Δ.Σιώπη Πνευμονολόγος Β’ Πνευμονολογική κλινική ΓΝ Γ ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ

Παρουσίαση με θέμα: "Δ.Σιώπη Πνευμονολόγος Β’ Πνευμονολογική κλινική ΓΝ Γ ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Δ.Σιώπη Πνευμονολόγος Β’ Πνευμονολογική κλινική ΓΝ Γ ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ
Αναπνευστικές διαταραχές στον ύπνο Παχυσαρκία-υποαερισμός, ΧΑΠ και άλλες παθήσεις Αναπνευστικές δ/χ’ες στον ύπνο που συνοδεύουν ή χαρακτηρίζουν διάφορες χρόνιες αναπνευστικές παθήσεις. Δ.Σιώπη Πνευμονολόγος Β’ Πνευμονολογική κλινική ΓΝ Γ ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ

2 Όλοι παρουσιάζουν υποαερισμό στον ύπνο
Αερισμός σε διαφορετικά στάδια του ύπνου. Ο αερισμός ελαττώνεται κατά τη διάρκεια του ύπνου nonREM σε σύγκριση με την εγρήγορση. Η αναπνοή είναι πολύ ανώμαλη κατά τη φάση REM, όπου εμφανίζεται σοβαρός περιστασιακός υποαερισμός. Σε περιόδους ύπνου REM που συνδέεται με κινήσεις οφθαλμών, ο αερισμός είναι περίπου 84% αυτού της εγρήγορσης, αλλά κατά μέσο όρο ο αερισμός σε όλη τη διάρκεια του ύπνου REM βρίσκεται στο ίδιο περίπου επίπεδο με του nonREM.Ο υποαερισμός σχετίζεται με ελάττωση του αναπνεόμενου όγκου με μικρή αλλαγή στην αναπνευστική συχνότητα.Ο φυσιολογικός υποαερισμός κατά τη διάρκεια του ύπνου αποτελεί κύρια αιτία της σχετιζόμενης με τον ύπνο υποξαιμίας, η οποία παρατηρείται σε ασθενείς με αναπνευστική νοσο.Κατά τη φάση REM ελαττώνονται οι αναπνευστικές απαντήσεις τόσο στην υποξία, όσο και στην υπερκαπνία. Βουλητικό σύστημα: μεταβολές ανάλογα με ερεθίσματα από τον φλοιό Αυτόματο σύστημα: προσαρμοστικές μεταβολές ανάλογα με τις μεταβολές των αερίων αίματος

3 Σχηματικό διάγραμμα των επιπτώσεων του ύπνου στην αναπνοή
Σχηματικό διάγραμμα των επιπτώσεων του ύπνου στην αναπνοή.Σε κάθε μια από αυτές τις περιπτώσεις ο ύπνος έχει μια αρνητική επιρροή, με συνολική επίδραση στην πρόκληση υποαερισμού Φλοικικά ερεθίσματα, σύσπαση αναπνευστικών μυών

4 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ-ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ
Πριν 50 χρόνια ο Burwell έκανε δημοφιλή τον όρο σ.Pickwick σε ένα case report σημειώνοντας τις ομοιότητες με τον υπηρέτη του Mr Wardle στο διήγημα του Charles Dickens.Από τότε οι γνώσεις μας για την επιδημιολογία, παθοφυσιολογία και θεραπεία του συνδρόμου έχουν βελτιωθεί πολύ.

5 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ-ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ
Αυξημένη θνητότητα Βελτίωση μετά από θεραπευτική παρέμβαση

6 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ-ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ-ΟΡΙΣΜΟΣ

7

8 Τα παχύσαρκα άτομα παρουσιάζουν περιοριστικού τύπου διαταραχή με μειωμένη ευενδοτότητα του θωρακικού τοιχώματος.Στην ύπτια θέση δυσκολεύει ακόμα περισσότερο η λειτουργία του διαφράγματος λόγω της επιπλέον φόρτισης από το κοιλιακό περιεχόμενο και της επιπλέον μείωσης του πνευμονικού όγκου

9 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ-ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Προτεινόμενος θεραπευτικός αλγόριθμος κατά την τιτλοποίηση CPAP σε ασθενείς με σλυνδρομο παχυσαρκίας-υποαερισμού.ΑVAPS =average volume assured pressure support ventilation.

