Νεκρωτικές ανοσοπενικές αγγειίτιδες

Παρουσίαση με θέμα: "Νεκρωτικές ανοσοπενικές αγγειίτιδες"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Νεκρωτικές ανοσοπενικές αγγειίτιδες
Γ. Τσουφάκης ΠΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς»

2 Νεκρωτικές αγγειίτιδες Ορισμός
Φλεγμονή του τοιχώματος των αγγείων (διήθηση από λευκοκύτταρα), με αποτέλεσμα αφενός μεν τοιχωματική αγγειακή βλάβη και αιμορραγία λόγω ρήξης του αγγείου και αφετέρου ισχαιμία-νέκρωση των παρακείμενων ιστών

3 Ονοματολογία – ταξινόμηση
Κλινική εικόνα Παθογένεση Ιστολογική εικόνα Εργαστηριακός έλεγχος Διάγνωση Θεραπεία Πρόγνωση

4 ANCΑ (+) αγγειίτιδες Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα (MPA)
Kοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (GPA) (πρώην Wegener) Αγγειίτιδα περιορισμένη στο νεφρό Σύνδρομο Churg-Strauss

5 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Γενικά συμπτώματα – Πυρετός Δέρμα ΩΡΛ
– Μεταναστευτικές αρθραλγίες – Μυαλγίες – Καταβολή – Ανορεξία – Απώλεια βάρους Δέρμα – Ψηλαφητή πορφύρα – Κνίδωση – Δικτυωτή πελίωση – Επώδυνα υποδόρια οζίδια ΩΡΛ – Ρινίτιδα, παραρρινοκολπίτιδα – Μέση ωτίτιδα – Επίμονη ρινόρροια (αιματηρή/πυώδης) – Ρινικά έλκη – Ωτικός πόνος – Βαρηκοΐα – Ίλιγγος/εμβοές – Ωτόρροια – Πολυχονδρίτιδα (ρινός/ωτός) – Εφιππιοειδής μύτη

6 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Οφθαλμοί Νευρικό σύστημα Σπανιότερα – Επιπεφυκίτιδα
– Έλκη κερατοειδούς – Επισκληρίτιδα – Οπτική νευρίτιδα – Απόφραξη ρινοδακρυϊκού πόρου – Πρόπτωση βολβού – Διπλωπία – Αμφιβληστροειδίτιδα – Χοριοειδίτιδα Νευρικό σύστημα – Πολλαπλή μονονευρίτιδα – Πάρεση κρανιακών νεύρων (διπλωπία, κώφωση κ.ά.) – Χωροκατακτητικές βλάβες – Μήνιγγες Σπανιότερα – ΓΕΣ – Ήπαρ – Καρδιά – Κατώτερο ουροποιητικό – Παρωτίδες – Θυρεοειδής

7 Αναπνευστικό Αεραγωγοί Πνευμονικό παρέγχυμα
– Ελκωτική ρινίτιδα/κολπίτιδα – Τραχειοβρογχικό δένδρο Υπογλωττιδικές στενώσεις, στενώσεις τραχείας, ενδοτραχειακές και ενδοβρογχιολιτικές μάζες Πνευμονικό παρέγχυμα – Οζίδια – Κοιλότητες – Διηθήματα – Πυλαία αδενίτιδα

8 Κλινικές εκδηλώσεις από το Κατώτερο Αναπνευστικό
Βήχας Δύσπνοια Αιμόπτυση Πλευριτικός πόνος

9 Νεφρική προσβολή Έναρξη νόσου: 18% Τελική έκβαση: 77–85%
Έναρξη νόσου: % Τελική έκβαση: 77–85% Κλινική έκφραση Ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ Οξεία νεφρική ανεπάρκεια (οξύ νεφριτιδικό σύνδρομο) Μικροσκοπική αιματουρία ± λευκωματουρία και φυσιολογική νεφρική λειτουργία

10 Ιστολογική εικόνα νεφρού
Εστιακή-τμηματική νεκρωτική ΣΝ με μηνοειδείς σχηματισμούς Μηνοειδείς σχηματισμοί Ινιδοειδής νέκρωση σπειραματικών τριχοειδών Ινιδοειδής νέκρωση αρτηριολίων Κοκκιώματα (GPA) IF: Ελάχιστες μη ειδικές ανοσοεναποθέσεις (ανοσοπενική ΣΝ)

