της δραστηριότητας του Rheb το οποίο με τη σειρά του ρυθμίζει το mTOR και τα κατιοόντα γεγονότα αυτού του μονοπατιού (η απενεργοποίηση του TSC1 ενεργοποιεί το ογκογόνο δυναμικό αυτού του μονοπατιού) Οι μεταλλαγές TSC1 δεν είναι αμοιβαίως εξαιρετέες με τις μεταλλαγές PTEN και PIK3CA Knowles MA et al Urol Oncol 2010 Knowles MA et al Cancer Met Rev 2009

27 Μεταλλαγές του AKT1 Πρόκειται για μία ομάδα κινασών σερίνης-θρεονίνης που ενεργοποιούνται από το PDK1 και το TORC2 Μετατροπή της Glu17 σε λυσίνη έχει σαν αποτέλεσμα την απρόσφορη μεταφορά της πρωτεΐνης στην κυτταρική μεμβράνη και τελικά την συνεχόμενη ενεργοποίηση του μονοπατιού Knowles MA et al Cancer Met Rev 2009

28 Ουροθηλιακό καρκίνωμα in situ (CIS)
Knowles MA et al Urol Oncol 2010 Είναι μία υψηλού βαθμού κακοήθειας αλλοιώση η οποία ανευρίσκεται μεμονωμένη ή σε συνδυασμό με άλλες θηλώδεις αλλοιώσεις Αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα που σχετίζεται με υποτροπή ή εξέλιξη σε διηθητική νόσο Αυξημένη συχνότητα μεταλλαγών TP53 ή/και LOH του χρωμοσώματος 17 Η συχνότητα LOH στο χρωμόσωμα 9 δεν είναι διευκρινισμένη- μελέτες με αντιφατικά αποτελέσματα Αυτή η αντίφαση μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι το CIS μπορεί να υπάρχει από μόνο του ή σε συνδυασμό με θηλώδεις όγκους  σπάνια σε πρωτοπαθές CIS και συχνό στα CIS που συνυπάρχουν με θηλώδεις όγκους

29 Ουροθηλιακό καρκίνωμα in situ (CIS) και
μεταλλαγές FGFR3 Οι μεταλλαγές FGFR3 δεν ανιχνεύονται στα πρωτοπαθή CIS ή σε πρωτοπαθείς όγκους στους οποίους συνυπάρχει CIS Μπορεί όμως να υπάρχουν στο CIS που αναπτύσσεται σε έδαφος επιφανειακού θηλώδους όγκου Στη μελέτη των Zieger και συνεργατών αναλύθηκαν 38 όγκοι για την παρουσία μεταλλαγών του FGFR3 Αρχικά 21 περιστατικά ήταν FGFR3mut και 17 FGFR3wt Στην υποτροπή: 5/21 (24%) όγκοι ήταν FGFR3wt: όλοι είχαν υψηλότερο βαθμό κακοήθειας και δύο εμφάνισαν CIS 16/21 όγκοι ήταν FGFR3mut: τρεις εμφάνισαν CIS 17/17 FGFR3wt δεν εμφάνισαν νέα μεταλλαγή Zieger K et al. Int J Cancer 2009

30 Ουροθηλιακό καρκίνωμα in situ (CIS)
Συχνά ανιχνεύονται LOH στα 14q (70%) 8p (65%) 13q (56%) 11p (54%) 4q (52%) Σε μία μελέτη αναφέρονται δύο ομάδες CIS Ενίσχυση του χρωμοσώματος 5p– συνυπάρχουν και άλλες χρωμοσωμικές αλλοιώσεις Απουσία ενίσχυσης του χρωμοσώματος 5p- δεν υπάρχουν άλλες χρωμοσωμικές αλλοιώσεις Knowles MA et al Urol Oncol 2010 Rosin MP et al. Cancer Res 1995

