Curs regional privind FINANŢAREA BAZATA PE CAZ REZOLVAT (DRG) Martie-Aprilie 2005 Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare în Sănătate, Bucureşti.

Παρουσίαση με θέμα: "Curs regional privind FINANŢAREA BAZATA PE CAZ REZOLVAT (DRG) Martie-Aprilie 2005 Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare în Sănătate, Bucureşti."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Curs regional privind FINANŢAREA BAZATA PE CAZ REZOLVAT (DRG) Martie-Aprilie 2005 Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare în Sănătate, Bucureşti

2 INCDS 10:30 ‑ 11:45I. Evoluţia finanţării bazate pe caz în 2004–2005 II. Noutăţi privind sistemul de clasificare a procedurilor utilizat în 2005 şi versiunea 4.0 DRG Naţional 11:45 -12:00 Pauză de cafea 12:00-13:15III. Finanţarea pe caz rezolvat în 2005. Probleme şi soluţii pentru primul trimestru 13:15 ‑ 14:30 Pauza de prânz 14:30 -15:30IV. Ajustarea finanţării pentru cazurile cu durate de spitalizare foarte mici şi foarte mari. Proiectul de costuri la nivel de pacient 15:30 -15:45 Pauză de cafea 15:45 -16:30 V. Discuţii libere pe probleme specifice: codificare, aplicaţie transmitere date, rapoarte de activitate a spitalelor etc. Programul cursului

3 I. EVOLUŢIA FINANŢĂRII PE CAZ REZOLVAT ÎN 2004-2005

4 INCDS Anul 2004 – Realizări (I) Finanţare bazată pe caz rezolvat la 185 spitale Finanţarea celor 185 de spitale prin amestec de tarif 80% (spital) -20% (naţional) Gruparea şi validarea de către INCDS a peste 300.000 cazuri în fiecare lună Rezolvarea a peste 10.000 de probleme şi întrebări adresate de spitale, DSP, CAS

5 INCDS Anul 2004 – Realizări (II) Ajustarea erorilor apărute în primul trimestru (validare, ICM, unele tarife) Separarea finanţării cazurilor acute de cele cronice sau de recuperare Introducerea finanţării distincte pentru spitalizarea de zi

6 INCDS Anul 2004 – Realizări (III) Decontare pe baza serviciilor furnizate Traducerea procedurilor australiene şi adaptarea locală a acestora Achiziţionarea drepturilor intelectuale pentru utilizarea sistemului de clasificare în grupe de diagnostice din Australia, AR-DRG v.5 Pregătirea finanţării pe caz rezolvat pt. 2005 Adaptarea aplicatiei de colectare de date la diferitele propuneri de schimbări - noua versiune DRG Naţional

7 INCDS Anul 2004 – câteva rezultate (I)

8 INCDS Anul 2004 – câteva rezultate (II)

9 INCDS Anul 2004 – câteva rezultate (III)

10 INCDS Anul 2004 – câteva rezultate (IV)

11 INCDS Anul 2004 – câteva rezultate (V)

12 INCDS Anul 2004 – câteva rezultate (VI)

13 INCDS Anul 2004 – câteva rezultate (VII)

14 INCDS Anul 2004 – câteva rezultate (VIII) Primele 10 Grupe de diagnostic (DRG) la nivel naţional - Cazurile externate din secţiile de acuţi -

15 II. Noutăţi privind sistemul de clasificare a procedurilor şi versiunea 4.0 a aplicaţiei DRG Naţional

16 INCDS Anul 2005 – De realizat Finanţarea pe caz rezolvat la toate spitalele/secţiile de acuţi (93 de spitale orăşeneşti nou introduse) Ajustarea mecanismului de finanţare pt. cazurile ce consumă f.multe şi f.puţine resurse Utilizarea sistemului de clasificare a procedurilor medicale din Australia, ICD-10 AM v.3

17 INCDS Clasificarea procedurilor medicale conform ICD 10 AM, v. 3.0 Drepturi de proprietate intelectuală a statului român √ Liste traduse √ Posibilitatea traducerii şi utilizarii manualelor √ Posibilitatea modificarii/adaptării locale şi utilizării listelor si manualelor √ Asistenţă tehnica din partea Guvernului Australian √ Utilizarea unor instrumente de învaţare (cursuri, browser, aplicaţii etc ) – în desfăşurare