11 Ειδικά χαρακτηριστικά των «νεφρικών» αγγειιτίδων
GPA Κοκκιώματα Συχνότερη η ΩΡΛ προσβολή Συχνότερες οι νεκρωτικές/διαβρωτικές βλάβες στο ανώτερο αναπνευστικό Συχνότερη η υπογλωττιδική στένωση Συχνότερες οι οζώδεις/κοιλοτικές βλάβες στον πνεύμονα Συχνότερη η προσβολή του νευρικού συστήματος Συχνότερες οι υποτροπές 80% των περιπτώσεων: C-ANCA (anti-PR3)

12 Ειδικά χαρακτηριστικά των «νεφρικών» αγγειιτίδων
MPA Συχνότερη η προσβολή του γαστρεντερικού Συχνότερη συνύπαρξη με anti-GBM ΣΝ 80% των περιπτώσεων P-ANCA (anti-MPO)

13 Ειδικά χαρακτηριστικά των «νεφρικών» αγγειιτίδων
Νεφροπεριοριζόμενη αγγειίτιδα Έλλειψη συστηματικών εκδηλώσεων αγγειίτιδας Εντονότερες σπειραματικές σκληρυντικές βλάβες (καθυστερημένη διάγνωση) 80% των περιπτώσεων: P-ANCA (anti-MPO)

14 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Κλινικό ιστορικό Δείκτες φλεγμονής (ΤΚΕ, CRP) Αναιμία ANCA
Αποκλεισμός άλλων διαγνώσεων (ΑΝΑ, anti-DNA, C3, C4, HIV, HCV, HBV, κρυοσφαιρίνες) Ιστολογική εξέταση προσβεβλημένων οργάνων – Νεφροί – Πνεύμονες – Δέρμα

15 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η ιστολογική επιβεβαίωση της νόσου είναι επιβεβλημένη
Ωστόσο, αν η κλινική και η εργαστηριακή εικόνα είναι συνηγορητικές, δεν δικαιολογείται αναβολή της θεραπείας για επισφράγιση της ιστολογικής διάγνωσης Νεφρική βιοψία: Προτιμώμενη Βιοψία πνεύμονα: – Ανοικτή θωρακοτομή/θωρακοσκόπηση – Διαθωρακική παρακέντηση – Διαβρογχική βιοψία Βιοψία δέρματος: Λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα Βιοψία ρινός: Μη ειδικά ευρήματα

16 Συστάσεις 2012 KDIGO Kidney Int Suppl 2012, 2:233–239

17 Aρχική θεραπεία επαγωγής 2012 KDIGO
Kυκλοφωσφαμίδη + Kορτικοστεροειδή (1Α) Rituximab + Kορτικοστεροειδή ως εναλλακτική θεραπεία σε ασθενείς με μη επιθετική νόσο ή σε όσους δεν ανέχονται την κυκλοφωσφαμίδη (1Β)

18 Αρχική θεραπεία επαγωγής Ειδικές κατηγορίες ασθενών (2012 ΚDIGO)
Προσθήκη πλασμαφαίρεσης σε ασθενείς όπου απαιτείται αιμοκάθαρση ή που εμφανίζουν ταχύτατη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας (1C) Προσθήκη πλασμαφαίρεσης σε ασθενείς με διάχυτη πνευμονική αιμορραγία (2C) Προσθήκη πλασμαφαίρεσης σε ασθενείς με επικαλυπτόμενη ANCA(+) και anti-GBM ΣΝ με βάση τα κριτήρια για την τελευταία (2D) Διακοπή της κυκλοφωσφαμίδης μετά από 3 μήνες στους ασθενείς που παραμένουν υπό αιμοκάθαρση και δεν εμφανίζουν εκδηλώσεις εξωνεφρικής νόσου (2C)

19 Θεραπεία συντήρησης (2012 KDIGO)
Θεραπεία συντήρησης στους ασθενείς στους οποίους έχει επιτευχθεί ύφεση της νόσου (1B) Συνέχιση της θεραπείας συντήρησης τουλάχιστον για 18 μήνες στους ασθενείς που παραμένουν σε πλήρη ύφεση (2D) Σύσταση για μη χορήγηση θεραπείας συντήρησης στους ασθενείς υπό αιμοκάθαρση, οι οποίοι δεν έχουν εξωνεφρικές εκδηλώσεις της νόσου (1C)

