ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΣ Ι. ΜΑΪΝΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ / ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΜΕΘ ΓΝΑ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

Παρουσίαση με θέμα: "ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΣ Ι. ΜΑΪΝΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ / ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΜΕΘ ΓΝΑ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΣ Ι. ΜΑΪΝΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ / ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΜΕΘ ΓΝΑ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΑΥΞΗΜΕΝΗΣ ΔΙΑΠΕΡΑΤΟΤΗΤΑΣ: ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΣ Ι. ΜΑΪΝΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ / ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΜΕΘ ΓΝΑ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

2 ΕΙΣΑΓΩΓΗ… Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας (ARDS) …
… συχνό πρόβλημα σε παγκόσμιο επίπεδο … παρά την εκτεταμένη σχετική έρευνα… οι επιπτώσεις του… στη νοσηρότητα, στη θνητότητα ( %) και στο κόστος περίθαλψης... …παραμένουν σημαντικές

3 ΚΥΡΙΑ ΣΗΜΕΙΑ… Μηχανικός αερισμός: - στόχοι - κίνδυνοι - μοντέλα
Σοβαρό ARDS: - ορισμός - χειρισμοί Γενικά υποστηρικτικά μέτρα

4 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(1)
η πλειοψηφία των ασθενών με ALI / ARDS αντιμετωπίζονται με την χρήση επεμβατικού μηχανικού αερισμού ώστε … … να υποστηριχθεί η ανταλλαγή αερίων και… …να μειωθεί το έργο της αναπνοής. Μη επεμβατικός ?

5 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(2)
ΚΙΝΔΥΝΟΙ… ΤΥΠΟΙ ΒΛΑΒΗΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟΝ ΜΗΧΑΝΙΚΟ ΑΕΡΙΣΜΟ ◊ ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΑΠΟ ΤΟ Ο2 ◊ ΒΑΡΟΤΡΑΥΜΑ ◊ «ΟΓΚΟΤΡΑΥΜΑ» (VOLUTRAUMA) ◊ «ΑΤΕΛΕΚΤΡΑΥΜΑ» (ATELECTRAUMA) ◊ «ΒΙΟΤΡΑΥΜΑ» (BIOTRAUMA) High levels of inspired oxygen can cause oxidant injury in the airways and lung parenchyma of animals, and oxygen toxicity is a concern in humans. Barotrauma occurs in lungs ventilated with high alveolar pressures and large tidal volumes (patient – specific). DR HESS, RM KACKMAREK. ESSENTIALS OF MECHANICAL VENTILATION. 2ND EDITION McGRAW-HILL.16-25

6 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(2)
ΚΙΝΔΥΝΟΙ… «ΟΓΚΟΤΡΑΥΜΑ» (VOLUTRAUMA) … η βλάβη που οφείλεται σε τοπική υπερδιάταση του πνευμονικού παρεγχύματος. Εκδηλώνεται ως διάχυτη κυψελιδική βλάβη παρόμοια με αυτή που παρατηρείται στο ARDS. Επί ανομοιογένειας του παρεγχύματος, εμφανίζεται κυρίως στις φυσιολογικές περιοχές των πνευμόνων. DR HESS, RM KACKMAREK. ESSENTIALS OF MECHANICAL VENTILATION. 2ND EDITION McGRAW-HILL.16-25 CF Haas Crit Care Clin 27 (2011) 469–486

7 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(2)
ΚΙΝΔΥΝΟΙ… «ΑΤΕΛΕΚΤΡΑΥΜΑ» (ATELECTRAUMA) Οφείλεται σε κυκλική ατελεκτασία και στράτευση κυψελίδων (recruitment - derecruitment) Προκαλεί … …παραμόρφωση του τοιχώματος των κυψελίδων …αναστρέψιμες (και μη) βλάβες στη μεμβράνη των πνευμονοκυττάρων …δομικές διαταραχές των επιθηλιακών και ενδοθηλιακών κυττάρων S ALBERT, B KUBIAK, G NIEMAN. Yearboook of Intensive Care and Emergency Medicine. (2008). SPRINGER-VERLAG

8 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(2)
ΚΙΝΔΥΝΟΙ… ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ VOLUTRAUMA ATELECTRAUMA •ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΣΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΩΝ ΜΕΣΟΛΑΒΗΤΩΝ • ΑΛΟΘΕΣΗ ΒΑΚΤΗΡΙΩΝ ΒΛΑΒΗ ΑΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ BIOTRAUMA ΒΙΟΧΗΜΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΠΝΕΥΜΟΝΑ S ALBERT, B KUBIAK, G NIEMAN. Yearboook of Intensive Care and Emergency Medicine. (2008). SPRINGER-VERLAG

9 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(2) ΠΡΟΛΗΨΗ 3.800 – 35.000 ΘΑΝΑΤΩΝ / ΕΤΟΣ
ΚΙΝΔΥΝΟΙ… VOLUTRAUMA VILI ATELECTRAUMA BIOTRAUMA ΠΡΟΛΗΨΗ – ΘΑΝΑΤΩΝ / ΕΤΟΣ S Albert, B Kubiak, G Nieman. Yearboook of Intensive Care and Emergency Medicine. (2008). SPRINGER-VERLAG

10 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(2)
ΚΙΝΔΥΝΟΙ… ΠΡΟΛΗΨΗ ΒΛΑΒΩΝ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟΝ ΜΗΧΑΝΙΚΟ ΑΕΡΙΣΜΟ ◊ ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΑΠΟ ΤΟ Ο2 → Μείωση της FiO2. ◊ ΒΑΡΟΤΡΑΥΜΑ → Διατήρηση της κυψελιδικής πίεσης < 35 cm H2O. ◊ VILI → εφαρμογή «προστατευτικών» τεχνικών MA Όριο οξυγόνου? / 40% ? Πίεση ως δείκτης όγκου. DR HESS, RM KACKMAREK. ESSENTIALS OF MECHANICAL VENTILATION. 2ND EDITION McGRAW-HILL.16-25 CF Haas Crit Care Clin 27 (2011) 469–486

11 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(3)
ΣΤΟΧΟΙ …REVISITED … να υποστηριχθεί η ανταλλαγή αερίων και να μειωθεί το έργο της αναπνοής … αποφυγή των βλαβερών συνεπειών του μηχανικού αερισμού ΥΠΟΜΝΗΣΗ… Ανομοιογένεια παρεγχυματικής βλάβης / κατανομής αερισμού Περιοχή φυσιολογικού παρεγχύματος Περιοχή με σοβαρή πύκνωση / ατελεκτασία Περιοχή με δυνητικά στρατεύσιμες κυψελίδες “baby lung” S Albert, B Kubiak, G Nieman. Yearboook of Intensive Care and Emergency Medicine. (2008). SPRINGER-VERLAG

