4 ο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών και Οξεοβασικής Ισορροπίας Μεταβολισμός Καλίου Μαρώνεια, 24 & 25 Σεπτεμβρίου 2010 Στρογγυλό τραπέζι ΙΙΙ:

Παρουσίαση με θέμα: "4 ο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών και Οξεοβασικής Ισορροπίας Μεταβολισμός Καλίου Μαρώνεια, 24 & 25 Σεπτεμβρίου 2010 Στρογγυλό τραπέζι ΙΙΙ:"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 4 ο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών και Οξεοβασικής Ισορροπίας Μεταβολισμός Καλίου Μαρώνεια, 24 & 25 Σεπτεμβρίου 2010 Στρογγυλό τραπέζι ΙΙΙ: Υπερκαλιαιμία Ορισμός – Αιτιολογία υπερκαλιαιμίας Στρογγυλό τραπέζι ΙΙΙ: Υπερκαλιαιμία Ορισμός – Αιτιολογία υπερκαλιαιμίας Ευάγγελος Γιαννάτος Νεφρολόγος Γενικό Νοσοκομείο Κεφαλονιάς

2 Ορισμός υπερκαλιαιμίας  [Κ + ] πλάσματος>5 mEq/L  [Κ + ] ορού>[Κ + ] πλάσματος (κατά 0,1 – 0,5 mΕq/L: απελευθέρωση Κ + από τα κυτταρικά συστατικά του αίματος κατά τον σχηματισμό θρόμβου)  ή [Κ + ] ορού > 5,3 mEq/L

3 Επιδημιολογία υπερκαλιαιμίας  1,1% - 10% όλων των ασθενών που νοσηλεύονται σε νοσοκομεία (μελέτες 1983-2001)  Σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα (14,3%- 41%)  Πολυπαραγοντική με συχνότερα αίτια: νεφρ. ανεπάρκεια, φάρμακα, ηλικία ≥ 60 έτη και υπεργλυκαιμία  Επιπολασμός 5% - 10% σε ΧΝΑ τελ. σταδίου  ~ 10% σε συνδυασμένη χρήση αναστολέων ΜΕΑ/ARBs και σπιρονολακτόνης Gross P, NDT 2004; 19  ↑ εισαγωγών μετά τη μελέτη RALES Juurlink DN, NEJM 2004; 351:543-551

4 Ψευδοϋπερκαλιαιμία  ↑ [Κ + ] πλάσματος και ορού πριν την αιμοληψία: παρατεταμένη περίδεση (ισχαιμία), επανειλημμένο σφύξιμο γροθιάς, οξεία αναπνευστική αλκάλωση από το άγχος της αιμοληψίας  ↑ [Κ + ] πλάσματος και ορού κατά την αιμοληψία : μηχανικός τραυματισμός (λύση ερυθρών)  ↑ [Κ + ] ορού μετά την αιμοληψία: παρατεταμένη διατήρηση του δείγματος αίματος ή μεταφορά με σύστημα πνευματικών σωλήνων (λύση κυττάρων) ψύξη του δείγματος αίματος (ανακατανομή Κ + ) Λευκά αιμοσφαίρια > 100.000 κκχ, αιμοπετάλια >1.000.000 κκχ Οικογενής ψευδοϋπερκαλιαιμία (σπάνια): ↑ έξοδος Κ + από τα ερυθρά σε θερμοκρασία δωματίου

5 Ψευδοϋπερκαλιαιμία Αποφεύγεται με ατραυματική φλεβοκέντηση χωρίς περίδεση και άμεση μέτρηση [Κ + ] πλάσματος (ηπαρινισμένο δείγμα αίματος)

6 Ισοζύγιο και Ομοιοστασία Καλίου Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L K + Εξωκυτταρίου υγρού (~65 mEq) Παθητική Ενεργητική ATP ADP + P i Πρόσληψη Κ + (~100 mEq/ημέρα) Νεφρική απέκκριση Κ + (~90-95 mEq/ημέρα) Εντερική απέκκριση Κ + (~5-10 mEq/ημέρα)

