Κατέβασμα παρουσίασης
Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε
1
2ο Πανελλήνιο Συνέδριο για τις Διαταραχές Ύπνου και τον μη Επεμβατικό Αερισμό Υπνοαπνοϊκό Σύνδρομο και Καρδιακή Ανεπάρκεια: Παθοφυσιολογία – Πρόγνωση – Θεραπευτικές Επιλογές Σπύρος Π. Κουρούκλης, MD, Καρδιολόγος Συνεργάτης Ά Καρδιολογικής Κλινικής ΝΕΕΣ και Νοσοκομείου “Ερρίκος Ντυνάν”
2
Ορισμός Καρδιακής Ανεπάρκειας
AHA/ACC CHF Guidelines 2005 Clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood HF is a clinical syndrome with typical symptoms and signs and objective evidence of an abnormality of the structure or function of the heart at rest ESC AHF-CHF Guidelines 2008
4
Μηχανισμοί Εξέλιξης της Καρδιακής Ανεπάρκειας
Cardiac Injury Cell death by necrosis and apoptosis Troponin Release Fibrosis Heart Failure Worsening Neurohormonal Activation The hemodynamic overload and the neurohormonal activation may trigger fibroblast proliferation and accumulation of collagens in the absence of cell loss. On the other hand, death of individual myocytes occurs in heart failure and leads to the formation of foci of ‘‘replacement fibrosis’’; Expansion of fibrosis in the failing heart may be accelerated through activation of apoptosis and necrosis, further loss of parenchymal cells, and more hemodynamic deterioration, leading to a vicious cycle and continuous deterioration of ventricular function. Hemodynamic Deterioration Modified from Filippatos G et al. Am J Physiol 1998
5
Πρόγνωση Καρδιακής Ανεπάρκειας
6
Νέες φαρμακευτικές επιλογές
Σύγχρονη Αντιμετώπιση του Συνδρόμου της Καρδιακής Ανεπάρκειας: Νέοι Θεραπευτικοί Στόχοι Ανεύρεση και αντιμετώπιση όλων των συνοδών νοσολογικών καταστάσεων που συμμετέχουν στην παθοφυσιολογία και επιδείνωση του συνδρόμου Νέες φαρμακευτικές επιλογές Βελτίωση μηχανικών μέσων υποβοήθησης της κυκλοφορίας Γονιδιακή θεραπεία «Τεχνητή» καρδιά
8
In 1837 Charles Dickens, in one of his novels describes some of the features of the disease.
. . and on the box sat a fat and red faced boy, in the state of somnolency. " …Damn That Boy” Said the old men, “He’s gone to sleep again”. “Very Extraordinary boy”, said Mr. Pickwick. Does he always sleep in this way? Charles Dickens, "The Posthumous Papers of the Pickwick Club Descriptions of sleep disordered breathing date back nearly 200 years as we may assume by a CD novel.
9
ΥΠΝΟΑΠΝΟΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Ταξινόμηση
Αποφρακτική Άπνοια Κεντρική Άπνοια Μικτή Άπνοια Φρούδα αναπνευστική προσπάθεια λόγω πλήρους σύγκλεισης του φάρυγγα Συνιστά ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για τα καρδιαγγειακά νοσήματα Αναστολή της αναπνευστικής προσπάθειας λόγω κατάργησης της κεντρικής ώσης – Αναπνοή Cheyne-Stokes Αποτελεί συνέπεια της καρδιακής ανεπάρκειας που προκαλεί πρόσθετη αιμοδυναμική επιβάρυνση Συνύπαρξη αποφρακτικής και κεντρικής άπνοιας
10
Sleep Heart Health Study (Am J Respir Crit Care Med, 2001)
Διαταραχές Αναπνοής στον Ύπνο και Καρδιακή Ανεπάρκεια Επιδημιολογικά Δεδομένα Sleep Heart Health Study (Am J Respir Crit Care Med, 2001) Η μεγαλύτερη έως τώρα μελέτη (6.424 ασθενείς) κατέδειξε αύξηση κατά 2,38 φορές του σχετικού κινδύνου για ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας στους ασθενείς με OSA Άλλες μελέτες : Sin. και συν. (Am J Respir Crit Care Med, 1999), 450 ασθενείς Javaheri και συν. (Circulation, 1998), 81 ασθενείς Κατέδειξαν ότι σε ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό (έως και 50%) ασθενών με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια συνυπάρχουν διαταραχές αναπνοής στον ύπνο (OSA και CSA)