12 Η ετερογένεια της κατανομής των πνευμονικών βλαβών..
‘baby lung’ VOLUTRAUMA ATELECTRAUMA Fig 1 Computerized tomogram of the chest in a patient with ARDS, showing the typical heterogeneous distribution of opacification within the lungs. The increased density of lung tissue in dorsal regions (A) is caused by consolidation and atelectasis. The aerated, ventral regions (‘baby lung’, (B)) have the highest compliance and tend to become overdistended (volutrauma). The interface between the two areas (C) is prone to cyclic recruitment–derecruitment (atelectrauma). Moloney E D , Griffiths M J D Br. J. Anaesth. 2004;92:

13 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4)
Προστατευτικός ΜΑ… Στρατηγική χαμηλού αναπνεόμενου όγκου (LOVT) Τύποι… Στρατηγική ανοιχτού πνεύμονα S Albert, B Kubiak, G Nieman. Yearboook of Intensive Care and Emergency Medicine. (2008). SPRINGER-VERLAG

14 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4)
Προστατευτικός ΜΑ… Αερισμός χαμηλού αναπνεόμενου όγκου (LOVT) • Αερισμός των φυσιολογικών περιοχών του παρεγχύματος / «ανάπαυση» σοβαρά διαταραγμένων περιοχών • Η μόνη σχετιζόμενη με ΜΑ παρέμβαση που βελτιώνει την επιβίωση ! Brower RG, Matthay MA, Morris A, et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342(18):1301–8.

15 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4)
Προστατευτικός ΜΑ… Αερισμός χαμηλού αναπνεόμενου όγκου (LOVT) • Volume-controlled ventilation (VCV) vs. pressure control ventilation (PCV) • μεταβλητές - στόχοι: - VT ≤ 6 mL/kg of προβλεπόμενου σωματικού βάρους (PBW) - Pplat ≤ 30 cm H2O - pH = - PaO2 = mm Hg ή SpO2 = 88% - 95%. VCV in the continuous mandatory ventilation (assist-control) mode was used in the study and is generally recommended. PCV can be used provided VT is monitored and maintained at approximately 6 mL/kg PBW. CF Haas Crit Care Clin 27 (2011) 469–486

16 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4)
Προστατευτικός ΜΑ… Αερισμός Ανοιχτού Πνεύμονα • Οι κυψελίδες και οι μικροί αεραγωγοί διατηρούνται «ανοιχτοί» με την εφαρμογή συνεχούς θετικής πίεσης. • Είναι δυνατό να επιτευχθεί με διάφορα μοντέλα ΜΑ: - συμβατικός ΜΑ (LΟTV + ΡΕΕΡ) - HFOV - APRV S Albert, B Kubiak, G Nieman. Yearboook of Intensive Care and Emergency Medicine. (2008). SPRINGER-VERLAG

17 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4)
Προστατευτικός ΜΑ… Αερισμός Ανοιχτού Πνεύμονα TLC ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΣΤΡΑΤΕΥΣΗΣ ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΣΤΡΑΤΕΥΣΗΣ ΣΤΑΔΙΑΚΗ ΜΕΙΩΣΗ ΡΕΕΡ PEEP: + 2 cmH2O CF Haas Crit Care Clin 27 (2011) 469–486 Lachmann B. Minerva Anesthesiol 2002;68(9):637–8

18 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4)
Προστατευτικός ΜΑ… ΘΕΤΙΚΗ ΤΕΛΟ ΕΚΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ (ΡΕΕΡ) • … αύξηση της διαπνευμονικής πίεσης στο τέλος της εκπνοής. • … σταθεροποίηση των κυψελίδων / αποφυγή «αποστράτευσης» • …καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ: - χρήση των πινάκων του ARDSnet - εξατομίκευση των επιπέδων της ΡΕΕΡ

19 χρήση των πινάκων του ARDSnet
…καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ χρήση των πινάκων του ARDSnet • Έχει ο ασθενής στρατεύσιμο παρέγχυμα; ΟΧΙ ΝΑΙ by increasing PEEP from 5 cm H2O to 15 cm H2O, and observing response in dynamic compliance and dead space fraction. Ramnath VR, Hess DR, Thompson BT. Clin Chest Med 2006;27(4):601–13.

20 …καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ
“PEEP challenge” : Μη ικανοποιητική οξυγόνωση με PEEP = 24 cmH2O & FiO2= 1.0, Σταδιακή αύξηση της ΡΕΕΡ (κατά 2-5 cmH2O) μέχρι τα 34 cmH2O Αν δεν βελτιωθεί η οξυγόνωση μέσα σε 4 hrs, …μείωση της PEEP στα 24 cm H2O. such as those reported during the H1N1 influenza outbreak. …είναι δυνατό να εφαρμοσθεί σε μικρή υποομάδα ασθενών με σοβαρή υποξυγοναιμία και μειωμένη compliance του θωρακικού τοιχώματος. CF Haas Crit Care Clin 27 (2011) 469–486

21 …καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ
…εξατομίκευση των επιπέδων της ΡΕΕΡ Τεχνική που εφαρμόζεται στον Αερισμό Ανοιχτού Πνεύμονα… …δοκιμασία σταδιακής μείωσης της PEEP μέχρι τη κρίσιμη πίεση σύγκλεισης (CCP) και τελικά… … ρύθμισή της στα 2 cm H2O πάνω από αυτήν PEEP CCP

22 ? …καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ
…εξατομίκευση των επιπέδων της ΡΕΕΡ Χρήση της καμπύλης πίεσης – όγκου… …PEEP 2 cmH2O μεγαλύτερη από το LIP ? the PV loop is that it is influenced by increased pleural and abdominal pressure (ie, altered chest wall compliance)

23 …καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ
…εξατομίκευση των επιπέδων της ΡΕΕΡ (2)… …χρήση της μανομετρίας του οισοφάγου (Pes) ώστε να υπολογισθεί η διαπνευμονικής πίεση στο τέλος της εκπνοής.. …Ptp = Palv – Pes…

24 …καθορισμός του επιπέδου της ΡΕΕΡ
…εξατομίκευση των επιπέδων της ΡΕΕΡ (3)… …χρήση του δείκτη τάσης (stress index) που προκύπτει από τις καμπύλες πίεσης – χρόνου κατά τη διάρκεια εισπνοής με σταθερή ροή… the waveforms may also be influenced by chest wall mechanics and therefore must be interpreted with caution, as with the PV curve Συνεχιζόμενη στράτευση Υπερδιάταση

25 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4) ΥΨΗΛΗ ΡΕΕΡ VS. ΧΑΜΗΛΗ ΡΕΕΡ…1
Προστατευτικός ΜΑ… ΘΕΤΙΚΗ ΤΕΛΟ ΕΚΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ (ΡΕΕΡ) ΥΨΗΛΗ ΡΕΕΡ VS. ΧΑΜΗΛΗ ΡΕΕΡ…1 - ARDSnet ALVEOLI study: Brower RG, et al. N Engl J Med 2004;351(4):327–36. - Canadian/Australian LOVS trial: Meade MO, et al. JAMA 2008;299(6):637–45. - French EXPRESS trial: Mercat A, et al. JAMA 2008;299(6):646–55. RCT’s ΟΞΥΓΟΝΩΣΗ (↑) FiO2 (↓) ΥΨΗΛΗ ΡΕΕΡ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ (-)

