*Παρατεταμένης αποδέσμευσης

Παρουσίαση με θέμα: "*Παρατεταμένης αποδέσμευσης"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 *Παρατεταμένης αποδέσμευσης
Η σημασία της Συστολικής Υπέρτασης στους Ηλικιωμένους & ο ρόλος της ινδαπαμίδης 1,5mg* στην αντιμετώπισή της Πιτταράς Ανδρέας MD *Παρατεταμένης αποδέσμευσης

2 Επίπτωση Υπέρτασης* Prevalence (%) Germany1 Finland1 Spain1 England1
Sweden1 Italy1 Japan2 Egypt3 † South Korea3 United States1 The prevalence of hypertension is high across both industrialized and developing countries, and increases steadily with age.4 As the mean age of the world population increases, treating modifiable risk factors, such as hypertension, will become crucial to reducing the incidence of CV-related deaths worldwide.5 Canada1 Taiwan3 10 20 30 40 50 60 70 Prevalence (%) *Defined as systolic/diastolic blood pressure 140/90, (160/95 for Taiwan) or receiving treatment. †South Korea is defined as men, aged 1. Wolf-Maier et al. JAMA. 2003;289: ; 2. Data on file. Pfizer Inc, New York, NY; 3. WHO Collaborating Centre on Surveillance of Cardiovascular Disease Web site. Available at: Accessed February 22, 2005. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada, and the United States. JAMA. 2003;289: Data on file. Pfizer Inc, New York, NY. WHO Collaborating Centre on Surveillance of Cardiovascular Disease Web site. Available at: Accessed February 22, 2005. International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease. Coronary heart disease: reducing the risk. Nutr Metab Cardiovasc Dis.1998;8: Kinsella K, Velkoff VA. An Aging World: US Census Bureau. Washington, DC: US Government Printing Office; Series P95/01-1.

3 Επιπολασμός της Υπέρτασης στην Ελλάδα (ανά φύλο)
The ATTICA Study, J Hypertens 2003; 21:

4 Πιθανότητα εκδήλωσης υπέρτασης μετά την ηλικία των 65 ετών
Άνδρες Γυναίκες Κίνδυνος υπέρτασης (%) Έτη Πιθανότητα εκδήλωσης υπέρτασης σε άτομα με ΑΠ <140/90 mmHg Vasan RS, et al. JAMA 2002; 287:

5 Μέση ΣΑΠ και ΔΑΠ, ηλικία & φύλο
Άνδρες Γυναίκες 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80 70 80 110 130 150 ηλικία ΠΣ 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80 70 80 110 130 150 ηλικία ΠΣ ΣΑΠ ΔΑΠ These graphs are from the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) three conducted between 1988 and 91. Systolic blood pressure tends to rise progressively in both men and women throughout adult life. Diastolic blood pressure increases from early adulthood until the end of the fifth decade and then decreases thereafter. Therefore, pulse pressure, the gap between systolic and diastolic pressure becomes progressively larger from the fifth decade on. Although ventricular ejection and stroke volume contribute to pulse pressure, the age-dependent rise in pulse pressure is largely determined by progressive “stiffening” (ie, less distensibility) of central elastic arteries, which reflects the biologic aging of the arterial system NHANES III Hypertension 1995; 25:

6 Διαστολική Αρτηριακή Πίεση
Cooper RS et al. JAMA 2003; 289:

7 Συστολική Αρτηριακή Πίεση
Cooper RS et al. JAMA 2003; 289:

8 ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΑΠΟ ΤΗ ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ
Framingham Study Patients aged 35 to 64 yr, initially free of CVD; 38-yr follow-up Kannel WB. Framingham Heart Study.

9 ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ
Framingham Study Patients aged 35 to 64 yr, initially free of CVD; 38-yr follow-up Kannel WB. Framingham Heart Study.

10 ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΗ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ & ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΑΡΤ
ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΗ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ & ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΑΡΤ. ΠΙΕΣΗ ΣΤΗ ΜΕΛΕΤΗ «MRFIT» Systolic blood pressure (SBP) Diastolic blood pressure (DBP) Relative risk of CHD mortality Risk of CHD Death According to SBP and DBP in MRFIT With some 350,000 men screened from 1973 to 1975 and followed for major fatal outcomes, the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) has an enormously powerful database and permits a close look at the relationship of systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP), independently, to coronary heart disease (CHD) mortality risk. During 11.6 years of follow-up, there were 7,150 deaths due to CHD. Compared with subjects in the bottom decile of blood pressure (SBP <112; DBP <71), those at the top decile of the blood pressure distribution (SBP 151; DBP 98) were at markedly increased risk for death from CHD. The relationship of rising blood pressure to risk was continuous and graded, and was steeper for SBP compared with DBP. The average blood pressure levels of the MRFIT cohort were SBP 130 mmHg and DBP 84 mmHg. Optimal SBP, the level with the lowest death rate, was <120 mmHg. Statistical significance between SBP and CHD, and DBP and CHD. SBP: 3rd decile, P<0.05; 4th through 10th deciles, P<0.001. DBP: 4th decile, P<0.01; 5th through 10th deciles, P<0.001. Reference: He J, Whelton PK. Elevated systolic blood pressure and risk of cardiovascular and renal disease: overview of evidence from observational epidemiologic studies and randomized controlled trials. Am Heart J 1999; 138 (3 Pt 2):211-9. Stamler J, Stamler R, Neaton JD. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks. US population data. Arch Intern Med 1993; 153 (5): Decile 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (lowest 10%) (highest 10%) <112 <71 >151 >98 SBP (mmHg) DBP (mmHg) CHD=coronary heart disease He J, et at. Am Heart J. 1999;138: Copyright 1999, Mosby Inc.

11 Κίνδυνος για θάνατο από ΑΕΕ ως προς ΣΑΠ & ΔΑΠ στη MRFIT
Systolic blood pressure (SBP) Diastolic blood pressure (DBP) Relative risk of stroke death Risk of Stroke Death According to SBP and DBP in MRFIT With some 350,000 men screened from 1973 to 1975 and followed for major fatal outcomes, the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) has an enormously powerful database and permits a close look at the relationship of blood pressure to stroke mortality. During 11.6 years of follow-up, there were 733 stroke deaths. There was an 8-fold gradient of risk across systolic blood pressure deciles and a 4-fold risk for diastolic blood pressure. Statistical significance between SBP and stroke, and DBP and stroke. SBP: 4th and 6th deciles, P<0.01; 7th through 10th deciles, P<0.001. DBP: 7th through 9th deciles P<0.001; 10th decile P<0.001. Reference: He J, Whelton PK. Elevated systolic blood pressure and risk of cardiovascular and renal disease: overview of evidence from observational epidemiologic studies and randomized controlled trials. Am Heart J 1999; 138 (3 Pt 2):211-9. Stamler J, Stamler R, Neaton JD. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks. US population data. Arch Intern Med 1993; 153 (5): Decile 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (lowest 10%) (highest 10%) <112 <71 >151 >98 SBP (mmHg) DBP (mmHg) He J, et at. Am Heart J. 1999;138: Copyright 1999, Mosby Inc.

12 Διορθωμένος σχετικός κίνδυνος για ΑΕΕ ανάλογα με τα επίπεδα της ΑΠ σε άτομα της Copenhagen City Heart Study 1 2 3 4 NT IDH SDH ISH Σχετικός κίνδυνος Γυναίκες Ανδρες

13 Συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου
Παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση του ηλικιωμένου υπερτασικού ατόμου Επίπεδα ISH Συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου Βλάβες οργάνων στόχων Σακχαρώδης διαβήτης Σχετιζόμενες κλινικές καταστάσεις ESC/ESH 2003

14 Επίδραση του επίπεδου ΣΑΠ στην καρδιαγγειακή πρόγνωση / ηλικία
θάνατοι σε ηλικίες 40-89 Ισχαιμική Καρδιοπάθεια JNC 7, Hypertension 2003; 42:

15 Επίδραση του επίπεδου ΣΑΠ στην καρδιαγγειακή πρόγνωση / ηλικία
θάνατοι σε ηλικίες 50-89 AEE AEE JNC 7, Hypertension 2003; 42:

16 Επίδραση του επίπεδου ΣΑΠ στην καρδιαγγειακή πρόγνωση / ηλικία
“Σε άτομα μεγαλύτερα των 50 ετών, ΣΑΠ>140 mmHg αποτελεί πολύ πιο σημαντικό παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο από ότι η ΔΑΠ. Ο κίνδυνος για κ/α νόσο, ξεκινώντας από το επίπεδο των 115/75 mmHg, διπλασιάζεται με κάθε αύξηση της τάξης των 20/10 mmHg.” JNC 7, Hypertension 2003; 42:

17 Υψηλή φυσιολογική ΑΠ και κίνδυνος για Καρδιαγγειακή νόσο
16 12 10 8 6 4 2 14 Υψηλή Φυσιολογική Φυσιολογική Cumulative Incidence (%) Ιδανική 2 4 6 8 10 12 Time (y) Ιδανική: <120/80 mm Hg; Φυσιολογική: /80-84 mm Hg; Υψηλή φυσιολογική: /85-89 mm Hg. Vasan RS. N Engl J Med. 2001;345:

18 Μεμονωμένη Συστολική Υπέρταση & Καρδιαγγειακός κίνδυνος (Framingham)
Age-adjusted annual CVD event rate per 1.000 x 2.5 * x 2.4 * Isolated Systolic Hypertension and CVD Risk in Framingham In people over 60 years of age, isolated systolic hypertension (ISH) is the most common form of blood pressure elevation. These data from the Framingham Heart Study indicate that men and women with stage 2 or greater ISH (systolic blood pressure 160 mmHg when diastolic blood pressure was <95 mmHg) were at about a 2.5-fold risk for cardiovascular disease (P<0.001) over 24 months compared to those considered to have normal blood pressure (<140/95 mmHg). The population at risk were 1,687 men and 1,992 women from the Framingham cohort with SBP <160 mmHg in the first four biennial exams. The Framingham Heart Study began in 1948 with an enrollment of 5,209 men and women, 30 to 62 years old, based on a two-thirds sample of the population of Framingham, Mass. After 30 years of follow-up, age-adjusted prevalence data showed 14.4% of the male population and 22.8% of females over age 65 to have ISH. Reference: Wilking SV, Belanger A, Kannel WB et al. Determinants of isolated systolic hypertension. JAMA. 1988; 260 (23): *P<0.001 Wilking SV et al. JAMA 1988; 260:

19 Ορισμοί και ταξινόμηση της ΑΠ
Στάδιο ΣΑΠ ΔΑΠ Ιδανική < 120 < 80 Φυσιολογική 80-84 Υψηλή Φυσιολογική 85-89 Στάδιο 1 ΑΥ (ήπια) 90-99 Στάδιο 2 ΑΥ (μέτρια) 100-09 Στάδιο 3 ΑΥ (σοβαρή)  180  110 Μεμονωμένη συστολική ΑΥ  140 < 90 ESC/ESH 2003

20 Ταξινόμηση της ΑΠ Προυπέρταση 120-139 80-89 Στάδιο ΣΑΠ ΔΑΠ Φυσιολογική
< 120 < 80 Προυπέρταση 80-89 Στάδιο 1 ΑΥ (ήπια) ή 90-99 Στάδιο 2 ΑΥ (μέτρια)  ή  Μεμονωμένη συστολική ΑΥ  140 < 90 JNC VII

21 Ταξινόμηση της ΑΥ κατά JNC Διαστολική αρτηριακή πίεση
Φυσιολ. Σοβαρή Μέτρια Ήπια Υψηλή Φυσιολ. Βέλτιστη Φυσιολ. Βέλτιστη Φυσιολ. Προ Υπέρταση Στάδιο 1 Στάδιο 2 Στάδιο 4 Στάδιο 3 Υπέρταση Υπό Αμφισβή- τηση

22 Ταξινόμηση της ΑΥ κατά JNC Συστολική αρτηριακή πίεση
Καμία σύσταση για ΣΑΠ Μέτρια Στάδιο 4 Στάδιο 3 Στάδιο 2 Στάδιο 1 Υψηλή Φυσιολ. Προ Υπέρταση Φυσιο- λογική Βέλτιστη

23 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΕΤΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΑ Η ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ?
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΕΤΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΑ Η ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ?

24 Ποσοστά θεραπείας & ρύθμισης της υπέρτασης σε ενήλικες 18-74 ετών (140/90 mmHg)
JNC 7. Hypertension 2003; 42:

25 EUROASPIRE II: Μόνο οι μισοί στο στόχο θεραπείας ΑΠ
Percentage of Patients Who Reached Goal* at Interview Among Those Using BP-Lowering Medication Hungary Czech Republic Belgium Spain Greece Poland Ireland Finland Italy The Netherlands The EUROpean Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events (EUROASPIRE II) survey was undertaken from 1999 to 2000 in 15 European countries to determine whether joint European society guidelines for coronary prevention in patients with established CHD are being followed. The survey included 8181 medical records and interviews with 5556 patients with coronary artery bypass graft, percutaneous transluminal coronary angioplasty (CABG, PTCA), acute myocardial ischaemia, and myocardial infarction (MI). The median time between the event and interview was 1.44 years. The results here show the percentage of patients at BP goal by country and overall. Overall, approximately 50% of patients were at goal. United Kingdom France Slovenia Sweden Germany Total† 20 40 60 80 % At Goal *BP <140/90 mm Hg. †Weighted average of total population. EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J. 2001;22: EUROASPIRE II Study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries: principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme. Eur Heart J. 2001;22:

26 ΔΑΠ ασθενών με υπέρταση NHANES III
14.0 12.0 27% εκτός στόχου 73% στο στόχο 10.0 8.0 Πληθυσμός (εκατ.) 6.0 4.0 2.0 0.0 20–30 40–50 60–70 80–90 100–110 120–130 140–150 30–40 50–60 70–80 90–100 110–120 130–140 ΔΑΠ (mmHg) Lapuerta P, L’ Italien G. Am J Hypertens. 1999; 12: 92A

27 ΣΑΠ ασθενών με υπέρταση NHANES III
14.0 66% εκτός στόχου 12.0 34% στο στόχο 10.0 8.0 Πληθυσμός (εκατ.) 6.0 4.0 2.0 0.0 80–90 121–130 161–170 201–210 241–250 101–110 141–150 181–190 221–230 ΣΑΠ (mmHg) Lapuerta P, L’ Italien G. Am J Hypertens. 1999; 12: 92A

28 Systolic Blood Pressure (mm Hg) Diastolic Blood Pressure (mm Hg)
NHANES III: Lack of Systolic Blood Pressure Control is Main Cause of Inadequate Blood Pressure Control 250 Systolic Blood Pressure (mm Hg) 49.6% 16.1% 200 150 140 Μόνο 34.3% επιτυγχάνουν Το στόχο της ΣΑΠ 100 A significantly lower percentage of patients reach systolic blood pressure (SBP) goals (34.3%) than reach diastolic blood pressure (DBP) goals (73.2%). Further analysis of data from the National Health and Nutrition Examination Survey III (1988–1994) showed that in patients with hypertension (SBP 140 mm Hg or DBP 90 mm Hg or taking antihypertension medication), average DBP is 82 mm Hg and average SBP is 145 mm Hg.1 With a target blood pressure of <140/<90 mm Hg, 73.2% of patients with hypertension are at or below their DBP goal, but only 34.3% are at or below their SBP goal.1,2 A greater emphasis on lowering SBP is needed to improve US population blood pressure control. Burt VL, Cutler JA, Higgins M, et al. Hypertension 1995;26:60-69. Whyte JL, LaPuerta P, L’Italien GJ, Franklin SS. J Clin Hypertens 2001;3: 23.6% 90 10.7% 50 50 100 150 73.2% φτάνουν Το στόχο της ΔΑΠ Diastolic Blood Pressure (mm Hg) Burt VL et al. Hypertension 1995;26:60-69. Whyte JL et al. J Clin Hypertens. 2001;3:

29 Κατανομή είδους υπέρτασης στους ανεπαρκώς θεραπευόμενους υπερτασικούς NHANES III βάση ηλικίας
100 80 60 Ασθενείς (%) 40 20 <40 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 Ηλικία (έτη) ΜΔΥ (ΣΑΠ >140 mmHg & ΔΑΠ >90 mmHg) ΜΣΥ (ΣΑΠ >140 mmHg & ΔΑΠ >90 mmHg) ΣΔΥ (ΣΑΠ >140 mm Hg & ΔΑΠ >90 mmHg) Franklin SS, Jacobs M, Wong ND, et al. JACC. 2000; 35: 334A 1

30 Ποσοστό Ασθενών με αρρύθμιστη ΑΠ (ΣΑΠ>140 ή ΔΑΠ>90 mmHg)
100 80 60 Ασθενείς (%) 40 20 Χρόνος (έτη) 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Swales JD. Am Heart J. 1999;138: S 1

31 Θεραπεία της Υπέρτασης Μελέτη Framingham
Ρύθμιση (%) Lloyd-Jones D, Evans JC, Larson MG, et al. Hypertension. 2000; 36:

32 Αρτηριακή Πίεση στο στόχο (<140/90 mmHg)
100 Αρχ. επίσκεψη 90 % στο στόχο 80 Τελ. επίσκεψη 59% 86% 63% 70 60 50 51% 35% 28% 40 30 20 10 n=437 ΣΑΠ στο στόχο ΔΑΠ στο στόχο ΣΑΠ/ΔΑΠ στο στόχο Black H et al. Hypertension 2004; 43: 198

33 Στεφανιαία θνησιμότητα βάσει των ΣΑΠ & ΔΑΠ
Στεφανιαία θνησιμότητα βάσει των ΣΑΠ & ΔΑΠ Θνητότητα προσαρμοσμένη στην ηλικία ανά ανθρωπο-έτη ΜΣΥ 90 80 70 60 50 40 30 20 10 160+ ΣΑΠ (mmHg) <120 <70 ΔΑΠ (mmHg) Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992; 152: 56-64

34

35 Οφέλη θεραπείας ηλικιωμένων με ΜΣΥ Μείωση νοσηρότητας / θνησιμότητας
Οφέλη θεραπείας ηλικιωμένων με ΜΣΥ Μείωση νοσηρότητας / θνησιμότητας Μοιραία/μη-μοιραία ΑΕΕ Μοιραία/μη-μοιραία στεφ. επεισόδια Συν. θνητότητα Καρδιαγγ. θνητότητα Καρδιαγγ. επεισόδια 40 30 20 10 13 (P = 0.02) Μείωση επεισοδίων (%) 18 (P = 0.01) 23 (P = 0.001) 26 (P < ) 30 (P < ) Μετα-ανάλυση σε ασθενείς με ΜΣΥ (SHEP, Syst-EUR, Syst-China) Staessen JA et al. Lancet. 2000; 355:

36 Καρδιαγγειακή θνητότητα & διαφορά στη ΣΑΠ
1.50 1.25 1. 00 0.75 0.50 0.25 -5 5 10 15 20 25 P = 0.003 MIDAS/NICS/VHAS UKPDS C vs A INSIGHT HOT L vs H HOT M vs H MRC1 MRC2 SHEP HEP EWPHE RCT70-80 Syst-Eur STONE Syst-China UKPDS L vs H HOPE PART2/SCAT ATMH STOP1 CAPPP STOP2/CCBs STOP2/ACEIs NORDIL Καρδιαγγειακή θνητότητα Odds Ratio Διαφορά στη ΣΑΠ (mmHg) Staessen JA et al. Lancet. 2001; 358:

37 μεμονωμένης συστολικής υπέρτασης?
Πόσα φάρμακα χρειάζονται για την αποτελεσματική ρύθμιση της μεμονωμένης συστολικής υπέρτασης?

38 ΣΤΟΧΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΟΥΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ
< 140mmHg για τους περισσότερους υπερτασικούς < 130mmHg για τους διαβητικούς και τους έχοντες χρόνια νεφρική νόσο φάρμακα θα απαιτηθούν αφού είναι δύσκολη η επίτευξη αυτών των τιμών στόχων The guidelines, either JNC-VI or The American Diabetes, or The American Society of Nephrology Guidelines, a variety of different guidelines recommend a systolic blood pressure goal of less than 140 millimeters of mercury for most hypertensive patients; less than 130 millimeters of mercury for those in risk group C, which is those who have some end-organ damage, and particularly those with renal disease, heart failure, or diabetes; and then an even lower goal of 125 millimeters of mercury systolic for patients with renal disease and a urine protein of at least a gram per 24 hours. And as I have said, it takes at least two to four drugs to get to these goals based on a variety of clinical trials showing us what it takes to get there

39 Μείωση της ΣΑΠ σε ηλικιωμένους ασθενείς
“Πολλοί ηλικιωμένοι ασθενείς χρειάζονται 2 ή περισσότερα φάρμακα για τον έλεγχο της ΑΠ, ειδικά αφού είναι δύσκολο να μειωθεί η ΣΑΠ σε τιμές χαμηλότερες από 140 mmHg.” ESH/ESC Guideleines, J Hypertension 2003; 21: 1011–1053

40 Ρύθμιση ΣΑΠ σε συνδυασμούς 2 φαρμάκων Με ή χωρίς διουρητικό
ΣΑΠ<140 mmHg P=0.002 Materson BJ, et al. J Hum Hypertens. 1995; 9:

41 Απόλυτες Ενδείξεις Θεραπευτικών Κατηγοριών
Απόλυτη Ένδειξη Προτεινόμενα Φάρμακα Διουρ. β-αποκλ. ΑΜΕΑ ΑΑΙΙ Αντ. Ασβεστίου Καρδιακή Ανεπάρκεια Μετά από Έμφραγμα Υψηλός Κίνδυνος Στεφ. Νόσου Διαβήτης Χρ. Νεφρική Νόσος Δευτερογενής πρόληψη ΑΕΕ JNC 7-Complete Version Hypertension 2003; 42:

42 Τα διουρητικά είναι απαραίτητα στο μακροχρόνιο έλεγχο της ΑΠ
Μη διουρητικά αντιυπερτασικά  Αρτηριακής πίεσης  Αρτηριακής πίεσης Νεφρική κατακράτηση Na+ Κατακράτηση υγρών  Αλδοστερόνης Διουρητικά  Έκκρισης ρενίνης Αγγειοδιασταλτικά N Kaplan J Hum Hypertens. 2004; 18: S29-S32

43 Αντιμετώπιση της Συστολικής Υπέρτασης με
Αντιμετώπιση της Συστολικής Υπέρτασης με Ινδαπαμίδη 1,5mg παρατεταμένης αποδέσμευσης

44 Απαιτήσεις Αντιυπερτασικής Θεραπείας
Αποτελεσματική μείωση ΑΠ 24-ωρη δράση Ελάχιστες παρενέργειες Ουδέτερη μεταβολικά Οργανοπροστασία Μείωση θνητότητας Υπερτροφία Καρδιά Στεφανιαία νόσος Καρδιακή ανεπάρκεια Πρωτεινουρία Νεφροί Σπειραματοσκλήρυνση The ideal agent for today’s patient should: effectively lower blood pressure (BP) over the entire 24-hour period to prevent diurnal BP peaks and troughs be once-daily dosing to encourage compliance have few adverse effects be metabolically neutral protect the heart, kidney, vascular system and brain from long-term consequences eventually be shown to reduce morbidity and mortality in well-designed clinical trials. Ελαστικότητα,Ενδοτικότητα Αγγεία Ενδοθήλιο, Αθηρωμάτωση Παχος έσω-μέσου χιτώνα Εγκέφαλος ΑΕΕ

45 Πλασματική συγκέντρωση (ng/mL)
Ομαλό Φαρμακοκινητικό προφίλ Αποτελεσματικά επίπεδα για τουλάχιστον 24 ώρες 50 t (h) Πλασματική συγκέντρωση (ng/mL) Ινδαπαμίδη 2,5 mg άμεσης αποδέσμευσης Ινδαπαμίδη 1,5 mg παρατεταμένης αποδέσμευσης 200 150 24 100 12 8 4 16 20 Schiavi P et al Fund Clin Pharmacol. 2000; 14:

46 Μείωση της ΣΑΠ που διατηρείται πέραν του 24ώρου
Σίγουρη κάλυψη του ασθενή ακόμη και αν ξεχάσει 1 δόση Jaillon JM, Asmar R. J Hypertens 2001;19 (Suppl 2):S234

47 Αντιυπερτασική Δράση Μελέτη X-CELLENT
Στόχος Να αξιολογηθεί το αντιυπερτασικό αποτέλεσμα 3 διαφορετικών αγωγών (Ινδαπαμίδη 1,5mg παρατεταμένης αποδέσμευσης vs. καντεσαρτάνης vs. αμλοδιπίνης) σε ασθενείς με ιδιοπαθή υπέρταση Ασθενείς Ιδιοπαθής ήπια - μέτρια υπέρταση: Συστολική/διαστολική: 140  ΣΑΠ < 180 mmHg  ΔΑΠ < 110 mmHg X-CELLENT Study Am J Hypertens 2006;19:113–121

48 Σχεδιασμός X-CELLENT Placebo E0 E-4 E6 E12
Ινδαπαμίδη 1,5mg παρατεταμένης αποδέσμευσης (n=440) Καντεσαρτάνη 8mg (n=435) Placebo Αμλοδιπίνη 5mg (n=444) Placebo (n=439) E0 E-4 E6 E12 X-CELLENT Study Am J Hypertens 2006;19:113–121

