6. ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ ΣΤΟ Σ ΚΑΙ ΣΤΗ Γ Μ. Σαριδομιχελάκης Παθολογική Κλινική, Τμήμα Κτηνιατρικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας.

Παρουσίαση με θέμα: "6. ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ ΣΤΟ Σ ΚΑΙ ΣΤΗ Γ Μ. Σαριδομιχελάκης Παθολογική Κλινική, Τμήμα Κτηνιατρικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 6. ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ ΣΤΟ Σ ΚΑΙ ΣΤΗ Γ
Μ. Σαριδομιχελάκης Παθολογική Κλινική, Τμήμα Κτηνιατρικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

2 ΠΡΟΔΙΑΘΕΤΙΚΑ ΑΙΤΙΑ Φυλή: Σ Doberman, Great Dane, Labrador, GSD κλπ
Γ Siamese, Abyssinian κλπ Συνθήκες διαβίωσης: ανία, άγχος κλπ Ιδιοσυγκρασία: υπερκινητικότητα, επιδίωξη προσοχής ιδιοκτήτη κλπ

3 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ
Πρωτογενείς διαταραχές συμπεριφοράς: αυτοπροκαλούμενες δερματικές αλλοιώσεις λόγω διαταραχών συμπεριφοράς (π.χ. δερματίτιδα από λείξη των άκρων Σ, ψυχογενής αλωπεκία Γ) Ψυχοσωματικές διαταραχές συμπεριφοράς: πρωτογενείς δερματοπάθειες η κλινική εικόνα των οποίων επηρεάζεται από ψυχολογικούς παράγοντες (π.χ. δερματίτιδα από λείξη των άκρων Σ, ατοπική δερματίτιδα) Διαταραχές της αισθητικότητας του δέρματος: αλλοδυνία, υπεραλγησία, δυσαισθησία (π.χ. σύνδρομο της υπεραισθησίας Γ) Στον άνθρωπο συμμετέχουν στην παθογένεια και απαιτούν ειδική αντιμετώπιση στο 40% των δερματοπαθειών

4 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ
Σ Δερματίτιδα από λείξη των άκρων Κυνήγημα και τραυματισμός της ουράς Θηλασμός των κενεώνων Αυτό-θηλασμός των μαστών Λείξη του πρωκτού Λείξη-μάσημα των άκρων κλπ Γ Ψυχογενής αλωπεκία και δερματίτιδα Σύνδρομο υπεραισθησίας Θηλασμός της ουράς κλπ

5 6.1. ΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑ ΑΠΟ ΛΕΙΞΗ ΤΩΝ ΑΚΡΩΝ ΣΤΟ Σ

6 ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ
ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ Αγχώδης συμπεριφορά (π.χ. άγχος αποχωρισμού, αλλαγές στο περιβάλλον διαβίωσης) Αναζήτηση προσοχής ιδιοκτήτη Ανία (όχι συντροφιά, περιορισμός) Στερεοτυπική (καταναγκαστική) διαταραχή συμπεριφοράς Συχνά συνυπάρχουν και άλλες διαταραχές συμπεριφοράς (κροτοφοβία, άγχος αποχωρισμού, επιθετικότητα κλπ)

7 ΨΥΧΟΣΩΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ
ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΨΥΧΟΣΩΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ Βαθιά βακτηριδιακή δερματίτιδα (π.χ. λόγω αλλεργικής δερματίτιδας, υποθυρεοειδισμού κλπ) Αλλεργικές δερματίτιδες (ατοπική, τροφική) Αρθρίτιδα, οστεομυελίτιδα, υλικά οστεοσύνθεσης Τραυματισμός, ξένα σώματα Νευροπάθειες: περιφερικά αισθητικά νεύρα, ρίζες νωτιαίων νεύρων, νεοπλάσματα περιφερικών νεύρων

8 Δερματίτιδα από λείξη των άκρων σε Σ με τροφική αλλεργία-δυσανεξία και ατοπική δερματίτιδα

9 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Λείξη Βακτηριδιακή Ρήξη θυλάκων δερματίτιδα Τραυματική
δοθιήνωση

