ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΥΠΟΣΙΤΙΣΜΟΣ

Παρουσίαση με θέμα: "ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΥΠΟΣΙΤΙΣΜΟΣ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΥΠΟΣΙΤΙΣΜΟΣ
ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΥΠΟΣΙΤΙΣΜΟΣ

2 Παράγοντες κινδύνου για δυσθρεψία
Σύνηθες σωματικό βάρος (ΣΣΒ) 20% κάτω ή άνω του Ιδανικού Σωματικού Βάρους (ΙΒΣ) (ιδιαίτερα επί παρουσίας ασθένειας). Ακούσια απώλεια βάρους  10% μέσα σε 6 μήνες ή  5% μέσα σε 1 μήνα. Μειωμένη ικανότητα πέψης ή απορρόφησης των τροφίμων: Τίποτα από του στόματος(ΤΑΣ) >10 ημέρες Κατάχρηση οινοπνεύματος / ουσιών Αυξανόμενες μεταβολικές ανάγκες Παρατεταμένες θρεπτικές απώλειες Δυσαπορρόφηση

3 Κακή θρέψη Η κακή θρέψη (υποθρεψία) αναπτύσσεται σε περιπτώσεις όπου οι καθημερινές διατροφικές ανάγκες δεν καλύπτονται εξ αιτίας: Μειωμένης πρόσληψης σε τροφή Αυξημένης ανάγκης σε τροφή Απώλειας θρεπτικών συστατικών

4 Αιτίες κακής θρέψης Μειωμένη πρόσληψη σε τροφή:
Ανορεξία (καρκίνος, ψυχολογικές διαταραχές) Δυσφαγία (εγκεφαλικό, προβλήματα στην στοματική κοιλότητα και την οδοντοστοιχία, στένωση άνω ΓΕ) Νοσοκομειακές εξετάσεις που επιβάλουν νηστεία ή εξαντλούν τον ασθενή Απώλεια συνείδησης (έλλειψη αισθήσεων, κώμα, καταστολή, απώλεια μνήμης) Παρατεταμένη χορήγηση υπο θερμιδικών ενδοφλεβίων διαλυμάτων γλυκόζης

5 Αιτίες κακής θρέψης Απώλεια θρεπτικών συστατικών:
Διαταραχές στην πέψη και την απορρόφηση της τροφής (παγκρεατική ανεπάρκεια, παγκρεατίτιδα, ηπατική ανεπάρκεια και χολόσταση, διάρροια, φλεγμονή του εντέρου, νόσος του Crohn, ελκώδης κολίτιδα, σύνδρομο βραχέως εντέρου, κυστική ίνωση) Απώλειες θρεπτικών συστατικών από τραύματα , εγκαύματα και συρίγγια

6 Αιτίες κακής θρέψης Αυξημένος ανάγκες σε θρεπτικά συστατικά:
Υψηλός μεταβολισμός Μεταβολικό Stress (μετατραυματικό ή μετεγχειρητικό) Λοίμωξη Πυρετός Σήψη Καρκίνος Νεφροπάθεια

7 Υποσιτισμός σε υγιή άτομα
Όταν ο υγιής άνθρωπος υποσιτίζεται, αρχικά χρησιμοποιεί το διαθέσιμο σάκχαρο και γλυκογόνο του ήπατος για να διατηρήσει σταθερά τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα. Τα αποθέματα γλυκογόνου διαρκούν για μία μόνο ημέρα και έτσι ο οργανισμός επιστρατεύει ένα μέρος του μυϊκού γλυκογόνου και της μυϊκής πρωτεΐνης για την παραγωγή γλυκόζης μέσω της διαδικασίας της γλυκονεογένεσης (αμινοξέα, γαλακτικό γλυκόζη).