10 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΥΠΝΟΥ ΚΑΙ ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ

11 Βελτίωση των συμπτωμάτων
Συχνά συμπτώματα ΣΑΥΥ στο βρογχικό άσθμα Κακή ποιότητα ύπνου Βελτίωση των συμπτωμάτων ΒΑ με εφαρμογή CPAP (ΒΑ+ΣΑΥΥ) Σύμφωνα με πρόσφατα δεδομένα η παρουσία ΣΑΥ είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για περοξύνσεις Β.Α.Πολλες μελέτες έχουν αποδείξει ότι το Β.Α προδιαθέτει σε ανάπτυξη ΣΑΥ. Σε αυτό συμβάλλει η ρινική απόφραξη,η στένωση του φαρυγγικού χώρου η σύμπτωση των ανώτερων αεραγωγών Είναι πιθανό το Β.Α και η ανάπτυξη ΣΑΥ να συνδέονται σε πολλά επίπεδα με πιθανά αλληλεπικαλυπτόμενους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς (απόφραξη αεραγωγών, φλεγνονή, παχυσαρκία, ΓΟΠ, καρδιαγγειακές επιπλοκές).Τα τελευταία χρόνια διαπιστώνεται παράλληλη αύξηση της επίπτωσης του Β.Α. και του ΣΑΥ παράλληλα με την παχυσαρκία, ένανκοινό παράγοντα κινδύνου για τις δύο νόσους.Η συνύπαρξη ΣΑΥ-ΒΑ επιβαρύνει τη διαχείρηση της νόσου.

12 Μελέτη με στόχο τον έλεγχο της επίπτωσης ΣΑΥ σε ασθενείς με σοβαρό και μέτριο ΧΒΑ .Ελέγθχηκαν με πλήρη πολυυπνογραφία. ΣΑΥ διαπιστώθηκε σε 88% στο σοβαρό ΒΑ , στο 58% με μέτριο και 31% στην ομάδα ελέγχου.

13 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΥΠΝΟΥ ΚΑΙ ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ
Το ΣΑΥ και το ΒΑ είναι επιζήμια το ένα για το άλλο Το ΣΑΥ αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για παροξύνσεις Β.Α. Το ΣΑΥ είναι συχνότερο σε ασθματικούς ασθενείς από ότι στο γενικό πληθυσμό Βελτίωση των συμπτωμάτων Β.Α. με την εφαρμογή C-PAP. Απαραίτητη η αξιολόγηση των ασθενών και η κατάλληλη θεραπεία.

14 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΥΠΝΟΥ ΚΑΙ ΧΑΠ
Night time symptoms : a forgotten dimension of COPD. Agusti A, Hedner J, Marin JM et al . Eur Respir Rev 2011;20(121):183-94 ΤΑ ΝΥΧΤΕΡΙΝΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Αφορούν ~75% των ασθενών Συμπτώματα που σχετίζονται ειδικά με τη νόσο, τη συνύπαρξη διαταραχών ύπνου ή άλλων καταστάσεων ( παχυσαρκία, φαρμακοθεραπεία). Μπορεί να επιδεινώνουν την αναπνευστική λειτουργία, να αυξάνουν τις παροξύνσεις , να επιδεινώνουν καρδιαγγειακά νοσήματα, να προκαλούν κατάθλιψη , μείωση ποιότητας ζωής και αύξηση θνητότητας. Tα νυχτερινά συμπτώματα δεν αναφέρονται από τους ασθενείς και δεν αξιολογούνται από τους θεράποντες.