18 INCDS PROCEDURI Cap.Pozitia in lista Nr. proceduri Proceduri sistem nervos 1 1-88 337 Proceduri sistem endocrin 2 110-129 52 Proceduri pe ochi şi anexe 3 160-256 303 Proceduri pe ureche şi mastoidă 4 300-333 92 Proceduri pe nas, gură, faringe 5 370-422 167 Servicii dentare 6 450-490 234 Proceduri pe sistemul respirator 7 520-569 151 Poceduri pe sistemul cardio-vascular 8 600-767 704 Proceduri pe sânge şi organe formatoare 9 800-817 45 Proceduri pe sistemul digestiv 10 850-1011 513 Proceduri pe sistemul urinar 11 1040-1129 272 Proceduri pe organele genitale masculine 12 1160-1203 150 Proceduri ginecologice 13 1240-1299 209 Proceduri obstetricale 14 1330-1347 102 Proceduri pe sistemul musculo-scheletal 15 1360-1579 987 Proceduri dermatologice şi plastice 16 1600-1718 467 Proceduri pe sân 17 1740-1759 49 Chimio şi radioterapie oncologică 18 1780-1799 75 Proceduri non-invazive cognitive şi alte interv.neclasificate în alte capitole 19 1820-1910 644 Proceduri imagistice (servicii) 20 1940-2016 373

19 INCDS Clasificare proceduri ICD 10 AM – Analiza tehnică (I) 1. Toate codurile au 5 caractere cu o extensie ce cuprinde 2 caractere (xxxxx-yz), în loc de 4-8 caractere. Exemplu: ICD 10 AM: 55130-00 Ecografia cardiacă transesofagiană bidimensională în timp real, realizată în timpul intervenţiilor chirurgicale cardiace CSSDM: 1-258.20 Ecocardiografie transesofagiană intraoperatorie

20 INCDS Clasificare proceduri ICD 10 AM – Analiza tehnică (II) 2. Capitolele sunt organizate pe principii anatomice Exemplu: Proceduri pe sistemul respirator Diferenţe: nu mai există liste separate pentru intervenţii chirugicale, explorări radiologice, explorari funcţionale

21 INCDS Clasificare proceduri ICD 10 AM – Analiza tehnică (III) 3. Oferă o mai mare diversitate/ specificitate Exemplu: ICD 10 AM : 41764-03 Laringoscopia cu fibre optice CSSDM: 1-699 Alte endoscopii chirurgicale, nespecificate

22 INCDS Clasificare proceduri ICD 10 AM – reglementare: Introducere reglementată de planul acţiunilor majore OMS/CNAS nr. 1619 din 9 decembrie 2004 OMS nr. 1624 din 9 decembrie 2004 privind introducerea Listei tabelare a procedurilor din Clasificarea Internaţională a Maladiilor, varianta australiană, CIM-10-AM v.3 în spitalele şi unităţile ambulatorii de specialitate din România

23 INCDS Clasificare proceduri ICD 10 AM – Standarde generale (I) Definiţie O procedură este definită ca o intervenţie clinică care: este de natură chirurgicală; şi/sau prezintă un risc procedural; şi/sau prezintă un risc anestezic; şi/sau cere o pregătire specializată; şi/sau cere facilităţi speciale sau echipament disponibil doar în locaţii pentru îngrijiri acute

24 INCDS Clasificare proceduri ICD 10 AM – Standarde generale (II) Ordinea codurilor trebuie să fie determinată folosind următoarea ierarhie: procedură efectuată pentru tratamentul diagnosticului principal procedură efectuată pentru tratamentul diagnosticului secundar procedură de diagnostic/explorare corelată cu diagnosticul principal procedură de diagnostic/explorare corelată cu diagnosticul secundar pentru episoade de îngrijire

25 INCDS Clasificare proceduri ICD 10 AM – Standarde generale (III) Toate procedurile semnificative care au loc de la momentul internării până la externare trebuie să fie codificate. Aceasta include proceduri de diagnostic şi proceduri terapeutice. Definiţia unei proceduri semnificative este una din următoarele: este de natură chirurgicală prezintă un risc procedural prezintă un risc anestezic cere facilităţi speciale sau echipament sau o pregătire specială