8 Υποσιτισμός σε υγιή άτομα
Όσο παρατείνεται η υποθρεψία ο οργανισμός μειώνει τις βασικές του ενεργειακές δαπάνες και χρησιμοποιεί ως βασική πηγή ενέργειας το λίπος και τα κετονικά σώματα αντί της γλυκόζης για την διατήρηση της λειτουργίας του εγκεφάλου και των άλλων οργάνων. Η γλυκονεογένεση μειώνεται. Το αποτέλεσμα είναι η συνολική μείωση του βασικού μεταβολισμού και η εξοικονόμηση πολύτιμης πρωτεΐνης.

9 Υποσιτισμός σε ασθενείς
Ο οργανισμός του ασθενούς αντιδρά διαφορετικά. H ασθένεια και το stress αυξάνουν τον μεταβολισμό καθώς και την διάσπαση της μυϊκής πρωτεΐνης. Η διαδικασία της γλυκονεογένεσης δεν μειώνεται. Το αποτέλεσμα είναι η αυξημένη κατανάλωση ενέργειας και ο αυξημένος καταβολισμός της αποθηκευμένης μυϊκής πρωτεΐνης. Η διαφορετική αντίδραση οφείλεται στην έκκριση ορμονών όπως οι κατεχολαμίνες (αδρεναλίνη, νοραδρεναλίνη), τα κορτικοστεροειδή (κορτιζόλη) το γλουκαγόνο, οι κυτοκίνες και η αυξητική ορμόνη, που εμποδίζουν την πρόσληψη της γλυκόζης από τα κύτταρα, προωθούν την γλυκογενόλυση και την λιπόλυση και αυξάνουν τον πρωτεϊνικό καταβολισμό αλλά και την πρωτεϊνοσύνθεση .

10 Υποσιτισμός σε ασθενείς

11 Βασικές διαφορές υποσιτισμού σε ασθενείς και υγιείς

12 Βασικές διαφορές υποσιτισμού σε ασθενείς και υγιείς
Υγιές άτομο Ενεργειακών αναγκών Χρήση λίπους ως βασική πηγή ενέργειας Πρωτεϊνικού καταβολισμού Διατήρηση των βασικών λειτουργιών και της ζωής για μακρύ χρονικό διάστημα Σοβαρά ασθενής Ενεργειακών αναγκών Επιμένων πρωτεϊνικός καταβολισμός Απώλεια μυϊκής μάζας Υποθρεψία και συνέπειές της παρουσιάζονται απουσία διατροφικής υποστήριξης

13 Η δράση του υποσιτισμού στη φυσιολογία
Καρδιαγγειακή και Νεφρική Λειτουργία Αναπνευστική Λειτουργία Νοητική Λειτουργία Γαστρεντερική Οδός Ρύθμιση της Θερμοκρασίας Σώματος Ανοσοποιητικό Σύστημα Επούλωση Πληγών

14 Νοητική λειτουργία Ανεπάρκειες βιταμινών π.χ Βιταμίνης Β12, αλλά και ιχνοστοιχείων Ca, Mg μπορούν να προκαλέσουν καταστολή της εγκεφαλικής λειτουργίας.

15 Καρδιαγγειακή και νεφρική λειτουργία
απώλεια καρδιακού μύ (βραδυκαρδία, υπόταση) μείωση καρδιακού όγκου μείωση σπειραματικής διήθησης ανεπάρκειες βιταμινών(π.χ.Β6)  καρδιακή ανεπάρκεια και ηλεκτρολυτικές διαταραχές

16 Αναπνευστική λειτουργία
μείωση αναπνευστικής μυϊκής δομής και λειτουργίας μείωση της μάζας του διαφράγματος υποξεία υπερκάπνια

17 Γαστρεντερική Οδός ατροφία εντερικού βλεννογόνου
δυσαπορρόφηση λιπιδίων, δισακχαριτών, γλυκόζης μείωση παραγωγής γαστρικών, παγκρεατικών, χολικών εκκρίσεων διαρροϊκές κενώσεις

18 Ρύθμιση Θερμοκρασίας Σώματος
υποθερμία μυϊκή αδυναμία αποσυντονισμός σύγχυση προδιάθεση σε λοιμώξεις και βλάβες, ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους

19 Ανοσοποιητικό Σύστημα
μείωση Τ λεμφοκυττάρων καταστολή φαγοκυττάρωσης καταστολή χειμιοταξίας καταστολή διακυτταρικής καταστροφής των βακτηρίων

20 Επούλωση Πληγών Ιδιαίτερα στο αρχικό στάδιο επούλωσης της πληγής ο υποσιτισμός προκαλεί αναστολή της επούλωσης ενώ ισορροπημένη παροχή τροφής επιταχύνει τον ρυθμό της.

21 Κακή θρέψη στο νοσοκομειακό περιβάλλον
Συχνότητα εμφάνισης κακής θρέψης: Περίπου το 50% των ασθενών κατά την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο έχουν υποθρεψία 65% προσλαμβάνει < 30kcal/kg ΒΣ/24ωρο 35% προσλαμβάνει < 20kcal/kg ΒΣ/24ωρο

22 Ασθενείς με κακή θρέψη Οι πιθανότητες κακής θρέψης είναι αυξημένες στις παρακάτω κατηγορίες ασθενών: Χειρουργικοί ασθενείς ( μεταβολισμός λόγω χειρ. τομής μαζί με ελλιπή προ- και μετεγχειρητική σίτιση) Ασθενείς στην ΜΕΘ ( μεταβολισμός λόγω stress, τραύματος, εγκαυμάτων και σήψης) Ασθενείς με σύνδρομο δυσαπορρόφησης (απώλειες) Νεφροπαθείς (περιοριστική δίαιτα, διάλυση, λοιμώξεις) Πρόωρα και ελλειποβαρή βρέφη (δυσαπορρόφηση) Καρκινοπαθείς (καρκινική καχεξία και ανορεξία)

23 Εκτίμηση δυσθρεψίας 1. Κλινικό και διατροφικό ιστορικό
2. Κλινική εξέταση 3. Ανθρωπομετρικές μετρήσεις 4. Εργαστηριακούς ελέγχους

24 Ιστορικό Διαιτητική-Θρεπτική πρόσληψη και διαιτητικές συνήθειες (π.χ. ανορεξία, κατάχρηση οινοπνεύματος/ ουσιών, τροφικές αλλεργίες/ δυσανεξία βότανα, βιταμίνες /ανόργανα άλατα, διαιτητικά συμπληρώματα). Ιατρικό: Χρόνιες ασθένειες: παθήσεις του πνεύμονα, ήπατος, νεφρών. Κακοήθιες Πεπτικό / καταστάσεις δυσαπορρόφησης Υπερμεταβολικές καταστάσεις (π.χ., τραύμα, θερμική βλάβη, σηψαιμία) Νοσηρές καταστάσεις (π.χ.., διαβήτης, υπερλιπιδαιμία) Φάρμακα: Καταβολικά φάρμακα: στεροειδή, ανοσοποιητικοί παράγοντες, χημειοθεραπεία Διουρητικά Καθαρτικά Κατάχρηση οινοπνεύματος /ουσιών

25 ΑΝΘΡΩΠΟΜΕΤΡΙΑ

26 Σωματική (μυϊκή ) πρωτεϊνική κατάσταση
Βάρος Συνηθισμένο βάρος σώματος Πραγματικό βάρος σώματος Ιδανικό βάρος σώματος (ΙΒΣ) Άρρενες : 50 κιλά [΄Ύψος (cm) – 152.4] Θήλεα : 45 κιλά [΄Ύψος (cm) – 152.4] > 200% ΙΒΣ νοσηρά παχύσαρκος % ΙΒΣ παχύσαρκος % ΙΒΣ υπέρβαρος 90-110% ΙΒΣ φυσιολογικός 80-90% ΙΒΣ ήπιος υποσιτισμός 70-79% ΙΒΣ μέτριος υποσιτισμός < 70% ΙΒΣ σοβαρός υποσιτισμός

