Ο πνιγμός και οι διαταραχές του ύδατος και του νατρίου

Παρουσίαση με θέμα: "Ο πνιγμός και οι διαταραχές του ύδατος και του νατρίου"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Ο πνιγμός και οι διαταραχές του ύδατος και του νατρίου
Στρατής Κασιμάτης Νεφρολόγος, Γ.Ν. Θεσσαλονίκης «Ιπποκράτειο»

2 ΓΝΩΣΤΟΠΟΙΗΣΗ Σε σχέση με την παρούσα παρουσίαση, δηλώνω ότι δεν υπάρχει οποιαδήποτε σύγκρουση συμφερόντων

3 ΠΝΙΓΜΟΣ - ΟΡΙΣΜΟΙ Κλασικός: Ασφυξία και θάνατος, ως αποτέλεσμα της πλήρωσης των πνευμόνων με νερό ή άλλο υγρό, έτσι ώστε να καθίσταται αδύνατη η φυσιολογική ανταλλαγή των αερίων Πνιγμός χωρίς ιδιαίτερη εισρόφηση υγρού (dry drowning -without aspiration ) Πνιγμός με εισρόφηση υγρού (wet drowning -with aspiration ) Παρ’ ολίγον πνιγμός -με επιβίωση 24 τουλάχιστον ώρες (near drowning) dry wet επακόλουθος θάνατος Δευτεροπαθής πνιγμός Dorland’s Illustrated Medical Dictionary, 25th ed. 1974, pp 475

4 ΠΝΙΓΜΟΣ - ΣΥΓΧΡΟΝΟΣ ΟΡΙΣΜΟΣ
ΠΝΙΓΜΟΣ - ΣΥΓΧΡΟΝΟΣ ΟΡΙΣΜΟΣ Πνιγμός είναι η διαδικασία που οδηγεί σε αναπνευστική διαταραχή, ως αποτέλεσμα καταβύθισης (submersion)/εμβάπτισης (immersion) σε υγρό Αdopted by WHO

5 ΠΝΙΓΜΟΣ - ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
ΠΝΙΓΜΟΣ - ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Χαρακτηριστικό του πνιγμού είναι η επαφή του υγρού στοιχείου με τον αέρα των αεραγωγών του θύματος του ατυχήματος.

6 ΠΝΙΓΜΟΣ - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
ΠΝΙΓΜΟΣ - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ WHO Global Burden of Disease 2000 (1) Εκτίμηση θανάτων από πνιγμό παγκοσμίως: περιπτώσεις ή 7,4 ανά πληθυσμό κατοίκων Διακύμανση από 1,24 περιπτώσεις / κατοίκους (ΗΠΑ) 13,1 περιπτώσεις / κατοίκους (Χώρες Αφρικής) Ελλάδα (2) Δηλώθηκαν στη WHO 386 περιπτώσεις θανάτου από πνιγμό 3,57 περιπτώσεις / κατοίκους (1) Peden MM, Inj Control Saf Promot 2003; 10(4): 195-9 (2) ΚΕΕΛΠΝΟ, Ενημερωτικό δελτίο

7 ΠΝΙΓΜΟΣ - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
ΠΝΙΓΜΟΣ - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Injuries and violence: the facts. Geneva, Switzerland: WHO; 2010

8 ΠΝΙΓΜΟΣ - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
ΠΝΙΓΜΟΣ - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η συχνότητα και η έκβαση των πνιγμών μπορεί να βελτιωθούν Συστηματική εκπαίδευση, Εξειδικευμένη προνοσοκομειακή αντιμετώπιση Νοσηλεία σε οργανωμένες μονάδες Επειγόντων περιστατικών Εντατικής θεραπείας WHO 2004

9 ΠΝΙΓΜΟΣ - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
ΠΝΙΓΜΟΣ - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ CDC/NCHS, National Vital Statistics System, Mortality

10 ΠΝΙΓΜΟΣ - ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
ΠΝΙΓΜΟΣ - ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Η είσοδος των αεραγωγών έρχεται σε επαφή με το υγρό Κράτημα ανάσας (breath hold) Προσπάθεια απομάκρυνσης του υγρού – πιθανή κατάποση Λαρυγγόσπασμος Υποξία, υπερκαπνία, οξέωση

11 ΠΝΙΓΜΟΣ - ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
ΠΝΙΓΜΟΣ - ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Υποξία → λύση του λαρυγγόσπασμου Αναπνευστικές κινήσεις → εισρόφηση υγρού

12 ΠΝΙΓΜΟΣ - ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ
ΠΝΙΓΜΟΣ - ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ Σύσταση – τονικότητα του υγρού Ποσότητα του υγρού που Εισροφάται Καταπίνεται Θερμοκρασία του υγρού Συνοδά προβλήματα υγείας Πνευμονικό οίδημα ▼ Υποξία → Εγκεφαλικό οίδημα