49 Μεταβολή στην Αρτ. Πίεση Κύρια αποτελέσματα
P<0.1 p<0.01 vs. placebo p=0.01 vs. placebo p<0.01 vs. placebo t=12 εβδ. n=1.758 X-CELLENT Study Am J Hypertens 2006;19:113–121

50 Μεταβολή στην Αρτ. Πίεση Αποτελέσματα στη ΜΣΥ (Omron)
*P<0.05 vs. placebo **P<0.01 vs. placebo ** * P<0.05 t=12 εβδ. n=388 X-CELLENT Study Am J Hypertens 2006;19:113–121

51 Μεταβολή στην Αρτ. Πίεση Αποτελέσματα στη ΜΣΥ (24 ABPM)
t=12 εβδ. n=388 X-CELLENT Study Am J Hypertens 2006;19:113–121

52 Συμπεράσματα Και οι 3 αγωγές έχουν παρόμοια αποτελεσματικότητα στη μείωση της ΣΑΠ και της ΔΑΠ στο σύνολο των ασθενών Η ινδαπαμίδη 1,5mg είναι πολύ πιο εκλεκτική στη μείωση της ΣΑΠ στους ασθενείς με Συστολική Υπέρταση Η Ινδαπαμίδη 1,5mg παρατ. αποδέσμευσης είναι πιο αποτελεσματική από την αμλοδιπίνη στη μείωση της υψηλής ΣΑΠ στην 24ωρη περιπατητική καταγραφή X-CELLENT Study Am J Hypertens 2006;19:113–121

53 Εκλεκτική μείωση της ΣΑΠ σε ηλικιωμένους ασθενείς με Συστολική Υπέρταση: Έχει κάποια σημασία;
Arch Intern Med 1999;159:

54 Απαιτήσεις Αντιυπερτασικής Θεραπείας
Αποτελεσματική μείωση ΑΠ 24-ωρη δράση Ελάχιστες παρενέργειες Ουδέτερη μεταβολικά Οργανοπροστασία Μείωση θνητότητας Υπερτροφία Καρδιά Στεφανιαία νόσος Καρδιακή ανεπάρκεια Πρωτεινουρία Νεφροί Σπειραματοσκλήρυνση The ideal agent for today’s patient should: effectively lower blood pressure (BP) over the entire 24-hour period to prevent diurnal BP peaks and troughs be once-daily dosing to encourage compliance have few adverse effects be metabolically neutral protect the heart, kidney, vascular system and brain from long-term consequences eventually be shown to reduce morbidity and mortality in well-designed clinical trials. Ελαστικότητα,Ενδοτικότητα Αγγεία Ενδοθήλιο, Αθηρωμάτωση Παχος έσω-μέσου χιτώνα Εγκέφαλος ΑΕΕ

55 Αντιυπερτασική θεραπεία: αποτελεσματικότητα έναντι ανεκτικότητας
Γενικά εξαιρετική Αποτελεσματικότητα καλύτερη καλύτερη 50% Αναλογία αποτελεσματικότητας/ανεκτικότητας των αντιυπερτασικών φαρμάκων: εν γένει, μία αύξηση της χορηγούμενης δόσης οδηγεί σε μία καλύτερη αποτελεσματικότητα, αλλά επίσης σε μία χειρότερη ανεκτικότητα. Unger T.: ESC 14th Annual Meeting, Paris, June 2004 Ανεκτικότητα χαμηλή Θεραπευτικό παράθυρο ΔΟΣΗ Unger T.; 2004

56 Ινδαπαμίδη 1,5mg παρατεταμένης αποδέσμευσης και μεταβολική επίδραση
n=324 t=12 μήνες Ambrosioni E et al J Hypertens. 1998; 16:

57 Ινδαπαμίδη 1,5mg παρατεταμένης αποδέσμευσης και γλυκαιμικός έλεγχος
Γλυκόζη Νήστεως HbA1c n=64 t=12 εβδ. Yang et al. Am J Hypertens. 2003; 16:

58 Ινδαπαμίδη 1,5mg παρατεταμένης αποδέσμευσης και επίπεδα Κ+ Σταθερά και ασφαλή επίπεδα Κ+
3,4mmol/l n=321 n=287 n=276 n=261 Ambrosioni E et al J Hypertens. 1998; 16:

59 Πρόληψη βλάβης οργάνων στόχων στην υπέρταση με
Ινδαπαμίδη 1,5mg παρατεταμένης αποδέσμευσης

60 Διαστρωμάτωση του κινδύνου για ποσοτικό προσδιορισμό της πρόγνωσης
Αρτηριακή Πίεση (mmHg) Φυσ/γική ΣΑΠ ή ΔΑΠ 80-84 Υψηλή Φυσ. ΣΑΠ ή ΔΑΠ 85-89 Στάδιο 1 ΣΑΠ ή ΔΑΠ 90-99 Στάδιο 2 ΣΑΠ ή ΔΑΠ Στάδιο 3 ΣΑΠ ³ 180 ή ΔΑΠ ³ 110 Κανένας παράγοντας κινδύνου Μέσος κίνδυνος Χαμηλός κίνδυνος Μέτριος κίνδυνος Υψηλός κίνδυνος 1-2 παράγοντες κινδύνου Πολύ Υψηλός κίνδυνος παρ. κινδύνου ³3 ή ΒΟΣ ή διαβήτης Πολύ υψηλός κίνδυνος Συνυπάρχοντα κλινικά ευρήματα ΒΟΣ-Βλάβη Οργάνου-Στόχος, ΣΑΠ,-Συστολική Αρτηρ. Πίεση, ΔΑΠ-Διαστολική Αρτηρ. Πίεση J Hypertension 2003; 21: 1011–1053

61 Παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση
Παράγοντες κινδύνου για κ/α νόσο Βλάβη Οργάνου-Στόχος Διαβήτης Σχετικές κλινικές εκδηλώσεις Επίπεδα ΣΑΠ & ΔΑΠ Άνδρες >55 ετών Γυναίκες >65 ετών Κάπνισμα Δυσλιπιδαιμία (CHOL>250, ή LDL-C>155 ή HDL-C<40(A), <48(Γ) mg/dl) Οικογ. ιστορικό πρώιμης κ/α νόσου (σε ηλικία<55ετών-Α, ηλικία<65ετών-Γ) Κοιλιακή παχυσαρκία (κοιλ. περιφέρεια Α>102cm, Γ>88 cm) C-Reactive Protein > 1mg/dl Υπερτροφία Α. Κοιλίας (ΗΚΓ:Sokolow-Lyons > 38 mm; Cornell > 2440 mm* ms; echo:ΔΜΑΚ Α³125, Γ³110 g/m2) Υπερηχογραφικά στοιχεία πάχυνσης αρτ. τοιχώματος (carotid IMT³ 0,9mm) ή αθηροσκληρωτική πλάκα Μικρή αύξηση κρεατινίνης ορού (Α: , Γ: μmol/l ή Α:1,3-1,5, Γ:1,2-1,4mg/dl ) Μικροαλβουμινουρία ( mg/24h, AER Α³22, Γ³31mg/g ή Α³2,5, Γ³3,5 mg/mmol) Γλυκαιμία νήστεως 7,0 mmol/l (126 mg/dl) Μεταγευματική γλυκαιμία >11,0 mmol/l (198 mg/dl) Αγγειοεγκεφαλική νόσος: ισχαιμικό επεισόδιο, εγκεφαλική αιμορραγία, παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο Καρδιακή νόσος: ΕΜ, στηθάγχη, στεφανιαία επαναγγείωση, ΣΚΑ Νεφρική νόσος: διαβητική νεφροπάθεια, νεφρική βλάβη (Κρεατινίνη ορού: Α>133, Γ>124μmol/l ή Α>1,5, Γ>1,4mg/dl ), πρωτεϊνουρία (>300mg/24h) Περιφερική αρτηριακή νόσος Προχωρημένη αμφιβληστροειδοπάθεια: αιμορραγία ή εξιδρώματα, οίδημα της οπτικής θηλής Α, άνδρες; Γ, γυναίκες; LDL, low-density lipoprotein; HDL, high-density lipoprotein; ΔΜΑΚ, Δείκτης Μάζας Αρ. Κοιλίας; IMT, πάχος έσω-μέσου χιτώνα. J Hypertension 2003; 21: 1011–1053

62 Συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου
Παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση του ηλικιωμένου υπερτασικού ατόμου Επίπεδα ISH Συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου Βλάβες οργάνων στόχων Σακχαρώδης διαβήτης Σχετιζόμενες κλινικές καταστάσεις ESC/ESH 2003