31 Καρκινώματα που διηθούν το μυϊκό χιτώνα (≥Τ2)
Knowles MA et al Urol Oncol 2010 Πρόκειται για καρκινώματα τα οποία συνήθως εμφανίζουν επίπεδη μορφολογία και υψηλό βαθμό κακοήθειας (HG) Χαρακτηρίζονται από μεταλλαγές ογκοκατασταλτικών γονιδίων: RB, TP53 και PTEN Χαρακτηρίζονται από γονιδιακή αστάθεια η οποία προκαλεί συσσώρευση πολλών πολλαπλών μεταλλαγών Στην εξέλιξη τους συμμετέχουν και αρκετά ογκογονίδια, αρκετά από τα οποία σχετίζονται με τα μονοπάτια των ανωτέρων τριών γονιδίων: HDM2, E2F (1 και 3), AKT το κάθε ένα από τα οποία σχετίζεται αντίστοιχα με το μονοπάτι του RB, TP53 και PTEN

32 Καρκινώματα που διηθούν το μυϊκό χιτώνα (≥Τ2)
Knowles MA et al Urol Oncol 2010

33 TP53 και καρκινώματα που διηθούν το μυϊκό χιτώνα (≥T2)
~80% αφορά σε σημειακές μεταλλαγές– ένα ποσοστό εξ αυτών οδηγεί στο σχηματισμό ενός πρώιμου κωδικονίου λήξης με αποτέλεσμα να δημιουργείται μία «κολοβή» (truncated) μη λειτουργική πρωτεΐνη Πιο συχνές μεταλλαγές αφορούν στο εξώνιο 5 και 8 που κωδικοποιούν την περιοχή σύνδεσης με το DNA που είναι απαραίτητη για να πραγματοποιήσει την μεταγραφική του δραστηριότητα

34 TP53 και καρκινώματα που διηθούν το μυϊκό χιτώνα (≥T2)
Η χρήση της όμως είναι αμφιλεγόμενη Υπάρχουν μεταλλαγές οι οποίες παράγουν πρωτεΐνες που δεν χαρακτηρίζονται από αυξημένο χρόνο ημίσειας ζωής Αρκετές διαφωνίες μεταξύ των υπάρχοντων στη βιβλιογραφία μελετών (όπως αναδεικνύεται και στη μετα-ανάλυση των Malats και συνεργατών (Lancet Oncol 2005) Οι ασθενείς με παρουσία μεταλλαγής και υπερέκφραση της πρωτεΐνης έχουν τη χειρότερη πρόγνωση ενώ οι ασθενείς χωρίς μεταλλαγή και χωρίς υπερέκφραση της πρωτεΐνης έχουν την καλύτερη πρόγνωση (George B J Clin Oncol 2005)

35 RB και καρκινώματα που διηθούν το μυϊκό χιτώνα (≥T2)
Η πυρηνική φωσφοπρωτεΐνη που παράγει (110KDa) λειτουργεί ως αρνητικός ρυθμιστής του κυτταρικού κύκλου μέσω της συσσώρευσης των μελών της οικογένειας των μεταγραφικών παραγόντων E2F Η LOH του γονιδίου του RB είναι συχνή στα καρκινώματα αυτά Στο 54% των κυστεκτομών έχει ανευρεθεί τροποποίηση της έκφρασης της πρωτεΐνης του pRB. Τα νεοπλάσματα με μη ανιχνεύσιμα επίπεδα pRB σχετίζονται με κακή πρόγνωση και επιθετική συμπεριφορά Οι αλλοιώσεις αυτές είναι σπάνιες στους επιφανειακούς όγκους (Τα)

36 RB και καρκινώματα που διηθούν το μυϊκό χιτώνα (≥T2)
Η πρωτεΐνη pRB μπορεί να είναι λειτουργικά ανενεργός επί παρουσίας ανέπαφου γονιδίου Σε μερικές περιπτώσεις η υπερφωσφορυλιωμένη ανενεργός μορφή μπορεί να οφείλεται σε υπερέκφραση της κυκλίνης D1 ή διαγραφή του p16. Ακόμη οι αλλοιώσεις που αφορούν στο p27 μπορεί να προκαλέσουν τροποποίηση της λειτουργίας της πρωτεΐνης pRB