11
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ
12
Αποφρακτική Άπνοια και Καρδιακή Ανεπάρκεια Παθοφυσιολογική Συσχέτιση
Ανασταλτική Επίδραση Τασεοϋποδοχέων Πνευμόνων Άπνοια Χ Χ Διέγερση Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος Διέγερση Περιφερικών και Κεντρικών Χημειοϋποδοχέων PO2 PCO2 Αφύπνιση
13
Αποφρακτική Άπνοια και Καρδιακή Ανεπάρκεια Παθοφυσιολογική Συσχέτιση
Εισπνοή έναντι «κλειστού» φάρυγγα Ενδοθωρακικής Πίεσης Φλεβικής Επιστροφής Διάταση ΔΚ Προβολή ΜΚΔ προς τα αριστερά Διατοιχωματικής Πίεσης ΑΚ Κοιλότητας ΑΚ Μεταφορτίου Προφορτίου
14
Αποφρακτική Άπνοια και Καρδιακή Ανεπάρκεια
Παθοφυσιολογική Συσχέτιση Απόπτωση – Νέκρωση Μυοκαρδιακών Κυττάρων Ίνωση Καρδιακή Αναδιαμόρφωση Μεταφορτίου Διαταραχή Ισοζυγίου Παροχής – Ζήτησης Ο2 στο Μυοκάρδιο Προφορτίου Αρρυθμίες Ισχαιμία Υποξυγοναιμία Καρδιακής Συχνότητας Συμπαθητικοτονία ΑΠ Περαιτέρω επιδείνωση καρδιακής λειτουργίας ΦΑΥΛΟΣ ΚΥΚΛΟΣ…… Αγγειακών Αντιστάσεων
15
Αποφρακτική Άπνοια και Καρδιαγγειακές Επιδράσεις
16
Καρδιακή Ανεπάρκεια και Πρόκληση
Κεντρικής Άπνοιας Καρδιακή Ανεπάρκεια Αφυπνίσεις PCO2 Χρόνια Πνευμονική Συμφόρηση Χρόνιος Υπεραερισμός Κατάργηση Κεντρικής Αναπνευστικής Ώσης Κατακεκλιμένη Θέση ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ
17
Καρδιακή Ανεπάρκεια και Πρόκληση
Κεντρικής Άπνοιας Καρδιακή Ανεπάρκεια Αφυπνίσεις PCO2 Χρόνια Πνευμονική Συμφόρηση Χρόνιος Υπεραερισμός Κατάργηση Κεντρικής Αναπνευστικής Ώσης Κατακεκλιμένη Θέση ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ
18
Κεντρική Άπνοια και Καρδιακή Ανεπάρκεια Παθοφυσιολογική Συσχέτιση
ΑΠ Διέγερση Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος Υποξυγοναιμία Διαταραχή Ισοζυγίου Παροχής – Ζήτησης Ο2 στο Μυοκάρδιο Αφυπνίσεις ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗ Περαιτέρω επιδείνωση καρδιακής λειτουργίας ΦΑΥΛΟΣ ΚΥΚΛΟΣ……
19
ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ
24
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
25
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ΣΤΗΝ
ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ ΜΕΙΩΣΗ ΕΠΑΝΕΙΣΑΓΩΓΩΝ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ (ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΑΝΑΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ, ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ)
26
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΚΑΙ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΣΤΟ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ
Η ΑΠΟΙΔΗΜΑΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΠΙΘΑΝΩΣ ΒΟΗΘΑ Shepard JW Jr, Pevernagie DA, Stanson AW, Daniels BK, Sheedy PF. Effects of changes in central venous pressure on upper airway size in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:250 –254. ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΟΤΙ ΚΑΠΟΙΑ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΕΧΕΙ ΕΥΕΡΓΕΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Kraiczi H, Hedner J, Peker Y, Grote L. Comparison of atenolol, amlodipine, enalapril, hydrochlorothiazide, and losartan for antihypertensive treatment in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit CareMed. 2000;161:1423–1428. ΠΙΘΑΝΗ ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΜΕ ΤΟΥΣ α-ΜΕΑ Cicolin A, Mangiardi L, Mutani R, Bucca C. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and obstructive sleep apnea. Mayo Clin Proc. 2006; 81:53–55.
