ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑ Εισαγωγή

Παρουσίαση με θέμα: "ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑ Εισαγωγή"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑ Εισαγωγή
Η κλινική τοξικολογία ασχολείται με την εκτίμηση και θεραπευτική αντιμετώπιση των οξειών και χρόνιων δηλητηριάσεων των ανθρώπων από διάφορους τοξικούς παράγοντες. Το 53% των δηλητηριάσεων συμβαίνει σε παιδιά κάτω των 6 ετών και το 45-50% των δηλητηριάσεων οφείλονται σε φάρμακα. Οι δηλητηριάσεις στα παιδιά είναι τυχαίες και συμβαίνουν κύρια με λήψη των φαρμάκων από το στόμα, λόγω της μεγάλης περιέργειας των παιδιών να δοκιμάζουν οτιδήποτε κινεί την περιέργεια τους.

2 ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑ Τα συνηθέστερα φάρμακα είναι αναλγητικά-αντιπυρετικά, αντιισταμινικά, αντιβηχικά, βιταμίνες και σκευάσματα εξωτερικής χρήσεως. Περίπου το 25% των δηλητηριάσεων συμβαίνει σε ενήλικες λόγω εκούσιας έκθεσης σε διάφορους τοξικούς παράγοντες (απόπειρες αυτοκτονίας ή κατάχρηση φαρμάκων), αλλά μπορεί να είναι και τυχαίες, π.χ. λόγω βιομηχανικής έκθεσης. Οι δηλητηριάσεις στους ενήλικες είναι υπεύθυνες για μεγαλύτερη νοσηρότητα και θνησιμότητα, σε σχέση με τα παιδιά.

3 ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑ Τοξικοκινητική
Η γνώση της τοξικοκινητικής είναι χρήσιμη για την εκτίμηση της σοβαρότητας και της εξέλιξης της δηλητηρίασης, καθώς και για τη θεραπευτική αντιμετώπισή της με τη λήψη κατάλληλων μέτρων (προκλητή διούρηση, οξίνηση ή αλκαλοποίηση των ούρων, αιμοδιύλιση, αιμοδιήθηση). Στην τοξικοκινητική, λόγω αυξημένων δόσεων, μερικές φαρμακοκινητικές διαδικασίες (π.χ. μεταβολισμός) μπορούν να κορεσθούν και να μετατραπούν από πρώτης-τάξεως σε μηδενικής-τάξεως.

4 ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑ Για παράδειγμα ο χρόνος ημίσειας ζωής του σαλικυλικού οξέος αυξάνει από 2-4 ώρες σε θεραπευτικές δόσεις, σε ώρες σε περιπτώσεις υπερδοσολογίας, ενώ για τη θεοφυλλίνη παρατηρείται αύξηση από 3-4 ώρες σε 10 ώρες. Αντίθετα, ο χρόνος ημίσειας ζωής της διγοξίνης μειώνεται στο 1/3 σε περίπτωση υπερδοσολογίας, λόγω κορεσμού της σύνδεσης της στους ιστούς και την επακόλουθη μείωση του όγκου κατανομής της. Για φάρμακα ή τοξικές ουσίες που σε περίπτωση υπερδοσολογίας εμφανίζουν αυξημένο χρόνο ημίσειας ζωής συνιστάται η λήψη μέτρων για τη μείωση του χρόνου ημίσειας ζωής (αύξηση απομάκρυνσης από το σώμα). Αντίθετα για τη διγοξίνη που ο χρόνος ημίσειας ζωής της μειώνεται σε περίπτωση υπερδοσολογίας, συνιστάται η λήψη υποστηρικτικών κυρίως μέτρων ή η χρήση ειδικών αντιδότων.

5 Αντιμετώπιση της Οξείας Δηλητηρίασης
Κάθε περίπτωση οξείας δηλητηρίασης πρέπει να αντιμετωπίζεται σαν επείγουσα, ανεξάρτητα από την παρουσία ή μη συμπτωμάτων. Χωρίς απώλεια χρόνου, αλλά και με ακρίβεια πρέπει να λαμβάνονται οι απαραίτητες πληροφορίες σχετικά με το είδος, την ποσότητα της ληφθείσης ουσίας, το χρόνο λήψης και τα μέχρι στιγμής συμπτώματα. Για την αντιμετώπιση της οξείας δηλητηρίασης μετά από λήψη μιας τοξικής ουσίας από το στόμα χρησιμοποιούνται οι παρακάτω μέθοδοι: 1) υποστηρικτικά μέσα, 2) μείωση της απορρόφησης της τοξικής ουσίας, 3) επιτάχυνση της απομάκρυνσης της τοξικής ουσίας από το σώμα και 4) χρήση αντιδότων.