13 ↓ μεταβολικής δραστηριότητας εγκεφάλου (1) Προστασία από ισχαιμία
ΠΝΙΓΜΟΣ ΣΕ ΚΡΥΟ ΝΕΡΟ ↓ μεταβολικής δραστηριότητας εγκεφάλου (1) ▼ Προστασία από ισχαιμία Εξαγγείωση στο επίπεδο της μικροκυκλοφορίας (2) Υγρών Πρωτεϊνών του πλάσματος (1) Szpilman & Drowning, N Engl J Med 2012;; 366(22): (2) Bierens, Handbook on Drowning 2006:514-19 Shattock, J Physiol.2012;590:

14 ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΝΑΤΡΙΟΥ ΚΑΙ ΝΕΡΟΥ ΣΤΟ ΚΥΨΕΛΙΔΙΚΟ ΕΠΙΘΗΛΙΟ
ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΝΑΤΡΙΟΥ ΚΑΙ ΝΕΡΟΥ ΣΤΟ ΚΥΨΕΛΙΔΙΚΟ ΕΠΙΘΗΛΙΟ Zemans, Critical Care : Mac Sweeney, Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol Mar;300(3):L305-18

15 ΠΝΙΓΜΟΣ ΣΤΗ ΘΑΛΑΣΣΑ Το νερό της θάλασσας είναι υπέρτονο σε σχέση με το πλάσμα Συνήθως αντιστοιχεί σε διάλυμα NaCl 3% Είσοδος υπέρτονου υγρού στις κυψελίδες Διαφορά ωσμωτικότητας ▼ Μετακίνηση υγρού από τα τριχοειδή στις κυψελίδες ▼ Πνευμονικό οίδημα

16 ΠΝΙΓΜΟΣ ΣΤΗ ΘΑΛΑΣΣΑ Διαταραχή της σχέσης αερισμού προς αιμάτωση
ΠΝΙΓΜΟΣ ΣΤΗ ΘΑΛΑΣΣΑ Διαταραχή της σχέσης αερισμού προς αιμάτωση  πνευμονικής ευενδοτότητας  A-aO2 Υποξυγοναιμία ± υπερκαπνία ▼ Υποξία Γαλακτική οξέωση Υποογκαιμία – Αιμοσυμπύκνωση  Hct  Νατρίου;

17 ΠΝΙΓΜΟΣ ΣΤΗ ΘΑΛΑΣΣΑ Πειραματική μελέτη σε σκύλους
ΠΝΙΓΜΟΣ ΣΤΗ ΘΑΛΑΣΣΑ Πειραματική μελέτη σε σκύλους Χορήγηση υπέρτονου υγρού 20 ml/kgΒΣ δεν προκάλεσε σημαντική υπερνατριαιμία 2 ml/kgΒΣ  διαταραχές στην οξυγόνωση του αίματος Η διαταραχή της συγκέντρωσης του νατρίου δεν είναι εκσεσημασμένη, τουλάχιστον στις περιπτώσεις των πνιγμών όπου τα θύματα επιβίωσαν της εισρόφησης, χωρίς να έχουν καταπιεί μεγάλες ποσότητες θαλασσινού νερού Modell, Ann Intern Med 1967 Jul;67(1):68-80

18 ΠΝΙΓΜΟΣ ΣΤΗ ΘΑΛΑΣΣΑ Κατάποση θαλασσινού νερού 
ΠΝΙΓΜΟΣ ΣΤΗ ΘΑΛΑΣΣΑ Κατάποση θαλασσινού νερού   ωσμωτικότητας του εντερικού περιεχομένου  Μετακίνηση νερού στο έντερο  Ωσμωτική διάρροια  Υποογκαιμία -  Hct Υπερνατριαιμία Αν η ποσότητα του θαλασσινού νερού που έχει καταποθεί είναι σημαντική ενώ η αντίστοιχη ποσότητα που έχει εισροφηθεί είναι μικρή, μπορεί η υπερνατριαιμία και η υποογκαιμία να είναι τα κύρια χαρακτηριστικά Αναφέρονται τιμές Nατρίου ορού ως και 175 mmol/L Ellis, West J Med 1997 Dec;167(6):430-3

19 ΠΝΙΓΜΟΣ ΣΤΗ ΘΑΛΑΣΣΑ - ΣΥΝΟΨΗ
ΠΝΙΓΜΟΣ ΣΤΗ ΘΑΛΑΣΣΑ - ΣΥΝΟΨΗ PO2 [Na+] [Na+] H2O H2O Na+ Na+ H2O

20 ΠΝΙΓΜΟΣ ΣΕ ΥΠΟΤΟΝΑ – ΓΛΥΚΑ – ΝΕΡΑ
ΠΝΙΓΜΟΣ ΣΕ ΥΠΟΤΟΝΑ – ΓΛΥΚΑ – ΝΕΡΑ Είσοδος υπότονου υγρού στις κυψελίδες Διαφορά ωσμωτικότητας ▼ Μετακίνηση υγρού από τις κυψελίδες στα τριχοειδή και τη συστηματική κυκλοφορία ↑ όγκου πλάσματος ↓ ωσμωτικότητα του αίματος στις αριστερές καρδιακές κοιλότητες Rammer, Forensic Sci 1976 Nov-Dec;8(3):229-34

21 ΠΝΙΓΜΟΣ ΣΕ ΥΠΟΤΟΝΑ ΝΕΡΑ
ΠΝΙΓΜΟΣ ΣΕ ΥΠΟΤΟΝΑ ΝΕΡΑ Η εισρόφηση υπότονων υγρών προκαλεί αδρανοποίηση του επιφανειοδραστικού παράγοντα των πνευμόνων (surfactant) ▼ Αστάθεια στις κυψελίδες  πνευμονικής ευενδοτότητας ατελετασίες  διαπερατότητα των κυψελίδων +  υδροστατική πίεση P Μετακίνηση υγρού από τα τριχοειδή στις κυψελίδες Πνευμονικό οίδημα

22 ΠΝΙΓΜΟΣ ΣΕ ΥΠΟΤΟΝΑ ΝΕΡΑ
ΠΝΙΓΜΟΣ ΣΕ ΥΠΟΤΟΝΑ ΝΕΡΑ Διαταραχή της σχέσης αερισμού προς αιμάτωση  A-aO2 Υποξυγοναιμία ▼ Υποξία → Εγκεφαλικό οίδημα Γαλακτική οξέωση  Νατρίου ? Η υπονατριαιμία δεν αποτελεί σταθερό εύρημα ούτε είναι συνήθως σημαντικού βαθμού

23 ΠΝΙΓΜΟΣ ΣΕ ΥΠΟΤΟΝΟ ΥΓΡΟ - ΣΥΝΟΨΗ
ΠΝΙΓΜΟΣ ΣΕ ΥΠΟΤΟΝΟ ΥΓΡΟ - ΣΥΝΟΨΗ PO2 [Na+] H2O [Na+] H2O P H2O H2O H2O

24 ΠΝΙΓΜΟΣ ΣΕ ΝΕΡΑ ΜΕ ΙΔΙΑΙΤΕΡΗ ΣΥΣΤΑΣΗ
ΠΝΙΓΜΟΣ ΣΕ ΝΕΡΑ ΜΕ ΙΔΙΑΙΤΕΡΗ ΣΥΣΤΑΣΗ Λίμνες με   συγκέντρωση αλάτων Κατάποση νερών  χημική βλάβη του πεπτικού βλεννογόνου έντονη επιγαστραλγία  απορρόφηση μαγνησίου υπερμαγνησιαιμία  καταστολή ανταλλαγή στα οστά με Ca2+  υπερασβεστιαιμία Yagil, Comp Biochem Physiol A Comp Physiol. 1983;74(2):189-93

25 ΠΝΙΓΜΟΣ ΣΕ ΝΕΡΑ ΜΕ ΙΔΙΑΙΤΕΡΗ ΣΥΣΤΑΣΗ
ΠΝΙΓΜΟΣ ΣΕ ΝΕΡΑ ΜΕ ΙΔΙΑΙΤΕΡΗ ΣΥΣΤΑΣΗ Ιαματικά λουτρά με   συγκέντρωση ιδιαίτερων αλάτων Πνιγμός σε νερά από πηγές με μεγάλη περιεκτικότητα σε ασβέστιο  Εισρόφηση  Μεγάλη πρόσληψη ασβεστίου  Υπερασβεστιαιμία Αναφέρεται τιμή ιονισμένου Ca2+ ως και 2,84 mmol/L Matsumoto, Am J Case Rep 2013 Jun 19;14:210-2

26 ΣΥΝΟΨΗ Ο πνιγμός ορίζεται ως η διαδικασία που οδηγεί σε αναπνευστική διαταραχή, στα πλαίσια βύθισης σε υγρό. Υπάρχει επαφή του υγρού στοιχείου με τον αέρα των αεραγωγών Αποτελεί μια από τις συχνότερες αιτίες ατυχημάτων, σε παγκόσμιο επίπεδο και χαρακτηρίζεται από σημαντική θνητότητα και νοσηρότητα Στην παθοφυσιολογία του πνιγμού σημαντικό ρόλο έχουν οι διαταραχές του ύδατος και του νατρίου. Καθοριστικοί παράγοντες είναι η τονικότητα, η θερμοκρασία και η ποσότητα του υγρού που το θύμα εισρόφησε ή κατάπιε Κοινά χαρακτηριστικά του πνιγμού είναι η εκδήλωση πνευμονικού οιδήματος, η υποξία και η υποθερμία Οι διαταραχές της συγκέντρωσης του νατρίου, σε όσους τουλάχιστον επιβιώνουν αρχικά του πνιγμού, είναι συνήθως ήπιες και σπάνια καθορίζουν την κλινική εικόνα και τις θεραπευτικές προτεραιότητες. Εξαίρεση μπορεί να αποτελέσει η κατάποση μεγάλων ποσοτήτων υπέρτονου υγρού

27 Ophelia (1852) Tate Britain, London
John Everett Millais