10 ΒΑΘΕΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑΚΗ ΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑ
Διαπιστώνεται στο σύνολο σχεδόν των περιστατικών με δερματίτιδα από λείξη των άκρων Μπορεί να είναι το πρωτογενές αίτιο (π.χ. αλλεργικές δερματίτιδες, υποθυρεοειδισμός, ξένο σώμα βαθιά βακτηριδιακή δερματίτιδα δερματίτιδα από λείξη των άκρων) Μπορεί να είναι επιπλοκή (π.χ. πρωτογενής ή ψυχοσωματική διαταραχή συμπεριφοράς συνεχής λείξη των άκρων ρήξη θυλάκων βαθιά βακτηριδιακή δερματίτιδα)

11 Μειωμένη αίσθηση πόνου
ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Εθισμός Ενδορφίνες Ευφορία Αναλγησία Μειωμένη αίσθηση πόνου Λείξη

12 Βαθιά βακτηριδιακή δερματίτιδα
ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Ψυχογενής Ψυχοσωματική Βαθιά βακτηριδιακή δερματίτιδα Ενδορφίνες Ψυχοσωματική Ψυχογενής

13 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
Φυλή: μεγαλόσωμα > μικρόσωμα Great Dane, Labrador retriever, Golden retriever, Doberman, Akita, GSD, Boxer Φύλο: αρσενικά > θηλυκά Ηλικία: όλες, πιο συχνά > 3-5 χρόνων

14 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Καρπός, μετακάρπια > ταρσοί, μετατάρσια, αντιβράχιο, κνήμη Αριστερά > δεξιά Μονήρεις > πολλαπλές

15 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Αλωπεκία, ερύθημα, εξίδρωση πλάκα ή οζίδιο με εξέλκωση, πάχυνση, υπερχρωμία Συχνά βακτηριδιακές επιπλοκές (βαθιά βακτηριδιακή δερματίτιδα) αυξημένη ένταση κνησμού

16 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Δεμοδήκωση Δερματοφυτίαση (μολυσματικό κηρίο)
Λεϊσμανίωση Νεοπλάσματα Κοκκιώματα (ιδιοπαθή, από πίεση, σηπτικά) κλπ

17 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Δεμοδήκωση Δερματοφυτίαση (μολυσματικό κηρίο)
Λεϊσμανίωση Νεοπλάσματα Κοκκιώματα (ιδιοπαθή, από πίεση, σηπτικά) κλπ

18 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Δεμοδήκωση Δερματοφυτίαση (μολυσματικό κηρίο)
Λεϊσμανίωση Νεοπλάσματα Κοκκιώματα (ιδιοπαθή, από πίεση, σηπτικά) κλπ

19 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Δεμοδήκωση Δερματοφυτίαση (μολυσματικό κηρίο)
Λεϊσμανίωση Νεοπλάσματα Κοκκιώματα (ιδιοπαθή, από πίεση, σηπτικά) κλπ

20 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑΣ ΑΠΟ ΛΕΙΞΗ ΤΩΝ ΑΚΡΩΝ
Πάντα Ενδεχομένως Βαθιά ξέσματα Κυτταρολογική εξέταση Καλλιέργεια για δερματόφυτα (DTM) Έλεγχος για λεϊσμανίωση (ορολογική εξέταση, επίχρισμα λεμφογαγγλίου κλπ) Ιστοπαθολογική εξέταση

21 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΒΑΘΙΑΣ ΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑΚΗΣ ΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑΣ
Κυτταρολογική εξέταση (αντισηψία) Καλλιέργεια-αντιβιόγραμμα από εξίδρωμα (βάκιλοι) Καλλιέργεια-αντιβιόγραμμα από ιστοτεμάχιο

22 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΒΑΘΙΑΣ ΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑΚΗΣ ΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑΣ
Κυτταρολογική εξέταση (αντισηψία) Καλλιέργεια-αντιβιόγραμμα από εξίδρωμα (βάκιλοι) Καλλιέργεια-αντιβιόγραμμα από ιστοτεμάχιο

23 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΒΑΘΙΑΣ ΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑΚΗΣ ΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑΣ
Κυτταρολογική εξέταση (αντισηψία) Καλλιέργεια-αντιβιόγραμμα από εξίδρωμα (βάκιλοι) Καλλιέργεια-αντιβιόγραμμα από ιστοτεμάχιο Αποφυγή επιφανειακών επιμολύνσεων Χρονοβόρα, δαπανηρή Επούλωση τραύματος ?