27 Απώλεια βάρους Σημαντική απώλεια βάρους (%) Επικίνδυνη απώλεια βάρους (%) 1 εβδομάδα 1 – 2 >2 1μήνα 5 >5 3μήνες 7.5 >7.5 6μήνες 10 >10

28 ΔΜΣ = Βάρος (κιλά) / Ύψος(m)2
5α. Δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ): χρησιμοποιείται για να δείξει την παρουσία παχυσαρκίας. Υπολογίζεται με τη διαίρεση του βάρους (σε χιλιόγραμμα) προς το τετράγωνο του ύψους (σε μέτρα): ΔΜΣ = Βάρος (κιλά) / Ύψος(m)2 19-25 φυσιολογικό βάρος ( ετών) 21-27 φυσιολογικό βάρος (> 35 ετών) 27-29 ήπια παχύσαρκος 30-39 μέτρια παχύσαρκος >40 σοβαρά παχύσαρκος

29 5β. Δερματοπτυχές τρικέφαλων: Μετράνε τα αποθέματα λίπους:
35-40ο εκατοστημόριο: Ήπια εξασθένιση (υποσιτισμός) 25-35ο εκατοστημόριο: Μέτρια εξασθένιση (υποσιτισμός) < 25ο εκατοστημόριο: Σοβαρή εξασθένιση (υποσιτισμός) 5γ. Περιφέρεια μυών μέσου-βραχίονα: Αξιολογεί τη μάζα των σκελετικών μυών. 5δ. Αναλυτής της βιοηλεκτρικής εμπέδησης (BIA), Ακτίνα X διπλής ενέργειας (DXA) 5ε. Φυσική εμφάνιση

30 Κατάσταση σπλαγχνικών πρωτεϊνών
Κατάσταση σπλαγχνικών πρωτεϊνών Λευκωματίνη (g/dl) Τρανσφερίνη (mg/dl) Προλευκωματίνη Αμφιβληστροειδική δεσμευτική πρωτεΐνη (RBP)(mg/dl) Κανονική 20-40 2.0 – 6.0 Ήπια 3-3.5 12-15 Μέτρια 7-11 Σοβαρή < 2,1 < 100 < 7 Χρόνος ημίσειας ζωής 20 ημέρες 7-10 ημέρες 2-3 ημέρες 0.5 ημέρες

31 Ανοσοανεπάρκεια Συνολικός αρίθμός λεμφοκυττάρων
Ήπια μείωση: κύτταρα/χιλ.3 Μέτρια μείωση: κύτταρα/χιλ. 3 Σοβαρή μείωση: < 800 κύτταρα/χιλ. 3 Καθυστερημένη ικανότητα αμέσου αντιδράσεως υπερευαισθησίας (ΚΑΥ): Έλλειψη αντίδρασης στη δοκιμή δερμάτων η οποία μπορεί να είναι ενδεικτική της εξασθενημένης διατροφικής κατάστασης. Σε κλινικό πλαίσιο, τα αποτελέσματα είναι δύσκολο να ερμηνευθούν επειδή πολλοί παράγοντες, όπως η ηπατική ανεπάρκεια, η διαταραχή στο ισοζύγιο των ηλεκτρολυτών, η μόλυνση, η νεφρική ανεπάρκεια και τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, οδηγούν σε μειωμένη αντίδραση στα αντιγόνα.

32 Ταξινόμηση του υποσιτισμού
Πρωτεϊνικός-θερμιδικός υποσιτισμός (Marasmus) Πρωτεϊνικός υποσιτισμός (Kwashiorkor) Ταυτόχρονη εμφάνιση και των δύο τύπων (Marasmus και Kwashiorkor) υποσιτισμού

33 Marasmus Kwashiorkor Αρχική ανεπάρκεια Θερμίδες Πρωτεΐνη Ιστορικό Χρόνια μειωμένη πρόσληψη Μειωμένη πρωτεϊνική διατροφή, Οξεία καταπόνηση Βάρος Απώλεια (< 85% ΙΒΣ βάρους) Το βάρος μπορεί να είναι κανονικό Σωματική εξέταση Μείωση των αποθεμάτων λίπους και μυών Οίδημα Ανθρωπομετρικά στοιχεία Μειωμένες δερματοπτυχές τρικέφαλου, περιφέρειας μυών μέσου-βραχίονα Οι δερματοπτυχές τρικέφαλου μπορεί να είναι κανονικές Σπλαγχνικές πρωτεΐνες Μικρή μείωση /φυσιολογικές Μειωμένες Ανοσοποιητική λειτουργία Μειωμένη

34 Περιστατικό ασθενή (1) Η ΑΜ είναι μία 37-χρονη γυναίκα που εισήχθει στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα Έχει ιστορικό κατάχρησης κοκαϊ'νης και οινοπνεύματος. Η ασθενής φαίνεται χλωμή και αδύνατη χωρίς ίχνη οιδήματος. Τα ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά της ασθενούς είναι : Ύψος: 180,3cm Βάρος:57 κιλά. Οι εργαστηριακές τιμές είναι :Nα 135, Κ 3,5, Cl 108, CO2 27, ουρία 10, Cr 0,5, PO4 3,0 , Mg 1,1, Ca 0,7,Προλευκωματίνη 35, και λευκωματίνη 2,7. Ποια από τις ακόλουθες είναι η καλύτερη αξιολόγηση της θρεπτικής κατάστασης της ασθενούς; α. Marasmus β.Kwashiorkor γ.Μικτή θρεπτική ανεπάρκεια δ.Φυσιολογική θρεπτική κατάσταση

35 1. ΑΠΑΝΤΗΣΗ: Α Αυτή η ασθενής ταξινομείται στον υποσιτισμό Μαρασμικού τύπου. Ως αποτέλεσμα της κατάχρησής κοκαϊ'νης και οινοπνεύματος η ασθενής έχει υποστεί σοβαρή απώλεια βάρους με περιστασιακή ατροφία (μαρασμός). Έχει το 80% του ιδανικού σωματικού βάρους (ΙΒΣ). Οι σπλαγχνικές πρωτεΐνες της είναι φυσιολογικές (προλευκωματίνη) ή ελαφρώς μειωμένες (λευκωματίνη) και δεν έχει κανένα ίχνος οιδήματος. Οι παράμετροι αυτής της ασθενούς σχετίζονται με τον Μαρασμό. Προς το παρόν δεν παρουσιάζει κανένα σημείο/σύμπτωμα του υποσιτισμού Kwashiorkor που θα περιελάμβανε οίδημα, μειωμένες σπλαγχνικές πρωτεΐνες, και μειωμένη ανοσοποιητική λειτουργία.

36 ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

37 Α. Εργαστηριακός έλεγχος
Καθημερινά: Ζωτικά σημεία, πρόσληψη/αποβολή, βάρος, νάτριο, κάλιο, χλώριο, διττανθρακικό άλας, γλυκόζη, κρεατινίνη, ουρία (συχνότητα μείωσης όταν σταθεροποιείται). Δύο φορές την εβδομάδα: Πλήρης ανάλυση αίματος. Έλεγχος ασβεστίου,φωσφόρου, μαγνησίου. Μία φορά την εβδομάδα: Λευκωματίνη, τρανσφερίνη, προλευκωματίνη, ισορροπία αζώτου, δοκιμασίες λειτουργίας ήπατος (αλκαλική φωσφατάση, SGOT, SGPT, LDH, χολερυθρίνη), τριγλυκερίδια, Χρόνος Προθρομβίνης/Διεθνές Κανονικοποιημένο Κλάσμα (προθρομβίνης).