37 RB και καρκινώματα που διηθούν το μυϊκό χιτώνα (≥T2)
Η αδρανοποίηση του μονοπατιού του Rb και η υπερέκφραση γονιδίων που εντοπίζονται στη θέση 6p22 φαίνεται να είναι γεγονότα που λειτουργούν με συνδυαστικό τρόπο σε μία υπο-ομάδα διηθητικών όγκων Η ενίσχυση μίας περιοχής στο 6p22 έχει ανιχνευθεί στο 9% των διηθητικών όγκων Από αυτούς όλοι είχαν απώλεια της έκφρασης της πρωτεΐνης του pRB εκτός από έναν που είχα απώλεια της έκφρασης του p16 Η περιοχή ενίσχυσης περιλαμβάνει δύο υποψήφια γονίδια: E2F3 και CDKAL1 Σχετίζεται με υψηλότερο δείκτη κυτταρικού πολλαπλασιασμού Προτείνεται ότι πρόκειται για δύο ομάδες όγκων με απουσία έκφρασης του RB με βάση την παρουσία ενίσχυσης της περιοχής 6p22

38 Καρκινώματα που διηθούν το μυϊκό χιτώνα (≥Τ2) και τα μονοπάτια MAPK/PI3K
Η απώλεια του 10q ανευρίσκεται σε υψηλότερη συχνότητα (24-58%) στα διηθητικά σε σχέση με τα επιφανειακά καρκινώματα Η περιοχή περιλαμβάνει το ογκοκατασταλτικό γονίδιο PTEN το οποίο είναι αρνητικός ρυθμιστής του μονοπατιού PI3K Συνήθως πρόκειται για απώλεια ετεροζυγωτίας με απώλεια του ενός αλληλίου Δεν είναι ξεκάθαρος ο ρόλος της LOH αλλά η ανεύρεσή της μόνο σε διηθητικούς όγκους υποδεικνύει ότι παίζει σημαντικό ρόλο για την απόκτηση διηθητικού δυναμικού Σε συνδυασμό με τις αλλοιώσεις σε PIK3CA και TSC1 που ανευρίσκονται και σε μερικούς διηθητικούς όγκους  ενεργοποίηση του μονοπατιού του PI3K

39 Καρκινώματα που διηθούν το μυϊκό χιτώνα (≥Τ2) και τα μονοπάτια MAPK/PI3K
Knowles MA et al Urol Oncol 2010

40 Καρκινώματα που διηθούν το μυϊκό χιτώνα (≥Τ2)
Συχνά παρατηρείται απώλεια ετεροζυγωτίας, ενίσχυση ή αναδιάταξη του 8p, χωρίς να έχουν ανιχνευθεί συγκεκριμένα ογκογονίδια ή ογκοκατασταλτικά γονίδια σε αυτήν την περιοχή Ο υποδοχέας της τυροσινικής κινάσης ERBB2 συχνά εμφανίζει υπερέκφραση ή ενίσχυση Συνήθως εμφανίζει γονιδιακή αστάθεια: τα καρκινώματα εμφανίζουν σύνθετο καρυότυπο ενώ σε ασθενείς με πολυεστιακούς όγκους τα νεοπλάσματα αυτά εμφανίζουν διαφορετικό γενετικό υπόβαθρο γεγονός που αποτελεί ένδειξη ταχείας μοριακής εξέλιξης. Δεν είναι ξεκάθαρο ωστόσο ποια από τα μοριακά γεγονότα είναι οδηγά (driver) ή αδρανή (passenger)

41 Καρκινώματα που διηθούν το χαλαρό υπόστρωμα (Τ1)
Το ενδιαφέρον έχουν ιδιαίτερα προσεγγίσει οι όγκοι υψηλού βαθμού κακοήθειας (HG/G3-pT1) οι οποίοι αποτελούν μία μειοψηφία της ομάδας (<10%) χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής κατά την αντιμετώπισή τους Οι μοριακές αλλοιώσεις στους Τ1 όγκους έχουν μία ενδιάμεση συχνότητα σε σχέση με τους επιφανειακούς (Τα) και τους διηθητικούς (≥Τ2), γεγονός που αναδεικνύει ότι μερικοί προσομοιάζουν περισσότερο τους πρώτους και κάποιοι τους δεύτερους Μερικοί όγκοι οι οποίοι κατά τη διάρκεια της φυσικής πορείας του εξελίσσονται σε διηθητικούς (≥Τ2) έχουν μοριακό προφίλ ανάλογο των διηθητικών καρκινωμάτων Μερικοί όγκοι είναι θηλώδεις και εμφανίζουν μεγαλύτερη ομοιότητα με τους επιφανειακούς όγκους Ενδεχομένως μερικοί όγκοι με ελάχιστα διηθητική συμπεριφορά να διαφέρει και από τις δύο άλλες κατηγορίες νεοπλασμάτων (Ta, ≥Τ2)

42 Καρκινώματα που διηθούν το χαλαρό υπόστρωμα (Τ1)
Σε μία πρόσφατη μελέτη σε HG/G3-T3 όγκους οι μεταλλαγές των FGFR3 και TP53 ανευρίσκονται σε ανάλογα επίπεδα με τα καρκινώματα που διηθούν το μυϊκό χιτώνα (16.8% και 58% αντίστοιχα) Σε αντίθεση με τις άλλες ομάδες ογκογένεσης σε αυτή την ομάδα οι μεταλλαγές αναπτύσσονται ανεξάρτητα μεταξύ τους και δεν είναι αμοιβαίως εξαιρετέες, ενώ δεν έχουν καμία προγνωστική αξία Hernandez S et al. Clin Cancer Res 2005

43 Στα προχωρημένα στάδια πιθανόν αυτά τα δύο μονοπάτια συγκλίνουν
Οι υψηλού βαθμού κακοήθειας επιφανειακοί όγκοι πιθανόν αναπτύσσονται σπάνια ως πρωτοπαθείς αλλοιώσεις και πιο συχνά στη φυσική πορεία των υψηλού κινδύνου όγκων μέσα δηλαδή από το μονοπάτι του CIS Βασικό στοιχείο που μπορεί να διαφοροποίησει αυτές τις δύο οδούς γένεσης του HG-Ta είναι η παρουσία μεταλλαγής του FGFR3 Η αυτο-επάρκεια σε σήματα ανάπτυξης προάγει την αποδιαφοροποίηση του όγκου και την ανάπτυξη χρωμοσωμικής αστάθειας στο μονοπάτι των επιφανειακών όγκων, ενώ στο μονοπάτι του CIS τα νεοπλάσματα αναπτύσσουν γονιδιακή αστάθεια πριν να αποκτήσουν ανεξέλεγκτο κυτταρικό πολλαπλασιασμού Στα προχωρημένα στάδια πιθανόν αυτά τα δύο μονοπάτια συγκλίνουν Based on these observations, we constructed a revised model of bladder tumor development (Fig. 2). The development proceeds through different pathways; however, only tumors of one pathway, i.e. the papillary pathway, are clinical apparent in early stage, which has to be considered when linking molecular markers to prognosis, e.g. FGFR3. Tumors of the CIS-pathway usually present in the stage of superficial invasion (Stage T1) or as muscle invasive tumors. High-grade non-invasive tumors of papillary appearance (stage Ta Grade 3) are rare as primary lesions, but common in the follow-up of high-risk tumors. In our material the majority of these lesions had CIS-related molecular changes. We assume that molecular speeders different from FGFR3 provide self-sufficiency to growth signals in these cases. The molecular speeders might be found on the reported chromosomes. Documented in the literature are e.g., E2F3 (6p22.3), ERBB2 (17q), FGFR1 (8p11). However, the principal difference between the two pathways according to the model is that self-sufficiency to growth signals precedes dedifferentiation and chromosomal instability in the malignant development of papillary tumors, while CIS-type tumors lose control of genomic stability prior to the acquirement of unlimited proliferation. In advanced stages, the 2 pathways merge, sharing many of the non-random chromosomal changes and clinical features. There are, however, some chromosomal changes that appear to be specific, including gains of 5p for CIStype tumors, and FGFR3 mutations for papillary tumors. The distinct evaluation of neoplasms according to molecular pathways may improve the individualised targeted therapy of bladder cancer according to the concept of oncogenic pathway addiction

44 Καρκινώματα που διηθούν το χαλαρό υπόστρωμα (Τ1)

45 Γενετικές αλλοιώσεις χωρίς σαφείς συσχετίσεις
Γενετικές αλλοιώσεις χωρίς σαφείς συσχετίσεις Πρόκειται για αλλοιώσεις που αναγνωρίζονται σε παρόμοια συχνότητα στους όγκους της ουροδόχου κύστης ανεξαρτήτως σταδίου και βαθμού κακοήθειας Χρωμόσωμα 9 Γονίδιο RAS

46 Αλλοιώσεις που αφορούν στο χρωμόσωμα 9
Η απώλεια ενός ή περισσοτέρων γονιδιακών τόπων ογκοκατασταλτικών γονιδίων στο χρωμόσωμα 9 σχετίζεται με την ανάπτυξη καρκινώματος της ουροδόχου κύστης >50% των όγκων της ουροδόχου κύστης εμφανίζουν αλλοιώσεις στο χρωμόσωμα 9 Η απώλεια του χρωμοσώματος 9 ήταν η πρώτη αλλοίωση που περιγράφηκε κυτταρογενετικά στους όγκους της ουροδόχου κύστης Πιθανώς εμλέκονται γονίδια και στα δύο σκέλη του χρωμοσώματος ενώ σε μερικές περιπτώσεις αναφέρεται απώλεια ολόκληρου του χρωμοσώματος Στα Ta υψηλότερη συχνότητα απώλειας μικρής περιοχής– υπόθεση ότι αρχικά αναπτύσσονται μικρές περιοχές LOH που συσσωρεύονται κατά την εξέλιξη της νόσου

47 Αλλοιώσεις που αφορούν στο χρωμόσωμα 9
Στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 9 υπάρχει μία περιοχή η οποία κωδικοποιεί γνωστά ογκοκατασταλτικά γονίδια τα οποία σχετίζονται με τη ρύθμιση του κυτταρικού κύκλου CDKN2A (που κωδικοποιεί p16 και p14ARF) και CDKN2B (που κωδικοποιεί το p15) Το p16 είναι αρνητικός ρυθμιστής του μονοπατιού του RB και το p14 του p53 Η παρουσία ομόζυγης απάλειψης γονιδιακού τόπου έχει συσχετιστεί με προχωρημένο βαθμό κακοήθειας και στάδιο και με αυξημένη πιθανότητα υποτροπής στους όγκους Ta και Τ1. Knowles MA et al Urol Oncol 2010

48 Αλλοιώσεις που αφορούν στο χρωμόσωμα 9
Το μακρό σκέλος του χρωμοσώματος 9 είναι λιγότερο διευκρινισμένο Μερικές μελέτες αναφέρουν υψηλότερη συχνότητα LOH 9q στους επιφανειακούς όγκους γεγονός που χρήζει επιβεβαίωσης– δεν είναι ακόμη ξεκάθαρο εάν η LOH εμφανίζεται πρώτα στο 9q ή στο 9p Σε 3 περιοχές αναφέρονται τα εξής γονίδια: PTCH στον τόπο 9q22 (γονίδιο του συνδρόμου Gorlin): το 40% εμφανίζει απώλεια μίας συγκεκριμένης περιοχής DBC1 στον τόπο 9q33: αναφέρεται απώλεια ή μεθυλίωση που οδηγεί σε σίγαση της γονιδιακής μεταγραφής TSC1 στον τόπο 9q34 ( το γονίδιο της οζώδους σκλήρυνσης) Knowles MA et al Urol Oncol 2010

49 Μεταλλαγές στο γονίδιο RAS
Συνήθως πρόκειται για μεταλλαγές που επηρεάζουν την ενζυμικής δραστηριότητα της κωδικοποιούμενης πρωτεΐνης και συχνότερα αφορούν στα κωδικόνια 12, 13, 59, 61 Η μεταλλαγή H-RAS στο κωδικόνιο 12 στο 30-40% internal splicing with the last intron affecting RAS expression Αναφέρονται στο 13% όλων των καρκινωμάτων της ουροδόχου κύστης

50 Μεταλλαγές στο γονίδιο RAS
Στο 85% των χαμηλού βαθμού κακοήθειας επιφανειακών καρκινωμάτων (LG-Tα) υπάρχουν μεταλλαγές στο γονίδιο RAS ή στο FGFR3 γεγονός που αντανακλά την ανάγκη ενεργοποίησης του μονοπατιού MAPK/ERK σε αυτήν την κατηγορία όγκων Είναι αμοιβαίως εξαιρετέες Σε αντίθεση με τις μεταλλαγές FGFR3 δεν σχετίζονται με το βαθμό κακήθειας ή το στάδιο του όγκου

51 Πιθανά μονοπάτια ογκογένεσης ουροθηλιακού καρκινώματος της ουροδόχου κύστης
Knowles MA et al Urol Oncol 2010