26 INCDS Aplicaţia de colectare de date Septembrie 2004 – modul nou – un nou format de raportare către CSSDM Decembrie 2004 – aplicaţie nouă DRG Naţional v. 4.0 – Proceduri australiene – Îmbunătăţiri (accidente de muncă etc.) – Corecţii – Introducerea completă a raportărilor catre CSSDM – de finalizat în cursul lunii martie 2005

27 INCDS Probleme sesizate la începutul anului 2005 1. Situaţia transplanturilor efectuate în anul 2004  Dintr-un număr total de 234 de cazuri existente în baza de date şi validate de INCDS, ponderea cea mai mare o are transplantul renal cu 198 de intervenţii  există o serie de unităţi de tip spital municipal sau de monospecialitate care figurează cu diferite tipuri de transplant  erori de codificare (ex.: diagnostic principal K458=Alte hernii abdominale precizate, fără ocluzie si gangrenă cu intervenţie chirurgicală 5335=Transplantul pulmonar, în realitate, intervenţia corectă fiind probabil 5535=Cura altor hernii ale peretelui abdominal anterior )

28 INCDS 2. Alte probleme de codificare A) Utilizarea Codurilor CIM-10 din grupa Z Problemă: se utilizează codurile CIM-10 din grupa Z ca diagnostic principal, deşi corect este ca aceste coduri să se utilizeze ca diagnostice secundare iar ca diagnostice principale să se folosească alte coduri mai specifice Ex: cel mai frecvent se întâlneşte la codificarea naşterilor, când se înregistrează coduri din grupa Z37 (Rezultatul naşterii) în loc de coduri din grupele O80 – O84 (Naşterea) Probleme sesizate la începutul anului 2005

29 INCDS B) Codificarea procedurilor neinvazive – Problemă: utilizarea de coduri de proceduri chirurgicale / invazive în loc de coduri de proceduri neinvazive. – Corect este ca pentru codificarea procedurilor neinvazive să se utilizeze coduri doar din capitolele XVIII (Proceduri chemoterapeutice şi radioterapeutice), XIX (Proceduri neinvazive, cognitive şi alte intervenţii neclasificate în altă parte) şi XX (Servicii imagistice). – Utilizarea codurilor din capitolele I - XVII pentru astfel de situaţii constituie o eroare de codificare! Probleme sesizate la începutul anului 2005

30 INCDS C) Codificarea transfuziilor În codificarea transfuziilor se utilizează uneori în mod eronat codul 13706-00 (Transplantul de măduvă osoasă sau celule stem alogenice, donator compatibil, fără procesare in vitro) în locul codurilor referitoare la diferite tipuri de transfuzii (13706-01, 13706- 02 sau 13706-03). Probleme sesizate la începutul anului 2005

31 INCDS Probleme sesizate la începutul anului 2005 D) Codificarea nou născuţilor

32 III. FINANŢAREA PE CAZ REZOLVAT PROBLEME ŞI SOLUŢII PENTRU PRIMUL TRIMESTRU AL ANULUI 2005

33 INCDS Premisele finanţării prin DRG 1. Clasificarea tuturor pacienţilor externaţi în grupe DRG. 2. Stabilirea de tarife pentru fiecare grupă DRG (generarea de costuri relative sau valori relative). Se pot calcula local sau se importă şi se ajustează local. 3. Bugetul asistenţei spitaliceşti.

34 INCDS Finanţarea spitalelor în România Metode de finantare în anul 2004: – Tarif pe caz ponderat (în cele 185 de spitale DRG) – Tarif mediu pe caz, în spitale non–DRG – pe zi de spitalizare pe tip de secţie şi de spital – alte mecanisme (plată pe serviciu, tipuri de cheltuieli etc.) Metode de finantare în anul 2005: - Tarif pe caz ponderat (în 278 de spitale DRG, din care 93 spitale orăşeneşti nou introduse) - idem