20 Εκλογή θεραπείας συντήρησης (2012 KDIGO)
Aζαθειοπρίνη 1–2 mg/kg/24ωρο (1B) MMF σε δόση μέχρι 1 g 2 φορές την ημέρα για τους ασθενείς που είναι αλλεργικοί ή δεν ανέχονται την αζαθειοπρίνη (2C) Μεθοτρεξάτη (αρχικά 0,3 mg/kg/εβδομάδα, max 25 mg/εβδομάδα) στους ασθενείς που δεν ανέχονται την αζαθειοπρίνη και το MMF (εφόσον GFR >60 ml/min/1,73 m2) (1C) Τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη ως επιπρόσθετη αγωγή σε ασθενείς με προσβολή του ανώτερου αναπνευστικού (2B) Nα μη χρησιμοποιείται ετανερσέπτη ως ενισχυτική θεραπεία (1A)

21 Θεραπεία υποτροπής (2012 KDIGO)
Στους ασθενείς με σοβαρή υποτροπή της ANCA αγγειίτιδας (απειλητική για τη ζωή ή για τη βιωσιμότητα ζωτικού οργάνου) συνιστάται η εφαρμογή του αρχικού θεραπευτικού σχήματος (1C) Άλλου είδους υποτροπές συνιστάται να αντιμετωπίζονται με επανέναρξη της ανοσοκατασταλτικής αγωγής ή με αύξηση της έντασής της, αλλά με παράγοντες άλλους από την κυκλοφωσφαμίδη (π.χ. έναρξη ή αύξηση της δόσης των κορτικοειδών με ή χωρίς συγχορήγηση αζαθειοπρίνης ή MMF) (2C)

22 Θεραπεία ανθεκτικής νόσου (2012 KDIGO)
Σε ANCA(+) ΣΝ ανθεκτική στην αρχική θεραπεία επαγωγής με κυκλοφωσφαμίδη και κορτικοειδή συνιστάται η προσθήκη rituximab (1C) και προτείνεται η ΕΦ χορήγηση ανοσοσφαιρίνης (2C) ή η εφαρμογή πλασμαφαίρεσης (2D) ως εναλλακτικών προσεγγίσεων

23 Παρακολούθηση (2012 KDIGO)
Προτείνεται η αποφυγή αλλαγής του ανοσοκατασταλτικού σχήματος με βάση μόνο τον τίτλο των ANCA (2D)

24 Μεταμόσχευση (2012 KDIGO) Σύσταση για καθυστέρηση της μεταμόσχευσης μέχρις ότου ο ασθενής παραμένει σε πλήρη εξωνεφρική ύφεση για 12 μήνες (1C) Σύσταση για μη αναβολή της μεταμόσχευσης στον ασθενή που βρίσκεται σε πλήρη ύφεση για 12 μήνες, έστω και αν είναι ακόμα ANCA(+) (1C)

25 Στόχοι θεραπείας Επαγωγή πλήρους ύφεσης της νόσου
Θεραπεία συντήρησης (πρόληψη υποτροπών) Αποφυγή επιπλοκών (νόσου ή θεραπείας)

26 Ορισμός πλήρους ύφεσης
Απουσία συστηματικής φλεγμονώδους νόσου (π.χ. πυρετός, ορογονίτιδα), πλήρης υποχώρηση πνευμονικών διηθημάτων ή ουλοποίηση αυτών χωρίς ενδείξεις ενεργού νόσου, ανενεργό ίζημα ούρων με βελτίωση ή σταθεροποίηση της νεφρικής λειτουργίας (ΝΙΗ 1992) Σταθεροποίηση ή μείωση της κρεατινίνης ορού και υποχώρηση εξωνεφρικών εκδηλώσεων (North Carolina University 1996) Χαμηλοί δείκτες ενεργότητας νόσου (ΒVAS/GPA, VAI)

27 Δείκτες ενεργότητας αγγειιτιδικής νόσου
Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS/GPA) Αναφέρεται στην GPA. Περιλαμβάνει γενικά συμπτώματα και ενδείξεις προσβολής 8 μειζόνων οργάνων. Διακύμανση 0–68. Νεφρική πλήρης ύφεση: απουσία ερυθρών και ερυθροκυτταρικών κυλίνδρων στο ίζημα των ούρων (Q J Med 1994, 87:671, Arthritis Rheum 2001, 44:912) Vasculitis Activity Index (VAI) Έχει εφαρμογή γενικά στις νεκρωτικές αγγειίτιδες. Μετρά την ενεργότητα της νόσου σε 9 όργανα και περιλαμβάνει και 3 έμμεσες μετρήσεις (αρθραλγίες/καταβολή/αδυναμία, ΤΚΕ, πυρετός) (Arthritis Rheum 1999, 44:2365)