26 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4)
Προστατευτικός ΜΑ… ΘΕΤΙΚΗ ΤΕΛΟ ΕΚΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ (ΡΕΕΡ) ΥΨΗΛΗ ΡΕΕΡ VS. ΧΑΜΗΛΗ ΡΕΕΡ…2 - Putensen C, et al. Ann Intern Med 2009;151(8):566–76. - Briel M, et al. JAMA 2010;303(9):865–73. - Phoenix SI, et al. Anesthesiology 2009;110(5):1098–105. - Oba Y, et al. Respir Med 2009;103(8):1174–81. - Dasenbrook EC, et al. Respir Care 2011;56(5):568–75. meta-analyses ΣΟΒΑΡΟ ARDS ΚΑΙ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑ ↓ υψηλή ΡΕΕΡ ή εξατομίκευση της ΡΕΕΡ

27 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4)
Προστατευτικός ΜΑ… Υπερκαπνία / Αναπνευστική Οξέωση… • συνέπεια του προστατευτικού ΜΑ • δεν σχετίζεται με δυσμενείς επιδράσεις αποφυγή → ανεκτή (‘permissive’) • αναστέλλει την ανοσολογική απάντηση • δρα ευεργετικά σε – μη σηπτικό ALI/ARDS ? - σηπτικής αιτιολογίας ALI/ARDS ? ..λόγω χαμηλού κατά λεπτόν αερισμό G Curley, M Hayes, JG Laffey. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine (2011) Springer-Verlag

28 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(4)
Προστατευτικός ΜΑ… Το πρωτόκολλο αερισμού του ARDS Network δεν αποτελεί απαραίτητα τη τελευταία λέξη στον προστατευτικό αερισμό ! Πρόσφατα δεδομένα έδειξαν ότι σε ασθενείς με σοβαρές βλάβες στον πνεύμονα, ο αερισμός με VT = 6 mL/kg είναι δυνατό να προκαλέσει σημαντική υπερδιάταση !

29 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5)
ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ Υποβοηθούμενοι τύποι αερισμού Partial liquid ventilation HFOV

30 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5)
ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΟΙ ΤΥΠΟΙ ΑΕΡΙΣΜΟΥ Τις 2 τελευταίες δεκαετίες, … …διάφοροι τύποι υποβοηθούμενου ΜΑ έχουν αναδειχθεί σε χρήσιμα όπλα στη φαρέτρα των εντατικολόγων

31 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5)
ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΟΙ ΤΥΠΟΙ ΑΕΡΙΣΜΟΥ • Pressure support ventilation • Biphasic positive airway pressure / Airway Pressure Release Ventilation + supported / non-supported spontaneous breathing • Απελευθέρωσης Πίεσης Αεραγωγών (Airway Pressure Release Ventilation -APRV) • Proportional assist ventilation / proportional pressure support (PAV/PPS) • Adaptive support ventilation (ASV) • Neurally – adjusted ventilatory assist (NAVA) • Noisy pressure support ventilation (noisy PSV)

32 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5)
ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ APRV 1987: 1η αναφορά Downs JB, Stock MC. Airway pressure release ventilation: a new concept in ventilatory support. Crit Care Med 1987;15(5):459–61 Λόγω της χρήσης υψηλών επιπέδων συνεχούς θετικής πίεσης πρέπει, κατά διαστήματα, να απελευθερώνεται η πίεση αυτή ώστε να εξασφαλίζεται καλύτερη κάθαρση του CO2. Μορφή Συνεχούς Θετικής Πίεσης Αεραγωγών (CPAP). Εξασφαλίζει βελτίωση της οξυγόνωσης μέσω της επιτυχέστερης στράτευσης κυψελίδων. Adrian AM, Lewis JK. Crit Care Clin 27 (2011) 501–509

33 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5)
ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ APRV • Υψηλή m Paw Σκόπιμη ανάπτυξη auto – PEEP • Εκσεσημασμένη στράτευση κυψελίδων (+) επίδραση στη πνευμονική / συστηματική κυκλοφορία Αποτροπή ατελεκτασιών Σταδιακή στράτευση νέων κυψελίδων Καρδιακή παροχή (↑) μείωση – εξάλειψη της υποξικής αγγειοσύσπασης Adrian AM, Lewis JK. Crit Care Clin 27 (2011) 501–509

34 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5)
ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ APRV + ΑΥΤΟΜΑΤΗ ΑΝΑΠΝΟΗ (SB) - ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ SB Τελοεκπνευστικός πνευμονικός όγκος Στράτευση υποκείμενων περιοχών των πνευμόνων Wrigge H, et al. Anesthesiology 2003;99(2):376–84

35 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5)
ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ APRV + ΑΥΤΟΜΑΤΗ ΑΝΑΠΝΟΗ (SB) - ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Βελτίωση του shunt, ιδιαίτερα στις υποκείμενες περιοχές των πνευμόνων this group established that APRV with spontaneous breathing decreased pulmonary shunt with the maximal decrease being observed in dependent regions that were previously derecruited and underperfused. Neumann P, et al. Crit Care Med 2005;33(5):1090–5

36 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5) APRV – ΣΥΝΟΨΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ
ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ APRV – ΣΥΝΟΨΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ APRV vs. ΣΥΜΒΑΤΙΚΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ Στράτευση κυψελίδων (↑) Υποξαιμική αγγειοσύσπαση (↓) Οξυγόνωση (↑) Ανάγκες σε καταστολή (↓) Άρδευση οργάνων (↑) Επί του παρόντος: …ασφαλές και αποτελεσματικό μοντέλο ΜΑ για ασθενείς με ALI / ARDS Πιθανόν να ενδείκνυται για την βελτιστοποίηση της κυψελιδικής στράτευσης και, ως θεραπεία διάσωσης σε σοβαρή υποξυγοναιμία. Adrian AM, Lewis JK. Crit Care Clin 27 (2011) 501–509

37 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5)
ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΟΙ ΤΥΠΟΙ ΑΕΡΙΣΜΟΥ …συνοπτικά… Σύμφωνα με δεδομένα σχετικών μελετών… - Βελτιώνουν την οξυγόνωση - Μειώνουν τις ανάγκες σε κατασταλτικά / αγγειοδραστικά φάρμακα Συμβάλλουν στη διατήρηση της λειτουργικότητας / δομικής ακεραιότητας των αναπνευστικών μυών ΠΡΟΣΟΧΗ: τις πρώτες 48ώρες σοβαρού ARDS !