6 Υποστηρικτικά Μέσα Η ρήση «αντιμετώπισε τον ασθενή, κατόπιν το δηλητήριο», αντιπροσωπεύει την πιο βασική και σημαντική αρχή στην κλινική τοξικολογία. Η εκτίμηση και η υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών του αναπνευστικού, του κεντρικού νευρικού και του καρδιοαγγειακού συστήματος είναι θεμελιώδους σημασίας για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας δηλητηρίασης.

7 Υποστηρικτικά Μέσα Αναπνευστικές Διαταραχές: Η διατήρηση ελεύθερης της αναπνευστικής οδού σε ασθενείς με κώμα αποτελεί την πρώτη προτεραιότητα για την αποφυγή του κινδύνου εισρόφησης. Η αναπνευστική λειτουργία μπορεί να παρεμποδίζεται λόγω εκκρίσεων, οιδήματος του λάρυγγα, ή κάποιου ξένου σώματος και ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς μπορεί να απαιτηθεί η εφαρμογή τεχνητής αναπνοής ή η χορήγηση οξυγόνου. Shock: Συμβαίνει σε βαριές δηλητηριάσεις, ιδιαίτερα με βαρβιτουρικά. Ο ασθενής τοποθετείται με την κεφαλή σε χαμηλότερη θέση από το σώμα και χορηγούνται ενδοφλεβίως υγρά ή πλάσμα. Χορηγούνται αγγειοσυσταλτικά φάρμακα (π.χ. ντοπαμίνη) σε περίπτωση αποτυχίας των προηγούμενων μέσων.

8 Υποστηρικτικά Μέσα Σπασμοί: Σε δηλητηριάσεις με φάρμακα μπορεί να παρατηρηθούν σπασμοί που μπορούν να προκληθούν είτε άμεσα είτε έμμεσα από συστηματική δράση του φαρμάκου (π.χ. υπογλυκαιμία ή υποξία). Προτεραιότητα δίδεται στην πρόληψη τραυματισμού του ασθενούς κατά τη διάρκεια των σπασμών. Αν η αιτία πρόκλησης των σπασμών είναι έμμεση, η θεραπευτική αντιμετώπιση αποβλέπει στη διόρθωση της αιτίας (π.χ. χορήγηση γλυκόζης επί υπογλυκαιμίας). Αν οι σπασμοί οφείλονται σε άμεση δράση της τοξικής ουσίας θα πρέπει να χορηγηθεί ενδοφλεβίως διαζεπάμη ή λοραζεπάμη, αλλά απαιτείται προσοχή εξαιτίας του κινδύνου καταστολής της αναπνοής. Όταν σταματήσουν οι σπασμοί θα πρέπει να χορηγηθούν προληπτικά αντισπασμωδικά φάρμακα, ιδιαίτερα αν η πιθανότητα επανεμφάνισης των σπασμών είναι μεγάλη.

9 Υποστηρικτικά Μέσα Καρδιοαγγειακές Διαταραχές: Οι καρδιοαγγειακές διαταραχές περιλαμβάνουν υπόταση, υπέρταση και καρδιακές αρρυθμίες. Η μειωμένη παραγωγή ούρων είναι ο πιο ευαίσθητος δείκτης της υπότασης. Σε περίπτωση υπότασης θα πρέπει να χορηγούνται υγρά ενδοφλεβίως για την επαρκή αύξηση του ενδοαγγειακού όγκου, καθώς και μικρές δόσεις ντοπαμίνης (βελτιώνει τη νεφρική αιμάτωση). Ο ασθενής οριζοντιώνεται με τα πόδια λίγο πιο ψηλά για την αποφυγή συσσώρευσης του αίματος στα κάτω άκρα. Η υπέρταση θα πρέπει να αντιμετωπισθεί με διάφορα αντιυπερτασικά φάρμακα για την αποφυγή εγκεφαλικών επεισοδίων. Οι καρδιακές αρρυθμίες μπορεί να προκληθούν άμεσα ή έμμεσα λόγω συστηματικής δράσης (π.χ. υποξία, οξεοβασικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές). Για την αντιμετώπιση τους χρησιμοποιούνται αντιαρρυθμικά φάρμακα, όπως λιδοκαΐνη.