7 Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L Υπερκαλιαιμία Παθητική Ενεργητική ATP ADP + P i Εντερική απέκκριση Κ + (~5-10 mEq/ημέρα) ↑ Πρόσληψη Κ + Ανακατανομή Κ + ↓ Νεφρική απέκκριση Κ +

8 Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L Υπερκαλιαιμία; Παθητική Ενεργητική ATP ADP + P i ↑ Πρόσληψη Κ + ↑Νεφρικής απέκκρισης Κ + μέχρι 400 mEq/ημέρα, μετά από προσαρμογή σε αυξημένη πρόσληψη

9 Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L Υπερκαλιαιμία Παθητική Ενεργητική ATP ADP + P i ↑ Πρόσληψη Κ +  Οξεία και μεγάλη χορήγηση χωρίς προδιαθεσικούς παράγ. -Μαζική μετάγγιση παλιού αίματος, -ΕΦ χορήγηση φαρμάκων που περιέχουν Κ + -ΕΦ υπεραναπλήρωση με KCl Νεφρική απέκκριση Κ + (~90-95 mEq/ημέρα)

10 Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L Υπερκαλιαιμία Παθητική Ενεργητική ATP ADP + P i ↑ Πρόσληψη Κ +  Οξεία και μεγάλη χορήγηση χωρίς προδιαθεσικούς παράγ. -Μαζική μετάγγιση παλιού αίματος, -ΕΦ χορήγηση φαρμάκων που περιέχουν Κ + -ΕΦ υπεραναπλήρωση με KCl  ↑ πρόσληψη με ↓ ικανότητα νεφρικής απέκκρισης Κ + Νεφρική απέκκριση Κ + (~90-95 mEq/ημέρα)

11 Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L Υπερκαλιαιμία ↑ Πρόσληψη Κ +  Οξεία και μεγάλη χορήγηση χωρίς προδιαθεσικούς παράγ. -Μαζική μετάγγιση παλιού αίματος, -ΕΦ χορήγηση φαρμάκων που περιέχουν Κ + -ΕΦ υπεραναπλήρωση με KCl  ↑ πρόσληψη με ↓ ικανότητα νεφρικής απέκκρισης Κ + Σπάνια αμιγής αιτία υπερκαλιαιμίας

12 Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L Υπερκαλιαιμία Παθητική Ενεργητική ATP ADP + P i Ανακατανομή Κ +

13 Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L Υπερκαλιαιμία Παθητική Ανακατανομή Κ +  Μεταβολική οξέωση Η+Η+ K+K+

14 Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L Υπερκαλιαιμία Παθητική Ανακατανομή Κ +  Μεταβολική οξέωση -Υπερχλωραιμική Η+Η+ K+K+ Cl -

15 Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L Ανακατανομή Κ +  Μεταβολική οξέωση -Υπερχλωραιμική, όχι από οργανικά οξέα ΟΑ - Η+Η+ K+K+

16 Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L Υπερκαλιαιμία Παθητική Ανακατανομή Κ +  Μεταβολική οξέωση -Υπερχλωραιμική, όχι από οργανικά οξέα  Υπεργλυκαιμία K+K+ ↑[Glu] ↑Ωσμ.