38 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5)
ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ PARTIAL LIQUID VENTILATION Μερική πλήρωση των πνευμόνων με PFC και ΜΑ με κλασικό αναπνευστήρα. PFC → βελτίωση ανταλλαγής αερίων μέσω… …στράτευσης κυψελίδων σε υποκείμενες περιοχές του παρεγχύματος, … απομάκρυνσης εκκρίσεων, … ανακατανομή της ροής του αίματος σε αεριζόμενες περιοχές. → Υποχώρηση των πνευμονικών βλαβών μέσω… …χαμηλής επιφανειακής τάσης, …αντιφλεγμονωδών ιδιοτήτων. RM Kacmarek, et al. Am J Respir Crit Care Med (2006) 173:

39 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ…(5)
ΑΛΛΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ PARTIAL LIQUID VENTILATION vs. CMV Δεν βελτίωσε την έκβαση Σχετίσθηκε με μεγαλύτερο αριθμό σοβαρών επιπλοκών Σχετίσθηκε με μεγαλύτερη διάρκεια ΜΑ - Σχετίσθηκε με (μη σημαντική) αύξηση της θνητότητας. RM Kacmarek, et al. Am J Respir Crit Care Med (2006) 173:

40 ανθεκτικό / σοβαρό ARDS (1)
• Ορισμένοι από τους ασθενείς με ARDS που αντιμετωπίζονται με LΟTV δεν ανταποκρίνονται ικανοποιητικά… …λόγω… … βαρύτητας του ARDS εσφαλμένων θεραπευτικών χειρισμών όπως είναι η μη χρήση επαρκούς ΡΕΕΡ, η μη αντιμετώπιση του ασυγχρονισμού ασθενούς – αναπνευστήρα ή η μη ικανοποιητική διαχείριση του ισοζυγίου υγρών. refractory hypoxemia defined as a PaO2 of 60 mm Hg for at least 1 hr while receiving an FIO2 of 1.0; refractory acidosis defined as a pH of 7.10 for at least 1 hr; or refractory barotraumas . Because PaO2/FIO2 has not been consistently associated with worse outcomes and varies with positive end-expiratory pressures (PEEPs),

41 ανθεκτικό / σοβαρό ARDS (2)
Ανθεκτική υποξυγοναιμία PaO2 ~ 60 mm Hg για ≥ 1 hr με FIO2 = 1.0 Σοβαρή αναπνευστική οξέωση pH = 7.10 για ≥ 1 hr εμφάνιση βαροτραύματος Lung Injury Score ≥ 3.0 Ppl ≥ (30-35) cmH2O με VT = 6 ml/kg Μη αντιρροπούμενη υπερκαπνία με pH <7.20 Investigators from the United Kingdom defined severe acute respiratory failure more comprehensively by using a lung injury score of 3.0 or uncompensated hypercapnea with a pH of 7.20 JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8):

42 ανθεκτικό / σοβαρό ARDS (3) Αντιμετώπιση σοβαρής Αναπνευστικής Οξέωσης
(pH = 7.10 για ≥ 1 hr) 1ο ΒΗΜΑ Αύξηση RR μέχρι τις 35 bpm. Προσοχή στην PEEPi 2ο ΒΗΜΑ Χορήγηση ρυθμιστικών διαλυμάτων (Tris-hydroxymethyl aminomethane > ΝαΗCO3) 3ο ΒΗΜΑ Εφαρμογή θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης; 4ο ΒΗΜΑ Εφαρμογή μεθόδων εξωσωματικής υποστήριξης της αναπνευστικής λειτουργίας Trishydroxymethyl aminomethane is a nonbicarbonate buffer that does not increase CO2 production and in a small observational study improved pH and PaCO2 in patients with ALI/ARDS and severe acidosis. Tris-hydroxymethyl aminomethane infusion is contraindicated in patients with renal insufficiency; its risks include volume overload, hypoglycemia,and hyperkalemia. JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8):

43 ανθεκτικό / σοβαρό ARDS (4)
Αντιμετώπιση αυξημένης Ppl (≥30-35 cmH2O) με VT=6 ml/kg 1ο ΒΗΜΑ Μείωση του VT στα 4 ml/kg 2ο ΒΗΜΑ Πρηνής θέση και / ή HFOV 3ο ΒΗΜΑ Εξωσωματική υποστήριξη της αναπνοής JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8):

44 ανθεκτικό / σοβαρό ARDS (5)
Αντιμετώπιση Ανθεκτικής Υποξυγοναιμίας ► αύξηση της FiO2 ► αύξηση της Pmean (αύξηση της PEEP) ► παράταση του χρόνου εισπνοής - εισπνευστική παύλα (σε VCV) - χρήση PCV (προτιμότερη) Establishing an adequate PEEP level shouldbe the first step, because minimizing atelectrauma should be as high a priority as improving oxygenation. Regarding oxygenation, PCV is the preferred method of lengthening inspiratory time (Ti) to increase Pmean. The longer Ti may help to recruit lung units with longer respiratory time constants (ie, increased compliance and/or increased resistance). Ti ↑ → Pmean ↑ → στράτευση ↑

45 Pressure Control Ventilation (PCV)
Συχνά επιλέγεται όταν… …αυξάνεται υπερβολικά η Pplat, εμφανίζεται ασυγχρονισμός σε VCV, (variable flow) η οξυγόνωση είναι ανεπαρκής Δυνητικό πλεονέκτημα… … «αυτόματη» μείωση του VT όσο επιδεινώνεται η μηχανική των πνευμόνων …αλλά και μειονέκτημα… … κίνδυνος υπερβολικής αύξησης του VT σε βελτίωση της μηχανικής. oxygenation is inadequate and lengthening inspiratory time is desired to increase Pmean. This approach may result in less use of sedation, and possibly reduced breathing work

46 ανθεκτικό / σοβαρό ARDS (6)
Αντιμετώπιση Ανθεκτικής Υποξυγοναιμίας JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8):

47 Θεραπείες διάσωσης… (1)
δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνουν την επιβίωση, …όμως… ορισμένες από αυτές βελτιώνουν την οξυγόνωση. γεγονός ιδιαίτερα σημαντικό σε περιπτώσεις ασθενών με συνεχώς επιδεινούμενη υποξυγοναιμική αναπνευστική ανεπάρκεια

48 Θεραπείες διάσωσης… (2)
αποσκοπούν στη στράτευση κυψελίδων αποβλέπουν στην βελτιστοποίηση της σχέσης V/Q πρέπει να εφαρμόζονται στα αρχικά στάδια της νόσου …να μειωθεί το ποσοστό του shunt και ο νεκρός χώρος και να βελτιωθεί η ευενδοτότητα (compliance) των πνευμόνων. …(< 96 ώρες) όταν η δυνατότητα στράτευσης των κυψελίδων είναι η μεγαλύτερη δυνατή .