35 INCDS Caracteristicile finanţării bazate pe caz în anul 2004 – Bugetul spitalului: Se utilizează tarife pe caz, proprii pentru fiecare spital, care conţin un amestec de 20% cu TCP naţional Spitalele au un buget asemănător cu cel din anul precedent, dacă îşi menţin acelaşi nivel de activitate (exprimat prin numărul şi tipul pacienţilor externaţi) – Mecanism de finanţare prospectivă – Proces de decontare şi regularizare trimestrială

36 INCDS Caracteristicile finanţării bazate pe caz în anul 2005 – Bugetul spitalului: Se utilizează tarife pe caz, proprii pentru fiecare spital, care conţin un amestec de 25% cu TCP naţional Spitalele au un buget asemănător cu cel din anul precedent, dacă îşi menţin acelaşi nivel de activitate (exprimat prin numărul şi tipul pacienţilor externaţi) – Proces de decontare şi regularizare trimestrială, cu ajustări pentru cazuri cu DS extreme

37 INCDS Date necesare pentru stabilirea sumei contractate (SC) pe DRG pentru 2005 – Numărul de pacienti contractati pentru 2005 (negociat de spitale cu CJAS) – NC2005 – Tipul cazurilor externate (exprimat prin indicele de complexitate al cazurilor din anul 2004 – vezi anexa 18a din normele CoCa pentru spitale pe 2005) – ICM2004 – Tariful pe caz ponderat pentru fiecare spital (vezi anexa 18a din normele CoCa pentru spitale pe 2005) – TCP2005

38 INCDS Date necesare pentru stabilirea sumei contractate (SC) pe DRG – NC 2005 : pacienţi contractaţi în 2005, prin negociere cu CJAS – ICM 2004 : aferent cazurilor raportate de spitale şi validate la INCDS, sau estimat pe baza mediei pentru spitalele de acelaşi tip (exemplu: spitale orăşeneşti nou introduse care nu au raportat pacienţi electronic în 2004) – TCP 2005: stabilit pentru 2005, pe baza nr. de cazuri şi ICM din 2004,precum şi a bugetului spitalului din 2003 estimat pentru activitatea cu pacienţii acuţi şi ţinând cont de prevederile legislative şi de rata prognozată a inflaţiei

39 INCDS Decontarea lunară (principii generale) – În primele 15 zile ale lunii în curs: Decontare pe baza nr. cazurilor externate declarate, ICM contractat şi TCP 2005 – În primele 10 zile ale lunii următoare: decontarea lunară: suma rezultată = Nr. cazurilor raportate în luna curentă din care se scad cele invalidate în luna anterioară x ICM contractat x TCP 2005, din care se scade cea decontată la jumătatea lunii

40 INCDS Situaţia în primul trimestru 2005 Cf. Nota CNAS nr. 728/07.03.2005:  Pacienţii externaţi în perioada 1 ianuarie-13 februarie 2005 sunt validaţi pe baza regulilor stabilite prin Decizia CNAS 119/2004 cu modificările şi completările ulterioare, şi finanţaţi cf. Norme CoCa 2004  Pacienţii externaţi începând cu 14 februarie se validează cf. Regulilor stabilite prin Nota CNAS nr. 728, şi finanţează cf. Norme CoCa 2005  La regularizarea T1 se aplică diferenţiat aceleaşi 2 mecanisme (vezi Instrucţiuni in pagina www.drg.ro)

41 INCDS Stabilirea sumei aferente cazurilor raportate (SR) pe DRG pt. T1 2005 SR = NCR T1_2005 x ICM T1_2005 x TCP 2005 x K, unde: – NCR T1_2005 = nr. Cazuri raportate şi validate pentru perioada 14/02_31/03 2005 – ICM T1_2005 = ICM aferent cazurilor raportate şi validate pentru perioada 14/02_31/03 2005 – K este coeficientul de ajustare al spitalului pentru cazurile cu durate de spitalizare extreme, calculat trimestrial de INCDS Se adaugă sumele aferente activităţii 1.01 – 13.02 cf. reglementărilor din 2004