17 Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L Υπερκαλιαιμία Παθητική Ανακατανομή Κ +  Μεταβολική οξέωση -Υπερχλωραιμική, όχι από οργανικά οξέα  Υπεργλυκαιμία H2OH2O K+K+ ↑[Glu] ↑Ωσμ. Solvent drag

18 Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L Υπερκαλιαιμία Παθητική Ανακατανομή Κ +  Μεταβολική οξέωση -Υπερχλωραιμική, όχι από οργανικά οξέα  Υπεργλυκαιμία H2OH2O [K + ] ↑[Glu] ↑Ωσμ. Solvent drag

19 Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες << 3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L Υπερκαλιαιμία Παθητική Ανακατανομή Κ +  Μεταβολική οξέωση -Υπερχλωραιμική, όχι από οργανικά οξέα  Υπεργλυκαιμία H2OH2O [K + ] ↑[Glu] ↑Ωσμ. Solvent drag Απώλεια Κ + στα ούρα

20 Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L Υπερκαλιαιμία Παθητική Ανακατανομή Κ +  Μεταβολική οξέωση -Υπερχλωραιμική, όχι από οργανικά οξέα  Υπεργλυκαιμία, Υπερωσμωτικότητα H2OH2O [K + ] ↑Ωσμ. Solvent drag

21 ATP Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L Υπερκαλιαιμία Ανακατανομή Κ +  Μεταβολική οξέωση -Υπερχλωραιμική, όχι από οργανικά οξέα  Υπεργλυκαιμία, Υπερωσμωτικότητα Ενεργητική ADP + P i  Ανεπάρκεια ινσουλίνης

22 ATP Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L Υπερκαλιαιμία Ανακατανομή Κ +  Μεταβολική οξέωση -Υπερχλωραιμική, όχι από οργανικά οξέα  Υπεργλυκαιμία, Υπερωσμωτικότητα Ενεργητική ADP + P i  Ανεπάρκεια ινσουλίνης  β-Αδρενεργικός αποκλεισμός

23 ATP Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L Υπερκαλιαιμία Ανακατανομή Κ +  Μεταβολική οξέωση -Υπερχλωραιμική, όχι από οργανικά οξέα  Υπεργλυκαιμία, Υπερωσμωτικότητα Ενεργητική ADP + P i  Ανεπάρκεια ινσουλίνης  β-Αδρενεργικός αποκλεισμός  Υπερδοσολογία δακτυλίτιδος

24 Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L Υπερκαλιαιμία Ανακατανομή Κ +  Μεταβολική οξέωση -Υπερχλωραιμική, όχι από οργανικά οξέα  Υπεργλυκαιμία, Υπερωσμωτικότητα  Ιστική καταστροφή -Ραβδομυόλυση (→ΟΝΑ), τραύμα, έγκαυμα, σύνδρομο λύσης όγκου  Ανεπάρκεια ινσουλίνης  β-Αδρενεργικός αποκλεισμός  Υπερδοσολογία δακτυλίτιδος Παθητική

25 Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L Υπερκαλιαιμία Ανακατανομή Κ +  Μεταβολική οξέωση -Υπερχλωραιμική, όχι από οργανικά οξέα  Υπεργλυκαιμία, Υπερωσμωτικότητα  Ιστική καταστροφή -Ραβδομυόλυση (→ΟΝΑ), τραύμα, έγκαυμα, σύνδρομο λύσης όγκου  Άσκηση  Ανεπάρκεια ινσουλίνης  β-Αδρενεργικός αποκλεισμός  Υπερδοσολογία δακτυλίτιδος Παθητική

26 Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L Υπερκαλιαιμία Ανακατανομή Κ +  Μεταβολική οξέωση -Υπερχλωραιμική, όχι από οργανικά οξέα  Υπεργλυκαιμία, Υπερωσμωτικότητα  Ιστική καταστροφή -Ραβδομυόλυση (→ΟΝΑ), τραύμα, έγκαυμα, σύνδρομο λύσης όγκου  Άσκηση  Φάρμακα  Ανεπάρκεια ινσουλίνης  β-Αδρενεργικός αποκλεισμός  Υπερδοσολογία δακτυλίτιδος Παθητική