15 Am I Going to see next morning?
Αϋπνία Άγχος, Δύσπνοια, Βήχας, Φόβος, Πανικός, Φάρμακα, Διούρηση, Μοναξιά Am I Going to see next morning? A qualitative study of patients perpective Of sleep in COPD Primary Resp Care 2007 Ύπνος και ΧΑΠ

16 Υπνος και ΧΑΠ Οι ασθενείς με ΧΑΠ γίνονται περισσότερο υποξαιμικοί κατά τη διάρκεια του ύπνου σε σχέση με την εγρήγορση, περισσότερο ακόμα και από ό,τι κατά τη διάρκεια της άσκησης. Η υποξαιμία είναι πολύ μεγαλύτερη κατά τον ύπνο REM ,όπου ο κορεμός μπορεί να πέσει σε εξαιρετικά ΄χαμηλά επίπεδα, ειδικότερα σε εκείνους στους οποίους η οξυγόνωση είναι μικρή ακόμα και πριν τον ύπνο.Η υποξαιμία που σχετίζεται με τον ύπνο έχει μεγλαλη κλινική σημασία αφού επηρεάζει το καρδιαγγειακό σύστημα. Υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στο νυχτερινό αποκορασμό και τα επίπεδα Ο2 κατά τη διάρκεια υης ημέρας. Η επιδείνωση της υποξαιμίας οφείλεται σε συνδυασμό κυψελιδικού υποαερισμού και δ/χών V/Q με τον κυψελιδικό υποαερισμό να κυριαρχεί , ιδίως στη φάση REM. Οι συνέπειες της υποξαιμίας : peaks πνευμονικής υπέρτασης, καρδιακές αρρυθμίες(άγνωστης κλινικής σημασίας) .

17 Ύπνος και ΧΑΠ Τα επεισόδια νυχτερινής υποξυγοναιμίας προκαλούν
Ρeaks πνευμονικής υπέρτασης(αύξηση κατά 1 mmHg της μέσης πνευμονικής πίεσης για κάθε πτώση 1% στον κορεσμό οξυαιμοσφαιρίνης) Καρδιακές αρρυθμίες Πολυκυτταραιμία Ανεπάρκεια ύπνου

18 Μεμονωμένη Νυχτερινή Υποξυγοναιμία
Fletcher Chest 1987 37/135 27% Levi-Valenci ERJ 1992 18/40 45% Vos ERJ 1995 10/42 24% Sergi Respiration 2002 19/34 (REM) 55,8% Lewis Thorax 2009 79/803/1104 29/59 5% 49,2%

19

20 Σύνδρομο επικάλυψης (Overlap Syndrome)
FEV1 55% Η επίπτωση του ΣΑΥ δεν είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς με ΧΑΠ, αλλά ο συνδυασμός τους δεν είναι σπάνιος. Οι ασθενείς με σ.επικάλυψης κινδυνεύουν με χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια σε σύγκριση με τους ασθενείς με ΣΑΥ. Η πολυυπνογραφία ενδείκνυται σε ασθενείς με ΧΑΠ και υποψία συνύπαρξης ΣΑΥ FEV1 42%

21 Ενδείξεις μελέτης ύπνου σε ασθενείς με ΧΑΠ
Για την αναγνώριση συνύπαρξης ΣΑΥ; Για την αναγνώριση ασθενών με μεγάλου βαθμού αποκορεσμούς; Για την επιλογή ασθενών που θα επωφεληθούν από τη νυχτερινή οξυγονοθεραπεία; Για τον καθορισμό της συγκέντρωσης οξυγόνου; Δεν υπάρχουν δεδομένα ότι θα πρέπει να γίνονται μελέτες ύπνου για την επολογή ασθενών που θα λάβουν οξυγόνο τη νύχτα ή στην επιλογή της συγκέντρωσης οξυγόνου που θα χρησιμοποιηθεί Connaughton JJ,Catterdl JR, Douglas NJ(1988) Do sleep studies contribute to the management of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease? Am Rev Respir Dis;138:341-44 Οξυγονοθεραπεία ΜηΕΜΑ