24 ΒΑΘΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑΚΗ ΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑ
Πρωτογενές αίτιο ή επιπλοκή ? Μακροχρόνια (min x 2 μήνες) χορήγηση αντιβιοτικών P.O. Ίαση αλλοιώσεων-όχι λείξη Πρωτογενές αίτιο (π.χ. λόγω υποθυρεοειδισμού ή ξένου σώματος) Βελτίωση αλλοιώσεων-συνεχιζόμενη λείξη Πρωτογενές αίτιο λόγω αλλεργικής δερματίτιδας Επιπλοκή

25 Δοθιήνωση από λείξη των άκρων σε Σ (πάνω αριστερά) που ανταποκρίθηκε πλήρως στη χορήγηση κεφαδροξίλης (κάτω δεξιά)

26 Δοθιήνωση από λείξη των άκρων σε Σ (πάνω αριστερά) που ανταποκρίθηκε πλήρως στη χορήγηση μαρμποφλοξασίνης (κάτω δεξιά)

27 ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ή ΨΥΧΟΣΩΜΑΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑ ΑΠΌ ΛΕΙΞΗ ΤΩΝ ΑΚΡΩΝ
Ενδείξεις για οργανικά αίτια (από την αρχή ή κατά την εξέλιξη του περιστατικού) Κνησμώδης δερματοπάθεια: αλλεργίες αντίστοιχη διερεύνηση (χορήγηση υποαλλεργικής τροφής κλπ) Χωλότητα, διόγκωση αρθρώσεων: αρθρίτιδα, οστεομυελίτιδα ακτινογραφίες, αρθροκέντηση Νευρολογικές διαταραχές: νευροπάθειες μυελογραφία, MRI, ηλεκτροφυσιολογική εξέταση

28 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Μέθοδοι συγκράτησης: κολάρο Ελισάβετ ή επίδεση, ενδεχομένως τοπική εφαρμογή πικρών ουσιών (bitter apple) κάθε 8-12 ώρες Συστηματικά αντιβιοτικά (π.χ. κινολόνες ή κεφαλοσπορίνες-ιδανικό είναι να επιλέγονται με βάση το αντιβιόγραμμα) x min 8 εβδομάδες (3-4 εβδομάδες από την κλινική ίαση), εφόσον διαπιστωθεί βαθιά βακτηριδιακή δερματίτιδα (σχεδόν πάντα) Ενδεχομένως τοπικά αντιβακτηριδιακά (π.χ. μουπιροσίνη, υπεροξείδιο βενζοϋλίου, φουσιδικό οξύ)

29 Επικουρικά ή σε περίπτωση αποτυχίας
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Επικουρικά ή σε περίπτωση αποτυχίας Τοπική αγωγή με γλυκοκορτικοειδή (επαλείψεις ή/και εγχύσεις κάτω από την αλλοίωση), DMSO, καπσαϊκίνη Κρυοχειρουργική, laser CO2, ακτινοθεραπεία, βελονισμός. Η χειρουργική εξαίρεση των αλλοιώσεων δε συνιστάται λόγω των συχνών μετεγχειρητικών επιπλοκών Τα γλυκοκορτικοειδή είναι περισσότερο αποτελεσματικά σε μικρές αλλοιώσεις διαμέτρου < 3 cm

30 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ψυχογενής ΔΛΑ Απομάκρυνση αιτίου: π.χ. βόλτες, νέο ζώο
Απομάκρυνση ερεθισμάτων που πυροδοτούν την διαταραχή της συμπεριφοράς: π.χ. αδιαφορία και απομάκρυνση του ιδιοκτήτη Απευαισθητοποίηση: π.χ. τιμωρία από απόσταση Ανάπτυξη αντισταθμιστικής συμπεριφοράς: π.χ. επιβράβευση κάθε φορά που εκτελεί τις εντολές «κάτσε», «μείνε» και «ηρέμισε» Ψυχοτρόπα φάρμακα

31 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ψυχοτρόπα φάρμακα: βενζοδιαζεπίνες (αν οφείλεται σε αγχώδη συμπεριφορά), βουσπιρόνη, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης, ανταγωνιστές οπιοειδών (ναλτρεξόνη), αγωνιστές οπιοειδών (υδροκωδώνη), προγεσταγόνα (η τελευταία λύση) Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (συνήθως χλωμιπραμίνη) και οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης είναι τα περισσότερο αποτελεσματικά ιδιαίτερα όταν η δερματίτιδα από λείξη των άκρων είναι χρόνια. Η αποτελεσματικότητα της ναλτρεξόνης είναι μεγαλύτερη όταν η διαταραχή της συμπεριφοράς είναι σχετικά πρόσφατη

32 6.2. ΚΥΝΗΓΗΜΑ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΟΥΡΑΣ ΣΤΟ Σ

33 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ-ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Επιδημιολογικά δεδομένα: συχνότερα σε νεαρά, μακρύρτιχα, με μακριά ουρά. Προδιάθεση φυλών Bull terrier, German Shepherd κλπ Διαφορική διάγνωση: Ψυχοκινητικές επιληπτικές κρίσεις Διαταραχές αισθητικότητας της ουράς Νευρίνωμα (μετά από ακρωτηριασμό της ουράς) Σηπτική φλεγμονή του άκρου της ουράς

34 ΕΞΕΛΙΞΗ-ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΥΤΩΠΙΣΗ
Εξέλιξη: πιθανά αυτοΐαση με την ενηλικίωση Αγωγή: Αιτίου Απευαισθητοποίηση-ανάπτυξη αντισταθμιστικής συμπεριφοράς Ψυχοτρόπα φάρμακα (π.χ. τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, αντιεπιληπτικά, ανταγωνιστές οπιοειδών, αγωνιστές οπιοειδών) Αντιμετώπιση βακτηριδιακών επιπλοκών (συστηματικά αντιβιοτικά) Η χειρουργική εξαίρεση ενδείκνυται μόνο για τα τυχόν νεκρωμένα τμήματα της ουράς

35 6.3. ΨΥΧΟΓΕΝΗΣ ΑΛΩΠΕΚΙΑ ΚΑΙ ΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑ (ΝΕΥΡΟΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑ) ΣΤΗ Γ

36 ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Το σπανιότερο αίτιο αυτοπροκαλούμενης υποτρίχωσης-αλωπεκίας στη Γ Περιβαλλοντικό stress (αγχώδης συμπεριφορά) ή ανία λείξη, μάσημα, απόσπαση τριχών (καταναγκαστική διαταραχή συμπεριφοράς) Siamese, Abyssinian, Burmese, Himalayans, DSH Συχνότερα σε γάτες που ζουν αποκλειστικά στο σπίτι Προσεκτικά σε εκτεταμένη περιοχή Αυτοπροκαλούμενη αλωπεκία Επίμονα σε μικρή περιοχή Δερματίτιδα

37 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Αλωπεκία:
Συμμετρική αυτοπροκαλούμενη υποτρίχωση-αλωπεκία Έσω επιφάνεια πρόσθιων άκρων, κάτω κοιλιακή-βουβωνική χώρα, έσω επιφάνεια μηρών, περινεϊκή χώρα, οσφύς-βάση ουράς Δερματίτιδα: Αλωπεκία + ερύθημα, (εωσινοφιλικές) πλάκες υπερχρωμία, λειχηνοποίηση, δρυφάδες

38 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η αλωπεκία-υποτρίχωση είναι αυτοπροκαλούμενη ή μη αυτοπροκαλούμενη? Διαφορική διάγνωση από τα υπόλοιπα αίτια της αυτοπροκαλούμενης συμμετρικής υποτρίχωσης-αλωπεκίας Διαφορική διάγνωση από τα υπόλοιπα αίτια που προκαλούν εωσινοφιλικές πλάκες