28 Επιλογή ασθενών για θεραπεία
Όλοι οι ασθενείς με ενεργό νόσο αναμένεται να ωφεληθούν, ακόμα και εκείνοι με προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια κατά την αρχική παρουσίαση Ύφεση νόσου και βελτίωση νεφρικής λειτουργίας: 72% σε 240 ασθενείς με eGFR ≤30 ml/min 68% σε 188 ασθενείς με eGFR ≤20 ml/min 57% σε 96 ασθενείς με eGFR ≤10 ml/min Ann Intern Med 2005, 143:621

29 Αρχική θεραπεία επαγωγής (κορτικοειδή+κυκλοφωσφαμίδη)
Κορτικοειδή ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης 500 mg/ημέρα για 3 ημέρες ΡΟ πρεδνιζόνη 1 mg/kg/ημέρα (max 60 mg) για 4 εβδομάδες Προοδευτική μείωση και διακοπή σε 4 μήνες

30 Αρχική θεραπεία επαγωγής (κορτικοειδή+κυκλοφωσφαμίδη)
Κυκλοφωσφαμίδη Ενδοφλεβίως 0,75 g/m2 ανά 3–4 εβδομάδες Μείωση αρχικής δόσης στο 0,5 g/m2 για ηλικία >60 ετών ή για GFR <20 ml/min/1,73 m2 Προσαρμογή επόμενων δόσεων ώστε το ναδίρ των λευκών στις 2 εβδομάδες να είναι >3000/mm3 Per os 1,5–2 mg/kg/d (↓ σε >60 ετών ή σε GFR <20 ml/min/1,73 m2) Προσαρμογή ημερήσιας δόσης ώστε λευκά >3000/mm3 Διάρκεια χορήγησης: 3–6 μήνες

31 Εναλλακτική αρχική θεραπεία επαγωγής
Κορτικοειδή όπως στο τυπικό σχήμα Rituximab 375 mg/m2 ανά εβδομάδα για 4 εβδομάδες Η δραστικότητα του rituximab ως αρχικής θεραπείας είναι συγκρίσιμη με εκείνη της κυκλοφωσφαμίδης και σύμφωνα με τις τρέχουσες ενδείξεις δεν υπάρχουν διαφορές στη συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών Περιορισμοί: Αναμένονται ακόμα οι μελέτες μακροχρόνιας αποτελεσματικότητας και ασφάλειας Δεν έχει μελετηθεί σε επιθετική νόσο Υψηλό κόστος Σύσταση: Χορήγηση rituximab, ως αρχική θεραπεία, σε μη επιθετική νόσο ή σε όσους δεν ανέχονται την κυκλοφωσφαμίδη

32 Εναλλακτική αρχική θεραπεία επαγωγής
Προσθήκη πλασμαφαίρεσης στο αρχικό σχήμα ανοσοκαταστολής: Σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (Cr >5,7) Υψηλότερη συχνότητα βελτίωσης GFR στους 3 μήνες (ΜEPEX study, 69% έναντι 49%) Σε ασθενείς με πνευμονική αιμορραγία Αναδρομικές μελέτες χωρίς ομάδα μαρτύρων Μείωση θνητότητας Αμφίβολη η χρησιμότητά της σε ήπια πνευμονική αιμορραγία Σε ασθενείς με μικτή ΑNCA/anti-GBM νόσο Ανάγκη θεραπείας της anti-GBM νόσου

33 Πλασμαφαίρεση Αντικατάσταση 60 ml/kg όγκου πλάσματος καθημερινά
Αγγειίτιδα Καθημερινά μέχρι την υποχώρηση της πνευμονικής αιμορραγίας Ακολούθως ανά 48 ώρες Σύνολο: 7–10 συνεδρίες Αγγειίτιδα+anti-GBM νόσος Καθημερινά για 14 ημέρες ή μέχρι την αρνητικοποίηση των anti-GBM