10 Υποστηρικτικά Μέσα Διαταραχές της Θερμοκρασίας: Η υποθερμία παρατηρείται με κατασταλτικά του ΚΝΣ και αντιμετωπίζεται με φυσικά μέσα (θερμά κλινοσκεπάσματα). Η υπερθερμία παρατηρείται με σαλικυλικά ή αμφεταμίνες και αντιμετωπίζεται με ψυχρές περιτυλίξεις. Άλλες Διαταραχές: Το εγκεφαλικό οίδημα αντιμετωπίζεται με ενδοφλέβια χορήγηση υπερτονικού διαλύματος μαννιτόλης ή ουρίας και με στεροειδή όπως δεξαμεθαζόνη. Το πνευμονικό οίδημα αντιμετωπίζεται με περιορισμό χορήγησης υγρών ενδοφλεβίως και μηχανικό αερισμό. Τέλος θα πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στις οξεοβασικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές.

11 Μείωση της Απορρόφησης της Τοξικής Ουσίας
Οι τοξικές συνέπειες μιας τοξικής ουσίας που ελήφθη από το στόμα μπορούν να μειωθούν ελαχιστοποιώντας την απορρόφησή της κενώνοντας το γαστρεντερικό σωλήνα. Τα μέτρα που χρησιμοποιούνται για τη μείωση της απορρόφησης των τοξικών ουσιών από το γαστρεντερικό σωλήνα είναι τα παρακάτω: 1) Πρόκληση εμετού, 2) πλύση στομάχου, 3) χορήγηση ενεργού άνθρακα ή άλλων προσροφητικών ουσιών, 4) χορήγηση καθαρτικών. Για τις περισσότερες τοξικές ουσίες τα διάφορα μέτρα μείωσης της απορρόφησης είναι αποτελεσματικά όσο ενωρίτερα λαμβάνονται (30-60 min) και οπωσδήποτε μέσα σε 4 ώρες μετά τη λήψη. Για φάρμακα που επιβραδύνουν τη γαστρική κένωση όπως τα σαλικυλικά ή τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και τα αντιχολινεργικά που μειώνουν την κινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα, η κένωση του στομάχου επιβάλλεται να γίνεται ακόμα και μετά 8-15 ώρες.

12 Μείωση της Απορρόφησης της Τοξικής Ουσίας
Πρόκληση Εμετού Για την πρόκληση εμετού χρησιμοποιούνται τα εμετικά φάρμακα (δρουν τοπικά στο ΓΕΣ ή κεντρικά διεγείροντας το κέντρο του εμετού). Ως εμετικά χρησιμοποιούνται: 1) Το σιρόπι ιπεκαουάνας που θεωρείται ασφαλές και αποτελεσματικό (προκαλεί εμετό σε περίπου 18 min). 2) Η απομορφίνη που δρα ταχύτερα (σε 3-5 min) από την ιπεκακουάνα, αλλά σε θεραπευτικές δόσεις είναι τοξική στα παιδιά προκαλώντας καταστολή του ΚΝΣ. Η κατασταλτική της δράση στο ΚΝΣ μπορεί να αναστραφεί χορηγώντας ναλοξόνη. Γενικά η πρόκληση εμετού, 1 ώρα μετά τη λήψη της τοξικής ουσίας, οδηγεί στην απομάκρυνση από το ΓΕΣ του 30% περίπου της τοξικής ουσίας που ελήφθη από το στόμα. Εμετός μπορεί να προκληθεί και με μηχανική συμπίεση του πίσω μέρους της γλώσσας, με χορήγηση απορρυπαντικού (2-3 κουταλιές σε 250 ml νερού, δρα σε 10 min), καθώς και με λήψη χλιαρού νερού (4-5 ποτήρια).

13 Μείωση της Απορρόφησης της Τοξικής Ουσίας
Η πρόκληση εμετού αντενδείκνυται πλήρως σε περιπτώσεις κώματος, σπασμών, απώλειας του αντανακλαστικού του φάρυγγα, απώλειας της συνείδησης (κίνδυνος εισρόφησης, ο ασθενής θα πρέπει να τοποθετείται σε θέση λοξή και πλάγια), λήψης καυστικών δηλητηρίων όπως ισχυρά οξέα ή αλκάλια (κίνδυνος πρόκλησης εγκαυμάτων στον οισοφάγο και τη στοματική κοιλότητα). Ακόμα αντενδείκνυνται σε λήψη πετρελαιοειδών όπως κηροζίνη ή γαζολίνη (κίνδυνος εισρόφησης, τοξικότητα στους πνεύμονες). Η χορήγηση υγρών θεωρείται σημαντική γιατί το στομάχι μπορεί να είναι σχεδόν άδειο.

14 Μείωση της Απορρόφησης της Τοξικής Ουσίας
Πλύση Στομάχου Η πλύση στομάχου είναι μια μέθοδος για τη μείωση της απορρόφησης της τοξικής ουσίας. Στο στομάχι εισάγεται νερό ή φυσιολογικός ορός (με τη βοήθεια ενός σωλήνα), ακολουθεί ανάμιξη με το γαστρικό περιεχόμενο και κατόπιν ακολουθεί η απομάκρυνσή του. Η διαδικασία επαναλαμβάνεται έως ότου τα γαστρικά πλύματα να είναι καθαρά και η όλη διαδικασία διαρκεί min. Η πλύση στομάχου αντενδείκνυται σε περιπτώσεις δηλητηριάσεων με ισχυρά οξέα ή βάσεις, λόγω του κινδύνου πρόκλησης βλαβών στον οισοφάγο.

15 Μείωση της Απορρόφησης της Τοξικής Ουσίας
Χορήγηση Ενεργού Άνθρακα Ο ενεργός άνθρακας προσροφά τα υπολείμματα των τοξικών ουσιών (παγιδεύοντάς τα στους πόρους των κόκκων του) που δεν έχουν απομακρυνθεί με εμετό και πλύση στομάχου (ακόμη και όταν έχουν περάσει τον πυλωρό). Η χορήγηση ενεργού άνθρακα θεωρείται ως η πρώτη γραμμή θεραπείας στο Τμήμα Επείγουσας Θεραπείας. Ταυτόχρονη χορήγηση ενεργού άνθρακα και ιπεκακουάνας δεν προκαλεί εμετό (λόγω προσρόφησης της από τον ενεργό άνθρακα). Η χορήγηση ενεργού άνθρακα και στη συνέχεια η χορήγηση ενός καθαρτικού οδηγεί σε μειωμένες συγκεντρώσεις της τοξικής ουσίας στο πλάσμα.

16 Μείωση της Απορρόφησης της Τοξικής Ουσίας
Επαναλαμβανόμενες λήψεις ενεργού άνθρακα (κάθε 4 ώρες για διάστημα ωρών) επιταχύνουν την απομάκρυνση φαρμάκων που εκκρίνονται στο γαστρεντερικό σωλήνα (π.χ. φαινκυκλιδίνη, φαινοβαρβιτάλη, θεοφυλλίνη) αυξάνοντας την κάθαρση και μειώνοντας το χρόνο ημίσειας ζωής. Η μέθοδος αυτή της «γαστρεντερικής διύλισης» βρίσκει εφαρμογή σε περιπτώσεις δηλητηριάσεων λόγω υπερδοσολογίας. Άλλες προσροφητικές ουσίες που μπορούν να χρησιμοποιηθούν είναι ο καολίνης, η χολεστυραμίνη, και η πηκτίνη.

17 Μείωση της Απορρόφησης της Τοξικής Ουσίας
Χορήγηση Καθαρτικών Η χορήγηση καθαρτικών, σε περίπτωση λήψης της τοξικής ουσίας από το στόμα, επιταχύνει την απομάκρυνσή της διαμέσου του γαστρεντερικού σωλήνα, ελαχιστοποιώντας έτσι την απορρόφησή της. Τα καθαρτικά ενδείκνυνται σε αρκετές περιπτώσεις δηλητηριάσεων, ιδιαίτερα όταν ο λανθάνων χρόνος απορρόφησης είναι μεγαλύτερος από μια ώρα, καθώς και σε περιπτώσεις μειωμένης κινητικότητας του γαστρεντερικού σωλήνα. Τα προτιμούμενα καθαρτικά είναι τα αλατούχα καθαρτικά (θειικό νάτριο ή μαγνήσιο, κιτρικά ή φωσφορικά άλατα) και η σορβιτόλη που δρουν άμεσα και εμφανίζουν μικρότερη τοξικότητα από τα ελαιούχα καθαρτικά (π.χ. καστορέλαιο) που συνοδεύονται από κινδύνους εισρόφησης.

18 Μέτρα Αύξησης της Απομάκρυνσης της Τοξικής Ουσίας
Σε περίπτωση σοβαρής δηλητηρίασης γίνονται προσπάθειες για την ταχύτερη απομάκρυνση του δηλητηρίου από το σώμα. Οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την αύξηση της απομάκρυνσης της τοξικής ουσίας από το σώμα και τον τερματισμό των τοξικών της εκδηλώσεων είναι οι παρακάτω: Διούρηση Χρησιμοποιείται κυρίως η ιοντική παγίδευση (ion-trapping) (για τις όξινες ή βασικές τοξικές ουσίες) με οξίνηση ή αλκαλοποίηση των ούρων, με αποτέλεσμα την αυξημένη νεφρική απέκκριση της τοξικής ουσίας. Πολύ λιγότερο χρησιμοποιείται η αύξηση της ροής των ούρων (προκλητή ή αναγκαστική διούρηση), με τη χορήγηση υγρών ή διουρητικών φαρμάκων.

19 Μέτρα Αύξησης της Απομάκρυνσης της Τοξικής Ουσίας
Μετά τη σπειραματική διήθηση της τοξικής ουσίας στα νεφρικά σωληνάρια και αν βέβαια η ουσία έχει κατάλληλο pKa, μεταβολή του pH των ούρων μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση του ιονισμού της (αύξηση της υδροφιλικότητας της), με αποτέλεσμα την παρεμπόδιση της επαναρρόφησής της και την αύξηση της απέκκρισής της στα ούρα. Η απομάκρυνση των σαλικυλικών και της φαινοβαρβιτάλης (όξινα φάρμακα) αυξάνεται σημαντικά με αλκαλοποίηση των ούρων, ενώ η απομάκρυνση της φαινκυκλιδίνης και της αμφεταμίνης (βασικά φάρμακα) αυξάνεται με οξίνηση των ούρων.

20 Μέτρα Αύξησης της Απομάκρυνσης της Τοξικής Ουσίας
Για την αλκαλοποίηση των ούρων χρησιμοποιείται το NaHCO3 (διττανθρακικό νάτριο) που αυξάνει το pH των ούρων από 7 σε 8, ενώ για την οξίνηση των ούρων χρησιμοποιείται το NH4Cl που μειώνει το pH των ούρων μέχρι Για φάρμακα με μεγάλη λιποφιλικότητα και μεγάλο όγκο κατανομής, καθώς και για φάρμακα που συνδέονται ισχυρά με τις αλβουμίνες του πλάσματος η μέθοδος αυτή είναι αναποτελεσματική. Θεωρητικά, για φάρμακα που η νεφρική τους απέκκριση εξαρτάται από τη ροή των ούρων, η προκλητή διούρηση (αύξηση της ροής των ούρων με τη χορήγηση υγρών ή διουρητικών) μπορεί να αυξήσει την απομάκρυνσή τους από το σώμα. Όμως, λίγα φάρμακα ανταποκρίνονται στην αύξηση της ροής των ούρων (π.χ. αιθανόλη). Άλλωστε η χορήγηση υγρών για αύξηση της ροής των ούρων εμφανίζει κινδύνους πρόκλησης πνευμονικού οιδήματος, καρδιακής ανεπάρκειας και καρδιακών αρρυθμιών.

21 Μέτρα Αύξησης της Απομάκρυνσης της Τοξικής Ουσίας
Αιμοδιύλιση Η τεχνική της αιμοδιύλισης (hemodialysis, αιμοκάθαρση), βασίζεται στη διάβαση της τοξικής ουσίας διαμέσου ενός ειδικού ημιδιαπερατού φίλτρου (μεμβράνη διύλισης) που βρίσκεται σε ισορροπία με το διήθημα (dialysate). Κατά τη διάρκεια της αιμοδιύλισης, το αίμα αντλείται από μια αρτηρία, διέρχεται μέσω της συσκευής αιμοκάθαρσης και εισέρχεται σε μια φλέβα (του ποδιού ή του χεριού). Η σύνδεση της αρτηρίας με τη φλέβα γίνεται με τη βοήθεια ειδικών καθετήρων (φίστουλα) και η όλη διαδικασία της αιμοδιύλισης διαρκεί συνήθως 4-6 ώρες.

22 Μέτρα Αύξησης της Απομάκρυνσης της Τοξικής Ουσίας
Μερικά φάρμακα όπως η φαινοβαρβιτάλη μπορούν εύκολα να διαπεράσουν αυτές τις μεμβράνες και να μεταφερθούν με παθητική διήθηση από το πλάσμα, όπου βρίσκονται σε μεγάλες συγκεντρώσεις, στο διήθημα όπου βρίσκονται σε μικρότερες συγκεντρώσεις. Μια και ο όγκος κατανομής της φαινοβαρβιτάλης είναι σχετικά μικρός αρκετό φάρμακο μπορεί να απομακρυνθεί από το σώμα και έτσι η τεχνική αυτή είναι πολύτιμη σε σοβαρές περιπτώσεις δηλητηριάσεων με φαινοβαρβιτάλη και άλλα φάρμακα όπως αμφεταμίνη, ισονιαζίδη, μεθικιλλίνη, θεοφυλλίνη, σαλικυλικά και λίθιο. Για τη μεθανόλη και την αιθυλενογλυκόλη η έγκαιρη αιμοδιύλιση προλαμβάνει το σχηματισμό τοξικών μεταβολιτών. Αντίθετα, η μέθοδος είναι αναποτελεσματική για φάρμακα με μεγάλο όγκο κατανομής ή για φάρμακα που συνδέονται ισχυρά με τις πρωτεΐνες του πλάσματος.

23 Μέτρα Αύξησης της Απομάκρυνσης της Τοξικής Ουσίας
Περιτοναϊκή Διύλιση Κατά την περιτοναϊκή διύλιση (peritoneal dialysis) ένας πλαστικός σωλήνας (καθετήρας διύλισης) τοποθετείται στο περιτόναιο μέσω τομής της μεσοκοιλιακής χώρας. Στον καθετήρα διύλισης τοποθετείται ένα ειδικό διάλυμα (π.χ. υπέρτονο διάλυμα ηλεκτρολυτών που περιέχει δεξτρόζη και αλβουμίνη). Η περιτοναϊκή μεμβράνη δρα ως ημιδιαπερατό φίλτρο μεταξύ του διαλύματος αυτού και του αίματος. Ο ασθενής θα πρέπει να είναι σχολαστικός με την καθαριότητα της κοιλιακής χώρας για την πρόληψη λοιμώξεων.

24 Μέτρα Αύξησης της Απομάκρυνσης της Τοξικής Ουσίας
Αιμοδιήθηση Κατά τη διαδικασία της αιμοδιήθησης (hemoperfusion) το αίμα διοχετεύεται από μια περιφερική αρτηρία σε σύστημα διήθησης από ζωικό άνθρακα ή προσροφητική ρητίνη και επιστρέφει στην αντίστοιχη φλέβα. Προστίθεται ηπαρίνη ως αντιπηκτικό. Όπως και με την αιμοδιύλιση, ο όγκος κατανομής καθορίζει την αποτελεσματικότητα ή μη της μεθόδου. Έτσι για φάρμακα που συνδέονται ισχυρά στους ιστούς ή είναι πολύ λιπόφιλα (έχουν μεγάλο όγκο κατανομής) η μέθοδος δεν μπορεί να εφαρμοσθεί γιατί μόνο ένα πολύ μικρό ποσοστό του φαρμάκου βρίσκεται στη γενική κυκλοφορία και είναι διαθέσιμο για αιμοδιήθηση. Η θεοφυλλίνη με μικρό σχετικά όγκο κατανομής αποτελεί ένα παράδειγμα στο οποίο μπορεί να χρησιμοποιηθεί η αιμοδιήθηση σε περίπτωση δηλητηρίασης. Άλλα παραδείγματα φαρμάκων που μπορούν να απομακρυνθούν με αιμοδιήθηση περιλαμβάνουν τη μεπροβαμάτη και τη φαινοβαρβιτάλη.

25 Μέτρα Αύξησης της Απομάκρυνσης της Τοξικής Ουσίας
Ακόμη, θα πρέπει να αναφερθεί ότι υπάρχουν μερικές ουσίες που μπορούν να εκτοπίσουν σε σημαντικό βαθμό διάφορα φάρμακα από τις θέσεις σύνδεσής τους στους ιστούς ή από το λιπώδη ιστό. Η εφαρμογή των Fab ειδικών αντισωμάτων της διγοξίνης, σε περίπτωση υπερβολικής λήψης διγοξίνης, αντιπροσωπεύει ένα κλινικά χρήσιμο παράδειγμα για την αντιμετώπιση της δηλητηρίασης από διγοξίνη, αυξάνοντας την απομάκρυνση της από το σώμα.

26 Παρακεταμόλη Η παρακεταμόλη (ακεταμινοφαίνη), αναλγητικό-αντιπυρετικό φάρμακο, μπορεί να προκαλέσει ηπατοτοξικότητα σε περιπτώσεις υπερδοσολογίας. Η παρακεταμόλη μεταβολίζεται με σουλφούρωση (περίπου 52%) και με γλυκουρονίδωση (περίπου 42%). Περίπου 2% του φαρμάκου απεκκρίνεται χημικά αμετάβλητο στα ούρα και το υπόλοιπο 4% μεταβολίζεται από το κυτόχρωμα P-450 προς έναν χημικά δραστικό τοξικό μεταβολίτη (ισχυρό ηλεκτρονιόφιλο) που αποτοξινώνεται με σύζευξη με γλουταθειόνη.

27 Παρακεταμόλη Μελέτες σε πειραματόζωα δείχνουν ότι όταν το 70% της ενδογενούς ηπατικής γλουταθειόνης καταναλωθεί, ο τοξικός μεταβολίτης είναι διαθέσιμος για σύνδεση με ομοιοπολικό δεσμό με ηπατικά κυτταρικά συστατικά (π.χ. πρωτεΐνες), με αποτέλεσμα ηπατική νέκρωση που μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο. Στον άνθρωπο, με βάση προβολή δεδομένων των πειραματόζωων, η ηπατική νέκρωση μπορεί να προκληθεί μετά από απορρόφηση 16 g περίπου παρακεταμόλης (λόγω εξάντλησης των επιπέδων της γλουταθειόνης).

28 Παρακεταμόλη Διάφοροι παράγοντες, όπως μειωμένη απορρόφηση της ληφθείσης δόσης, ταυτόχρονη λήψη αναστολέων του μεταβολισμού (π.χ. piperonyl butoxide), νευρογενής ανορεξία ή ανακριβές ιστορικό, μπορεί να οδηγήσουν σε μείωση της αναμενόμενης ηπατοτοξικότητας, ενώ άλλοι παράγοντες όπως η λήψη επαγωγέων του μεταβολισμού (π.χ. φαινοβαρβιτάλη), μπορεί να οδηγήσουν σε αύξηση της ηπατοτοξικότητας. Οι χαρακτηριστικές για τη διάγνωση της σοβαρότητας της τοξικότητας κλινικές εκδηλώσεις αργούν να εμφανισθούν και η συνήθης δηλητηρίαση παρουσιάζει τα ακόλουθα στάδια:

29 Παρακεταμόλη Στάδιο 1. Διαρκεί 2 με 24 ώρες με κυριότερα συμπτώματα ανορεξία, ναυτία, εμετό και αίσθηση καχεξίας παρόμοια με το κοινού κρυολογήματος και της γρίπης. Στάδιο 2. Ο ασθενής παρουσιάζει βελτίωση με αίσθημα πείνας και θέλει να σηκωθεί από το κρεβάτι. Ταυτόχρονα, οι τιμές SGOT, SGPT, χολερυθρίνης και χρόνου προθρομβίνης είναι μη φυσιολογικές. Στάδιο 3. Διαρκεί 3 με 5 ημέρες και χαρακτηρίζεται από ηπατική νέκρωση και μεγάλες ανωμαλίες της ηπατικής λειτουργίας. Στάδιο 4. Διαρκεί 7 με 8 ημέρες και χαρακτηρίζεται από γενική κλινική βελτίωση και επαναφορά των ηπατικών λειτουργιών στο φυσιολογικό.

30 Παρακεταμόλη Μελέτες βιοψίας ήπατος έδειξαν ότι δεν παρατηρείται χρόνια ηπατοτοξικότητα. Ένα μικρό ποσοστό (0.25%) των ασθενών μπορεί να εμφανίσει ηπατική εγκεφαλοπάθεια με επακόλουθο το θάνατο. Η οξεία δηλητηρίαση λόγω υπερβολικής λήψης παρακεταμόλης χαρακτηρίζεται από μέγιστες τιμές της SGOT την 3η ημέρα μετά τη λήψη του φαρμάκου και οι τιμές αυτές επανέρχονται σύντομα στις φυσιολογικές μετά από μια εβδομάδα. Η μέτρηση της συγκέντρωσης της παρακεταμόλης στο πλάσμα παίζει σημαντικό ρόλο για την εκτίμηση και θεραπευτική αντιμετώπιση της ηπατοτοξικότητας. Η μέτρηση αυτή θα πρέπει να γίνεται 3 με 4 ώρες μετά τη λήψη του φαρμάκου, χρονικό διάστημα κατά το οποίο αναμένεται η ανάπτυξη της μέγιστης συγκέντρωσης της παρακεταμόλης στο πλάσμα (Cmax).

31 Παρακεταμόλη Η συγκέντρωση της παρακεταμόλης στο πλάσμα προβάλλεται στο ειδικό νομόγραμμα των Rumack-Mathew, για τη διαπίστωση τυχόν ηπατοτοξικότητας και τη θεραπευτική αντιμετώπιση της. Το νομόγραμμα βασίζεται σε δεδομένα ασθενών με ή χωρίς ηπατοτοξικότητα, σε σχέση με τις αντίστοιχες συγκεντρώσεις της παρακεταμόλης στο πλάσμα. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της δηλητηρίασης θα πρέπει να γίνεται σε κάθε ασθενή με συγκεντρώσεις της παρακεταμόλης στο πλάσμα που βρίσκονται στην τοξική περιοχή του νομογράμματος.

32 Παρακεταμόλη

33 Παρακεταμόλη Η συνήθης αντιμετώπιση της δηλητηρίασης περιλαμβάνει πλύση στομάχου και στη συνέχεια χορήγηση Ν-ακετυλοκυστεΐνης από το στόμα. Η Ν-ακετυλοκυστεΐνη είναι πρόδρομη ουσία της γλουταθειόνης που απορροφάται καλά όταν χορηγείται από το στόμα και έχει προστατευτική δράση σε δηλητηρίαση με παρακεταμόλη. Η χορήγηση ενεργού άνθρακα, εκτός αν χορηγείται στα πρώτα min μετά τη λήψη του φαρμάκου, θα πρέπει να αποφεύγεται λόγω της προσροφητικής του ικανότητας για την Ν-ακετυλοκυστεΐνη. Η προστατευτική δράση της Ν-ακετυλοκυστεΐνης όσον αφορά την ηπατοτοξικότητα (ηπατική νέκρωση) είναι μεγαλύτερη όσο ταχύτερα χορηγείται το φάρμακο, μέσα σε 16 ώρες από τη λήψη της παρακεταμόλης.

34 Παρακεταμόλη Μετά το χρονικό αυτό διάστημα η προστατευτική δράση του φαρμάκου είναι λιγότερο αποτελεσματική. Χορηγείται αρχικά με μια δόση εφόσου 140 mg/kg βάρους σώματος από το στόμα και ακολουθούν δόσεις 70 mg/kg βάρους σώματος ανά 4ωρο για 72 ώρες (17 συνολικά δόσεις). Η χορήγηση της Ν-ακετυλοκυστεϊνης μπορεί να τερματισθεί ενωρίτερα όταν οι συγκεντρώσεις της παρακεταμόλης στο πλάσμα είναι μη τοξικές. Η Ν-ακετυλοκυστεΐνη μπορεί να χορηγηθεί και ενδοφλεβίως.

35 Παρακεταμόλη Τα παιδιά, με ηλικία κάτω των 9-12 ετών, εμφανίζουν μικρότερο κίνδυνο ηπατοτοξικότητας μετά από δηλητηρίαση με παρακεταμόλη. Οι τιμές SGOT, SGPT, χολερυθρίνης και χρόνου προθρομβίνης θα πρέπει να ελέγχονται τακτικά. Η χρόνια λήψη αιθανόλης έχει αθροιστική δράση όσον αφορά την ηπατοτοξικότητα με δηλητηρίαση από παρακεταμόλη, ενώ η οξεία λήψη αιθανόλης δρα προφυλακτικά. Η εμφάνιση τοξικότητας με χρόνια λήψη παρακεταμόλης είναι απίθανη, γιατί λόγω του μικρού χρόνου ημίσειας ζωής το φάρμακο δεν αθροίζεται στο σώμα.