Καρκίνος ουροδόχου κύστης: εκτροπές ούρων Dr

Παρουσίαση με θέμα: "Καρκίνος ουροδόχου κύστης: εκτροπές ούρων Dr"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Καρκίνος ουροδόχου κύστης: εκτροπές ούρων Dr
Καρκίνος ουροδόχου κύστης: εκτροπές ούρων Dr. Κων/νος Χατζημπούσιος, FEBU Xειρουργός Ουρολόγος Αν.Δ/ντής Ουρολογικής Κλινικής Γ.Ν. ’’O Αγιος Δημήτριος’’ Θεσ/νίκης

2 Εκτροπές ούρων Με τον όρο εκτροπή των ούρων εννοούμε τη μεταφορά ή μετακίνηση της ροής των ούρων από την φυσιολογική τους έξοδο που είναι η ουρήθρα , προς άλλη κατεύθυνση. Αυτό μπορεί να γίνει σε όλα τα επίπεδα του ανώτερου, μέσου και κατώτερου ουρ/κού, προσωρινά με την χρήση καθετήρων ή και μόνιμα όταν παραβλάπτεται η λειτουργία των νεφρών ή αφαιρείται κάποιο τμήμα της αποχετευτικής μοίρας.

3 Εκτροπές ούρων Ιστορικά δεδομένα
Πρώτη ιδέα, Simon, 5 Ιουλίου 1851, πρώτη εκτροπή ούρων Αποφυγή διαβροχής, αγόρι με εκστροφή της κύστης Πρώτη ουρητηροσιγμοειδοστομία (Simon J. Ectopia vesical (absence of the anterior wall of the bladder and pubic abdominal parieties): operation for directing the origices of the ureteres into the rectum; temporary success; subsequent death; autopsy. Lancet, 1852, 2: 568)

4 Εκτροπές ούρων Ιστορικά δεδομένα
Εκτροπές ούρων Ιστορικά δεδομένα Χρειάστηκαν 100 χρόνια συνεχών προσπαθειών και βελτιώσεων Τρόπος αναστόμωσης ουρητήρα με έντερο (τεχνικές Coffey, Nesbit, Cordonnier) Τρόποι αποφυγής της ακράτειας Πρόταση Πρόταση Mauclaire Gersuny Μέθοδος Leadbetter Μέθοδος Goodwin

5 Εκτροπές ούρων Τελική μορφή Ουρητηρο-σιγμοειδοστομίας
(Μέθοδος Leadbetter) Ουρητηροειλεο-δερματική αναστόμωση (Ileal loop diversion) Όσον αφορά τις εκτροπές των ούρων, μέχρι τις αρχές της δεκαετίας του 1980, δύο ήταν οι κύριοι τρόποι μετά την κυστεκτομή. Η κλασική ουρητηροσιγμοειδοστομία, όπου τα ούρα αναμειγνύονταν και αποβάλλονταν με τα κόπρανα και η ουρητηρο-ειλεο-δερματική αναστόμωση, το ευρύτερα γνωστό ileal loop, όπου τα ούρα διοχετεύονταν σε μία απομονούμενη έλικα τελικού ειλεού, μέσω της οποίας έφθαναν σε δημιουργούμενο άνοιγμα της κοιλιάς και συγκεντρώνονταν σε συσκευή συλλογής ούρων, προσαρμοσμένη στο άνοιγμα αυτό. Αρχές δεκαετίας Κύριοι τρόποι εκτροπής των ούρων

6 Εκτροπές ούρων Προς το παχύ έντερο, Ουρητηροσιγμοειδοστομία
(Έλεγχος εγκράτειας ούρων από τον έξω σφιγκτήρα του ορθού) Προς το δέρμα της κοιλιάς (δημιουργία conduits, λεπτό ή παχύ έντερο) (Δημιουργία στόματος- Εφαρμογή συσκευής συλλογής ούρων) Εγκρατής δερματική εκτροπή προς το δέρμα (Δημιουργία νεοκύστης- Αυτοκαθετηριασμοί) Αντικατάσταση της ουροδόχου κύστης (Ορθότοπη νεοκύστη- Έλεγχος εγκράτειας από σφιγκτήρα ουρήθρας)

7 Εκτροπές ούρων Ουρητηροειλεο-δερματική αναστόμωση (Ileal loop diversion)
Ουρητηρο-ειλεακή αναστόμωση Δημιουργία “στόματος” στο ileal loop “End stoma”

8 Εκτροπές ούρων Ουρητηροειλεο-δερματική αναστόμωση (Ileal loop diversion)
“Loop” Stoma Μέθοδος Wallace

9 Εκτροπές ούρων Τελικοπλάγια ουρητηρο-ουρητηρική αναστόμωση Τελική (δερματική) ουρητηροστομία

10 Εκτροπές ούρων Εγκρατείς εκτροπές
Εκτροπές ούρων Εγκρατείς εκτροπές Οι νεώτερες εξελίξεις στις εκτροπές των ούρων, προήλθαν από τις προσπάθειες για την αποφυγή των επιπλοκών των παραδοσιακών εκτροπών Κλειδιά στην επιτυχημένη εφαρμογή των σύγχρονων εκτροπών αποτέλεσε η εφαρμογή των διαλειπόντων αυτο-καθετηριασμών και η αποσωληνοποίηση τμημάτων του εντέρου (Lapides J, Dionco AC, Gould FR, et al: Further observations and self-catheterization. J Urol, 1976, 116: 119) (Hinman FK. selection of intestinal segments for bladder substitution: Physical and physiological Characteristics. J Urol, 1973, 43: 109.) Gilchrist και συν. (τυφλό με τελικό ειλεό) (Gilchrist RK, Merricks JW, Hamlin HH et al: Construction of a substitude bladder and urethra. Surg Gynecol Obstet, 1950, 90: 952) 1919 Μακκάς (τυφλό έντερο, σκωληκοειδής απόφυση) (Makkas M: Zur Behandlung der Blasenektopie: Umwaldung des ausgeschalteten Coecum zur Blase und der Appendix zur urethra. Zentralbl Chir, 1919, 37: 1073)

11 Εκτροπές ούρων Εγκρατείς εκτροπές Hinman FK.
Selection of intestinal segments for bladder substitution: Physical and physiological Characteristics. J urol, 1973, 43: 109. Ο Hinmann χρησιμοποιώντας κόπκκινες κάλτσες γεμάτες με φασόλια, έδειξε ότι ένας μικρός κύλινδρος που μετατρέπεται σε έναν ακόμη μικρότερο, αλλά διπλάσιας διαμέτρου, καταλήγει σε διπλάσια χωρητικότητα από του προηγούμενηου.

12 Εκτροπές ούρων Εγκρατείς εκτροπές
Στη διαφάνεια αυτή φαίνεται καθαρά ότι μία έλικα ειλεού μήκους 40 εκατοστών, με διάμετρο 1 εκατοστό, έχει χωρητικότητα 125 κ. εκ. και μία δεδομένη πίεση, που σχετίζεται με την τάση του τοιχώματος και την ακτίνα της έλικας. Όταν η έλικα αυτή αποσωληνοποιηθεί και επανασυρραφεί σε έλικα μήκους 20 εκ. με ακτίνα 2 εκ., η χωρητικότητά της διπλασιάζεται και η ενδοαυλική της πίεση, υποδιπλασιάζεται και όταν προχωρήσουμε περισσότερο, καταλήγουμε στον τετραπλασιαμό της αρχικής χωρητικότητας και στον υπο-τετραπλασιασμό της εντός αυτής πίεσης.

13 Εκτροπές ούρων Εγκρατείς εκτροπές Όγκος δεδομένου κυλίνδρου
Επίσης θα πρέπει να θυμόμαστε ότι ο όγκος ενός δεδομένου κυλίνδρου, σχετίζεται σύμφωνα με τον τύπο αυτό με το τετράγωνο της ακτίνας του. Συγκρίνοντας λοιπόν τα απομονούμενα τμήματα του εντέρου για τη δημιουργία νεοκύστεων, ίσου μήκους τμήματα καταλήγουν σε χωρητικότητες μεγαλύτερες για το παχύ έντερο, που είναι φαρδύτερο και έχει μεγαλύτερη ακτίνα. The volume of cylinders of a given length relates to the second power of their radius. Comparing colon with ileum for pouch or neobladder formation significantly shorter segments of colon are required as compared to ileum.

14 Εκτροπές ούρων Εγκρατείς εκτροπές Συσπάσεις ανέπαφου εντέρου προκαλούν
υψηλές πιέσεις για την προώθηση του εντερικού περιεχομένου Συσπάσεις εντέρου μετά την αποσωληνοποίηση και την επανασυρραφή του, εξακολουθούν σταθερές αλλά μικρής έντασης, καταλήγουν σε μικρές και χαμηλές πιέσεις Bowel contraction is intended to deliver high pressure contractions for milking and transporting the bowel contents. After reconfiguration of the bowel bowel may continue to contract even after many years however these contractions do not encompass the whole circumference. As illustrated in this urodynamic study of an orthotopic bladder substitute pressures remain low and fairly constant. Τα τμήματα του εντέρου που απομονώνονται εξακολουθούν να συσπώνται ισχυρά, όπως στη φυσιολογική τους θέση για την προώθηση του εντερικού περιεχομένου. Μετά την αποσωληνοποίηση τους και την επανασυρραφή του για τη δημιουργία νεοκύστης, το έντερο εξακολουθεί να συσπάται για πολλά χρόνια, όμως αυτές οι συσπάσεις δεν αφορούν ολόκληρη την περιφέρεια. Έχει αποδειχθεί με την ουροδυναμική μελέτη ότι οι συσπάσεις είναι σταθερές αλλά μικρής έντασης και καταλήγουν σε μικρές και επί μακρόν χαμηλές πιέσεις.

15 Εκτροπές ούρων Εγκρατείς εκτροπές
Α. Εγκρατείς δερματικές εκτροπές Νεοκύστη με χωρητικότητα παραπλήσια της φυσιολογικής Μηχανισμός εγκράτειας Αντιπαλινδρομική σύνδεση των ουρητήρων Κένωση με αυτοκαθετηριασμό από τον ασθενή (δημιουργία στόματος) Για την ολοκλήρωση μιάς εγκρατούς δερματικής εκτροπής, απαιτείται η δημιουργία μιάς νεοκύστης από κάποιο τμήμα του εντέρου, με χωρητικότητα παραπλήσια της φυσιολογικής, όπως και ενός μηχανισμού εγκράτειας των ούρων, που θα τα επιτρέπει να συγκεντρώνονται μέσα στη νέα κύστη. Οι ουρητήρες συνδέονται αντιπαλινδρομικά με αυτήν για να αποθηκεύονται τα ούρα και να μην επιστρέφουν στους νεφρούς, ενώ η κένωση της νεοκύστης γίνεται με αυτοκαθετηριασμούς, μέσω του στόματος που δημιουργείται στην κοιλιά, όπου καταλήγει ο μηχανισμός εγκράτειας των ούρων.

16 Εκτροπές ούρων Εγκρατείς εκτροπές
Εκτροπές ούρων Εγκρατείς εκτροπές Α. Εγκρατείς δερματικές εκτροπές Δημιουργία νεο-κύστης Τμήματα λεπτού ή παχέος εντέρου Αποσωληνοποίηση: Διάνοιξη αυλού, επανασυρραφή Σφαιροειδής μορφή

17 Εγκρατείς δερματικές εκτροπές Koch pouch
Ειλεός 78 cm (17 cm + 44 cm σε σχήμα U). Αποσωληνοποίηση κεντρικού τμήματος και δημιουργία θηλών με εγκολεασμό των ακραίων τμημάτων. Τελικοτελική σύνδεση των ουρητήρων με το άνω άκρο της κεντρικής θηλής (Wallace). Δημιουργία στόματος στο άκρο της περιφερικής θηλής.

18 Εγκρατείς δερματικές εκτροπές Indiana pouch
Εγκρατής νεοκύστη (τυφλό και ανιόν κόλον) Αντιπαλινδρομική μετεμφύτευση ουρητήρων κατά Leadbetter Μηχανισμός εγκράτειας τμήμα ειλεού (ελάττωση του αυλού)

19 Εγκρατείς δερματικές εκτροπές Mainz pouch
Τυφλό με την αρχική μοίρα του ανιόντος κόλου (15cm ) και το τελικό τμήμα ειλεού (50cm) Διάταξη W Μετεμφύτευση ουρητήρων κατά Leadbetter Μηχανισμός εγκράτειας: εγκολεασμός του ειλεού δια της ειλεοτυφλικής βαλβίδας, καθήλωση με GIA Σκωληκοειδής απόφυση –αρχή Mitroffanof (Penn pouch, Mainz pouch I)

20 Εγκρατείς δερματικές εκτροπές Εγκρατής W ειλεακή νεοκύστη (Abol-Enein)
Ειλεός 50 cm (40 cm κεντρικά 10 cm περιφερικά). Διάταξη W. Μετεμφύτευση ουρητήρων με τη μέθοδο της εξωαυλικής ορογονικής αύλακας. Μηχανισμός εγκράτειας: 10 cm ειλεού και αναστόμωση με νεοκύστη (Αρχή Mitroffanof)

21 Εκτροπές ούρων Εγκρατείς δερματικές εκτροπές
Εκτροπές ούρων Εγκρατείς δερματικές εκτροπές Πλεονεκτήματα έναντι των κλασικών εκτροπών με conduits Δεν απαιτείται συσκευή συλλογής των ούρων Οι ασθενείς αυτοκαθετηριάζονται όταν η νεο-κύστη πληρωθεί Το ανώτερο ουροποιητικό διατηρείται σε πολύ καλή κατάσταση, χωρίς υποτροπιάζουσες πυελονεφρίτιδες λόγω παλινδρόμησης των ούρων

22 Β. Ορθότοπες νεοκύστεις
Εκτροπές ούρων Β. Ορθότοπες νεοκύστεις Επανάσταση στην ιστορία της εκτροπής των ούρων με έμφαση στην ποιότητα ζωής των ασθενών Δεν αλλάζει την εικόνα του σώματος των ασθενών που υποβάλλονται σε ριζική κυστεκτομή, η οποία έτσι δεν αποτελεί πια βαρειά ακρωτηριαστική επέμβαση Tizzoni – Foggi (πειράματα σε ζώα) Couvelaire Goodwin Camey – Le Duc 1979

23 Εκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστεις Οι αρχές των εγκρατών δερματικών
Αρχές ορθότοπων εφαρμογών Οι αρχές των εγκρατών δερματικών εκτροπών μεταφέρονται στην εφαρμογή των ορθότοπων νεοκύστεων Χρήση λεπτού εντέρου, τυφλού ή σιγμοειδούς Ο σφιγκτήρας, το πυελικό έδαφος και η αποσωληνοποίηση του εντέρου (χαμηλές πιέσεις) αποτελούν τους βασικούς παράγοντες που επηρεάζουν την εγκράτεια

24 Εκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστεις
Εκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστεις Ενδείξεις Στη διάρκεια των τελευταίων 20 χρόνων, αποδείχθηκε ότι η πλειονότητα των ασθενών (περίπου 90%), μπορούν να υποβληθούν μετά τη ριζική κυστεκτομή, σε εγχείρηση εκτροπής ούρων με τη δημιουργία μιας ορθότοπης νεοκύστης. Αντενδείξεις Κακή φυσική ή πνευματική κατάσταση, προχωρημένη ηλικία (εκπαίδευση) Αδυναμία συστηματικού μετεγχειρητικού ελέγχου Αδυναμία χρήσης τμήματος εντέρου Απώλεια σφιγκτήρα, ανωμαλίες πυελικού εδάφους, νευρολογική νόσος Eκτεταμένο στένωμα ουρήθρα μη επανορθώσιμο Πανθηλωμάτωση της ουροδόχου κύστεως Πολυεστιακό CIS Προσβολή της προστατικής ουρήθρας στους άνδρες και του αυχένα στις γυναίκες Επίσημη μεταστατική νόσος Διαταραγμένη νεφρική (κρεατινίνη > 2 και ηπατική λειτουργία (μεταβολική οξέωση)

25 Εκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστεις
Εκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστεις Ορθότοπη νεοκύστη κατά Hautmann 70 εκ. τελικού ειλεού Αποσωληνοποίηση Επανασυρραφή Μέθοδος Le Duc

26 Εκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστεις
Εκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστεις Ορθότοπη νεοκύστη κατά Studer 1985, εκ. τελικού ειλεού Χρήση της ισοπερισταλτικής έλικας προς Μη αντιπαλινδρομική εμφύτευση των ουρητήρων

27 Εκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστεις
Εκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστεις Ορθότοπη νεοκύστη κατά Abol-Enein Αντιπαλινδρομική μετεμφύτευση ουρητήρων Τμήμα τελικού ειλεού 40 εκ. Μέθοδος Abol-Enein Διάταξη W

28 Εκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστεις
Εκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστεις Ορθότοπη σιγμοειδική νεοκύστη Αυξημένη ενδοαυλική πίεση με αποτέλεσμα συχνά ακράτεια και ενούρηση

29 Εκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστεις Ορθότοπες Νεοκύστεις- Ποιο τμήμα εντέρου ?
138 ασθενείς (Carrion R, et al: Brit J Urol, 2004, 93: ) 102 ασθενείς (Kulkarni JN, et al: BJU Int, 2003, 91: ) Ίδια αναλογική σχέση και των 3 τμημάτων εντέρου (ειλεοκολικό, σιγμοειδές, ειλεός) Δεν υπάρχουν αποκλίσεις στα ποσοστά ημερήσιας (10%) ή νυκτερινής ακράτειας (30-35%), ανάγκης αυτοκαθετηριασμών (10-12%) και εμφάνισης στενωμάτων στην ουρητηροεντερική αναστόμωση (10%) Ειλεός: Συνηθέστερα χρησιμοποιούμενο τμήμα εντέρου - Ευκολία παρασκευής και απομόνωσης- - Χαμηλότερες ενδοαυλικές πιέσεις - Μικρότερη απορροφητικότητα, έναντι του παχέος εντέρου (ασθενείς με μειωμένη Ν.Α., μεγαλύτερος κίνδυνος μεταβολικών διαταραχών) (Mills & Studer: J Urol, 1999, 161: 1057, Santucci RA, et al: Urology, 1999, 54: 252, Hautman RE: J Urol, 2003, 169: )

30 Εκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστεις
Εκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστεις Μετεμφύτευση ουρητήρων Αντιπαλινδρομική Με παλινδρόμηση των ούρων Le Duc Leadbetter Abol-Enein Nesbit Wallace Υπάρχει μία συνεχής συζήτηση, για τον τρόπο αναστόμωσης των ουρητήρων με το έντερο και για τα μειονεκτήματα των αντιπαλινδρομικών τεχνικών, έναντι εκείνων που επιτρέπουν την ελεύθερη παλινδρόμηση των ούρων από τη νεοκύστη.

31 Εκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστεις
Εκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστεις Μετεμφύτευση ουρητήρων Μία διχογνωμία : αντιπαλινδρομική ή όχι ουρητηροεντερική αναστόμωση Αυτό δεν αφορά τις εγκρατείς δερματικές εκτροπές και τις τροποποιημένες ουρητηροσιγμοειδοστομίες Τα ποσοστά της στένωσης υποδιπλασιάζονται, το 50% χρειάζονται διορθωτική εγχείρηση. Η απευθείας αναστόμωση (Hautmann, 2003), γίνεται ευκολώτερα, προστατεύει τη νεφρική λειτουργία εξ ίσου καλά και η νοσηρότητα που προκαλεί η παλινδρόμηση είναι πολύ μικρότερη εκείνης της απόφραξης

32 Εκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστεις
Εκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστεις Στένωση ουρητηρο-εντερικής αναστόμωσης Looking at the major series only there is about an 1.5% higher stenosis rate for tunnels as opposed to end to end and end to side direct anastomosis Βλέποντας τις μεγάλες βέβαια σειρές, διακρίνουμε ότι υπάρχει μία μικρή ποσοστιαία υπεροχή κατά 1,5% για την εμφάνιση στενωμάτων, στις αντιπαλινδρομικές έναντι των απευθείας, χωρίς κανάλι ουρητηρο-εντερικών αναστομώσεων Βλέποντας τις μεγάλες σειρές, διακρίνουμε ότι υπάρχει μία μικρή ποσοστιαία υπεροχή κατά 1,5% για την εμφάνιση στενωμάτων, στις αντιπαλινδρομικές έναντι των απευθείας, ουρητηρο-εντερικών αναστομώσεων

33 Εκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστεις
Εκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστεις Ουρητηρο-εντερική αναστόμωση As presented this year at the AUA the randomized Mansoura study clearly showed that if an ileal chimney is compared to a serosa lined tunnel the stenosis rate of the ileal chimney is lower at the expenseof an 82% reflux rate. Thus it has to be awaited how the development of kidney function will be. Σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη, από την ομάδα της Μανσούρας που προϊσταται ο Abol-Enein, το ποσοστό στενώσεων στις περιπτώσεις που η νεοκύστη δημιουργήθηκε με τη μέθοδο Studer, ήταν μικρότερο έναντι εκείνου της νεοκύστης κατά Abol-Enein, όπου όμως το ποσσοτό της παλινδρόμησης προς το ανώτερο ουροποιητικό είναι σαφώς μεγαλύτερο. Ίσως χρειάζεται περισσότερος χρόνος για την εξαγωγή ασφαλέστερων συμπερασμάτων. Σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη, από την ομάδα της Μανσούρας που προϊσταται ο Abol-Enein, το ποσοστό στενώσεων στις περιπτώσεις που η νεοκύστη δημιουργήθηκε με τη μέθοδο Studer, ήταν μικρότερο έναντι εκείνου της νεοκύστης κατά Abol-Enein, όπου όμως το ποσοστό της παλινδρόμησης προς το ανώτερο ουροποιητικό είναι σαφώς μεγαλύτερο. Ίσως χρειάζεται περισσότερος χρόνος για την εξαγωγή ασφαλέστερων συμπερασμάτων.

34 Εκτροπές ούρων Γ. Τροποποιημένες ουρητηροσιγμοειδοστομίες: αποφεύγονται οι επιπλοκές της κλασσικής εκτροπής που είχαν οδηγήσει στην εγκατάλειψή της ( υπερχλωραιμική οξέωση,υποκαλιαιμία,πυελονεφρίτιδα,ακράτει εντερικού περιεχομένου). Mainz pouch II - Μέθοδος Goodwin –Hohenfellner 1992) Ορθοσιγμοειδική νεοκύστη (Ghoneim & Abol-Enein, 1996) Μέθοδος εξωαυλικής ορογονικής σήραγγας

35 Εκτροπές των ούρων Η εφαρμογή της ειδικής ριζικής κυστεκτομής
Με διατήρηση της κάψας του προστάτη (TUR, 2 weeks ago), των σπερματοδόχων κύστεων και των σπερματικών πόρων, περιτοναϊκή ριζική κυστεκτομή Σε άτομα νέα, σεξουαλικά και κοινωνικά δραστήρια, με καρκίνωμα σε αρχικά στάδια (Τ1-Τ2) Για διατήρηση της ικανότητας και πλήρη εγκράτεια ούρων, ημερήσια και νυκτερινή (Colombo R, et al. J Urol, 2004, 171: ) Εφαρμογή της πρότασης των Spits και συν. του Skinner (Spitz A, et al. Orthotopic diversion with preservasion of erectile and ejaculatory function in men requiring radical cystectomy for non-urothelial malignancy: a new technique. J urol, 1999, 161: 1761) Σε 27 επιλεγμένους ασθενείς, με followup τουλάχιστον ενός χρόνου, απαιτείται μακρύτερος χρόνος για έλεγχο του Ca, προβληματισμός για τυχόν ανάπτυξη καρκινώματος προστάτου

36 Εκτροπές ούρων Συμπεράσματα
Εκτροπές ούρων Συμπεράσματα Υπήρξε διαφοροποίηση των εκτροπών, την τελευταία 20ετία Έχουν χρησιμοποιηθεί και χρησιμοποιούνται όλα τα τμήματα του Ε.Σ. Η εκπαίδευση των Ουρολόγων στη Γενική Χειρουργική δεν είναι επαρκής Καλή συνεργασία Ουρολόγων με Γενικούς Χειρουργούς Συνεχής ενημέρωση, μελέτη και εφαρμογή της εμπειρίας των ειδικών Υποχρέωση του σύγχρονου Ουρολόγου, να προσφέρει στον ασθενή το κατάλληλο θεραπευτικό σχήμα, με τις λιγότερες επιπλοκές, για να εξασφαλίζει το καλύτερο δυνατό επίπεδο ποιότητας στη ζωή του

37 Σας ευχαριστώ