49 Θεραπείες διάσωσης… (3)
Θετική τελοεκπνευστική πίεση (ΡΕΕΡ) …

50 Θεραπείες διάσωσης… (4)
Χειρισμοί στράτευσης των κυψελίδων (Recruitment Maneuvers - RM) συνίστανται σε σκόπιμη και παροδική αύξηση της διαπνευμονικής πίεσης… … που αποσκοπεί στο άνοιγμα ασταθών ατελεκτατικών κυψελίδων… … και, κατά συνέπεια,… … στην αύξηση του τελο – εκπνευστικού όγκου του πνεύμονα, στη βελτίωση της ανταλλαγής αερίων και στη μείωση της VILI. P. Pelosi et al, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine (2010):

51 Θεραπείες διάσωσης… (4)
Χειρισμοί στράτευσης των κυψελίδων • Είδη… • Ποιος χειρισμός υπερτερεί; Συχνότερα χρησιμοποιούμενη… …η συνεχής εφαρμογή πίεσης 40 cmH2O για διάστημα μέχρι 60’’ (sustained inflation technique) P. Pelosi et al, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine (2010): ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΣΤΡΑΤΕΥΣΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗ Παρατεταμένη εφαρμογή υψηλής πίεσης Ρύθμιση της ΡΕΕΡ στα 30 – 50 cmH2O για sec. Διαλείπουσα χορήγηση «αναστεναγμών» Χορήγηση 3 «αναστεναγμών» / λεπτό με αναπνεόμενο όγκο που να διαμορφώνει Pplateau = 45 cmH2O. Παρατεταμένος «αναστεναγμός» Σταδιακή αύξηση της ΡΕΕΡ κατά 5 cmH2O με ταυτόχρονη μείωση του VT, μέσα σε χρόνο 2 min, με στόχο να εφαρμοσθεί συνεχής θετική πίεση 30 cmH2O για 30 sec. Διαλείπουσα αύξηση της ΡΕΕΡ Διαλείπουσα αύξηση της ΡΕΕΡ σε προκαθορισμένο επίπεδο για 2 διαδοχικές αναπνοές / λεπτό. Εφαρμογή αερισμού ελεγχόμενης πίεσης + ΡΕΕΡ Χρήση αερισμού ελεγχόμενης πίεσης cmH2O και ΡΕΕΡ cmH2O ώστε να επιτευχθεί μέγιστη εισπνευστική πίεση cmH2O για 2 λεπτά. Χειρισμοί Στράτευσης των Κυψελίδων. CHEST 2010;137(5):

52 Θεραπείες διάσωσης… (4)
Χειρισμοί στράτευσης των κυψελίδων • Η αποτελεσματικότητά τους εξαρτάται από… - Φύση / στάδιο / έκταση πνευμονικής βλάβης - Θέση του ασθενούς (ύπτια / πρηνής) - Είδος χειρισμού - Χρήση αγγειοδραστικών παραγόντων Works better in extra pulmonary than primary ARDS? P. Pelosi et al, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine (2010):

53 Θεραπείες διάσωσης… (4)
Χειρισμοί στράτευσης των κυψελίδων • …όμως είναι δυνατό να συμβάλλουν στην εμφάνιση biotrauma μέσω… … της αλλόθεσης βακτηρίων από τον πνεύμονα, της εισόδου κυτοκινών από το πνευμονικό παρέγχυμα στη συστηματική κυκλοφορία. • επιπλέον είναι δυνατό… να μειώσουν τη φλεβική επιστροφή / καρδιακή παροχή P. Pelosi et al, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine (2010):

54 Θεραπείες διάσωσης… (5)
High Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV) Ιστορική αναδρομή… • ’s Προηγουμένη 20ετία: εκτεταμένη χρήση / μελέτη σε νεογνικές ΜΕΘ Τελευταία 15ετία: η τεχνολογική εξέλιξη έφερε τον HFOV στις ΜΕΘ ενηλίκων Lunkenheimer PP, et al. Application of transtracheal pressure oscillations as a modification of “diffusion respiration”. Br J Anaesth ;44:627. S Ali, ND Ferguson. Crit Care Clin 27 (2011) 487–499

55 Θεραπείες διάσωσης… (5)
High Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV) Βασικές αρχές λειτουργίας… Η μέση πίεση των αεραγωγών διατηρείται σταθερή… …δημιουργούνται κύματα πίεσης στο αναπνευστικό κύκλωμα από ένα διάφραγμα που πάλεται με συχνότητα Hz (180–600 breaths per minute) . S Ali, ND Ferguson. Crit Care Clin 27 (2011) 487–499

56 Θεραπείες διάσωσης… (5)
High Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV) ΜΕΤΑΒΑΛΛΕΙ ΤΗΝ mPAW ΟΞΥΓΟΝΩΣΗ ~ FIO2 / mPaw ΚΥΨΕΛΙΔΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ~ ΔΡ / f / I:E ΜΙΚΡΟΙ VT ΣΕ ΜΕΓΑΛΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Εισπνευστικά & εκπνευστικά κύματα πίεσης. Ενεργητική εκπνοή. ΜΕΤΑΒΑΛΛΕΙ ΤΗΝ mPAW ΕΝΕΡΓΗΤΙΚΗ ΕΚΠΝΟΗ S Ali, ND Ferguson. Crit Care Clin 27 (2011) 487–499

57 Θεραπείες διάσωσης… (5) (κύκλωμα αναπνευστήρα)
ΔΡ = 60 to 90 cm H2O (κύκλωμα αναπνευστήρα) ΔΡ = 9 to 18 cm H2O (τραχεία)

58 Θεραπείες διάσωσης… (5)
High Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV) & προστασία από τη VILI… Χορηγούνται μικροί VT → → διακύμανση Ρaw (μικρή) → δυνατότητα χρήσης mPAW (↑) → volutrauma (↓) Atelectrauma (↓) This theoretical benefit for HFOV is also supported by numerous preclinical animal data demonstrating that even in comparison to lung-protective conventional ventilation, HFOV is superior in terms of gas exchanges, markers of inflammation, and lung pathology scores. FiO2 (↓) → τοξικότητα Ο2 (↓) Rotta AT, et al. Crit Care Med 2001;29(11):2176–84. Imai Y, et al. J Appl Physiol 2001;91(4):1836–44. der von HK, et al. Pediatr Res 2004;55(2):339–46. Sedeek KA, et al. Anesthesiology 2003;99(5):1102–11.