27
ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ – ΑΠΟΦΥΓΗ ΑΛΚΟΟΛ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΚΑΙ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ – ΑΠΟΦΥΓΗ ΑΛΚΟΟΛ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ – ΦΑΡΥΓΓΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ (C-PAP, Bi-PAP). Η μόνη θεραπευτική επιλογή για την οποία υπάρχουν δεδομένα από τυχαιοποιημένες μελέτες για τα ευεργετικά της αποτελέσματα.
30
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΚΑΙ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΣΤΟ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ
Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ (β-αναστολείς, διουρητικά, α-ΜΕΑ, σπειρονολακτόνη) της συμπτωματικής χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας φαίνεται πως βελτιώνει τον AHI και τον SatO2. Walsh JT, Andrews R, Starling R, Cowley AJ, Johnston ID, Kinnear WJ. Effects of captopril and oxygen on sleep apnoea in patients with mild to moderate congestive cardiac failure. Br Heart J. Solin P, Bergin P, Richardson M, Kaye DM, Walters EH, Naughton MT. Influence of pulmonary capillary wedge pressure on central apnea inheart failure. Circulation. 1999;99:1574–1579. Olson LJ, Somers VK. Sleep apnea: implications for heart failure. Curr Heart Fail Rep. 2007;4:63–69. Ωστόσο, παρά την όλο και ευρύτερα χορηγούμενη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή, ΔΕΝ έχει μεταβληθεί η επίπτωση – επιπολασμός του κεντρικού συνδρόμου.
31
ΑΛΛΕΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΚΑΙ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΣΤΟ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ
ΑΛΛΕΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΚΑΙ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΣΤΟ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Η Θεοφυλλίνη σε μελέτη 5ήμερης χορήγησης φάνηκε να βελτιώνει τις κεντρικές άπνοιες, χωρίς, ωστόσο, να βελτιώνει την καρδιακή λειτουργία. Δεν υπάρχουν στοιχεία για χρόνια χορήγηση. Σχετίζεται με προαρρυθμική δράση και αύξηση των αιφνιδίων θανάτων. Javaheri S, Parker TJ, Wexler L, Liming JD, Lindower P, Roselle GA. Effect of theophylline on sleep-disordered breathing in heart failure. N Engl J Med. 1996;335:562–567. Η ακεταζολαμίδη (αναστολέας καρβονικής ανυδράσης) φάνηκε να μειώνει τις κεντρικές άπνοιες και τα ημερήσια συμπτώματα. Ωστόσο, δεν υπάρχουν δεδομένα για την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της σε μακροχρόνια χορήγηση. Javaheri S. Acetazolamide improves central sleep apnea in heart failure: a double-blind, prospective study. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173:234–237.
32
ΝΥΧΤΕΡΙΝΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ Ή/ΚΑΙ ΔΙΟΞΕΙΔΙΟΥ ΚΑΙ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ
Η ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ, ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΕΩΣ ΚΑΙ 1 ΜΗΝΑ, ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΥΠΝΟ ΦΑΝΗΚΕ ΝΑ ΜΕΙΩΝΕΙ ΤΙΣ ΚΕΝΤΡΙΚΕΣ ΑΠΝΟΙΕΣ, ΝΑ ΒΕΛΤΙΩΝΕΙ ΤΟΝ SatO2 ΚΑΙ ΤΗΝ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ Ο2 ΣΤΗΝ ΑΣΚΗΣΗ. ΩΣΤΟΣΟ, ΔΕΝ ΒΕΛΤΙΩΣΕ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ Ή ΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ. WalshFranklin KA, Eriksson P, Sahlin C, Lundgren R. Reversal of central sleep apnea with oxygen. Chest. 1997;111:163–169. Staniforth AD, Kinnear WJ, Starling R, Hetmanski DJ, Cowley AJ. Effect of oxygen on sleep quality, cognitive function and sympathetic activity in patients with chronic heart failure and Cheyne-Stokes respiration. Eur Heart J. 1998;19:922–928. Andreas S, Clemens C, Sandholzer H, Figulla HR, Kreuzer H. Improvement of exercise capacity with treatment of Cheyne-Stokes respiration in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 1996;27:1486–1490. Η ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΔΙΟΞΕΙΔΙΟΥ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΥΠΝΟ ΦΑΝΗΚΕ ΝΑ ΜΕΙΩΝΕΙ ΤΙΣ ΚΕΝΤΡΙΚΕΣ ΑΠΝΟΙΕΣ. ΩΣΤΟΣΟ, ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΟΥ ΝΑ ΚΑΤΑΔΕΙΚΝΥΟΥΝ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Ή ΜΕΙΩΣΗΣ ΤΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ.