22 Νευρομυϊκές παθήσεις Μυοπάθεια Duchenne Μυϊκές Δυστροφίες
Νευροπάθειες-ΝΚΝ Κάκωση ΑΜΣΣ Πολιομυελίτιδα Κεντρικός δευτεροπαθής υποαερισμός (ΑΕΕ) Διαταραχή ύπνου/αναπνοής: Alzheimer, Parkinson (Parkinson plus) Μυοπάθεια Duchenne Μυϊκές Δυστροφίες Νευροπάθειες-ΝΚΝ Κάκωση ΑΜΣΣ Πολιομυελίτιδα Κεντρικός δευτεροπαθής υποαερισμός (ΑΕΕ) Διαταραχή ύπνου/αναπνοής: Alzheimer, Parkinson (Parkinson plus) Αναπνευστικά προβλήματα κατά τη διάρκεια του ύπνου εμφανίζονται πολύ συχνά σε ασθενείς με νευρομυικά νοσήματα. Αυτά μπορεί να είναι αποτέλεσμα αδυναμίας δημιουργίας ικανοποιητικής εισπνευστικής πίεσης είτε αποτυχίας της βατότητας τιυ ανώτερου αεραγωγού. Η ανεπάρκεια της αναπνευστικής αντλίας προκύπτει από τημ έντονη εξάρτηση από το διάφραγμα κατά τη φάση REM όταν ελαττώνεται η μεσοπλεύρια δραστηριότητα λόγω της γενικευμένης υποτονίας των μυών θέσης.Τέτοια διαφραγματική αδυναμία μπορεί να γρεθεί σε μυικές δυστροφίες, νόσο κινητικού νευρώνα, μυασθένεια, πολυο-, . Η θεραπεία συνίσταται στο νυχτερινό διαλείποντα μηχανισμό θετικής πίεσης. Αδυναμία δημιουργίας ικανοποιητικής εισπνευστικής πίεσης είτε αποτυχία της βατότητας του ανώτερου αεραγωγού. Η ανεπάρκεια της αναπνευστικής αντλίας προκύπτει από την έντονη εξάρτηση από το διάφραγμα κατά τη φάση REM όταν ελαττώνεται η μεσοπλεύρια δραστηριότητα λόγω της γενικευμένης υποτονίας των μυών. Η θεραπεία συνίσταται στο νυχτερινό διαλείποντα μηχανισμό θετικής πίεσης.

23

24 Αναπνευστική ανεπάρκεια
Μηχανισμοί νυχτερινής υποξυγοναιμίας Αναπνευστική ανεπάρκεια 26 ΧΑΠ, 2 ΚΙ, 4 ΝΜ, 11 Ο-Η W 8,9±2 L/min Vt 0,51±0,14 L NREM 7,0±1,8 L/min Vt 0,38±0,1 L REM 5,4±1,6 L/min Vt 0,33±0,09 L Αύξηση PtCO2- Μείωση SpO2 Μελέτη για την κατανόηση των μηχανισμών που οδηγούν σε υποξαιμία τους ασθενείς με χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια. Μέτρηση του αερισμού κατά τη διάρκεια του ύπνου σε ασθενείς με υποξαιμία δευτεροπαθώς λόγω διαφόρων αναπνευστικών νοσημάτων.Αυτοί οι ασθενείς σε σύγκριση με 7 φυσιολογικά άτομα και 7 ασθενείς με ΣΑΥ που θεραπέυτηκαν, χωρίς αποκορεσμούς κατά τη διάρκεια του ΄ύπνου. Ο αερισμός μετρήθηκε με πνευμοταχoγράφο μέσω ρινικής μάσκας..Διαπιστώθηκε αποκορεσμός κατά 21% στη διάρκεια του nonREM ύπνου και κατά 39% στη διάρκεια του REM ύπνου.Αυτή η μείωση αποδόθηκε κυρίως σε μείωση του αναπνεόμενου όγκου.Ανεξάρτητα της πρωτοπαθούς νόσου, ο υποαερισμός ήταν σημαντικότερος κατά τη REM φάση.

25 Ασθενείς με Ca Πνεύμονος
Αναιμία, πόνος, κόπωση: κακή ποιότητα ύπνου-αφυπνίσεις Αϋπνία-αυξημένη χρήση υπνωτικών Αξιολόγηση κατά πόσο η ποιότητα του ύπνου και η εγρήγορση κατά τη διάρκεια της ημέρας είναι επηρεασμένες σε Ca πνεύμονα(κλίμακα Pitsburg, Epworth)

26

27

28 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ…