ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ & ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ

Παρουσίαση με θέμα: "ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ & ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ & ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ
«Φροντίδα αρρώστων με Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (ΚΕΚ), Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) και κακώσεις Σπονδυλικής στήλης» ΘΕΟΔΩΡΟΣ Α. ΚΑΤΣΟΥΛΑΣ Νοσηλευτής, PhD Λέκτορας Τμήματος Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ

2 Στοιχεία ανατομίας και φυσιολογίας
Στοιχεία ανατομίας και φυσιολογίας

3 Εικ. Το ΚΝΣ καλύπτεται από τρία στρώματα, τη σκληρή, την αραχνοειδή και τη λεπτή μήνιγγα. Κάτω απ΄ τη λεπτή μήνιγγα υπάρχει βασική μεμβράνη, στην οποία στηρίζεται μια ομάδα αστροκυττάρων που σχηματίζουν ένα φραγμό γύρω απ‘ το Κ.Ν.Σ. και ονομάζονται "αφοριστική γλοία". Ο υπαραχνοειδής χώρος περιέχει εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

4 Εικ. α) Οι αρτηρίες που πορεύονται στον υπαραχνοειδή χώρο τρυπούν τη λεπτή μήνιγγα, η οποία ανακάμπτει και ενώνεται με τον έξω χιτώνα της αρτηρίας, απομονώνοντας έτσι τον περιαγγειακό απ‘ τον υπαραχνοειδή χώρο. Ο περιαγγειακός χώρος ( χώρος των Virchow & Robin ) συνέχεται με ένα δυνητικό υπολεπτομηνιγγικό χώρο. β) Αγγεία (Α) του υπαραχνοειδή χώρου (ΥΠ) εισχωρούν στην επιφάνεια του εγκεφάλου (Εγκ). Η λεπτή μήνιγγα (ΛΜ) αναδιπλώνεται πάνω στο αγγειακό τοίχωμα και διαχωρίζει τον υπαραχνοειδή απ‘ τον περιαγγειακό χώρο (Παγ) (χρώση A-H) .

5

6

7

8 Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις

9 Επιδημιολογία ΚΕΚ Η βαριά ΚΕΚ αποτελεί κύρια αιτία θανάτου και σοβαρής αναπηρίας σε ανθρώπους ηλικίας <45 ετών 2% του γενικού πληθυσμού κάθε χρόνο ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ: 400 περιστατικά ΚΕΚ / γενικού πληθυσμού Η συντριπτική πλειοψηφία ασθενών με ΚΕΚ οφείλεται σε τροχαία με δίκυκλα και λιγότερο με αυτοκίνητα Τα τελευταία 50έτη νεκροί και τραυματισμοί από στατιστικά τροχαίας ΑΛΛΑ ΑΙΤΙA: οι πτώσεις, η άσκηση βίας, οι απόπειρες αυτοκτονίας και σπανιότερα τα σπορ

10

11 Ο εγκέφαλος φυσιολογικά
Βάρος Κατανάλωση Ο2 (VO2) Εγκεφαλική αιμάτωση (CBF) Ενδοκράνια πίεση (ICP) Πίεση ΕΝΥ Ποσότητα ΕΝΥ Παραγωγή ΕΝΥ : g ή 2% : 50 ml/min ή 20% ολικής VO2 (3.5 ml/100 g/min) : ml/min ή 12-14% (50 ml/100 g/min) : < 10 mm Hg : 5-15 mm Hg : ml : 0.35 ml/min ή ml/24h

12 Φυσιολογία Εγκεφαλική Αιματική Ροή (ΕΑΡ)
Cerebral Perfusion Pressure (CPP) Φ.Τ. >60mmHg (κρίσιμο όριο) Μέση Αρτηριακή Πίεση (ΜΑΠ) Mean Arterial Pressure (MAP) Φ.Τ. >70mmHg Ενδοκράνια Πίεση (ΕΚΠ) Intracranial Pressure (ICP) Φ.Τ. 10mmHg (<20mmHg) ΕΑΡ = ΜΑΠ – ΕΚΠ = = (ΣΑΠ + 2 χ ΔΑΠ) / 2 - ΕΚΠ

13 Ενδοκράνια Πίεση (ICP)
Συνιστώσες ενδοκράνιου χώρου - εγκέφαλος 80% - ΕΝΥ 10% - ενδαγγειακός όγκος 10% Επιπρόσθετη μάζα - οίδημα - ενδαγγειακός όγκος - χωροκατακτητική βλάβη - απόφραξη αποχέτευσης ΕΝΥ ↑ ICP

14 Δόγμα Monro - Kellie

15 Καμπύλη όγκου - πίεσης

16 Κατάταξη ΚΕΚ: α) Μηχανισμός
Αμβλείες Υψηλής ταχύτητας (σύγκρουση οχημάτων) Χαμηλής ταχύτητας (πτώση, επίθεση) Διατιτραίνουσες Πυροβολισμοί Άλλες διατιτραίνουσες κακώσεις

17 Κατάταξη ΚΕΚ: β) Βαρύτητα
Ελαφριές (GCS 14 – 15) Μέτριες (GCS ) Βαριές (GCS 3 - 8)

18 Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης Glasgow Coma Scale (GCS)
Τομέας Εκτίμησης Βαθμός Άνοιγμα Οφθαλμών (Ο) Αυτόματο Στην Ομιλία Στον πόνο Κανένα 4 3 2 1 Καλύτερη Κινητική Απάντηση (Κ) Εκτελεί παραγγέλματα Εντοπίζει πόνο Φυσιολογική κάμψη (αποφυγή πόνου) Ανώμαλη κάμψη (Αποφλοίωση) Έκταση (Απεγκεφαλισμός) Καμία (πλήρης χαλαρή παράλυση) 6 5 Λεκτική Απάντηση (Λ) Προσανατολισμένη Συγκεχυμένη ομιλία Ακατάλληλες λέξεις Ακατάληπτοι ήχοι Καμία

19 Κατάταξη ΚΕΚ: γ) Μορφολογία
Κατάγματα κρανίου Θόλου Γραμμοειδή / αστεροειδή Εμπιεστικά / μη εμπιεστικά Ανοιχτά / κλειστά Βάσης Με / χωρίς εκροή ΕΝΥ Με / χωρίς πάρεση VIIου νεύρου Ενδοκρανιακές βλάβες Εντοπισμένες Επισκληρίδιες Υποσκληρίδιες Ενδοεγκεφαλικές Διάχυτες Διάσειση Πολλαπλές θλάσεις Υποξαιμική / ισχαιμική βλάβη

20 Σημεία κατάγματος της βάσης του κρανίου (των οστών που χωρίζουν τον εγκέφαλο από τις κοιλότητες του σπλαχνικού κρανίου): Αίμα ή ΕΝΥ από τα αυτιά ή από τη μύτη Εκχύμωση στον οφθαλμικό κόγχο αμφοτερόπλευρα (racoon eyes) Εκχύμωση πίσω από το αυτί (σημείο Battle)

21

22 Επισκληρίδιο αιμάτωμα:
2% των νοσηλευόμενων αρρώστων με ΚΕΚ Σχεδόν πάντα οφείλεται σε ρήξη της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας Ρήξεις αγγείων στο αντίθετο της πλήξης σημείο Αρχικά απώλεια συνείδησης, φωτεινό διάλειμμα και δεύτερη απώλεια συνείδησης Ημιπάρεση του αντίθετου ημιμορίου του σώματος από αυτό της πλήξης Μυδρίαση και απουσία φωτοκινητικού αντανακλαστικού σύστοιχα με το αιμάτωμα

23 Υποσκληρίδιο αιμάτωμα:
Αποτέλεσμα της αιμορραγίας φλέβας μεταξύ της σκληράς μήνιγγας και του εγκεφάλου Συνοδεύονται από βλάβη του υποκείμενου εγκεφαλικού ιστού Οξύ: εμφανίζει συμπτώματα τις πρώτες 72 ώρες Υποξύ: μεταξύ 3 και 21 ημερών Χρόνιο: μετά από εβδομάδες ή μήνες Θνησιμότητα 50%

24 Υπαραχνοειδής αιμορραγία:
Πρωτοπαθή, όταν η αιμορραγία προέρχεται από τα αιμοφόρα αγγεία που διέρχονται από τον υπαραχνοειδή χώρο. Συχνότερη αιτία ρήξη ανευρύσματος 70 – 80%. Δευτεροπαθή, όταν έχουμε είσοδο του αίματος στον υπαραχνοειδή χώρο από αιμορραγία του παρεγχύματος

25 Ανεύρυσμα Εγκεφάλου

26

27 Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία:
Κακώσεις και ρήξεις των αγγείων μέσα στον εγκεφαλικό ιστό Βαριά κλινική εικόνα με εστιακή σημειολογία, διαταραχές στο επίπεδο συνείδησης, διαταραχές στην αναπνοή και δημιουργία υδροκέφαλου

28 Επισκληρίδιο αιμάτωμα
Υποσκληρίδιο αιμάτωμα Υπαραχνοειδής αιμορραγία Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία

29 Κλινική Εικόνα Ασυμπτωματικός Αλλαγή επιπέδου συνείδησης
(διέγερση, σύγχυση, λήθαργος, κώμα) Διαταραχές προσοχής, σκέψης, μνήμης (πχ διάσειση) Διαταραχές λόγου Εκροή ΕΝΥ ή αίματος από αυτί ή μύτη Ζάλη Αιμωδίες, παράλυση Επιληψία

30 Σε σοβαρή ΚΕΚ- ↑ICP Εμετός Μυδρίαση-ανισοκορία Βραδυκαρδία
Διαταραχές αναπνοής

31 ΠΡΟΣΟΧΗ ΕΓΚΟΛΕΑΣΜΟΣ : - κόρες σε μυδρίαση - μη αντιδρώσες - ανισοκορία
ΕΓΚΟΛΕΑΣΜΟΣ : - κόρες σε μυδρίαση - μη αντιδρώσες - ανισοκορία - εκτατική θέση σώματος - Διαταραχές ΑΠ - Προοδευτική νευρολογική επιδείνωση (↓GCS κατά 2 μονάδες)

32 Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια
Ισχαιμικά (70%) Θρομβωτικά (10%) Κενοτοπιώδη (19%) Εμβολικά (14%) Απροσδιόριστα (28%) Αιμορραγικά (27%) Υπαραχνοειδής αιμορραγία (13%) Εγκεφαλική αιμορραγία (13%) Άλλα (3%) Τα κενοτοπιώδη εγκεφαλικά είναι μικρά ισχαιμικά επεισόδια που πραγματοποιούνται βαθιά στον εγκέφαλο, οφείλονται σε φράξη ενός μικρού αγγείου και χαρακτηρίζονται από αιφνίδια έναρξη των νευρολογικών συμπτωμάτων, επηρεάζοντας τις περιοχές του εγκεφάλου που ευθύνονται για την αίσθηση και την κίνηση. Πιστεύεται ότι αφορούν βλάβες των αγγείων που οφείλονται σε χρόνια υπέρταση και σε μικροαγγειοπάθειες λόγω σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Τα θρομβωτικά εγκεφαλικά αποτελούν το 60% των ισχαιμικών, αφορούν κυρίως σε μεγάλα και λιγότερο σε μικρά αγγεία και οφείλονται σε αθηρωμάτωση καρωτίδων-σπονδυλικών και ενδοκράνιων αρτηριών, καθώς και σε νόσο των μικρών αγγείων και σε υπερπηκτικά σύνδρομα. Τα εμβολικά εγκεφαλικά αποτελούν το 20% των ισχαιμικών και είναι καρδιακής ή αρτηριακής προέλευσης. Το υπόλοιπο 20% αποτελούν τα κενοτοπιώδη ισχαιμικά εγκεφαλικά (Lacunar strokes) και οφείλονται σε αποκλεισμό διατιτραινουσών αρτηριών του εξαγώνου του Willis, της βασικής και σπονδυλικής αρτηρίας και κλάδων της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας. Το κύριο αίτιο για ένα κενοτοπιώδες εγκεφαλικά θεωρείται μια κρίση υπέρτασης.

33

34 Έσω καρωτιδική αρτηρία
Αιματώνει: το δεξιό ή αριστερό ημισφαίριο Έλλειμμα: ετερόπλευρο κινητικό ή αισθητικό έλλειμμα, αφασία σε βλάβη του επικρατούντος ημισφαιρίου, παραμέληση του μη επικρατούντος ημισφαιρίου ετερόπλευρο έλλειμμα οπτικού πεδίου (ημιανοψία), ετερόπλευρη απόκλιση οφθαλμού

35 Μέση εγκεφαλική αρτηρία
Αιματώνει: δεξιά ή αριστερή κυρτή επιφάνεια του εγκεφάλου, τα περισσότερα των βασικών γαγγλίων, έσω κάψα, κέλυφος φακοειδούς πυρήνα και ωχρά σφαίρα Έλλειμμα: Ετερόπλευρη ημιπληγία (χέρια και πρόσωπο περισσότερο απ’ ότι στα πόδια) Αισθητική συμμετοχή Αφασία του επικρατούντος ημισφαιρίου, Παραμέληση του μη επικρατούντος ημισφαιρίου (άρνηση αδυναμίας) Ομώνυμη ημιανοψία

36 Πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία (μετωπιαίοι λοβοί, μεσολόβιο, κερκοφόρος πυρήνας, έσω κάψα)
Αδυναμία ή αισθητική απώλεια στο ετερόπλευρο πόδι και το ομόπλευρο χέρι, διαταραχές συμπεριφοράς: αβουλία, σύγχυση, απώλεια μνήμης, ακράτεια ούρων Οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία (θάλαμος μεσεγκεφάλου, χοριοειδές πλέγμα, οπτικός λοβός και μέσος κροταφικός λοβός) Αντίπλευρο έλλειμμα οπτικού πεδίου. Αχρωματοψία, διαταραχή εν τω βάθει αισθητικότητας, περιστασιακή διατήρηση κεντρικής όρασης, απώλεια μνήμης, αισθητικές απώλειες, νυσταγμός, ανωμαλίες κόρης οφθαλμών, αταξία Σπονδυλική αρτηρία (προμήκης και παρεγκεφαλίδα) Σύστοιχη αιμωδία προσώπου, μύτης ή οφθαλμών με αντίπλευρη αιμωδία σώματος, αδυναμία προσώπου, ίλιγγος, αταξία, νυσταγμός, δυσφαγία, δυσαρθρία Βασική αρτηρία (γέφυρα, μεσεγκέφαλος και παρεγκεφαλίδα) Τετραπληγία ή ημιπληγία / πάρεση, σύνδρομο εγκλεισμού, δυσαρθρία, δυσφαγία, αταξία, νυσταγμός, ίλιγγος, κώμα

37 Κλίμακα Εγκεφαλικών Επεισοδίων του ΝΙΗ National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
1α. Επίπεδο συνείδησης 1β. Ερωτήσεις επιπέδου συνείδησης 1γ. Εντολές επιπέδου συνείδησης 2. Ποιότητα βλέμματος 3. Όραση 4. Πάρεση προσώπου 5. Κινητικότητα βραχίονα 6. Κινητικότητα ποδιού 7. Αταξία άκρων 8. Αισθητικότητα 9. Ομιλία 10. Δυσαρθρία 11. Εξάλειψη και προσοχή (παραμέληση)

38 Έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση
ΒΑΡΙΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ & ΑΕΕ Πρωτοβάθμια εκτίμηση και αναζωογόνηση ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ: Έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση Δεν καθυστερείται η μεταφορά του ασθενή για τη διενέργεια CT Η παρουσία υπότασης διπλασιάζει τη θνησιμότητα (60% έναντι 27%) Η παρουσία υποξίας σε συνδυασμό με υπόταση σχετίζεται με θνησιμότητα περίπου 75%

39 Πρωτοβάθμια εκτίμηση και αναζωογόνηση
Αεραγωγός και αερισμός: - Οι κωματώδεις ασθενείς πρέπει να διασωληνώνονται γρήγορα Κυκλοφορία: Η υπόταση δεν οφείλεται συνήθως στην εγκεφαλική βλάβη Ανίχνευση αιτίας υπότασης και διαγνωστικά περιτοναϊκή πλύση ή υπέρηχος Νευρολογική εξέταση : - Εκτίμηση κλίμακας Γλασκώβης και αντίδρασης κορών πριν την καταστολή και μυοχάλαση

40 Δευτεροπαθείς εγκεφαλικές διαταραχές:
Εγκεφαλική ισχαιμία Εγκεφαλικό οίδημα Ενδοκράνια υπέρταση Εγκεφαλικός αγγειόσπασμος Ενδοκράνια λοίμωξη Μετατραυματική επιληψία Συμμετοχή συστηματικών παραγόντων: Υποξαιμία, υπερκαπνία ή υποκαπνία Αρτηριακή υπόταση και ολιγαιμία Διαταραχές του νατρίου Υπερπυρεξία Διαταραχές πηκτικότητας και σακχάρου

41 Ιδιαιτερότητες Νοσηλευτικής Φροντίδας ΚΕΚ στη ΜΕΘ:
Ιδιαιτερότητες Νοσηλευτικής Φροντίδας ΚΕΚ στη ΜΕΘ: GCS<8 Οι πρωτοπαθείς εγκεφαλικές βλάβες είναι εγκατεστημένες Οι εγκεφαλικοί νευρώνες ούτε αναγεννώνται, ούτε υπερτρέφονται Στόχος η πρόληψη και αντιμετώπιση των δευτεροπαθών διαταραχών

42 Συχνή Νευρολογική εκτίμηση:
Κλίμακα Γλασκώβης Μέγεθος κορών και φωτοκινητικό αντανακλαστικό ανά ώρα, κάθε μεταβολή σημαίνει συναγερμό Τύπος της αναπνοής

43 Παρεμβάσεις στο κυκλοφορικό:
CVP monitoring, για αποφυγή υπερφόρτωσης και αύξησης του εγκεφαλικού οιδήματος ΗΚΓ αλλοιώσεις και αλλαγές ρυθμού ερμηνεύονται ως επίταση εγκεφαλικής αιμορραγίας ή επικείμενου εγκολεασμού Διατήρηση ΜΑΠ 80 – 100 mmHg

44 Αερισμός και Οξυγόνωση:
Επαρκής οξυγόνωση PaO2>85mmHg Ήπια υποκαπνία PaCO2 32 – 35mmHg Αποφυγή υπεραερισμού, διότι PaCO2<30mmHg προκαλεί αγγειόσπασμο στα εγκεφαλικά αγγεία και αύξηση ισχαιμίας Αποφυγή αυξημένης PEEP, διότι η αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης μειώνει την εγκεφαλική φλεβική επιστροφή, προκαλώντας αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης.

45 Μείωση Ενδοκράνιας πίεσης:
Σωστή θέση αρρώστου Αποφεύγεται η σφιχτή περίδεση του τραχήλου για σταθεροποίηση του τραχειοσωλήνα Αποφεύγεται η άσκηση πίεσης κατά τη χρήση αυχενικού κηδεμόνα

46 Σωστή θέση αρρώστου με ΚΕΚ
Ορθή θέση: 30˚ Διευκόλυνση της φλεβικής επιστροφής Υδροστατική μετατόπιση ΕΝΥ από την κρανιακή κοιλότητα στο νωτιαίο σωλήνα Λάθος: > 30˚ Μεγάλη κάμψη ισχίου = αύξηση ενδοκοιλιακής πίεσης → αύξηση ενδοκράνιας πίεσης Απώλεια αγγειοκινητικού τόνου & λίμναση φλεβικού αίματος στα άκρα → μείωση της πίεσης αιμάτωσης του εγκεφάλου Ο άρρωστος με κρανιοεγγεφαλική κάκωση, πρέπει να τοποθετείται σε θέση ανύψωσης της κεφαλής σε γωνία 30˚. Αυτή η θέση ανύψωσης είναι πολύ αποτελεσματική στη μείωση της ενδοκράνιας πίεσης, λόγω της διευκόλυνσης της φλεβικής επιστροφής από τον εγκέφαλο και της υδροστατικής μετατόπισης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) από την κρανιακή κοιλότητα στον νωτιαίο σωλήνα[i],[ii]. Παράλληλα με την ένδειξη ότι η ανύψωση της κεφαλής κατά 30˚ ελαττώνει σημαντικά την ενδοκράνια πίεση, αρκετές μελέτες αναφέρουν επίσης ότι η αρτηριακή πίεση και η πίεση αιμάτωσης του εγκεφάλου διατηρούνται ικανοποιητικές37. Ωστόσο ανύψωση της κεφαλής σε γωνία μεγαλύτερη από 30˚ μπορεί να είναι επιβλαβής, τόσο στην ενδοκράνια πίεση, όσο και στην πίεση αιμάτωσης του εγκεφάλου. Μεγαλύτερη ανύψωση μπορεί να προκαλέσει μεγάλη κάμψη του ισχίου, που έχει σχετιστεί με αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης και ως απότοκο αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης. Αντίστοιχα η αρτηριακή πίεση και η πίεση αιμάτωσης του εγκεφάλου μειώνονται λόγω απώλειας του αγγειοκινητικού τόνου και της λίμνασης του φλεβικού αίματος στα άκρα[iii]. [i] Hall C.A. Patient management in head injury care: a nursing perspective. Intens Crit Care Nurs. 1997, 13: 329 – 337. [ii] Feldman Z, Kanter M, Robertson C et al. Effect of head elevation on intracranial pressure, cerebral perfusion pressure, and cerebral blood flow in head injured patients. J. Neurosurgery 1992, 76: 207 – 211. [iii] March K, Mitchell P, Grady S, Winn R. Effect of backrest position on intracranial and cerebral perfusion pressures. J. Neurosc. Nurs. 1990, 22 (6): 375 – 381.

47 Επαρκής καταστολή και αναλγησία:
Αναλγησία πριν από αλγογόνες ενέργειες που αυξάνουν την ενδοκράνια πίεση όπως: Αναρρόφηση της τραχείας Τοποθέτηση Levin Τοποθέτηση φλεβικού ή αρτηριακού καθετήρα Περιποίηση τραυμάτων

48 Άλλες νοσηλευτικές παρεμβάσεις:
Ενδοφλέβια χορήγηση αντιεπιληπτικών φαρμάκων προληπτικά Παρακολούθηση διούρησης και ισοζυγίου Έλεγχος Νατρίου κα Γλυκόζης Παρακολούθηση πήξης και πρόληψη εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης Πρόληψη κατακλίσεων Αντιμετώπιση απίσχνασης Βελτίωση της κινητικότητας του πεπτικού συστήματος

49 Παρακολούθηση Ενδοκράνιας πίεσης:
Μέθοδος αναφοράς η τοποθέτηση ενδοκοιλιακού παροχετευτικού καθετήρα Μέγιστη ανεκτή ΕΚΠ είναι τα 20mmHg Επιπλοκές: λοίμωξη, αιμάτωμα, ενδοκοιλιακή αιμορραγία

50 Τα περισσότερα κέντρα χρησιμοποιούν συστήματα με αισθητήρα :
¨Πιεζοηλεκτρικό¨ (Strain gauge) ¨Οπτικών ινών¨ (Fiberoptic)

51 ICP Monitoring

52 Παρακολούθηση Ενδοκράνιας πίεσης:
Εξελιγμένη κλειστή μέθοδος με πλήρως εμφυτευμένο καθετήρα

53 Παρακολούθηση επάρκειας της εγκεφαλικής κυκλοφορίας:
Μέτρηση της πίεσης άρδευσης του εγκεφάλου Μέτρηση της επάρκειας της εγκεφαλικής αιματικής ροής: α) Οξυμετρία σφαγιτιδικού βολβού β) Μέτρηση εγκεφαλικού ιστικού οξυγόνου γ) Εγγύς υπέρυθρη φασματοσκόπηση δ) Τεχνική μικροδιάλυσης Υπερηχογραφία με διακρανιακό Doppler

54

55 Κακώσεις Σπονδυλικής στήλης και Νωτιαίου Μυελού
Κακώσεις Σπονδυλικής στήλης και Νωτιαίου Μυελού

56 Εξέταση της Αισθητικότητας - Νευροτόμια
Α5: Περιοχή πάνω από το δελτοειδή Α6: Αντίχειρας Α7: Μεσαίο δάκτυλο Α8: Μικρό δάκτυλο Θ4: Θηλή Θ8: Ξιφοειδής απόφυση στέρνου Θ10: Ομφαλός Θ12: Ηβική σύμφυση Ο4: Έσω επιφάνεια γαστροκνημίας Ο5: Μεσοδακτύλιο διάστημα μεταξύ πρώτου και δεύτερου δακτύλου του ποδιού Ι1: Έξω χείλος πέλματος Ι3: Περιοχή ισχιακού κυρτώματος Ι4 & Ι5: Περινεϊκή περιοχή Δερμοτόμιο: περιοχή του δέρματος που νευρώνεται από τους αισθητικούς νευράξονες μιας συγκεκριμένης νευρικής ρίζας

57 Σημεία – κλειδιά Αισθητικότητας

58 Εξέταση της Λειτουργικότητας - Μυελοτόμια
Α5: Δελτοειδής Α6: Εκτείνοντες καρπού (δικέφαλος, μακρός και βραχύς εκτείνων καρπού) Α7: Εκτείνοντες αγκώνα (τρικέφαλος) Α8: Καμπτήρες μεσαίου δακτύλου (εν τω βάθει καμπτήρας) Θ1: Απαγωγός μικρού δακτύλου Ο2: Καμπτήρες ισχίου (λαγονοψοϊτης) Ο3 & Ο4: Εκτείνοντες γόνατος (τετρακέφαλος, αντανακλαστικά επιγονατίδας) Ο4, Ο5 έως Ι1: κάμψη γόνατος (ιγνυακοί) Ο5: Κάμπτοντες ραχιαία την ποδοκνημική και το μεγάλο δάκτυλο (πρόσθιος κνημιαίος και μακρός εκτείνων μεγάλου δακτύλου) Ι1: Καμπτήρες ποδοκνημικής (γαστροκνήμιος, υποκνημίδιος)

59 Βαθμολόγηση μυϊκής ισχύος
ΒΑΘΜΟΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΤΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ Ολική παράλυση 1 Ψηλαφητή ή οπτική σύσπαση 2 Πλήρες εύρος κίνησης με εξάλειψη της βαρύτητας 3 Πλήρες εύρος κίνησης εναντίον της βαρύτητας 4 Πλήρες εύρος κίνησης, αλλά με μικρότερη από τη φυσιολογική ισχύ 5 Φυσιολογική ισχύς ΜΕ Μη εξετασθείσα

60 Απαιτείται συνεχής ακινητοποίηση με εφαρμογή ημίσκληρου αυχενικού κολάρου, ακινητοποίηση κεφαλής, σανίδα, ζώνες και ταινίες σε κάθε μεταφορά του τραυματία. Αποφεύγονται υπερέκταση ή υπέρκαμψη κατά την εξασφάλιση αεραγωγού

61

62 Εγκεφαλικός θάνατος GCS = 3 Κόρες οφθαλμών μη αντιδρώσες
Απουσία αντανακλαστικών στελέχους (οφθαλμοκεφαλικό, κερατοειδούς, κίνηση οφθαλμών κούκλας και εμέτου) Απουσία αυτόματης αναπνευστικής προσπάθειας Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα απουσία δραστηριότητας σε υψηλή ευαισθησία Απουσία εγκεφαλικής αιματικής ροής επιβεβαιωμένη με doppler, ή ισοτοπική μελέτη ΕΚΠ εάν υπερβαίνει τη ΜΑΠ για μία ώρα ή περισσότερο Απουσία αλλαγής του καρδιακού ρυθμού μετά τη χορήγηση ατροπίνης

63 ΕΓΡΗΓΟΡΣΗ (WAKEFULNESS, AROUSAL)
Δικτυωτός σχηματισμός + προβολές προς το θάλαμο ΕΓΡΗΓΟΡΣΗ (WAKEFULNESS, AROUSAL) ΣΥΝΕΙΔΗΣΗ (CONSCIOUSNESS) ΕΠΙΓΝΩΣΗ (AWARENESS) Consciousness is a multifaceted concept that can be divided into two main components: arousal (ie, wakefulness, or vigilance) and awareness (eg, awareness of the environment and of the self; figure 2). Disorders of consciousness result from interference with either or both of these systems. Θάλαμος, εγκεφαλικός φλοιός, & οι διασυνδέσεις τους 63

64 Οι συνιστώσες της συνείδησης
ΕΓΡΗΓΟΡΣΗ ΕΠΙΓΝΩΣΗ Κατάσταση κατά την οποία το άτομο διατηρεί τα μάτια ανοικτά και έχει κάποιο βαθμό κινητικότητας Ικανότητα του ατόμου να έχει εμπειρίες, δηλαδή να αντιλαμβάνεται τον εαυτό του και το περιβάλλον, να δομεί προθέσεις και να επικοινωνεί Η εκτίμηση της δεν είναι εύκολη Mental Status = Arousal + Content

65 Διαταραχές επιπέδου συνείδησης
Μεταβολές του επιπέδου εγρήγορσης (arousal or alertness) Αδράνεια ή αφηρημάδα (inattentiveness), λήθαργος, αφασία (stupor), κώμα Μεταβολές του περιεχόμενου Σχετικά απλές : ομιλία, υπολογισμοί, ορθογραφία Πιο σύνθετες : συναίσθημα, συμπεριφορά, προσωπικότητα Παραδείγματα: σύγχυση, αποπροσανατολισμός, ψευδαισθήσεις, μειωμένη αντίληψη ή δυσκολία λεκτικής έκφρασης

66 Ορισμοί επιπέδου συνείδησης
Ξύπνιος (Ενσυνείδητος, Conscious)- Εγρήγορση και επίγνωση του εαυτού του και του περιβάλλοντος (wakefuleness & awareness) Ύπνος – κατάσταση με κλειστά μάτια και κινητική ησυχία Λήθαργος, Lethargy – ήπια μείωση της εγρήγορσης Σύγχυση, Obtundation – μέτρια μείωση της εγρήγορσης, αυξημένος χρόνος αντίδρασης σε ερεθίσματα Αφασία, Stupor – βαθύς ύπνος, αφύπνιση μόνο μετά ισχυρά και επανειλημμένα ερεθίσματα και επάνοδος στην ίδια κατάσταση αμέσως Κώμα- εμφάνιση κοιμωμένου & συμπεριφορικά καμία αντίδραση σε εξωτερικά ερεθίσματα, χωρίς εγρήγορση, επίγνωση, μάτια κλειστά (Unarousable unresponsiveness, eyes closed)

67 Laureys et al. Lancet Neurol 2004; 3: 537–46

68 ΚΩΜΑ Παθολογική κατάσταση κατά την οποία ο ασθενής κείτεται με τα μάτια κλειστά, δεν μπορεί να αφυπνιστεί, και δεν έχει επίγνωση του εαυτού του και του περιβάλλοντος Η διέγερση δεν μπορεί να προκαλέσει αυτόματες περιόδους εγρήγορσης ή άνοιγμα οφθαλμών Γενικά, ο ασθενής που επιβιώνει αρχίζει να ξυπνά και να ανανήπτει από το κώμα βαθμιαία, εντός 2-4 εβδομάδων Μπορεί να προέλθει από σοβαρή βλάβη στο ΔΣ : διάχυτες ημισφαιρικές βλάβες του φλοιού ή της λευκής ουσίας εστιακές βλάβες στο στέλεχος που προσβάλλουν τις περιοχές pontomesencephalic tegmentum or paramedian thalami bilaterally

69 ΦΥΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Vegetative State (VS)
Κλινική κατάσταση πλήρους αδυναμίας επίγνωσης (unawareness) του ίδιου και του περιβάλλοντος Με κύκλους ύπνου - εγρήγορσης Καμία απάντηση σε εξωτερικά ερεθίσματα Ο ασθενής έχει εγρήγορση αλλά όχι επίγνωση Με πλήρη ή μερική διατήρηση των αυτόνομων λειτουργιών του υποθαλάμου και του στελέχους

70 A. Κώμα Ο ασθενής ΔΕΝ αντιδρά σε κανένα ερέθισμα ανοιγοκλείνει τα μάτια σε επώδυνα ερεθίσματα αντιδρά με κίνηση σε επώδυνα ερεθίσματα πλην νωτιαίων αντανακλαστικών Η διάκριση των νωτιαίων αντανακλαστικών από τις κινητικές αντιδράσεις που σχετίζονται με λειτουργία του εγκεφάλου απαιτεί ικανή κλινική εμπειρία

71 B. Απουσία αντανακλαστικών στελέχους
Απουσία αντανακλαστικών της κόρης στο φως άμφω Απουσία αντανακλαστικού κερατοειδούς Απουσία κινήσεων οφθαλμών με το οφθαλμοκεφαλικό και αιθουσαίοεγκεφαλικό αντανακλαστικό Απουσία κινήσεων μυών προσώπου στα επώδυνα ερεθίσματα Απουσία φαρυγγικών και τραχειακών αντανακλαστικών

72 Στέλεχος Η καταστροφή του στελέχους ξεκινά κεφαλικά και ολοκληρώνεται εντός ωρών 72

73 Στέλεχος Μεσεγκέφαλος Εγκεφαλική συζυγία III (κοινό κινητικό)
λειτουργία κορών κίνηση οφθαλμών 73

74 Στέλεχος Γέφυρα Εγκεφαλικές συζυγίες IV, V, VI (τροχιλιακό, τρίδυμο, απαγωγό) συζυγείς κινήσεις οφθαλμών αντανακλαστικό κερατοειδούς 74

75 Στέλεχος Προμήκης Εγκεφαλικές συζυγίες IX, X γλωσσοφαρυγγικό,πνευμονογαστρικό αντανακλαστικό φάρυγγα (Gag) αντανακλαστικό τραχείας(Cough) 75

76 Αντανακλαστικό κόρης Κόρες στρογγυλού ή οβάλ σχήματος, διατεταμένες 4-9 mm, χωρίς αντίδραση στο φως 76

77 Κινήσεις οφθαλμών φυσιολογικό παθολογικό
Οφθαλμο-αιθουσαίο αντανακλαστικό - διακλυσμός με ψυχρό ύδωρ: φυσιολογικά τα μάτια στρέφονται προς το αυτί που ερεθίζεται στον εγκεφαλικό θάνατο δεν κινούνται 77

78 Αισθητικότητα προσώπου & κινητική αντίδραση
Αντανακλαστικό επιπεφυκότα Γκριμάτσα μετά πίεση πάνω από τα μάτια ή στην κροταφο-γναθική χώρα 78

79 Αντανακλαστικά Εγκεφαλικού Στελέχους
Πίεση κονδύλων γνάθου: προσαγωγό V και απαγωγό VII Αντανακλαστικό επιπεφυκότα: V και VII Φωτοκινητικό αντανακλαστικό: II και III Οφθαλμοαιθουσαίο αντανακλαστικό: VIII και III – VI Απουσία βήχα: IX και X 79

80 Απουσία αναπνευστικής προσπάθειας
C. Άπνοια Απουσία αναπνευστικής προσπάθειας αυτόματα μετά πρόκληση υπερκαπνίας Η επιβεβαίωση άπνοιας με την υπερκαπνία αποτελεί κοινή πρακτική και απαιτεί σχετική προετοιμασία από πριν

81 C. Διαδικασία άπνοιας Αποσύνδεση από τον αναπνευστήρα.
Χορήγηση 100% O2, 6 L/min με καθετήρα στην τρόπιδα. Προσεκτικός έλεγχος για αναπνευστικές κινήσεις επί 8– 10 min (κοιλιακές ή θωρακικές κινήσεις ή σύντομο gasp). Διακοπή σε μείωση της ΣΑΠ < 90 mmHg ή της SpO2 < 85% για 30 sec. Επανάληψη της διαδικασίας με T-piece, CPAP 10 cm H2O, και 100% O2 με 12 L/min. Εάν δεν υπάρχουν αναπνευστικές κινήσεις, νέα λήψη αερίων αίματος μετά περίπου 8 λεπτά.

82

83