42 IV. Ajustarea finanţării pentru cazurile cu durate de spitalizare foarte mici şi foarte mari

43 INCDS Cazuri cu durate de spitalizare extreme (foarte mici sau foarte mari) - “Outlieri” Cazuri ”normale” - cazuri de acelaşi tip (acelaşi DRG) cu durate de spitalizare asemănătoare - “Inlieri” Cazuri extreme cu DS mici - cazurile cu durate de spitalizare foarte mici comparativ cu majoritatea cazurilor de acelaşi tip – “Outlieri low ” Cazuri extreme cu DS mari - cazurile cu durate de spitalizare foarte mari comparativ cu majoritatea cazurilor de acelaşi tip - “Outlieri high” Definiţii (I)

44 INCDS Definiţii (II) Interval de normalitate: un interval definit astfel încât să conţină un procent semnificativ de observaţii (de exemplu 80% din cazuri) Limite ale intervalului de normalitate: valorile extreme ale intervalului definit, adică limita inferioară şi limita superioară Cuantificarea cazurilor extreme: mecanismul prin care se atribuie un procent dintr-un caz normal fiecărui caz extrem, rezultând cazuri echivalente Cazuri echivalente: cazuri ajustate cu valoarea atribuită cazurilor extreme

45 INCDS Principii Un criteriu unitar de definire a cazurilor extreme la nivel naţional, pentru fiecare DRG. Valorile limitelor inferioare şi superioare de normalitate se definesc pe baza datelor clinice a tuturor pacienţilor externaţi din spitalele din România. Formula de calcul pentru cuantificarea cazurilor extreme se aplică unitar pentru toate spitalele şi pentru toate grupele de diagnostice.

46 INCDS Aplicare - metodă şi mecanisme (I) A. Se definesc limitele inferioară (L inferioară ) şi superioară (L superioară ) ale intervalului de normalitate pentru fiecare DRG, conform metodei propuse de INCDS B. Limitele rezultate sunt publicate în normele CoCa pentru 2005 C. Fiecare caz normal sau extrem se transformă într-un Caz Echivalent (CE), dupa care se calculeaza ICM pe cazuri echivalente

47 INCDS - pentru cazuri normale: 1 caz normal = 1 caz echivalent - pentru cazuri extreme: 1 caz cu DS mică = (DS/L inferioară ) cazuri echivalente 1 caz cu DS mare = (DS/L superioară ) cazuri echivalente -“DS/L” exprimă procentul cu care se ajustează un caz normal pentru situaţia de caz extrem şi se numeşte Indice de echivalenţă Aplicare - metodă şi mecanisme (II)

48 INCDS Aplicare - metodă şi mecanisme (III) D. Trimestrial se calculează CE şi ICM de către INCDS: - Cazurile ponderate echivalente vor fi determinate prin înmulţirea nr. de cazuri echivalente cu VR a fiecărui DRG. CPE DRGi = CE DRGi x VR DRGi -se calculează un coeficient “k” de ajustare a finanţării pentru fiecare spital, unde: K= ΣCPE/ ΣCP

49 INCDS Model de analiză a cazurilor extreme pentru un spital - 1 spital judeţean - Cazurile externate în primele 6 luni 2004: 41.546 pacienţi validaţi externaţi din secţiile de acuţi - Limitele de normalitate a DS pentru DRG-uri: definite prin metoda propusă de INCDS

50 INCDS Exemplu de raport Nume SectieDMSNr Cazuri Nr Cazuri Echivalente Indice de echivalenţă (IE) ICM pe cazuri echiv. Neonatologie (prematuri) 70124230,61,86001,5175 Boli infectioase111.8841.842,20,97780,6882 Chirurgie generala125.1365.054,40,98411,1414 Cardiologie91.3821.347,60,97510,7976 Neonatologie (nou nascuti) 191.8601.943,41,04490,3628 Obstetrica- ginecologie 114.4544453,81,00000,5966 ……………… Total spital…41.54641.3370,99500,8783

51 INCDS Nume Sectie Nr Cazuri Nr Caz. Echival enteICM ICM pe caz. Echiv.Sume (mii lei) Sume pe caz. Echiv. (mii lei) Neonatologie (prematuri) 124230,61,50591,51751.598.9542.997.040 Boli infectioase1.8841.842,20,68260,688211.012.33710.856.028 Chirurgie generala 5.1365.054,41,13961,141450.120.39149.399.271 Cardiologie1.3821.347,60,78870,79769.333.6119.203.919 Neonatologie (nou nascuti) 1.8601.943,40,34290,36285.461.6696.037.049 Obstetrica- ginecologie 4.4544453,80,5966 22.755.07822.751.445 …....… ……… Total spital41.54641.3370,86860,8783309.019.725310.885.563 Simulare financiară un spital