59 Θεραπείες διάσωσης… (5)
High Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV) ως θεραπεία διάσωσης … Fort P, et al. Crit Care Med 1997;25(6): 937–47. Mehta S, et al. Crit Care Med 2001;29:1360–9. Mehta S, et al. Chest 2004;126(2):518–27. Ασφαλής & αποτελεσματικός για τη βελτίωση της οξυγόνωσης Θα πρέπει να ξεκινά πρώιμα ώστε να προληφθεί η παρατεταμένη έκθεση σε «τοξικά επίπεδα» συμβατικού μηχανικού αερισμού

60 Θεραπείες διάσωσης… (5)
High Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV) ως εναλλακτικό μοντέλο μηχανικού αερισμού … ? OSCILLation for ARDS treated early (OSCILLATE) OSCAR HFOV vs ΣΥΜΒΑΤΙΚΟΥ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ

61 Θεραπείες διάσωσης… (6)
Νευρομυικοί Αποκλειστές (ΝΜΒΑ) • τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες: … διευκολύνουν την εφαρμογή μηχανικού αερισμού σε περιπτώσεις που δεν επαρκεί η χρήση κατασταλτικών και, ιδιαίτερα, σε ασθενείς με σοβαρή διαταραχή στην ανταλλαγή αερίων. • πώς; - διασφάλιση του συγχρονισμού ασθενούς – αναπνευστήρα - μειώνοντας την κατανάλωση οξυγόνου στο μυικό ιστό Murray MJ et al. Crit Care Med (2002) 30:

62 Θεραπείες διάσωσης… (6)
Νευρομυικοί Αποκλειστές (ΝΜΒΑ) • 2004: 56 pts με ARDS ΝΜΒΑ Χ 48 ώρες → βελτίωση στην οξυγόνωση τάση μείωση της θνητότητας (ρ=0.06) Gainnier M et al. Crit Care Med (2004) 32:113-9 • 2010: 340 pts με σοβαρό ARDS που εκδηλώθηκε πριν από ≤ 48 ώρες πρώιμη χορήγηση cisatracurium besylate Χ 48 ώρες - βελτίωσε τη σταθμισμένη επιβίωση των ασθενών στις 90 ημέρες - μείωσε τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού - μείωσε τη διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ - μείωσε την επίπτωση βαροτραύματος 2004: 4 κέντρα / τυχαιοποιημένη μελέτη. 2010: Severe ARDS was defined as a ratio of the partial pressure of arterial oxygen (PaO2) to the fraction of inspired oxygen (FiO2) of less than 150, with a positive end-expiratory pressure of 5 cm or more of water and a tidal volume of 6 to 8 ml per kilogram of predicted body weight. The primary outcome was the proportion of patients who died either before hospital discharge or within 90 days after study enrollment (i.e., the 90-day in-hospital mortality rate), adjusted for predefined covariates and baseline differences between groups with the use of a Cox model. L Papazian et al N Engl J Med (2010) 363:

63 Θεραπείες διάσωσης… (6)
Νευρομυικοί Αποκλειστές (ΝΜΒΑ) …↑ κίνδυνο εμφάνισης παρατεταμένης μυικής αδυναμίας λόγω μυοπάθειας, …ιδιαίτερα όταν χορηγούνται ταυτόχρονα με κορτικοστεροειδή.

64 Θεραπείες διάσωσης… (7)
Εισπνεόμενο ΝΟ (iNO) • Δρα μόνο στα αεριζόμενα τμήματα των πνευμόνων. Προκαλεί ανακατανομή της ροής του αίματος από μη αεριζόμενες περιοχές προς περιοχές με αερισμό → βελτίωση V/Q → βελτίωση της οξυγόνωσης Μειώνει την πίεση της πνευμονικής αρτηρίας. • Η ανταπόκριση των ασθενών ποικίλει Hemoglobin inactivates NO and thus when it is carried to the rest of the body, it does not cause vasodilation to blood vessels beyond the lung area. not every patient responds to inhaled NO in the same manner. Some patients have an almost immediate positive and recognizable response. While others have a limited response. Some studies have found that only about one-third of patients with ARDS due to sepsis had a positive response to inhaled NO. Among other factors, patients who had high blood pressure in the arteries near the lungs and who demonstrated a positive response to PEEP (positive end-expiratory pressure from the ventilator), appeared to be most likely to have a positive response to inhaled NO. For some patients, the positive response to inhaled NO appears to last for only hours to days while others respond positively for weeks. • δεν έχει αποδειχθεί μείωση της θνητότητας

65 Θεραπείες διάσωσης… (7)
εισπνεόμενη προστακυκλίνη (ΙΡ)… …αγγειοδιασταλτική / αντιαιμοπεταλιακή δράση …περιορισμένες μελέτες …ενδεχομένως μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά του iNO … ελκυστικό το χαμηλό της κόστος έναντι του iNO Αλμιτρίνη (almitrine bismesylate)… …εκλεκτικό αγγειοσυσπαστικό της πνευμονικής κυκλοφορίας που ευοδώνει την υποξική αγγειοσύσπαση, όταν χορηγείται ενδοφλεβίως …βελτιώνει την οξυγόνωση ιδιαίτερα όταν χορηγείται σε συνδυασμό με iNO. It seems a safe alternative to iNO in ARDS patients, but less research exists about its utility. IP and other prostaglandin derivatives are used in ARDS with increasing frequency

66 Θεραπείες διάσωσης… (8)
πρηνής θέση • 1977 • 2001 – 2006: 4 τυχαιοποιημένες μελέτες σε ενήλικες δεν έδειξαν βελτίωση της πρόγνωσης • 2010 – 2011 Douglas WW et al. Improved oxygenation in patients with acute respiratory failure: the prone position. Am Rev Respir Dis (1977) 115: Gattinoni L et al. N Engl J Med (2001) 345: Guerin C et al. JAMA (2004) 292: Mancebo J et al. Am J Respir Crit Care Med (2006) 173: Taccone P et al. JAMA (2009) 302: Sud S et al. Intensive Care Med (2010) 36: Charron C et al. Intensive Care Med (2011) 37: C Charron et al.Intensive Care Med (2011) 37:

67 Θεραπείες διάσωσης… (8)
πρηνής θέση • είναι δυνατό να … … επιφέρει βελτίωση της οξυγόνωσης … μειώσει την εμφάνιση VILI … αυξήσει την αποτελεσματικότητα των χειρισμών στράτευσης Rouby JJ, Lu Q, Vieira S.Eur Respir J Suppl 2003; 42:27s–36s Αύξηση διαπνευμονικής πίεσης στις οπίσθιες περιοχές των πνευμόνων Ομοιογενέστερη κατανομή των κλίσεων διαπνευμονικής πίεσης Αύξηση τελο – εκπνευστικού όγκου

68 πρηνής θέση …δια χειρός..

69 πρηνής θέση Vollman Prone Positioner Hill-Rom Services, Inc.

70 Rotoprone Therapy System (KCI USA, Inc, San Antonio, TX).
πρηνής θέση …high tech… Rotoprone Therapy System (KCI USA, Inc, San Antonio, TX).