63 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΙΔΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ
ΒΛΑΒΗ ΟΡΓΑΝΩΝ ΣΤΟΧΩΝ (ΒΟΣ) ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ (ΗΚΓ: Sokolow–Lyons > 38 mm; Cornell > 2440 mm* ms; Υπερηχοκαρδιογράφημα: LVMI M  125, W  110 g/m2) Υπερηχογραφική εκτίμηση πάχους αρτηριακού τοιχώματος (Καρωτιδικό IMT  0.9 mm) ή Αθηροσκληρωτική πλάκα Μικρή αύξηση κρεατινίνης ορού Ανδρες: 1.3–1.5, Γυναίκες :1.2–1.4 mg/dl Μικρολευκωματινουρία (30–300 mg/24 h; albumin–creatinine ratio M  22, W  31 mg/g; M  2.5, W  3.5 mg/mmol)

64 Επιπολασμός ΥΑΚ ως συνάρτηση της ΣΑΠ και της ηλικίας
Γυναίκες Άνδρες Η μελέτη του Framingham έδειξε ότι το ποσοστό εμφάνισης ΥΑΚ αυξάνει τόσο με την ηλικία όσο και με την αυξημένη Συστολική Αρτηριακή Πίεση (ΣΑΠ). Αυτή η παρατήρηση ισχύει τόσο για τις γυναίκες όσο και για τους άντρες. Levy D et al. Ann Intern Med. 1988; 108; 7-13

65 Νοσηρότητα & θνητότητα Καρδιαγγειακή θνητότητα
Πρόγνωση της ΥΑΚ Νοσηρότητα & θνητότητα Καρδιαγγειακή θνητότητα Από τη μελέτη του Schillachi και συν. απεδείχθη ότι τόσο η συνδυασμένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα, όσο και η καρδιαγγειακή θνητότητα αυξάνουν ανάλογα με το δείκτη μάζας αριστερής κοιλίας (ΔΜΑΚ) και μάλιστα με γραμμική σχέση. Αυτό όμως που προέκυψε από τη μελέτη και που είναι ιδιαίτερα αξιοσημείωτο, είναι το γεγονός ότι ακόμη και όταν ο ΔΜΑΚ είναι εντός των φυσιολογικών τιμών (<104gm-2) υπάρχει αυξημένος κίνδυνος μοιράιου ή μη-μοιραίου καρδιαγγειακού επεισοδίου. Schillaci et al, Hypertension 2000; 35:

66 Μείωση ΥΑΚ: μακροπρόθεσμα οφέλη
Επιβίωση (%) Κίνδυνος συμβάματος εβδομάδες 100 200 300 400 500 40 50 60 70 80 90 Μολονότι μέχρι πρόσφατα δεν υπήρχαν τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες που αποδείκνυαν ότι η μείωση της ΥΑΚ επιφέρει όφελος στον ασθενή επιπρόσθετο από αυτό της μείωσης της ΑΠ, υπάρχουν μελέτες που αποτελούν ισχυρή ένδειξη ότι η επιβίωση βελτιώνεται στους ασθενείς που μειώνεται η ΥΑΚ. Στη συγκεκριμένη μελέτη του Verdecchia ο ρυθμός εμφάνισης συμβάματος (ανά 100 έτη-ασθενών) ήταν αισθητά μειωμένος στους ασθενείς που είχε μειωθεί η ΥΑΚ, έναντι εκείνων που δεν είχε σημειωθεί μεταβολή. Μείωση ΥΑΚ Μη μείωση ΥΑΚ Verdecchia P et al. Circulation. 1998; 97: 48-54

67 8 χώρες, 93 κέντρα, 505 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Ολλανδία Βέλγιο ΗΒ Γαλλία Γερμανία Ρωσία Ισπανία Η μελέτη LIVE περιέλαβε περισσότερους από 500 ασθενείς σε 93 κέντρα από 8 διαφορετικές χώρες και διεξήχθη με τον αυστηρότερο σχεδιασμό. Ιταλία LIVE Gosse P, Sheridan, et al. J Hypertens. 2000; 18:

68 Αυστηρά κριτήρια σχεδιασμού
Τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, σε παράλληλες ομάδες Μεγάλου μεγέθους (> 200 ασθενείς / ομάδα) και αναλογία φύλου Διάρκεια αγωγής: 48 εβδομάδες Διαδικασία ελέγχου ποιότητας: ανοιχτή, ζωντανή, κεντρική αξιολόγηση Τελική κεντρική, τυχαιοποιημένη, τυφλή (ημέρα επίσκεψης, κέντρο & στοιχεία ασθενή), υπερηχογραφική εκτίμηση της μάζας της ΑΚ Πράγματι, η μελέτη LIVE περιλαμβάνει τα χαρακτηριστικά του ιδανικού σχεδιασμού μελέτης υποστροφής της ΥΑΚ. Η μελέτη LIVE είναι μία τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, συγκριτική μελέτη. Είχε ικανό μέγεθος και αναλογία ανδρών/ γυναικών. Πάνω από 500 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν, ενώ 200 ασθενείς είναι απαραίτητοι για κάθε ομάδα σε μελέτη με TRIPLEX. Η μελέτη ήταν μεγάλης διάρκειας, 1 έτους, για να παρέχει μία αξιόπιστη ανάλυση της δράσης του φαρμάκου στο χρόνο. Η υποστροφή της ΥΑΚ αξιολογήθηκε με υπερηχοκαρδιογραφία και η μελέτη περιέλαβε μία συνεχή, ζωντανή, διαδικασία ποιοτικού ελέγχου όλων των ηχοκαρδιογραφημάτων από μία πολύ εξειδικευμένη Κεντρική Επιτροπή Αξιολόγησης Υπερηχοκαρδιογραφημάτων. Αυτή η Επιτροπή επίσης αξιολόγησε στο τέλος όλα τα υπερηχοκαρδιογραφήματα, τυφλά όσον αναφορά την αγωγή, το χρόνο επίσκεψης του ασθενή και τα στοιχεία του ασθενή. Devereux R. Circulation 1997; 95: Gosse P, Sheridan, et al. J Hypertens. 2000; 18:

69 Σχεδιασμός LIVE Placebo Ινδαπαμίδη 1,5mg παρατεταμένης αποδέσμευσης
Μετά την 1η επίσκεψη επιλογής, με υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση της ΥΑΚ (Ε-2), οι ασθενείς ξεκίνησαν μία περίοδο 2 εβδομάδων έκπλυσης με placebo. Ένα δεύτερο υπέρηχο γινόταν την Ε0 (2η επίσκεψη) πριν την τυχαιοποίηση. Οι υπερτασικοί ασθενείς με επιβεβαιωμένη ΥΑΚ στη συνέχεια τυχαιοποιήθηκαν είτε σε Ινδαπαμίδη 1,5mg παρατεταμένης αποδέσμευσης, 1 δισκίο την ημέρα, ή εναλαπρίλη 20mg, 1 φορά την ημέρα. Δύο επιπρόσθετα υπερηχοκαρδιογραφήματα γινόντουσαν στη 24 και 48 εβδομάδες. Την εβδομάδα 12, ή σε κάθε επίσκεψη, οι μη ρυθμισμένοι ασθενείς λάμβαναν επιπρόσθετα πραζοσίνη 5mg, οπότε ένα επιπρόσθετο υπερηχοκαρδιογράφημα γινόταν αμέσως πριν την προσθήκη της νέας αγωγής. -2 12 24 48 Echo (Echo) Echo Echo Echo Gosse P, Guez D, Guéret P, et al. J Hypertens. 1998; 16: Gosse P, Sheridan, et al. J Hypertens. 2000; 18:

70 Κεντρική Επιτροπή Eκτίμησης Υπερηχογραφημάτων
3 ανεξάρτητοι καρδιολόγοι, ειδικοί στα TRIPLEX Πριν τη μελέτη: έγκριση των κέντρων (κασέτα ελέγχου) Κατά τη διάρκεια της μελέτης : έγκριση των κριτηρίων εισαγωγής των ασθενών συνεχής έλεγχος ποιότητας όλων των εξετάσεων Τέλος της μελέτης: τυχαιοποιημένη εκτίμηση, τυφλή όσον αφορά το κέντρο, την αγωγή και τα στοιχεία των ασθενών όλες οι εξετάσεις τοποθετήθηκαν με τυχαία σειρά στην ίδια κασέτα Η Κεντρική Επιτροπή Αξιολόγησης (ΚΕΑΥ) των υπερηχοκαρδιογραφημάτων αποτελείτο από 3 ανεξάρτητους καρδιολόγους, ειδικούς στα TRIPLEX. Η ΚΕΑΥ πρώτα έπρεπε να εγκρίνει κάθε κέντρο πριν τη μελέτη. Αυτό γινόταν με εξέταση μίας κασέτας πριν τη μελέτη. Η επιτροπή έπρεπε επίσης να ελέγχει την ποιότητα των εξετάσεων κατά την έναρξη και κατά τη διάρκεια της μελέτης. Αυτός ο έλεγχος ποιότητας γινόταν ζωντανά. Η επιτροπή ήταν επίσης υπεύθυνη για την κεντρική αξιολόγηση των αποτελεσμάτων στο τέλος της μελέτης. Αυτή η τελική καταγραφή ήταν τυφλή όσο αναφορά την ημερομηνία επίσκεψης, την αγωγή, και τα στοιχεία του ασθενή. Πρακτικά, όλα τα υπερηχοκαρδιογραφήματα ενός ασθενή καταγράφονταν με τυχαία σειρά σε μία βιντεοκασέτα και στέλνονταν στην ΚΕΑΥ για τελική αξιολόγηση. Gosse P, Sheridan, et al. J Hypertens. 2000; 18:

71 Κριτήρια εισαγωγής ασθενών
Περιπατητικοί Ιδιοπαθής ήπια ως μέτρια υπέρταση: Συστολική / διαστολική: 160<ΣΑΠ<210 mm Hg 95<ΔΑΠ<114 mm Hg ΥΑΚ (2 υπερηχογραφήματα τις Ε2 και Ε0): ΔΜΑΚ >100 g/m2 για γυναίκες ΔΜΑΚ >120 g/m2 για άνδρες Υπερτασικοί ασθενείς με ΥΑΚ περιλήφθηκαν στη μελέτη LIVE. Υπέρταση ορίστηκε σαν ήπια ως μέτρια υπέρταση: Συστολική > 160mmHg, Διαστολική > 114mmHg. Μόνο ασθενείς με ΥΑΚ επιβεβαιωμένη από την ΚΕΑΥ περιλήφθηκαν στη μελέτη. Η ΥΑΚ ορίστηκε σαν: ΔΜΑΚ > 100 g/m2 για τις γυναίκες και ΔΜΑΚ > 120 g/m2 για τους άνδρες. Gosse P, Sheridan, et al. J Hypertens. 2000; 18:

72 Χαρακτηριστικά των ασθενών κατά την ένταξη
Παράμετρος Ινδαπαμίδη 1,5mg παρατεταμένης αποδέσμευσης n=205 Eναλαπρίλη n=206 p Ηλικία (έτη) 55±11 54±11 NS Φύλο (% άνδρες) 59 54 ΔΜΣ (kg/m²) 27±3 Φυλή (% Λευκοί) 96 ΣΑΠ (mm Hg) 171.7±11.1 171.8±10.7 ΔΑΠ (mm Hg) 101.0±6.8 101.6±6.8 MΑΚ (g) 265±77 255±74 ΔMΑΚ (g/m²) Όλοι 144±40 138±36 Άνδρες 148±40 142±33 Γυναίκες 138±39 133±40 Τα βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών (όσο αναφορά την ηλικία, το φύλο, το ΔΜΣ, τη φυλή, την ΑΠ και την ΥΑΚ) δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των δύο ομάδων. Επιπρόσθετα, δεν υπήρχε σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων, αφού το 80% των ασθενών σε κάθε ομάδα ήταν σε μονοθεραπεία. Gosse P, Sheridan, et al. J Hypertens. 2000; 18:

73 Μεταβολή στη μάζα αριστερής κοιλίας: τελικά αποτελέσματα
Μεταβολή στη μάζα αριστερής κοιλίας: τελικά αποτελέσματα *** * Η μελέτη LIVE φανέρωσε μία σημαντική δράση της Ινδαπαμίδης 1,5mg παρατεταμένης αποδέσμευσης στην ΥΑΚ. Ο ΔΜΑΚ μειώθηκε κατά 7% με την Ινδαπαμίδη 1,5mg παρατεταμένης αποδέσμευσης, 1 δισκίο ημερησίως, ποσοστό υπερδιπλάσιο και στατιστικά σημαντικό, από το 2,8% που παρατηρήθηκε με την εναλαπρίλη 20mg/ημερησίως. ***P<0.001 *P<0.05 n=269 ασθενείς, t=48 εβδ. Gosse P, Sheridan, et al. J Hypertens. 2000; 18:

74 Μεταβολή στη μάζα αριστερής κοιλίας: τελικά αποτελέσματα
Μεταβολή στη μάζα αριστερής κοιλίας: τελικά αποτελέσματα * * * Η μελέτη LIVE απέδειξε ότι η Ινδαπαμίδη 1,5mg παρατεταμένης αποδέσμευσης μειώνει την ΥΑΚ μέσω της ειδικής δράσης που ασκεί επί του καρδιακού τοιχώματος. Πιο συγκεκριμένα, η μείωση του ΔΜΑΚ επήλθε ως αποτέλεσμα όχι μόνο της μείωσης της εσωτερικής διαμέτρου της αριστερής κοιλίας (όπως σε όλα τα διουρητικά που έχουν μελετηθεί), αλλά και λόγω της μείωσης του πάχους του οπισθίου τοιχώματος καθώς και του πάχους του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. ** **P<0.01, * P<0.05 n=269 ασθενείς, t=48 εβδ. Gosse P, Sheridan, et al. J Hypertens. 2000; 18:

75 Ισοδύναμες μειώσεις της πίεσης
Αυτή η σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο αγωγών, στην τελική ανάλυση παρατηρήθηκε παρ’ όλες τις ισοδύναμες μειώσεις της πίεσης στις δύο ομάδες κάθε συγκεκριμένη χρονική στιγμή (Ε24, Ε48). * * *P<0.001 n=269 ασθενείς, t=48 εβδ. Gosse P, Sheridan, et al. J Hypertens. 2000; 18:

76 Αναγνώριση της μελέτης LIVE
Τυχαιοποιημένες μελέτες βασισμένες σε ενδιάμεσα τελικά σημεία. Υπερτροφία αριστερής κοιλίας “η μελέτη LIVE συμπεραίνει την ανωτερότητα του διουρητικού Ινδαπαμίδη 1,5mg παρατεταμένης αποδέσμευσης έναντι του αναστολέα ΜΕΑ εναλαπρίλη μετά από 12 μήνες…” ESH/ESC guidelines J Hypertension 2003; 21: 1011–1053

77 Σχέση μεταξύ ΑΠ & νεφρικής βλάβης
Νεφρική Βλάβη Κακοήθης νεφροσκλήρυνση Χρόνια νεφροπάθεια Καλοήθης νεφροσκλήρυνση 100 140 180 220 260 Συστολική ΑΠ (mmHg) Bidani AK et al. Hypertens. 2004; 44;

78 Κατηγοριοποίηση επιπέδων αλβουμινουρίας
Spot collection (UACR) Timed Collection (UAER) Κατηγορία Κρεατινίνη mg/mmol μg/mg mg/24h μg/min Φυσιολογική Α<2,5 Γ<3,5 <25 <35 <30 <20 Μικροαλβουμινουρία Α<2,5-3,0 Γ<3,5-5,0 <25-299 <35-299 30-299 20-199 Μακροπρωτεϊνουρία >30 >300 >200 Viberti G et al. Am J Hypertens. 2004; 17;

79 Standardized Mortality Ratio
Αυξημένη θνητότητα στο διαβήτη τ2 όταν συνυπάρχουν Υπέρταση & Πρωτεινουρία 1000 Υπέρταση (Υ), Πρωτεϊνουρία (Π) στο διαβήτη τ2 Standardized Mortality Ratio 500 Π-Υ- Π-Υ+ Π+Υ- Π+Υ+ Π-Υ- Π-Υ+ Π+Υ- Π+Υ+ Άνδρες Γυναίκες Wang SL et al. Diabetes Care. 1996; 19:

80 Αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος vs αυστηρού ελέγχου της ΑΠ και Καρδιαγγειακά συμβάματα στη UKPDS
Όλα τα σχετιζόμενα με το διαβήτη συμβάματα Μικροαγγειακές επιπλοκές Θάνατοι Λόγω διαβήτη AEE % -10 -20 * -30 * * -40 * Αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος (<108mg/dL) Αυστηρός έλεγχος της ΑΠ (144/82mmHg) -50 *P<0.05 σε σύγκριση με αυστηρό γλυκαιμικό έλεγχο UKPDS 38. BMJ. 1998; 317: UKPDS 39. BMJ. 1998; 317: 713