52 INCDS Rezultate ale simulării ajustării finanţării pentru cele 185 spitale Cazurile cu DS extreme = 5% din totalul cazurilor externate (3,6 mil pacienţi) Cazurile DS extreme mici = 3% din total, adică 114.743 pac, şi includ cazurile cu DS de 0 zile decedaţi Cazurile cu DS extreme mari = 2% din total, adică 62.742 cazuri. ICM pe cazurile echivalente (ICME) variază între -2,5% şi 4,6% faţă de ICM pe cazuri normale Impact financiar: economii potenţiale pe cazurile cu DS extreme mici depăşeşc nevoile de finanţare suplimentară pentru cazurile cu DS extreme mari

53 INCDS Concluzii Ajustarea DRG pentru cazurile extreme – se aplică trimestrial Formularele de raportare către spitale – conţin valoarea coeficientului de ajustare “K” Ajută la finanţarea diferenţiată a aceluiaşi tip de pacienţi, pentru care s-au consumat mai multe/mai puţine resurse

54 INCDS Proiectul de costuri la nivel de pacient Reglementat prin OMS 1625/09.12.2004 - in anul 2005: selectarea, evaluarea si pregatirea spitalelor (20) se urmăreşte acoperirea principalelor grupe de diagnostice din spitale, elaborararea cadrului legislativ privind colectarea datelor de cost la nivel de pacient, culegerea datelor de costuri la nivel de pacient, definitivarea metodologiei de calcul a costurilor şi analiza trimestriala a rezultatelor;

55 INCDS Proiectul de costuri la nivel de pacient - în anul 2006: continuarea activitatii de colectare a datelor de costuri la nivel de pacient, corelarea acestor date de costuri cu datele clinice la nivel de pacient, analiza datelor, calcularea costurilor medii pe grupe de diagnostice (DRG) si calcularea valorilor relative romanesti pentru principalele grupe de diagnostice.

56 INCDS Proiectul de costuri la nivel de pacient - în anul 2006: Rezultatele finale ale “Studiului de evaluare a costurilor la nivel de pacient in spitale finantate pe baza de caz rezolvat” la finele anului 2006 vor sta la baza strategiei de finantare bazată pe caz rezolvat pentru anul 2007

57 V. DISCUŢII

58 INCDS Rapoarte de analiză pentru spital Care este teritoriul de deservire al spitalului Care sunt caracteristicile activităţii clinice a spitalului şi a secţiilor (ce fel de pacienţi sunt spitalizaţi; cum ajung pacienţii la spital; unde, ce şi câte servicii sunt furnizate; care este rezultatul îngrijirilor; cum se externează pacienţii) Cum se compară activitatea spitalului/secţiei cu celelalte spitale/secţii din ţară (care indicatori de activitate clinică sunt asemănători şi care indicatori diferă - şi cu cât - faţă de valorile naţionale) Cum au evoluat în timp principalii indicatori de activitate clinică (care este tendinţa de evoluţie: constantă / de creştere / de scădere?) Care este morbiditatea spitalizată pe spital/secţie (pentru ce sunt spitalizaţi pacienţii) Care este calitatea datelor în spital/secţii (datele sunt înregistrate complet şi corect? dacă nu, care?) Dacă au survenit modificări semnificative ale indicatorilor de activitate clinică şi de calitate a datelor în luna curentă faţă de luna precedentă (care indicatori s-au modificat şi cu cât)

59 INCDS Rapoarte de analiză pentru spital Cine are acces la ele? Cine le ruleaza? Se doreste publicarea lor? Sint relevante pentru spital? Care e legatura cu aspectele financiar- economice la nivelul spitalului?

60 INCDS Modalitatea de contact www.drg.ro (Intreaba/Comenteaza) www.drg.ro Intrebaridrg@incds.ro Fax: 021 211 83 00