34 Θεραπεία συντήρησης Παράγοντες κινδύνου υποτροπής Έναρξη θεραπείας
Επίμονα αυξημένα PR3-ANCA Ιστορικό νόσου ανώτερης αναπνευστικής οδού (π.χ. παραρρινοκολπίτιδα, υπογλωττιδική στένωση) Ιστορικό νόσου κατώτερης αναπνευστικής οδού (π.χ. κυψελιδική αιμορραγία, οζίδια, κοιλοτικές βλάβες) Έναρξη θεραπείας Λευκά >4000/mm3, Πολυμορφοπύρηνα >1500/mm3 Μερικές ημέρες μετά τη διακοπή της ΡΟ και 2–4 εβδομάδες μετά την τελευταία ΕΦ δόση της κυκλοφωσφαμίδης

35 Θεραπεία συντήρησης Αζαθειοπρίνη 1–2 mg/kg/ημέρα
Παρόμοια δραστικότητα με την κυκλοφωσφαμίδη Λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες Παρόμοια δραστικότητα με τη μεθοτρεξάτη Μεγαλύτερη εμπειρία των νεφρολόγων με την ΑΖΑ Δεν αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη Μπορεί να δοθεί σε νεφρική ανεπάρκεια

36 Θεραπεία συντήρησης MMF 1 g × 2
Ασθενείς αλλεργικοί ή που δεν ανέχονται την ΑΖΑ Μικρότερη δραστικότητα συγκριτικά με την ΑΖΑ και τη μεθοτρεξάτη

37 Θεραπεία συντήρησης Μεθοτρεξάτη αρχικά 0,3 mg/kg/εβδομάδα, αύξηση κατά 2,5 mg/εβδομάδα μέχρι μέγιστη δόση 25 mg/εβδομάδα Παρόμοια δραστικότητα με την ΑΖΑ Μεγαλύτερη δραστικότητα από το MMF Μικρότερη εμπειρία των νεφρολόγων Προβληματική η χρήση της στη ΧΝΝ (προσαρμογή δόσης σε GFR<60 ml/min, αποφυγή σε GFR<30 ml/min) Παρόμοιες ανεπιθύμητες ενέργειες με την ΑΖΑ (αλλά βαρύτερες)

38 Θεραπεία συντήρησης Τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη
Ασθενείς με νόσο ανώτερου αναπνευστικού για πρόληψη τοπικών υποτροπών Δεν έχει δράση στη συχνότητα υποτροπής της νόσου σε άλλα όργανα

39 Διάρκεια θεραπείας συντήρησης
Σε ασθενείς με πλήρη ύφεση: 12–18 μήνες Υψηλότερη συχνότητα υποτροπών στους πρώτους 18 μήνες Στους ασθενείς υπό αιμοκάθαρση: ΟΧΙ (εφόσον δεν υπάρχουν εξωνεφρικές εκδηλώσεις) Συχνότητα υποτροπής: μικρή Συχνότητα λοιμώξεων: διπλάσια

40 Υποτροπή της νόσου Υποτροπή: Αύξηση της δραστηριότητας της νόσου μετά από μια περίοδο πλήρους ή μερικής ύφεσης Επιδείνωση προϋπάρχουσας νόσου σε μερική ύφεση Επανεμφάνιση ή de novo εμφάνιση ενεργού ΣΝ Επανεμφάνιση σημείων ή συμπτωμάτων αγγειίτιδας από οποιοδήποτε οργανικό σύστημα Η υποτροπή συνοδεύεται από πενταπλάσιο κίνδυνο εξέλιξης σε ΧΝΝ-5

41 Υποτροπή της νόσου Ποια είναι η βαρύτητα της υποτροπής;
Η υποτροπή εμφανίστηκε κατά τη διάρκεια της θεραπείας συντήρησης ή μετά από τη διακοπή αυτής; Είναι η πρώτη υποτροπή ή ο ασθενής είχε πολλαπλές υποτροπές στο παρελθόν; Ποιο ανοσοκατασταλτικό σχήμα θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση της υποτροπής;

42 Θεραπεία υποτροπής Σοβαρή υποτροπή: Απειλητική για τη ζωή (π.χ. κυψελιδική αιμορραγία, σοβαρή υπογλωττιδική στένωση) ή για την επιβίωση ζωτικού οργάνου (π.χ. ενεργός ΣΝ, οπισθοβολβική μάζα) Επαναχορήγηση αρχικού σχήματος επαγωγής Μη υπέρβαση «ασφαλούς» συνολικής δόσης της κυκλοφωσφαμίδης (CYC) (36 g για καρκινογένεση) Σε υψηλή προηγούμενη συνολική δόση CYC, χορήγηση rituximab