38 Β. Ισοζύγιο Αζώτου Βασίζεται στη μέτρηση της απέκρισης αζώτου στα ούρα, ως άζωτο ουρίας (άζωτο ουρίας ούρων-ΑΟΟ). Το άζωτο που απελευθερώνεται από τον πρωτεϊνικό καταβολισμό μετατρέπεται σε ουρία και απεκκρίνεται στα ούρα. Το ΑΟΟ συνήθως μετράται σε μια εικοσιτετράωρη συλλογή ούρων και αντιπροσωπεύει το 85-90% της συνολικής απέκκρισης αζώτου. Οι πηγές απώλειας αζώτου, εκτός των ούρων, μπορούν να περιλάβουν τον ιδρώτα, τα περιττώματα, την αναπνοή, τα γαστροεντερικά συρίγγια, την παροχέτευση ταυμάτων, την αποφολίδωση δέρματος κ.λπ. Η μελέτη ισοζυγίου του αζώτου χρησιμοποιείται για να αξιολογήσει την επάρκεια της πρωτεϊνικής κάλυψης. ΙΔΑΝΙΚΟΣ ΣΤΟΧΟΣ: γραμμάρια Ισοζύγιο αζώτου = (Ν2 εισ.) - (Ν2 εξ.) Ν2 εισ.= Εικοσιτετράωρη πρωτεϊνική πρόσληψη (g) 6.25 (ή συντελεστής μετατροπής) Ν2 εξ. = Εικοσιτετράωρο ΑΟΟ (g) + περιττωματικές απώλειες (g) + υποχρεωτικές απώλειες (g). Ένας κατά προσέγγιση παράγοντας 3-5 g μπορεί να αντιπροσωπεύει το σύνολο των περιττωματικών και υποχρεωτικών απωλειών.

39 Γ. Έμμεση θερμιδομετρία.
Έμμεση θερμιδομετρία είναι μια μέτρηση της ενεργειακής δαπάνης ηρεμίας (ΕΔΗ) και εξετάζει τους τρέχοντες μεταβολικούς παράγοντες του ασθενή. Είναι χρήσιμη στον καθορισμό των θερμιδικών αναγκών. Οι θερμιδικές ανάγκες καθορίζονται από τις μετρήσεις ανταλλαγής αερίου VO2 (κατανάλωση οξυγόνου) και VCO2 (παραγωγή διοξείδιο του άνθρακα) και του μεταβολισμού των θρεπτικών ουσιών. Το Αναπνευστικό Πηλίκο (ΑΠ) είναι μια μέτρηση των moles (γραμμοϊσοδυνάμων) του διοξειδίου του άνθρακα που παράγονται ανά γραμμοϊσοδύναμο καταναλισκωμένου οξυγόνου. Προσδιορίζεται για να απεικονίσει την καθαρή υποστρωματική χρήση του υδατάνθρακα, της πρωτεΐνης, και του λίπους κατά τον χρόνο της μέτρησης. Κάθε υπόστρωμα έχει το ΑΠ του και ο συνδυασμός και των τριών αντιπροσωπεύει τη μικτή υποστρωματική χρήση. Μια καλή δειγματοληψία θα έχει μια απόκλιση λιγότερο από 5%. Ο στόχος είναι να υπάρξει ένα ΑΠ 0,85. Η τιμή ΑΠ μπορεί να κυμανθεί μεταξύ Ένα ΑΠ λιγότερο από 0,7 υποδηλώνει υποσιτισμό (ή πλήρη απουσία τροφίμων) και ένα ΑΠ μεγαλύτερο από 1,0 υποδηλώνει υπερσιτισμό (λιπογέννεση) Υπόστρωμα/ Κατάσταση Καθαρό ΑΠ Παρατεταμένη κέτωση (υποσιτισμός) Οξείδωση λίπους Πρωτεϊνική οξείδωση Οξείδωση υδατανθράκων Λιπογέννεση (υπερσιτισμός) Μη-σταθερή κατάσταση (τεχνικά λάθη) >1.2 Μικτή οξείδωση υποστρωμάτων (ΣΤΟΧΟΣ)