27 Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L  Μεταβολική οξέωση -Υπερχλωραιμική, όχι από οργανικά οξέα  Υπεργλυκαιμία, Υπερωσμωτικότητα  Ιστική καταστροφή -Ραβδομυόλυση (→ΟΝΑ), τραύμα, έγκαυμα, σύνδρομο λύσης όγκου  Άσκηση  Φάρμακα -Σουκινυλχολίνη  Ανεπάρκεια ινσουλίνης  β-Αδρενεργικός αποκλεισμός  Υπερδοσολογία δακτυλίτιδος Κ+Κ+ ACh Κ+Κ+ Φυσιολογικός μυς

28 Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L  Μεταβολική οξέωση -Υπερχλωραιμική, όχι από οργανικά οξέα  Υπεργλυκαιμία, Υπερωσμωτικότητα  Ιστική καταστροφή -Ραβδομυόλυση (→ΟΝΑ), τραύμα, έγκαυμα, σύνδρομο λύσης όγκου  Άσκηση  Φάρμακα -Σουκινυλχολίνη  Ανεπάρκεια ινσουλίνης  β-Αδρενεργικός αποκλεισμός  Υπερδοσολογία δακτυλίτιδος Κ+Κ+ ACh Κ+Κ+ Μύες ασθενών με εκτεταμένα τραύματα, εγκαύματα, παρατεταμένη ακινητοποίηση, νευρομυϊκή νόσο Κ+Κ+ Κ+Κ+ ACh Κ+Κ+

29 Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L Υπερκαλιαιμία Ανακατανομή Κ +  Μεταβολική οξέωση -Υπερχλωραιμική, όχι από οργανικά οξέα  Υπεργλυκαιμία, Υπερωσμωτικότητα  Ιστική καταστροφή -Ραβδομυόλυση (→ΟΝΑ), τραύμα, έγκαυμα, σύνδρομο λύσης όγκου  Άσκηση  Φάρμακα -Σουκινυλχολίνη  Ανεπάρκεια ινσουλίνης  β-Αδρενεργικός αποκλεισμός  Υπερδοσολογία δακτυλίτιδος Παθητική Κ+Κ+ ACh Κ+Κ+ Μύες ασθενών με εκτεταμένα τραύματα, εγκαύματα, παρατεταμένη ακινητοποίηση, νευρομυϊκή νόσο Κ+Κ+ Κ+Κ+ ACh Κ+Κ+ + Σουκινυλχολίνη

30 Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L Υπερκαλιαιμία Ανακατανομή Κ +  Μεταβολική οξέωση -Υπερχλωραιμική, όχι από οργανικά οξέα  Υπεργλυκαιμία, Υπερωσμωτικότητα  Ιστική καταστροφή -Ραβδομυόλυση (→ΟΝΑ), τραύμα, έγκαυμα, σύνδρομο λύσης όγκου  Άσκηση  Φάρμακα -Σουκινυλχολίνη, Υδροχλωρική αργινίνη, φάρμακα που ενεργοποιούν κανάλια Κ ATP (κυκλοσπορίνη, μινοξιδίλη)  Υπερκαλιαιμική περιοδική παράλυση  Ανεπάρκεια ινσουλίνης  β-Αδρενεργικός αποκλεισμός  Υπερδοσολογία δακτυλίτιδος Παθητική

31 Υπερκαλιαιμική Περιοδική Παράλυση  Αυτοσωματική κυρίαρχη κληρονομική διαταραχή  Μετάλλαξη στο γονίδιο της α-υπομονάδας του καναλιού Na + των σκελετικών μυών.  Παροδικά επεισόδια μυϊκής αδυναμίας ή παράλυσης, που προκαλούνται από ερεθίσματα που φυσιολογικά προκαλούν μικρή ↑ [Κ + ] (πρόσληψη Κ +, ανάπαυση μετά από άσκηση, έκθεση στο κρύο)

32 Ερμηνεία παραλυτικών κρίσεων στην υπερκαλιαιμική περιοδική παράλυση Μικρή ↑ [Κ + ] εξωκυτταρίου υγρού Ελαφρά εκπόλωση της κυτταρικής μεμβράνης Άνοιγμα καναλιών Na + αλλά επίσης αλλαγή ανώμαλων καναλιών Na + σε μη-αδρανή κατάσταση Συνεχιζόμενο ενδοκυττάριο ρεύμα Na + Συντηρούμενη εκπόλωση της κυτταρικής μεμβράνης Έξοδος Κ + ↑ [Κ + ] εξωκυτταρίου υγρού Αδρανοποίηση των φυσιολογικών καναλιών Na + Απώλεια της ηλεκτρικής διεγερσιμότητος Παραλυτική κρίση

33 Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L Υπερκαλιαιμία Ανακατανομή Κ +  Μεταβολική οξέωση -Υπερχλωραιμική, όχι από οργανικά οξέα  Υπεργλυκαιμία, Υπερωσμωτικότητα  Ιστική καταστροφή -Ραβδομυόλυση (→ΟΝΑ), τραύμα, έγκαυμα, σύνδρομο λύσης όγκου  Άσκηση  Φάρμακα -Σουκινυλχολίνη, Υδροχλωρική αργινίνη, φάρμακα που ενεργοποιούν κανάλια Κ ATP (κυκλοσπορίνη, μινοξιδίλη)  Υπερκαλιαιμική περιοδική παράλυση  Ανεπάρκεια ινσουλίνης  β-Αδρενεργικός αποκλεισμός  Υπερδοσολογία δακτυλίτιδος Παθητική ATP Ενεργητική ADP + P i Όλες οι αιτίες υπερκαλιαιμίας από ανακατανομή προκαλούν μόνο παροδική ↑ [Κ + ]

34 Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Μύες (~2500 mEq ) Ερυθρά (~250 mEq ) Ήπαρ (~250 mEq ) Οστά (~300 mEq ) Κυτταρικές αποθήκες ~3300 mEq Κ + [Κ + ]~150 mEq/L Υπερκαλιαιμία Παθητική Ενεργητική ATP ADP + P i Εντερική απέκκριση Κ + (~5-10 mEq/ημέρα) ↑ Πρόσληψη Κ + Ανακατανομή Κ + ↓ Νεφρική απέκκριση Κ + Η αιτία που υπόκειται ουσιαστικά σε κάθε περίπτωση χρόνιας υπερκαλιαιμίας

35 Νεφρική απέκκριση Κ + Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Κ+Κ+ 65% 25% Κ+Κ+ Κ+Κ+ Κ+Κ+

36 Νεφρική απέκκριση Κ + Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Κ+Κ+ 65% 25% Κ+Κ+ Κ+Κ+ Κ+Κ+ Na + ENaC Κ+Κ+ Κ+Κ+ Maxi-K ROMK/SK Αυλός _ Κ+Κ+ Υποδοχέας Αλδοστερόνης Αλδοστερόνη Ρυθμιστική περιοχή Θεμέλιο κύτταρο

37 Νεφρική απέκκριση Κ + Παθοφυσιολογία αιτίων υπερκαλιαιμίας Κ+Κ+ 65% 25% Κ+Κ+ Κ+Κ+ Κ+Κ+ Na + ENaC Κ+Κ+ Κ+Κ+ Maxi-K ROMK/SK Αυλός _ Κ+Κ+ Υποδοχέας Αλδοστερόνης Αλδοστερόνη Ρυθμιστική περιοχή Θεμέλιο κύτταρο Ρυθμιστές της απέκκρισης Κ + στο αθροιστικό σωληνάριο του φλοιού  Ροή και προσφορά Na + στο αθροιστικό σωληνάριο του φλοιού  Δράση αλατοκορτικοειδών  Ακεραιότητα θεμελίων κυττάρων του αθροιστικού σωληναρίου

38 Αιτίες ↓ Νεφρικής Απέκκρισης Κ + Αιτίες ↓ Νεφρικής Απέκκρισης Κ +  ↓ Ροή και ↓ προσφορά Na + στο αθροιστικό σωληνάριο  ↓ Δράση αλατοκορτικοειδών  Διαταραγμένη λειτουργία των θεμελίων κυττάρων του αθροιστικού σωληναρίου

39 Αιτίες ↓ Νεφρικής Απέκκρισης Κ + 1. ↓ Ροή και ↓ προσφορά Na + στο αθροιστικό σωληνάριο  ↑ Εγγύς επαναρρόφηση (μείωση δραστικού όγκου κυκλοφορίας) + ↓GFR + ↓πρόσληψη λευκώματος (μειωμένη παραγωγή ουρίας): ασθενείς με τελικό στάδιο καρδιακής ή ηπατικής ανεπάρκειας  Οξεία ολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια  Οξεία σπειραματονεφρίτις

40 Αιτίες ↓ Νεφρικής Απέκκρισης Κ + Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια 5 ου σταδίου (GFR<15 ml/min) Αιτίες ↓ Νεφρικής Απέκκρισης Κ + Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια 5 ου σταδίου (GFR<15 ml/min) Ανεπάρκεια των προσαρμοστικών μηχανισμών που έχουν αναπτυχθεί σε προηγούμενα στάδια:  ↑ GFR ανά νεφρώνα  ↑ έκφραση καναλιών Κ + στα θεμέλια κύτταρα  ↑ ροή και ↑ προσφορά Na + στα αθροιστικά σωληνάρια των νεφρώνων που απέμειναν

41 Αιτίες ↓ Νεφρικής Απέκκρισης Κ + 2. ↓ Δράση αλατοκορτικοειδών Ρενίνη Αγγειοτεν σινογόνο Αγγειοτενσιίνη Ι Αγγειοτενσίνη ΙΙ Na + ENaC Κ+Κ+ Κ+Κ+ Maxi-K ROMK/SK Αυλός _ Κ+Κ+ Αλδοστερόνη

42 Αιτίες ↓ Νεφρικής Απέκκρισης Κ + 2. ↓ Δράση αλατοκορτικοειδών Ρενίνη Αναστολείς της έκκρισης ρενίνης ΜΣΑΦ β-αποκλειστές Κυκλοσπορίνη Αλισκιρένη Σακχ. διαβήτης Αγγειοτεν σινογόνο Αναστολείς του ενζύμου μετατροπής της αγγειοτενσίνης Αγγειοτενσιίνη Ι Αγγειοτενσίνη ΙΙ Na + ENaC Κ+Κ+ Κ+Κ+ Maxi-K ROMK/SK Αυλός _ Κ+Κ+ Αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ Αναστολή μεταβολισμού αλδοστερόνης Νόσος επινεφριδίων Ηπαρίνη Κυκλοσπορίνη Κετοκοναζόλη Αποκλειστές των υποδοχέων της αλδοστερόνης Σπιρονολακτόνη Επλερενόνη Κανρενόνη Αλδοστερόνη

43 Αιτίες ↓ Νεφρικής Απέκκρισης Κ + 2. ↓ Δράση αλατοκορτικοειδών Ρενίνη Αναστολείς της έκκρισης ρενίνης ΜΣΑΦ β-αποκλειστές Κυκλοσπορίνη Αλισκιρένη Σακχ. διαβήτης Αγγειοτεν σινογόνο Αναστολείς του ενζύμου μετατροπής της αγγειοτενσίνης Αγγειοτενσιίνη Ι Αγγειοτενσίνη ΙΙ Na + ENaC Κ+Κ+ Κ+Κ+ Maxi-K ROMK/SK Αυλός _ Κ+Κ+ Αποκλειστές των καναλιών Na + Αμιλορίδη Τριαμτερένη Τιμεθοπρίμη Πενταμιδίνη Αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ Αναστολή μεταβολισμού αλδοστερόνης Νόσος επινεφριδίων Ηπαρίνη Κυκλοσπορίνη Κετοκοναζόλη Αποκλειστές των υποδοχέων της αλδοστερόνης Σπιρονολακτόνη Επλερενόνη Κανρενόνη Αλδοστερόνη

44  Φάρμακα  Διαμεσοσωληναριακά νοσήματα (ερυθηματώδης λύκος, νεφρική μεταμόσχευση, δρεπανοκυτταρική νόσος, αμυλοείδωση, φαρμακευτική διάμεση νεφρίτιδα)  Αποφρακτική ουροπάθεια (ακόμη και ήπια!)  Ψευδοϋποαλδοστερονισμός τύπου Ι  Ψευδοϋποαλδοστερονισμός τύπου ΙΙ Αιτίες ↓ Νεφρικής Απέκκρισης Κ + 3. Διαταραγμένη λειτουργία του αθροιστικού σωληναρίου

45  Κληρονομική διαταραχή που εκδηλώνεται στη βρεφική ηλικία με απώλεια Na +, υπογκαιμία και υπερκαλιαιμική οξέωση.  ↑ Αλδοστερόνη πλάσματος  Αυτοσωματικός υπολειπόμενος τύπος: μεταλλάξεις στο γονίδιο του ENaC/σοβαρή μορφή που δεν βελτιώνεται με την ηλικία/σχετίζεται με πνευμονικές λοιμώξεις  Αυτοσωματικός κυρίαρχος: μεταλλάξεις στο γονίδιο για τον υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών /ήπια μορφή που βελτιώνεται με την ηλικία Αιτίες ↓ Νεφρικής Απέκκρισης Κ + Ψευδοϋποαλδοστερονισμός τύπου Ι

46  Αυτοσωματική κυρίαρχη κληρονομική διαταραχή  Υπέρταση, υπερκαλιαιμία, υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση, μειωμένη ρενίνη και αλδοστερόνη πλάσματος, υπερασβεστιουρία και μειωμένη οστική πυκνότητα.  Μεταλλάξεις στα γονίδια κινασών (WNK4, WNK1) που επηρεάζουν το συμμεταφορέα Na + - Cl - (που υπερλειτουργεί) στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο, μειώνουν την έκφραση καναλιών Κ + και αυξάνουν την παρακυτταρική επαναρρόφηση Cl - στο αθροιστικό σωληνάριο  Οι θειαζίδες αποτελούν θεραπεία Αιτίες ↓ Νεφρικής Απέκκρισης Κ + Ψευδοϋποαλδοστερονισμός τύπου ΙΙ (Σύνδρομο Gordon ή οικογενής υπερκαλιαιμική υπέρταση )

47  ↑ επαναρρόφηση NaCl οδηγεί σε υπέρταση  Υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός  ↓ προσφορά Na + στο αθροιστικό σωληνάριο, θεμέλια κύτταρα φτωχά σε κανάλια Κ +, ↓ ηλεκτραρνητικό δυναμικό αυλού από την επαναρρόφηση Cl - οδηγούν σε μειωμένη νεφρική απέκκριση Κ + και υπερκαλιαιμία Αιτίες ↓ Νεφρικής Απέκκρισης Κ + Ψευδοϋποαλδοστερονισμός τύπου ΙΙ Ερμηνεία του φαινοτύπου

48 Συμπεράσματα  Προσοχή στις λεπτομέρειες της αιμοληψίας και στο χειρισμό του δείγματος για να είναι αξιόπιστη η μέτρηση [Κ + ]  Είναι σύνηθες η υπερκαλιαιμία να είναι πολυπαραγοντικής αιτιολογίας, αλλά η μειωμένη νεφρική απέκκριση Κ + είναι βέβαιη συνιστώσα σε κάθε περίπτωση χρόνιας υπερκαλιαιμίας  Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας, δράση φαρμάκων, μεγάλη ηλικία και σακχαρώδης διαβήτης συνυπάρχουν συχνότατα.