Χρόνια Ιογενής Ηπατίτιδα

Παρουσίαση με θέμα: "Χρόνια Ιογενής Ηπατίτιδα"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Χρόνια Ιογενής Ηπατίτιδα
2008

2 Ιοί ηπατίτιδας Οικογένεια Mέγεθος Γένος Χρονιότητα Μετάδοση Α Pico
27nm ssRNA Οχι Στοματο- πρωκτική Β Hepand 42nm dsDNA 2-10% Παρε-ντερική C Flavi 30-60nm 70-80% D Ελλειμμα 40nm 2-70% E Calci 32nm

3 Η ΕΚΤΑΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ
ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Β: Η ΕΚΤΑΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ 300.εκ. φορείς θάνατοι/ετησίως Lok et al 2001

4 ΤΡΟΠΟΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β
ΤΡΟΠΟΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β Margolis,1991

5 ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β
`````` Α. Lok, 2001

6 HBV ΛΟΙΜΩΞΗ ΚΑΙ Καρκίνος Ηπατος
Seef et al 1986

7 Ηπατίτιδα Β στην Ελλάδα ΄70
Νεοσύλλεκτοι: 4,9% Φοιτητές: 2,4% Νοσηλεύτριες: 4,6% Βυσσούλης 1972 Papaevangelou, 1976

8 Hπατίτιδα Β σε αιμοδότες
n= ( ) HBsAg (+) = 0,84%  >1995 Kyriakis, 2000 n=65.219( ) HBsAg (+) = 0,4%  σε νέους άνδρες Koulentaki, 1999

9 Ηπατίτιδα Β στην Ελλάδα
N=3760 επίτοκες γυναίκες, σε 137 μαιευτήρια (2003) V.Papaevangelou, 2003

10

11 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ HBV ΛΟΙΜΩΞΗΣ
ΠΥΛΑΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Η.Κ.Κ. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ Γ.Σ. ΓΡΙΠΩΔΗΣ ΣΥΝΔΡΟΜΗ ΠΥΡΕΤΟΣ

12

13 Χρόνια Ηπατίτιδα Β Στόχοι θεραπείας
Χρόνια Ηπατίτιδα Β Στόχοι θεραπείας Ίαση - εξάλειψη του ΗΒsAg και ΗΒV DNA Ακύρωση ή καθυστέρηση των σοβαρών επιπλοκών της νόσου - κίρρωση - ρήξη αντιρρόπησης - HΚΚ Conjeevaram HS, J Hepatol. 2003

14 7 εγκεκριμένοι παράγοντες έναντι της ΧΡΟΝΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β
Χρόνια Ηπατίτιδα Β 2008 7 εγκεκριμένοι παράγοντες έναντι της ΧΡΟΝΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β Interferon Peg-Interferon Lamivudine Adefovir dipivoxil Entecavir Τelbivudine Τenofovir

15 ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Β Δύο διαφορετικές στρατηγικές θεραπευτικής προσέγγισης
ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ ΝΟΥΚΛΕΟΣ(Τ)ΙΔΙΚΑ ΑΝΑΛΟΓΑ ΚΑΘΟΡΙΣΜΕΝΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΙΝΤΕΡΦΕΡΟΝΗ

16 Ποσοστά ανταπόκρισης σε naïve HBeAg (+) HBeAg(-) /anti-HBe(+)
(%) IFN-α 4-6 μήνες ΛΑΜ 100mg 52εβδ ΑΝΤ 10mg 48εβδ ΕΝΤ 0,5mg Peg/IFN 180μgr εβδ LdT 600mg 52εβδ HBV DNA (-) 37* 40-44* 21 67 25 60 HBeAg(-) /anti-HBe(+) 20-25 16-21 12 27/32 (72 εβδ) 22 ALT κφ 41-75 48 68 39 77 Μόνιμη ανταπόκριση 80-90 50-80 90 69** 80**

17 Ποσοστά ανταπόκρισης σε naïve HBeAg (-)
(%) IFN-α 6-12 μήνες ΛΑΜ 100mg 52εβδ ΑΝΤ 10mg 48εβδ ΕΝΤ 0,5mg Peg/IFN 180μgr εβδ LdT 600mg 52εβδ HBV DNA (-) 60-70* 60-73* 51 90 63 88 Iστολογική βελτίωση 60-66 64 70 48 67 ALT κφ 60-70 60-79 72 78 38 74 Μόνιμη ανταπόκριση 20 <10 5 20-25

18 Θεραπεία χρόνιας HBV Μακροχρόνια δράση ΙFN
> 6-12 μήνες μετά πέρας Τx = διάρκεια ετών Μόνιμη απώλεια HBeAg ή HBV DNA 8% HBsAg (-) / έτος επιπλοκών χρόνιας ηπατοπάθειας επιβίωση Niederau, 1996, Lau Papatheodoridis 2001

19 Αποτελεσματικότητα εμβολίου έναντι HBV
Μελέτη n Ηλικία (έτη) Ρυθμοί οροπροστασίας (mIU/ml) στους 6–12 μήνες Crovari et al., μέση 19.9 Renzulli et al., –50 [μέση 31] Treadwell et al., –70 [μέση 48.7] Chiaramonte et al., –40 96% 98.3% 91% 99.6% Όλα τα εμβόλια χορηγήθηκαν σύμφωνα με ένα σχήμα 0, 1, 6 μηνών.

20 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ HCV ΛΟΙΜΩΞΗΣ
3% παγκοσμίως 170 εκ κίρρωση, ΗΚΚ

21 Μετάδοση Ομάδες υψηλού κινδύνου
Alter M, 1999

22 Κίνδυνος μετάδοσης HCV ηπατίτιδας με μετάγγιση
ΣΗΜΕΡΑ Η ΧΡΗΣΗ iv ΟΥΣΙΏΝ ΈΙΝΑΙ Ο ΣΥΧΝΟΤΕΡΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΝΕΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ανά μονάδα μετάγγίσης Schreiber GB, 1996

23 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ HCV ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΣΕ ΕΛΛΗΝΕΣ ΑΙΜΟΔΟΤΕΣ
Μονάδες αίματος (΄96) (΄97) p Αντι-HCV(+) (0.18%) (0.14%) ,000003 Πολίτη, 1999

24 Επιπολασμός HCV στην Ελλάδα(γενικός πληθυσμός)
Κατάκωλο Περιοχή Λαμία Νεμέα Σα ντορίνη Κατακώλου Παπαδημητρόπουλος, 1998

25 Επιπολασμός HCV στην Κρήτη (γενικός πληθυσμός)
n=257 n=164 Lionis, 1997

26 Φυσική πορεία HCV λοίμωξης
οξεία ηπατίτιδα (20-30% ίκτερο) ίαση χρόνια λοίμωξη (70%-80%) χρόνια ηπατίτιδα (90%-95%) κίρρωση (20%) ρήξη αντιρρόπησης (3%-8%/έτος) θάνατος / ΟΜΗ

27 Αναμενόμενες επιπτώσεις ΧΗC σε ΗΠΑ: 1998 vs 2008
Υποψήφιοι για μεταμόσχευση Μη αντιρρ. κίρρωση Ηπατικοί θάνατοι HKK Kίρρωση Υπολογιζόμενη αύξηση μεταξύ 1998 & 2008 (%) Davis et al. Hepatology 1998

28 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ
Anti-HCV (+) Υψηλός κίνδυνος για HCV Χαμηλός κίνδυνος για HCV (ΠΧΝ, Πολυμεταγγιζόμενοι κλπ.) (Αιμοδότες) HCV RNA ορού -PCR RIBA-2/3 ? (-) (+) (+/) (-) Αποδραμούσα Ψευδώς (+) HCV λοίμωξη ALT/AST (x3/μήνα) anti-ΗCV Αυξημένες Φυσιολογικές

29 Γιατί οι ασθενείς με HCV χρειάζονται θεραπευτική παρέμβαση
Aναστολή εξέλιξης χρονίας ηπατίτιδας C Δευτερογενής πρόληψη διασποράς HCV Εξάλειψη μικρού κινδύνου μεμονωμένης μετάδοσης HCV (ερωτικοί σύντροφοι, μητέρες σε παιδιά, επαγγελμ. μετάδοση) Εξάλειψη άγχους-ανασφάλειας πασχόντων για πιθανή μελλοντική εξέλιξη της νόσου

30 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C
Κατευθυντήριες οδηγίες θεραπευτικής παρέμβασης σε ασθενείς με λοίμωξη με τον HΒV ή HCV Επιτροπή Ιογενούς Ηπατίτιδας ΚΕΕΛ, 2003 Συναινετικές συναντήσεις για Ηπατίτιδα C 2003 (NIH-HΠΑ, Γαλλική)

31 Γενικές συστάσεις για ασθενείς με χρονία HCV λοίμωξη
Αποφυγή αλκοόλης Διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους Διακοπή καπνίσματος Έλεγχος για πιθανή συνλοίμωξη ή παρελθούσα λοίμωξη με HBV, HAV, HIV Eμβολιασμός έναντι HBV/HAV σε απουσία ανοσίας

32 Απόλυτες ενδείξεις θεραπευτικής παρέμβασης σε χρονία ηπατίτιδα C
Anti-ΗCV (+) / HCV RNA ορού (+) Αυξημένη ALT (AST) Βιοψία ήπατος*: χρόνια ηπατίτιδακίρρωση (Ishak-grading6, staging2) *Βιοψία ήπατος: απαραίτητη για ασθενείς με HCV γονότυπο 1/4, αμφίβολη για ασθενείς με HCV γονότυπο 2/3

33 Σχετικές ενδείξεις θεραπευτικής παρέμβασης σε χρονία ηπατίτιδα C
Σε ασθενείς με anti-ΗCV (+)/HCV RNA ορού (+) ανεξαρτήτως ALT/AST και ιστολογικών βλαβών Έντονη επιθυμία ασθενούς για εκρίζωση HCV Νεαρά ηλικία Παρουσία γενικών συμπτωμάτων Παρουσία εξωηπατικών εκδηλώσεων HCV Aπουσία σοβαρών συνοδών νοσημάτων

34 Κύριος στόχος της αντιικής αγωγής
Μακροχρόνια ιολογική ανταπόκριση (SVR) HCV RNA ορού50 IU/ml στους 6 μήνες μετά τη διακοπή της θεραπείας ΠΛΗΡΗΣ ΙΑΣΗ

35 Θεραπεία Οξείας Ηπατίτιδας C
Α/Γ 19/25 Ηλικία 36  11 Ικτερος 30/44(68%) Τοξικομανείς 9/44(20%) ΑLT 885  554 U/L Γονότυπος 1 / 2+3 27(61%) / 12(27%) Aνταπόκριση στη Τχ ΗCV RNA (-) 42/43(98%) Tx 6 Μήνες 5 εκ. ΜU Jaeckel, NEJM, 2001

36 ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΝΕΟΤΕΡΑ ΑΝΤΙΙΚΑ-ΑΝΟΣΟΤΡΟΠΟΠΟΙΗΤΙΚΑ? PEG-IFNα (PegIntron, Pegasys) ΡΙΜΠΑΒΙΡΙΝΗ (Rebetol, Copegus) ΙFΝα (Intron-A, Roferon-A, Infergen) 2000 1990 1980

37 ΚΥΡΙΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ 12MHNHΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΧΗC
ιολογική ανταπόκριση % Ασθενείς με μακροχρ. 54% 56% 47% 45% 38% 36% 24% 17% 16% 12% ΙFNα2b+RBV ΙFNα2b PEG-ΙFNα2b ΙFNα2b PEG-ΙFNα2a ΙFNα2a PEG-ΙFNα2b+RBV ΙFNα2b+RBV PEG-ΙFNα2a+RBV ΙFNα2b+RBV McHutchinson Poynard Lindsay Zeuzem Manns Fried

38 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕ HCV ΓΟΝΟΤΥΠΟ
PEG-ΙFNα-2b (1.5μg/Kg/wk) +RBV 0.8g PEG-ΙFNα-2a (180μg/wk) +RBV 1-1.2g IFNα-2b (3MUx3/wk) +RBV 1-1.2g x 12 μήνες 82% 76% 79% ιολογική ανταπόκριση % Ασθενείς με μακροχρ. 60% 46% 42% 37% 33% 2/ / HCV γονότυπος HCV γονότυπος Manns et al. Lancet Fried et al . Ν Engl J Med 2002

39 ΠΡΩΙΜΗ ΠΡΟΓNΩΣΗ ΜΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗΣ ΧΗC
ΕΓΚΑΙΡΗ ΔΙΑΚΟΠΗ ή ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΑΣΚΟΠΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕΙΩΣΗ ΑΠΟΦΥΓΗ ΚΟΣΤΟΥΣ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΩΝ

40 Πρόγνωση μακρ. ανταπόκρισης (SVR)
Εβδομ. 12 (N = 453) SVR n = 253 (65%) n = 390 (86%) Ναι No SVR n = 137 (35%) Πτώση 2 log10 ή (-) HCV RNA SVR n = 2 (3%) n = 63 (14%) No SVR Όχι n = 61 (97%) NPV = 97% Fried MW et al. ΝΕJΜ 2002

41 ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΣΕ ΧΗC
Φάρμακα παρόμοιας δράσης με τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές (εναλλακτικές μορφές RBV-βιραμιδίνη, νέες μορφές IFN) Αμιγώς αντιικά φάρμακα (αναστολείς ενζύμων HCV, ολιγονουκλεοτίδια, ριβοένζυμα) Ανοσοθεραπεία (θεραπευτικά εμβόλια, μονοκλωνικά Abs) Αντιινωτικοί παράγοντες (συντήρηση με χαμηλές δόσεις PEG-IFNα, RΒV, IL, IFNγ)