43 Θεραπεία υποτροπής Λιγότερο σοβαρή υποτροπή: Αύξηση ανοσοκαταστολής – αποφυγή CYC Σε ασθενείς χωρίς αγωγή: Επανέναρξη κορτικοειδών με ή χωρίς συγχορήγηση αζαθειοπρίνης ή MMF. Μακρύτερο διάστημα συντήρησης Σε ασθενείς υπό θεραπεία συντήρησης με ΑΖΑ ή MMF: Επαναχορήγηση ή αύξηση δόσης κορτικοειδών, αύξηση δόσης χορηγούμενου ανοσοκατασταλτικού, rituximab, IV IgG

44 Συχνές υποτροπές Μακροχρόνια αγωγή με μικρές δόσεις κορτικοειδών
Μακροχρόνια ανοσοκατασταλτική αγωγή (όπως στους μεταμοσχευμένους) Rituximab (πολύ καλή προληπτική δράση, ιδιαίτερη σύσταση σε ασθενείς με τουλάχιστον 2 υποτροπές παρά τη χορήγηση CYC)

45 Υποτροπή της νόσου σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς
Υποτροπές γενικά σπανιότερες PR3-ANCA(+): 0,34→0,11 επεισόδια/ασθενή-έτος MPO-ANCA(+): 0,06→0,04 Νοσηρότητα και θνητότητα των υποτροπών: σημαντική – Αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων – Λανθασμένη διάγνωση Αποφυγή μεθοτρεξάτης προσεκτική χρήση CYC (↑ μυελοκαταστολή), προσαρμογή δόσης MMF, ΑΖΑ Βραχύ σχήμα ανοσοκαταστολής (3–6 μήνες) ανάλογα με τη βαρύτητα της υποτροπής και την ανταπόκριση

46 Ανθεκτική νόσος Επιμονή ή εμφάνιση νέων νεφρικών ή/και συστηματικών και εξωνεφρικών εκδηλώσεων αγγειίτιδας κατά την εφαρμογή επαρκούς αρχικής θεραπείας (CYC+κορτικοειδή) για τουλάχιστον ένα μήνα Συχνότητα: 10–20% των ασθενών Νεφρικές εκδηλώσεις: Επίμονα ενεργό ίζημα, προοδευτική επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας Αποκλεισμός: Πτωχής συμμόρφωσης, ανεπαρκούς θεραπείας, φαρμακευτικής τοξικότητας, λοίμωξης, προοδευτικής εξέλιξης με ενεργού ΧΝΝ

47 Θεραπεία ανθεκτικής νόσου
Rituximab + Κορτικοειδή 375 mg/m2/εβδομάδα για 4 εβδομάδες Πλήρης ύφεση: 75%, μερική ύφεση: 23% Μέσος χρόνος επίτευξης ύφεσης: 2 μήνες (1–5) Από τους ασθενείς με πλήρη ύφεση, 57% παρουσίασαν υποτροπή στους 12 μήνες Στους μισούς από αυτούς προηγήθηκε ανάκαμψη του αριθμού των Β-κυττάρων Νέος κύκλος θεραπείας: 84% πλήρης ύφεση Καλή ανοχή φαρμάκου Arthritis Rheum 2009, 60:2156

48 Θεραπεία ανθεκτικής νόσου
MMF + Κορτικοειδή Αρχικά, 500 mg × 2. Σε μη ανταπόκριση: αύξηση κατά 250 mg × 2 κάθε 15 ημέρες μέχρι max 1500 mg × 2 IV IgG 2 g/kg Ταχύτερη καταστολή δραστηριότητας νόσου στους πρώτους 3 μήνες, καμία διαφορά στη συνέχεια (δραστηριότητα νόσου, συχνότητα υποτροπών) Πλασμαφαίρεση Δεν υπάρχουν σχετικές μελέτες Η πιθανή δραστικότητά της συμπεραίνεται από τη μελέτη MEPEX (καλύτερη έκβαση σε βαριά νεφρική προσβολή)