81 Χαμηλότερη ΜΑΠ οδηγεί σε αργότερο ρυθμό έκπτωσης του ΡΣΔ σε διαβητικούς και μη διαβητικούς
95 98 101 104 107 110 113 116 119 r = 0.69; P < 0.05 ΜΑΠ (mmHg) ΡΣΔ (mL/min/έτος) 130/85 140/90 ΥΠΡ χωρίς αγωγή -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 Meta Analysis: Lower Mean BP Results in Slower Rates of Decline in GFR in Diabetics and Non-Diabetics Hypertension and renal parenchymal disease are closely interrelated. Arterial hypertension accelerates renal disease and hastens the progression to end stage renal failure. Recent studies have firmly established the importance of blood pressure reduction as a means to slow the progression of different forms of renal parenchymal injury. For diabetic or non-diabetic nephropathy, the higher the blood pressure the greater the renal risk. The beneficial impact from achieved control of mean arterial pressure (MAP) is demonstrated in this slide, which shows a meta-analysis of the 9 major clinical trials in diabetic and non-diabetic renal diseases. The GISEN Group, Klahr, and Moschio studies are those in non-diabetic subjects. The higher the MAP the faster the GFR declines; the better the control of MAP the slower the GFR declines. References: Bakris GL, Mangrum A, Copley JB, Vicknair N, Sadler R. Effect of calcium channel or beta-blocker on the progression of diabetic nephropathy in African Americans. Hypertension. 1997;29(3): Bakris GL, Williams M, Dworkin L, Elliott WJ, Epstein M, Toto R, Tuttle K, Douglas J, Hsueh W, Sowers J. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group. Am J Kidney Dis. 2000;36(3): Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. The GISEN group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Lancet. 1997;349(9069): Herbert LA, Bain RP, Verme D, Cattran D, Whittier FC, Tolchin N, Rohde RD, Lewis EJ. Remission of nephrotic range proteinuria in type 1 diabetes. Collaborative Study Group. Kidney Int. 1994;46(6): Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW, Striker G. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal failure. N Eng J Med. 1994;330(13): Lebovitz HE, Wiegmann TB, Cnaan A, Shahinfar S, Sica DA, Broadstone V, Schwartz SL, Mengel MC, Segal R, Versaggi JA, et al. Renal protective effects of enalapril in hypertensive NIDDM:Role of baseline albuminuria. Kidney Int Suppl. 1994;Suppl 45: Parving HH, Hommel E, Damkjaer Nielsen M, Giese J. Effect of captopril on blood pressure and kidney function in normotensive insulin dependent diabetics with nephropathy. BMJ. 1989;299(6698): Viberti G, Morgensen CE, Groop LC, Pauls JF. Effect of captopril on progression to clinical proteinuria in patients with insulin-dependent diabetes mellitus and microalbuminuria. JAMA. 1994;271(4): Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000; 36:

82 Χαμηλότερη ΣΑΠ οδηγεί σε αργότερο ρυθμό έκπτωσης του Ρυθμού Σπειραματικής Διήθησης σε διαβητικούς και μη διαβητικούς 130 134 138 142 146 150 154 170 180 r = 0.69; P < .05 ΣΑΠ (mmHg) ΡΣΔ (mL/min/έτος) ΥΠΡ χωρίς αγωγή -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 Meta Analysis: Lower Systolic BP Results in Slower Rates of Decline in GFR in Diabetics and Non-Diabetics Like control of mean arterial blood pressure, lower systolic blood pressure results in slower rates of decline in glomerular filtration rate (GFR) in patients with diabetic and non-diabetic renal disease. The beneficial impact from achieved control of systolic blood pressure (SBP) is demonstrated in this slide, which shows a meta-analysis of the 9 major clinical trials in diabetic and non-diabetic renal diseases. The GISEN Group, Klahr, and Moschio studies are those in non-diabetic subjects. The higher the SBP, the faster the GFR declines; the better the control of SBP, the slower the GFR declines. References: Bakris GL, Mangrum A, Copley JB, Vicknair N, Sadler R. Effect of calcium channel or beta-blocker on the progression of diabetic nephropathy in African Americans. Hypertension. 1997;29(3): Bakris GL, Siomos M, Richardson D, et al. Comparative effects of an ACE inhibitor and an angiotensin receptor blocker on potassium homeostasis in high risk patients. Kidney Int. (in press). Bakris GL, Williams M, Dworkin L, Elliott WJ, Epstein M, Toto R, Tuttle K, Douglas J, Hsueh W, Sowers J. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group. Am J Kidney Dis. 2000;36(3): Herbert LA, Bain RP, Verme D, Cattran D, Whittier FC, Tolchin N, Rohde RD, Lewis EJ. Remission of nephrotic range proteinuria in type 1 diabetes. Collaborative Study Group. Kidney Int. 1994;46(6): Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW, Striker G. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal failure. N Eng J Med. 1994;330(13): Lebovitz HE, Wiegmann TB, Cnaan A, Shahinfar S, Sica DA, Broadstone V, Schwartz SL, Mengel MC, Segal R, Versaggi JA, et al. Renal protective effects of enalapril in hypertensive NIDDM:Role of baseline albuminuria. Kidney Int Suppl. 1994;Suppl 45: Parving HH, Hommel E, Damkjaer Nielsen M, Giese J. Effect of captopril on blood pressure and kidney function in normotensive insulin dependent diabetics with nephropathy. BMJ. 1989;299(6698): Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. The GISEN group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Lancet. 1997;349(9069): Viberti G, Morgensen CE, Groop LC, Pauls JF. Effect of captopril on progression to clinical proteinuria in patients with insulin-dependent diabetes mellitus and microalbuminuria. JAMA. 1994;271(4): Bakris GL, et al. Hypertension. 1997; 29:

83 Αρτηριακή Πίεση-Στόχος για ασθενείς με Διαβήτη ή Νεφροπάθεια
Οργανισμός Έτος Συστολική ΑΠ Διαστολική ΑΠ ESH/ESC 2003 <130 <80 JNC 7 American Diabetes Association 2001 National Kidney Foundation 2000 Canadian Hypertension Society 1999 British Hypertension Society <140 WHO & ISH <85 JNC VI 1997 Goal BP Recommendations for Patients with DM or Renal Disease Since 1997, 6 international organizations have revised their recommendations for goal blood pressures in diabetes mellitus and renal diseases. Randomized clinical trials and observational studies have demonstrated the importance of blood pressure control to the level of 140/80 down to 125/75 mmHg. The National Kidney Foundation, the American Diabetes Association, and the Canadian Hypertension Society have developed consensus guidelines for blood pressure control to <130/80 mmHg. References: American Diabetes Association: Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care. 2001;24(suppl1):33-66. Bakris GL, Williams M, Dworkin L, Elliott WJ, Epstein M, Toto R et al. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group. Am J Kidney Dis. 2000;36(3): Ramsay L, Williams B, Johnston G, MacGregor G, Poston L, Potter J, Poulter N, Russell G. Guidelines for management of hypertension: report of the third working party of the British Hypertension Society. J Hum Hypertens. 1999;13(9): Feldman RD, Campbell N, Larochelle P, Bolli P, Burgess ED, Carruthers SG, Floras JS, Haynes RB, Honos G, Leenen FH, Leiter LA, Logan AG, Myers MG, Spence JD, Zarnke KB Canadian recommendations for the management of hypertension. Task Force for the Development of the 1999 Canadian Recommendations for the Management of Hypertension. CMAJ 1999;161(suppl12):S1-17. Chalmers J, MacMahon S, Mancia G, Whitworth J, Beilin L, Hansson L et al World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension. Guidelines sub-committee of the World Health Organization. Clin Exp Hypertens. 1999;21(5-6): The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157(21):

84 JNC-VI: γενικοί στόχοι ελέγχου της ΑΠ
Προφίλ ασθενή % που πέτυχαν το στόχο της ΑΠ Στόχος ΑΠ (mmHg) Ιδιοπαθής υπέρταση 27% <140/90 Διαβήτης 11% <130/85 Νεφροπάθεια & πρωτεϊνουρία >1.0 gr/24 h <10% <125/75 JNC-VI General Goals for BP Control In the 1997 Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, a stratification scheme for management of hypertensive patients was recommended. In particular, patients with diabetes mellitus, renal insufficiency and heart failure received special attention. These three categories of hypertensive subjects were recommended for drug therapy when BP was ≥130/85 mmHg. Since the JNC-VI report, Coresh et al have reported that only a small percentage of these patients have achieved goal blood pressures. References: Coresh J, Wei GL, McQuillan G, Brancati FL, Levey AS, Jones C, Klag MJ. Prevalence of high blood pressure and elevated serum creatinine levels in the United States: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey ( ). Arch Intern Med. 2001;161(9): The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med. 1997; 157(21): Coresh J, et al. Arch Intern Med. 2001; 161:

85 Επιπολασμός της Νεφρικής Νόσου Τελικού Σταδίου ανά αίτιο
Incidence Rates of Reported ESRD by Primary Diagnosis Incidence of ESRD among diabetics in the United States tripled between 1989 and 1998, where as ESRD incidence rates among patients with hypertension remained relatively stable. Within the Native American ESRD population, diabetes is the most common cause of renal failure. But, hypertension is the most common cause of renal failure in the African American ESRD population. The incidence rates for ESRD in patients with hypertension and diabetes remain substantially higher than these rates for glomerulonephritis and other diseases. Reference: United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases – Division of Kidney, Urologic and Hematologic Diseases. USRDS Coordinating Center operated by the Minneapolis Medical Research Foundation. Internet Address: Έτος United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report •

86 Συνοδές παθήσεις στους νεφροπαθείς (1999)
Comorbidities in Renal Disease Patients (1999) Talking Points: Patients with end stage renal disease (ESRD) have significant co-morbid conditions. Hypertension is the most common co-morbid condition associated with ESRD. Diabetes is the second most common co-morbid condition associated with ESRD. Ischemic heart disease and heart failure occur in >20% of ESRD patients. References: United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases – Division of Kidney, Urologic and Hematologic Diseases. USRDS Coordinating Center operated by the Minneapolis Medical Research Foundation. Internet Address: United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report •

87 Κίνδυνος Ισχ. Καρδιοπάθειας σχετικά με ΣΑΠ & μικροαλβουμινουρία
Κίνδυνος Ισχ. Καρδιοπάθειας σχετικά με ΣΑΠ & μικροαλβουμινουρία n=2,085, 10 έτη παρακολούθησης Risk of Ischemic Heart Disease Related to SBP and Microalbuminuria Talking Points: The purpose of this study was to analyze prospectively whether the urinary albumin-to-creatinine (A/C) ratio could independently predict ischemic heart disease (IHD) in a population-based cohort. In 1983, urinary albumin and creatinine levels were measured, along with the conventional atherosclerotic risk factors, in 2,085 consecutive participants without IHD, renal disease, urinary tract infection, or diabetes mellitus. The participants were followed up until death, emigration, or December 31, IHD was identified by hospital diagnosis or listed as a cause of death. Seventy-nine individuals developed IHD. Microalbuminuria (MA) was defined as an A/C ratio >90 percentile (>0.65 mg/mmol). When adjusted for other risk factors, the relative risk of IHD associated with MA was 2.3 (95% CI, 1.3 to 3.9, p=0.002), and the 10-year disease-free survival decreased from 97% to 91% (p<0.0001) when MA was present. An interaction between MA and smoking was observed, and the presence of MA more than doubled the predictive effect of the conventional atherosclerotic risk factors for development of IHD. It is concluded that MA is not only an independent predictor of IHD but also substantially increases the risk associated with other established risk factors. References: Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S, Schroll M, Jensen JS. Urinary albumin excretion. An independent predictor of ischemic heart disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19(8): Borch-Johnsen K, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999; 19:

88 Μελέτη NESTOR Νεφροπροστατευτική Δράση της Ινδαπαμίδης 1,5mg παρατεταμένης αποδέσμευσης
Στόχος Να συγκριθεί η δράση της Ινδαπαμίδης 1,5mg παρατεταμένης αποδέσμευσης έναντι της Εναλαπρίλης σε διαβητικούς τ2 υπερτασικούς ασθενείς με μικροαλβουμινουρία. Marre M et al. J Hypertens. 2004; 22:

89 Μελέτη NESTOR Διεθνής πολυκεντρική μελέτη
20 χώρες 231 κέντρα Ολλανδία Δανία Βέλγιο Ιρλανδία Φινλανδία Ρωσία ΗΒ Γαλλία Ουγγαρία Πολωνία Μεξικό Πορτογαλλία Ιταλία Ισπανία Βενεζουέλα Ρουμανία Ισραήλ Βραζιλία Αργεντινή Ν. Αφρική

90 Μελέτη NESTOR-Κριτήρια ένταξης
Εμμένουσα μικροαλβουμινουρία: µg/min σε τουλάχιστον 2 από 3 βραδινά δείγματα ούρων υπό placebo Διαβητικοί τ2 ασθενείς σε αντιδιαβητική αγωγή Ιδιοπαθής Υπέρταση (ύπτια θέση): 140 < ΣΑΠ  180 mmHg και ΔΑΠ < 110mmHg ΔΜΣ < 40 kg/m² Marre M et al. J Hypertens. 2004; 22:

91 Μελέτη NESTOR-Σχεδιασμός
Συνδυασμός με κλιμακούμενη ανοικτή αγωγή* Τυχαιοποίηση Ινδαπαμίδη 1,5mg (παρατεταμένης αποδέσμευσης) n=283 Placebo Εναλαπρίλη 10 mg n=286 Συνδυασμός με κλιμακούμενη ανοικτή αγωγή* Ε-4 Ε 0 Ε 6 Ε 12 Ε 18 Ε 24 Ε 36 Ε 52 *εάν ΔΑΠ > 85 mmHg και ΣΑΠ  140 mmHg: αμλοδιπίνη 5mg, αμλοδιπίνη 10mg, iii) αμλοδιπίνη 10mg + ατενολόλη 50mg, iv) αμλοδιπίνη 10mg + ατενολόλη 100mg Marre M et al. J Hypertens. 2004; 22:

92 Μελέτη NESTOR- Μεταβολή στην Αρτ. Πίεση Αποτελέσματα Μέσης ΑΠ
mmHg P=NS t=52 εβδ. n=569 Marre M et al. J Hypertens. 2004; 22:

93 Μελέτη NESTOR- Μεταβολή στην Αλβουμινουρία Λόγος Αλβουμίνης/Κρεατινίνης
Ισοδυναμία P=0,0121 UACR (mg/mmol) * * *P<0.05 vs. έναρξη t=52 εβδ. n=569 Marre M et al. J Hypertens. 2004; 22:

94 Μελέτη NESTOR- Αλβουμινουρία στο πέρας της παρακολούθησης
g/min Ινδαπαμίδη 1,5mg παρατεταμένης αποδέσμευσης (n=283) Enalapril (n=286) Normo: <20 34% 36% Micro : [20–200] 53% 56% Macro : > % 9% [ ] 6% % [ ] 2% % [ ] 1% % [ ] 2% % > % 1% t=52 εβδ. n=569 Marre M et al. J Hypertens. 2004; 22:

95 Μελέτη NESTOR- Συμπεράσματα
Η Ινδαπαμίδη 1,5mg παρατεταμένης αποδέσμευσης είναι αποτελεσματική στη μείωση της μικροαλβουμινουρίας. Η Ινδαπαμίδη 1,5mg παρατεταμένης αποδέσμευσης είναι το ίδιο αποτελεσματική με την εναλαπρίλη στη μείωση της μικροαλβουμινουρίας. Η Ινδαπαμίδη 1,5mg παρατεταμένης αποδέσμευσης και η εναλαπρίλη διαθέτουν ένα καλό προφίλ ασφάλειας. Marre M et al. J Hypertens. 2004; 22:

96 Έλεγχος της Συστολικής Υπέρτασης
Υπάρχει μεγάλη ανάγκη για έλεγχο της ΣΑΠ, ένα πρόβλημα που θα αυξάνει καθώς γηράσκουμε. Έχουμε τα μέσα να ελέγξουμε την ΣΑΠ στους περισσότερους ασθενείς. Η ινδαπαμίδη 1,5mg παρατεταμένης αποδέσμευσης φαίνεται ιδιαίτερα χρήσιμη στην αντιμετώπιση της Συστολικής Υπέρτασης…

97 Έλεγχος της Συστολικής Υπέρτασης με ινδαπαμίδη 1,5mg
Ιδιαίτερα αποτελεσματική στη μείωση της ΣΑΠ, ακόμη και πέραν του 24ώρου Χωρίς ιδιαίτερη επίδραση στη ΔΑΠ (ιδιαίτερα επιθυμητό χαρακτηριστικό για ασθενείς με Συστολική Υπέρταση) Αποτελεσματική μείωση της ΥΑΚ Αποτελεσματική μείωση της μικρο-αλβουμινουρίας Ασφαλές μεταβολικό προφίλ