39 Δ.Δ. ΑΥΤΟΠΡΟΚΑΛΟΥΜΕΝΗΣ ΚΑΙ ΜΗ ΑΛΩΠΕΚΙΑΣ-ΥΠΟΤΡΙΧΩΣΗΣ
Αυτοπροκαλούμενη Μη αυτοπροκαλούμενη Ιστορικό Τριχοπιλλομανία Όχι τριχοπιλλομανία Κλινική εξέταση Κομμένες τρίχες Καθόλου τρίχες Όχι εύκολη απόσπαση Εύκολη απόσπαση Δερματικές αλλοιώσεις Όχι δερματικές αλλοιώσεις Τριχόγραμμα Οξύληκτες τρίχες Φυσιολογικοί βολβοί - στελέχη Διάφορες ανωμαλίες βολβού - στελέχους Κολάρο Ελισάβετ Ανταπόκριση Καμία ανταπόκριση

40 ΑΙΤΙΑ ΑΥΤΟΠΡΟΚΑΛΟΥΜΕΝΗΣ ΣΥΜΜΕΤΡΙΚΗΣ ΑΛΩΠΕΚΙΑΣ-ΥΠΟΤΡΙΧΩΣΗΣ
Αλλεργικές Εξωπαρασιτώσεις Ψυχογενής Δερματοφυτίαση δερματίτιδες (κνησμώδης μορφή) Α.Ψ.Δ Otodectes Ατοπική Φθειρίωση Τροφική Σεϋλετιέλλωση Demodex gatoi Sarcoptes κλπ

41 ΑΙΤΙΑ ΕΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΩΝ ΠΛΑΚΩΝ
Αλλεργικές Ψυχογενής δερματίτιδα Ιδιοπαθείς δερματίτιδες Α.Ψ.Δ. Ατοπική Τροφική

42 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Εξωπαράσιτα (παρασιτολογικές εξετάσεις, ενδεχομένως θεραπευτική δοκιμή) Αλλεργικές δερματίτιδες (μη ανταπόκριση στην αντιψυλλική θεραπεία, στο υποαλλεργικό σιτηρέσιο και στα γλυκοκορτικοειδή, αρνητική ενδοδερμική δοκιμή, στην ψυχογενή αλωπεκία απουσία παθολογικών ευρημάτων στη βιοψία από περιοχή με μακροσκοπικά υγιές αλλά υποτριχωτικό δέρμα) Δερματοφυτίαση (λυχνία Wood’s, τριχόγραμμα, καλλιέργεια) Αποκλεισμός σπανιότερων αιτίων αυτοπροκαλούμενης υποτρίχωσης-αλωπεκίας (νόσος της κατώτερης ουροφόρου οδού, παθήσεις πρωκτικών σάκων)

43 Συμμετρική υποτρίχωση και εωσινοφιλική πλάκα στην κάτω κοιλιακή χώρα αλλεργικής Γ

44 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αιτιολογική: απομάκρυνση περιβαλλοντικού stress
Κολλάρο Ελισάβετ x 1-2 μήνες, πιθανά αντιβιοτικά PO Ψυχοτρόπα φάρμακα Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (π.χ. χλωμιπραμίνη) (?) Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (π.χ. φλουοξετίνη) Ανταγωνιστές οπιοειδών (ναλτρεξόνη) αν η διάρκεια του προβλήματος είναι <6 μήνες Αγωνιστές οπιοειδών (υδροκωδώνη) Αλοπεριδόλη (0,5-1 mg/Kg BID PO). Είναι ανταγωνιστής της δοπαμίνης με αντιψυχωσική δράση. Ενδείκνυται αν η διάρκεια του προβλήματος είναι >6 μήνες. Παρενέργειες: αταξία, παραισθήσεις Ενδεχομένως: βενζοδιαζεπίνες, σελεγιλίνη, αντιεπιληπτικά

45 ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
50%: μετά από 1-2 μήνες θεραπείας η αγωγή μπορεί να διακοπεί χωρίς υποτροπές 25%: υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας χορήγηση ψυχοτρόπων φαρμάκων εφ΄όρου ζωής 25%: καμία ανταπόκριση