49 Έκβαση της νόσου Επιβίωση ασθενούς
Χωρίς θεραπεία CYC: θνητότητα 90% στα 2 χρόνια Με θεραπεία CYC: θνητότητα 12–13% στα 7–8 χρόνια Νοσηρότητα-θνησιμότητα: σχετίζεται με: Μη αναστρέψιμες οργανικές βλάβες λόγω της φλεγμονώδους διαδικασίας: πριν από την έναρξη της θεραπείας και κατά τις υποτροπές Σκληρυντικές βλάβες ως αποτέλεσμα ίασης των φλεγμονωδών-νεκρωτικών αλλοιώσεων Επιπλοκές θεραπείας (τοξικότητα κορτιζόνης, λοιμώξεις, νεοπλάσματα, διαταραχές γονιμότητας)

50 Νεφρική έκβαση 10–26% ΧΝΝ-5 Υποτροπή νόσου (51%)
Προοδευτική εξέλιξη με ανενεργό νόσο (43%) Συχνές υποτροπές (6%) Παράγοντες κινδύνου εξέλιξης νεφρικής βλάβης Νεφρική ανεπάρκεια κατά την αρχική παρουσίαση Ανθεκτική νόσος στην αρχική θεραπεία Υποτροπές νεφρικής νόσου Ηλικία >65 ετών Σκληρυντικές βλάβες στη νεφρική βιοψία

51 Επίμονη νοσηρότητα παρά την επιτυχή θεραπεία
Κώφωση Κοσμητικές αλλά και λειτουργικές ρινικές διαταραχές (π.χ. εφιππιοειδής μύτη) Στένωση τραχείας Περιφερική νευροπάθεια Χρόνια νεφρική νόσος (χρόνιες σκληρυντικές βλάβες): Προοδευτική αύξηση κρεατινίνης ορού, μέτριου βαθμού λευκωματουρία, ανενεργό ίζημα

52 Συνήθη διαγνωστικά προβλήματα
Επίμονα θετικά ANCA σε ασθενή με κλινική ύφεση Προοδευτικώς αυξανόμενα ANCA σε ασθενή με κλινική ύφεση Εμφάνιση συστηματικών εκδηλώσεων σε ασθενή με προηγουμένως κλινική ύφεση (λοίμωξη ή υποτροπή;)

53 Επίμονα θετικά ANCA σε ασθενή με κλινική ύφεση
Γενικά, δεν δικαιολογείται αλλαγή θεραπείας Επίμονα θετικά ANCA (συνήθως PR3) κατά το χρόνο μετάπτωσης της θεραπείας από κυκλοφωσφαμίδη σε αζαθειοπρίνη αυξάνουν κατά 2–3 φορές τον κίνδυνο υποτροπής (εντατικοποίηση παρακολούθησης) Σε ασθενείς με κλινική ύφεση αλλά με επίμονα θετικά ANCA (PR3) μετά από 3–4 μήνες αγωγής με κυκλοφωσφαμίδη και κορτικοειδή κρίνεται σκόπιμη η συνέχιση της κυκλοφωσφαμίδης μέχρι τον 6ο μήνα

54 Προοδευτικώς αυξανόμενα ANCA σε ασθενή με κλινική ύφεση
Ο κίνδυνος υποτροπής είναι αυξημένος και συνιστάται εντατικοποίηση της παρακολούθησης και πιθανόν και της ανοσοκατασταλτικής αγωγής (ισχύει κυρίως για τα PR3-ANCA) Το ίδιο ισχύει και για τους ANCA (–) ασθενείς που θετικοποίησαν τα ANCA

55 Εμφάνιση συστηματικών εκδηλώσεων σε ασθενή με προηγουμένως κλινική ύφεση (λοίμωξη ή υποτροπή;)
Αρνητικά ANCA απομακρύνουν το ενδεχόμενο υποτροπής της νόσου Η CRP δεν είναι υποβοηθητική Αυξημένη προκαλσιτονίνη ορού συνηγορεί υπέρ λοίμωξης (χαμηλή ευαισθησία) Εικόνα αεροβρογχογράμματος στη CT θώρακος συνηγορεί υπέρ λοίμωξης Η παρουσία ορισμένων εκδηλώσεων της αγγειίτιδας συνηγορεί υπέρ υποτροπής (π.χ. πορφύρα, μονονευρίτιδα) Σε αδυναμία διάκρισης μεταξύ λοίμωξης και υποτροπής, χορηγείται ταυτόχρονη θεραπεία και για τις δύο καταστάσεις