33
ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΚΑΙ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΣΤΟ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ
ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΚΑΙ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΣΤΟ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ
37
Υπνοαπνοϊκό Σύνδρομο και Αναδιαμόρφωση Αριστερής Κοιλίας
Μελετήσαμε 85 ασθενείς με χρόνια συμπτωματική συστολική καρδιακή ανεπάρκεια (EF<40%, NYHA II-IV). Σοβαρό υπνοαπνοϊκό σύνδρομο (ΑΗΙ>15) διαπιστώθηκε σε 46 ασθενείς (20 με OSA και 26 με CSA-CSR). Οι 39 κρίθηκαν κατάλληλοι για συμμετοχή στη μελέτη και τέθηκαν στην πλέον αποτελεσματική θεραπεία (OSA υπό CPAP, CSA-CSR υπό Adaptive Servoventilator) με στόχο να συμπληρώσουν 6μηνη ικανοποιητική θεραπεία και να μελετηθεί η αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας, η λειτουργικότητα της δεξιάς κοιλίας καθώς και η υποκείμενη ενεργοποίηση της φλεγμονής και του νευροορμονικού καταρράκτη. Τη μελέτη ολοκλήρωσαν 17 ασθενείς (8 OSA και 9 CSA). Η θεραπεία του υπνοαπνοϊκού συνδρόμου φαίνεται να σχετίζεται με ανάστροφη αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας (μείωση τελοσυστολικών και τελοδιαστολικών διαστάσεων και όγκων), με βελτίωση της λειτουργικότητας τόσο της αριστερής όσο και της δεξιάς κοιλίας καθώς και με βελτίωση του νευροορμονικού προφίλ και της φλεγμονώδους αντίδρασης. Unpublished data
38
Υπνοαπνοϊκό Σύνδρομο και Καρδιακή Ανεπάρκεια
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Το υπνοαπνοϊκό σύνδρομο συνιστά πολυσυστηματική διαταραχή με δυσμενείς νευροορμονικές και αιμοδυναμικές επιδράσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα Προκαλεί περαιτέρω επιδείνωση του συνδρόμου της Καρδιακής Ανεπάρκειας: Δυσλειτουργία – συστολική και διαστολική – του μυοκαρδίου (κεντρική συνιστώσα) Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και περιφερική μυοπάθεια (περιφερική συνιστώσα) Πρόκληση οξέων καρδιολογικών – ισχαιμικών ή αρρυθμιολογικών – συμβαμάτων Τόσο το αποφρακτικό όσο και το κεντρικό σύνδρομο έχουν δυσμενή προγνωστική επίδραση στην επιβίωση ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια. Η αποτελεσματική κατάργηση των απνοιών και η επακόλουθη βελτίωση της υποξαιμίας οδηγεί σε ανάστροφη αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας, σε βελτίωση της λειτουργικότητας και των δύο κοιλιών, σε υποστροφή της πνευμονικής υπέρτασης και, τέλος, σε βελτίωση της λειτουργικής κατάστασης και πιθανώς της επιβίωσης ασθενών με χρόνια συστολική καρδιακή ανεπάρκεια.
Παρόμοιες παρουσιάσεις