71 Θεραπείες διάσωσης… (9)
Εγκεφαλική βλάβη Οξεία σοβαρή ΚΕΚ Τελικού σταδίου χρόνιο ή κακόηθες νόσημα Σοβαρή αιμορραγία Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη Ενδοκρανιακή αιμοραγία / άλλη μείζων αντένδειξη χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής Α. Προχωρημένη ηλικία Β. ανοσοκαταστολή Γ. ηπια – μετριας βαρύτητας ΚΕΚ Δ. Αριστερή Καρδιακή ανεπάρκεια Ε. ΗΙΤ N. Patroniti et al. Intensive Care Med (2011) 37: R. Kopp et al. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine (2008): Εξωσωματική υποστήριξη της αναπνευστικής λειτουργίας • Extracorporeal Lung Assist (ECLA) Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) Interventional Lung Assist (ILA) • 1972: η 1η επιτυχής εφαρμογή σε νεαρό ασθενή με ARDS (ECLA/ ECMO). Πανδημία Η1Ν1 : εκατοντάδες ασθενείς, ανά τον κόσμο, υποστηρίχθηκαν με ECMO. • Στα περισσότερα κέντρα, η χρήση της περιορίζεται σε ασθενείς με βαρύ ARDS και ανθεκτική υποξυγοναιμία • Στόχος: μείωση της VILI με παράλληλη εξασφάλιση επαρκούς ανταλλαγής αερίων. • Αντενδείξεις ΑΠΟΛΥΤΕΣ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ECMO: provides near-total gas exchange (oxygen [O2] and carbon dioxide [CO2]) ΟΙ > 30 PaO2/FiO2 <70 & PEEP ≥ 15 cmH2O PaO2/FiO2 <100 & PEEP ≥ 10 cmH2O pH < 7.25 για τουλάχιστον 2 ώρες Αιμοδυναμική αστάθεια N. Patroniti et al. Intensive Care Med (2011) 37:

72 Extracorporeal CO2 Removal (ECCO2R)
Θεραπείες διάσωσης… (9) Extracorporeal CO2 Removal (ECCO2R) Τέλη της δεκαετίας 1970: 1η εφαρμογή του ECCO2R με τη χρήση τροποποιημένου ECMO (Kolobow & Gattinoni) Brunston RL Jr, Zwischenberger JB, Tao W, et al. Total arteriovenous CO2 removal: simplifying extracorporeal support for respiratory failure. Ann Thorac Surg 1997;64(6):1599–604 AVCO2R their role for ARDS patients remains to be defined. Pumpless Extracorporeal Lung Assist (PECLA), Novalung, Interventional Lung Assist (ILA).

73 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (1)
Παρακολούθηση (monitoring) είναι απαραίτητη η συστηματική λήψη πληροφοριών σχετικά με… … την ανταλλαγή αερίων (PaO2/FiO2, ποσοστό του shunt), ..τη μηχανική του αναπνευστικού συστήματος (Pplateau , ευενδοτότητα αναπνευστικού συτήματος - Crs) …την αιμοδυναμική κατάσταση / ιστική οξυγόνωση (καρδιακή παροχή - CO, επίπεδα γαλακτικού στο αίμα, κορεσμός του φλεβικού αίματος σε οξυγόνο, κεντρική φλεβική πίεση – CVP, πίεση ενσφήνωσης - PAOP) . η Pplateau πέρα από το γεγονός ότι αποτελεί μία από τις θεμελιώδεις μεταβλητές - στόχους των στρατηγικών προστατευτικού μηχανικού αερισμού, δίνει πληροφορίες και για την επίδραση ορισμένων θεραπευτικών παρεμβάσεων. Έτσι, όταν η ΡΕΕΡ και η θέση του ασθενούς παραμένουν αμετάβλητες, μείωσή της με ταυτόχρονη αύξηση της Crs σηματοδοτεί ότι έχει λάβει χώρα στράτευση κυψελίδων. Επίσης, όταν αυξάνεται η εφαρμοζόμενη ΡΕΕΡ, η αύξηση της Pplateau σε μικρότερο βαθμό από αυτή της ΡΕΕΡ υποδηλώνει στράτευση κυψελίδων ενώ η αύξησή της σε μεγαλύτερο βαθμό από αυτή της ΡΕΕΡ, υπερδιάταση.

74 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (1)
Παρακολούθηση (monitoring) no benefit with PAC-guided fluid therapy over the less invasive CVC-guided therapy PAC-guided therapy did not improve survival or organ function but was associated with more complications than CVC-guided therapy. These results, when considered with those of previous studies, suggest that the PAC should not be routinely used forthe management of acute lung injury. was associated with more complications than CVC-guided therapy

75 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (2)
Διαχείριση των υγρών A patient with effective circulation and normotension and without oliguria would be assigned to a cell in the far right-hand column (cells 15 to 20), depending on the intravascular pressure. These patients received furosemide or fluids to move their intravascular pressure toward the target range (in the liberal-strategy group, a CVP of 10 to 14 mm Hg and a PAOP of 14 to 18 mm Hg; in the conservative-strategy group, a CVP of less than 4 mm Hg and a PAOP of less than 8 mm Hg). For example, if such a patient had a CVP of 8 mm Hg, he or she would be assigned to cell 18 if assigned to the conservative strategy and to cell 19 if assigned to the liberal strategy. The protocol called for the conservative-strategy patient assigned to cell 18 to receive furosemide. (The footnote instructions determined the dose of furosemide on the basis of the prior response of this patient and for furosemide to be withheld if the patient had been in shock within the previous 12 hours.) In contrast, the liberal-strategy patient assigned to cell 19 would receive a fluid bolus.

76 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (2)
Διαχείριση των υγρών συσσώρευση ~ 1 λίτρου υγρών / ημέρα Wiedemann HP, et al. N Engl J Med 2006;354:2564–75.

77 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (2)
Διαχείριση των υγρών 3 επιπλέον ημέρες ελεύθερες μηχανικού αερισμού Wiedemann HP, et al. N Engl J Med 2006;354:2564–75.

78 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (2)
Διαχείριση των υγρών Μείωση της ανάγκης μεταγγίσεων The bars illustrate the percentage of patients who did not require any red cell transfusions during the first 7 days of study. Wiedemann HP, et al. N Engl J Med 2006;354:2564–75.

79 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (2)
Διαχείριση των υγρών Δεν αυξήθηκε η συχνότητα υπότασης / ανάγκης αγγειοσυσπαστικών Bars show percentage of patients who never developed hypotension versus those who developed hypotensionduring the first 7 days of study in FACTT. Therewasnodifference in the incidence of hypotension whether management was with a PAC or a CVC, nor was there a difference whether managed in the fluid conservative arm or the fluid liberal arm. Wiedemann HP, et al. N Engl J Med 2006;354:2564–75.

80 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (2)
Διαχείριση των υγρών συνιστάται να ακολουθείται συντηρητική προσέγγιση διαχείρισης των υγρών … …με εξαίρεση τις περιπτώσεις ασθενών που εμφανίζουν υπόταση, (2) βρίσκονταν πρόσφατα (<12 ώρες) σε αγωγή με αγγειοσυσπαστικά , (3) έχουν πολύ χαμηλή ΚΦΠ (< 4 mmHg) ή , (4) είναι ολιγουρικοί και έχουν ΚΦΠ 4-8 mmHg.

81 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (3)
Γλυκοκορτικοειδή Από τη θεωρία… Πειραματικά / κλινικά δεδομένα: επίμονη φλεγμονώδης αντίδραση εξέλιξη του ARDS (μη λύση) ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ Αναστολή …ενεγοποίησης ουδετεροφίλων …υπερπλασίας ινοβλαστών …εναπόθεσης κολλαγόνου Experimental and clinical evidence have shown a strong cause-and-effect relationship between persistence of systemic inflammation and the progression (unresolving) of ARDS. At the cellular level, patients with unresolving ARDS have inadequate glucocorticoid-glucocorticoid receptor (GC-GR)–mediated down-regulation of inflammatory transcription factor nuclear factor-kB (NF-kB) despite elevated levels of circulating cortisol, a condition recently defined as critical illness–related corticosteroid insufficiency (CIRCI). Patients with unresolving ARDS have persistent elevation of both systemic and bronchoalveolar lavage (BAL) levels of inflammatory mediators, markers of fibrogenesis, and alveolar-capillary membrane (ACM) permeability (BAL albumin, total protein, and percentage neutrophils). At the tissue level, uninhibited increased NF-kB activation leads to ongoing tissue injury, intra- and extravascular coagulation, and proliferation of mesenchymal cells, resulting in maladaptive lung repair and ultimately end-organ dysfunction and failure.3 The ability of activated GC-GR to downregulate systemic inflammation and restore tissue homeostasis can be significantly enhanced with exogenous glucocorticoid treatment JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8): PE Marik, et al. Crit Care Clin 27 (2011) 589–607 n engl j med 353;26

82 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (3)
Γλυκοκορτικοειδή …στη πράξη… Α. πρόσφατης έναρξης / σοβαρό ARDS(PαO2/FIO2 <200 – ΡΕΕΡ= 10 cm H20) methylprednisolone: 1 mg/kg/d (στάγδην χορήγηση) Β. επίμονο ARDS (λιγότερο από 1 βαθμό μείωση στο Lung Injury Score την 7η ημέρα) methylprednisolone: 2 mg/kg/d (στάγδην χορήγηση) Χορήγηση για 14 ημέρες και ακολούθως σταδιακή μείωση της δόσης για αποφυγή αναζωπύρωσης της φλεγμονής / αποκατάσταση του άξονα ΥΥΕ in patients with early severe ARDS indicate that 1 mg/kg/d of methylprednisolone given as an infusion and tapered over 4 weeks is associated with a favorable risk/benefit profile. For patients with unresolving ARDS, beneficial effects were shown for treatment (methylprednisolone, 2 mg/kg/d) initiated before day 14 of ARDS and continued for at least 2 weeks after extubation. JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8): PE Marik, et al. Crit Care Clin 27 (2011) 589–607

83 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (3)
Γλυκοκορτικοειδή …στη πράξη… ΠΡΟΣΟΧΗ: 1. Να αποφεύγεται η έναρξη χορήγησης μετά την 14η ημέρα. 2. Να αποφεύγεται η χορήγησή τους σε σοβαρή λοίμωξη από Η1Ν1. 3. Να μη συγχορηγούνται με …νευρομυικούς αποκλειστές …ετομιδάτη. 4. Να παρακολουθείται καθημερινά η ανταπόκριση στη χορήγηση. 5. Να εφαρμόζεται αυστηρό πρόγραμμα επιτήρησης λοιμώξεων. in patients with early severe ARDS indicate that 1 mg/kg/d of methylprednisolone given as an infusion and tapered over 4 weeks is associated with a favorable risk/benefit profile. For patients with unresolving ARDS, beneficial effects were shown for treatment (methylprednisolone, 2 mg/kg/d) initiated before day 14 of ARDS and continued for at least 2 weeks after extubation. JV Diaz, et al. Crit Care Med (2010),38(8): PE Marik, et al. Crit Care Clin 27 (2011) 589–607

84 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (4)
Χορήγηση καταστολής / αναλγησίας… …καθιστά καλώς ανεκτό το μηχανικό αερισμό …μειώνει την κατανάλωση οξυγόνου …σημαντική η τιτλοποίηση της δόσης τους

85 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (5) (high -fat, low-carbohydrate formula)
ΘΡΕΠΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ Σκευάσματα αυξημένης περιεκτικότητας σε λίπος και μειωμένης σε υδατάνθρακες (high -fat, low-carbohydrate formula) American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)/Society of Critical Care Medicine (SCCM) (2009) : Δεν συνιστάται η συστηματική χρήση τους σε ασθενείς με Οξεία Αναπνευστική Ανεπάρκεια που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ Talpers SS, et alChest 1992;102:551–5 A Krzak, M Pleva, LM. Napolitano.Crit Care Clin 27 (2011) 647–659

86 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (5)
ω-3 Λιπαρά Οξέα . ALI / ARDS: - επίμονη παραγωγή δραστικών ριζών Ο2 - φλεγμονωδών μεσολαβητών που προέρχονται από το Αραχιδονικό Οξύ STOP

87 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (5)
ΘΡΕΠΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ω-3 Λιπαρά Οξέα (κυρίως EPA & GLA) και αντιοξειδωτικά Gadek JE, et al. Crit Care Med 1999;27:1409–20. Singer P, et al. Crit Care Med 2006;34:1033–8. Pontes-Arruda A, et al. Crit Care Med 2006; 34:2325–33. Pontes-Arruda A, et al. JPEN 2008;32:596. 60% μείωση στην θνητότητα (28-day, in-hospital, all-cause) Αύξηση του αριθμού ημερών εκτός ΜΥΑ Αύξηση του αριθμού ημερών εκτός ΜΕΘ 83% μείωση του κινδύνου εμφάνισης νέων ανεπαρκειών οργάνων Βελτίωση της οξυγόνωσης

88 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (5) ARDSNet EDEN-Omega study
ΘΡΕΠΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ω-3 Λιπαρά Οξέα (κυρίως EPA & GLA) και αντιοξειδωτικά ARDSNet EDEN-Omega study Πρώιμος τερματισμός. Η θνητότητα στις 60 ds ήταν μικρότερη στην ομάδα control (P =0.05), Στην ομάδα παρέμβασης ο αριθμός ημερών ελεύθερων ΜΥΑ στις 28 ημέρες, ήταν μικρότερος (P =0.03), Στην ομάδα παρέμβασης ο αριθμός ημερών εκτός ΜΕΘ στις 28 ημέρες, ήταν μικρότερος (P =0.02).

89 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (6)
Αντιμετώπιση / Πρόληψη Πνευμονίας σχετιζόμενης με τον αναπνευστήρα (VAP) • Η διάγνωσή της είναι δυσχερής… • «Υπερ-διάγνωσή»… …ευοδώνει την εμφάνιση πολυανθεκτικών μικροοργανισμών. • Μη διάγνωση… …είναι δυνατό να έχει μοιραίες επιπτώσεις. …λόγω των ήδη υφιστάμενων ακτινολογικών αλλοιώσεων και του συχνού αποικισμού του αναπνευστικού συστήματος των ασθενών αυτών με δυνητικά παθογόνα.

90 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (7)
Πρόληψη της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης Πρόληψη της αιμορραγίας από το πεπτικό

91 ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ… University of Michigan

92 Ευχαριστώ για την προσοχή σας !