Κατάθλιψη μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

Παρουσίαση με θέμα: "Κατάθλιψη μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Κατάθλιψη μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
Οδυσσέας Μουζάς ιατρική σχολή πανεπιστημίου θεσσαλίας Φθινοπωρινές Ημέρες Παθολογίας, 24 Σεπτεμβρίου 2011

2 οι ψυχιατρικές διαταραχές που μπορεί να προκληθούν από τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια είναι:
κατάθλιψη νοσοαγνωσία απάθεια η κατάθλιψη αναγνωρίσθηκε ως συνοδός κατάσταση εδώ και έναν αιώνα, αλλά συστηματικές έρευνες ξεκίνησαν τα τελευταία 25 χρόνια

3 επιδημιολογία η συχνότητα της κατάθλιψης μετά από ΑΕΕ κυμαίνεται στο 40%, όταν οι καταθλιπτικές διαταραχές στο γενικό πληθυσμό δεν ξεπερνούν το %. σε οξεία φάση και σε κέντρα αποκατάστασης: μείζονα κατάθλιψη 19.3% ελάσσονα 18.5% σε ασθενείς στην κοινότητα: μείζονα κατάθλιψη 14.1% ελάσσονα 9.1%

4 διαγνωστικά προβλήματα
ιδιαιτερότητες της κατάθλιψης όταν συνυπάρχει με σωματική νόσο: κοινά συμπτώματα (διαταραχές ύπνου, όρεξης) ολική προσέγγιση: τα καταθλιπτικά συμπτώματα υπολογίζονται ανεξάρτητα από το αν συνδέονται με τη σωματική νόσο αιτιολογική προσέγγιση: το σύμπτωμα υπολογίζεται όταν ο γιατρός αισθάνεται ότι δεν προέρχεται από τη σωματική νόσο υποκατάστασης: όταν άλλα, ψυχολογικά συμπτώματα, της κατάθλιψης υποκαθιστούν τα νευροφυτικά αποκλεισμού: από τα διαγνωστικά κριτήρια αποκλείονται τα συμπτώματα που δεν έχουν στατιστική διαφορά ανάμεσα σε καταθλιπτικούς και μη ασθενείς

5 διαγνωστικά προβλήματα
δυσκολίες στο να τεθεί η διάγνωση, ειδικά όταν συνυπάρχουν γνωσιακά ελλείμματα πολλών ειδών καταθλίψεις με συχνότερες να είναι: η μείζων και η ελάσσων κατάθλιψη καταθλιπτικό συναίσθημα (αίσθημα θλίψης ή κενού) μειωμένο ενδιαφέρον για δραστηριότητες που αφορούν ευχαρίστηση διαταραχές ύπνου και όρεξης απώλεια ή μεγάλη μείωση της ενεργητικότητας ή αδυναμία δυσκολία στη συγκέντρωση, στην προσοχή, στη λήψη αποφάσεων ιδέες αυτοκτονία ή αυτοκαταστροφική συμπεριφορά αισθήματα ενοχής

6 μηχανισμοί κατάθλιψης
ανατομικοί παράγοντες αριστερός πλάγιος μετωπιαίος λοβός βασικά γάγγλια (κέλυφος - κερκοφόρος πυρήνας) φλεγμονώδεις παράγοντες διαταραχή στις proinflammatory κυτοκίνες (IL-1b, IL-6, IL-18, και tumour necrosis factor-alpha 20– 22). Τα επίπεδα της IL-18 στο περιφερικό αίμα θεωρούνται ότι είναι αντιστρόφως ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάθλιψης οι κυτοκίνες αυτές προκαλούν ευρεία ενεργοποίηση των: indolamine 2, 3-dioxygenase, που με τη σειρά τους μεταβολίζουν την tryptophan σε kynurenin, με αποτέλεσμα τη μείωση των διαθεσίμων της serotonin ενισχυτικός παράγοντας: τα αντικααθλιπτικά δείχνουν να έχουν αντιφλεγμονώδη δράση γονιδιακοί μηχανισμοί (πολυμορφισμοί της πρωτεΐνης - φορέα της serotonin) υποστηρίζεται ότι οι μηχανισμοί της κατάθλιψης είναι διαφορετικοί σε οξύ και χρόνιο ΑΕΕ

7 εντόπιση βλάβης και κατάθλιψη
η σχέση ανάμεσα στην κατάθλιψη και την εντόπιση της βλάβης είναι ασαφής αν στη Νευρολογία αυτός είναι ο στόχος, στην Ψυχιατρική είναι κάτι πολύ σπάνιο υπάρχουν αρκετές προσπάθειες (ειδικά μεταξύ 3 και 12 μηνών από το εγκεφαλικό) που απέτυχαν να δείξουν διαφορές ανάμεσα σε αριστερή ή δεξιά εγκεφαλική εντόπιση, όσον αφορά την κατάθλιψη

8 εντόπιση βλάβης και κατάθλιψη
για τους πρώτους μήνες από το ΑΕΕ υπάρχουν κάποια στοιχεία ο αριστερός μετωπιαίος λοβός και τα βασικά γάγγλια (αρ), είναι η συνηθέστερη εντόπιση σε ασθενείς με μείζονα κατάθλιψη πρόσθιες βλάβες του αριστερού ημισφαιρίου είναι πιο επικίνδυνες για κατάθλιψη σε σχέση με αντίστοιχες βλάβες δεξιά ή άλλες στο αριστερό μεν ημισφαίριο, αλλά οπίσθιες σημαντική είναι και η απόσταση της βλάβης από τον αριστερό μετωπιαίο λοβό

9 κατάθλιψη και φυσική ανικανότητα
οι περισσότερες έρευνες επισημαίνουν τη σχέση της κατάθλιψης με τη δυσκολία στην εκτέλεση των καθημερινών δραστηριοτήτων από τους ασθενείς σαφής διαφορά ανάμεσα σε καταθλιπτικούς και μη, μετά από 1 ή 2 χρόνια από το εγκεφαλικό δεν είναι σαφές από τις έρευνες αν η κατάθλιψη επιβαρύνει τη λειτουργικότητα του ασθενή ή η απώλεια της λειτουργικότητας προκαλεί την κατάθλιψη σε έρευνες ο μόνος παράγοντας που βρέθηκε οτι επηρρεάζει τη λειτουργικότητα ήταν η άμεση (εντός του πρώτου μήνα) λήψη αντικαταθλιπτικής αγωγής

10 κατάθλιψη και γνωσιακά ελλείμματα
λειτουργικές καταθλίψεις (άνοια της κατάθλιψης) παράγοντες που επιδρούν στη γνωσιακή λειτουργία η σοβαρότητα της κατάθλιψης το μέγεθος της βλάβης η εντόπιση της βλάβης αριστερά οι αντικαταθλιπτικές θεραπείες δεν φαίνεται να βοηθούν ιδιαίτερα στα γνωσιακά ελλείμματα, εκτός της λειτουργικής κατάθλιψης

11 κατάθλιψη και θνησιμότητα
η κατάθλιψη αποτελεί σημαντικό παράγοντα που οδηγεί στο θάνατο μετά από ΑΕΕ, είτε μετά από ένα χρόνο είτε μετά από πολλά καταθλιπτικοί / μη καταθλιπτικούς: 3.4 αυξημένος κίνδυνος ενώ σε follow-up 10 ετών αναγνωρίσθηκε ως ο μόνος ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για θάνατο άγνωστος ο μηχανισμός που οδηγεί στο θάνατο ως μόνος παράγοντας αναφέρεται η μείωση της καρδιακής συχνότητας

12 θεραπεία της κατάθλιψης
η θεραπεία συνίσταται στη χορήγηση αντικαταθλιπτικής αγωγής περισσότερο αποτελεσματικά η nortriptyline (τρικυκλικό) citalopram (SSRI) άλλα SSRI’s η ψυχοθεραπεία (CBT) δεν έχει δώσει στοιχεία αποτελεσματικότητας

13 προβλήματα αντικαταθλιπτικής αγωγής
αυξημένος κίνδυνος για νόσο του μυοκαρδίου σε προοπτικές έρευνες 24 μηνών (στα πρώτα στάδια ίδιες πιθανότητες) αιφνίδιες πτώσεις και κατάγματα, υπονατριαιμία, απόπειρες αυτοκτονίας, παροδικά ισχαιμικά επεισόδια και ΑΕΕ, επιληπτικές κρίσεις τα τρικυκλικά καλύτερα από τους SSRI’s

14 πρόγνωση τα μεγάλα ποσοστά κατάθλιψης μετά από ΑΕΕ αποτέλεσαν πρόσφορο έδαφος για την ανάπτυξη στρατηγικών πρόληψης κάποιες έρευνες υποστηρίζουν ότι η πρόωρη έναρξη της αντικαταθλιπτικής αγωγής εντός των πρώτων εβδομάδων μειώνει τα ποσοστά της κατάθλιψης (μείζονος ή ελάσσονος) μέσω μείωσης των καρδιακών επιπτώσεων

15 ποιότητα ζωής μετά ΑΕΕ - κατάθλιψη
ηλικία: αντιφατικά αποτελέσματα (φύλο, κοινωνικο-οικονομικοί παράγοντες, κίνητρο, συννοσηρότητα, πλαστικότητα εγκεφάλου) φύλο: οι γυναίκες υπερτερούν των ανδρών (στις γυναίκες εξαρτάται περισσότερο από την εντόπιση της βλάβης, ενώ στους άνδρες από το υποστηρικτικό σύστημα και τη σοβαρότητα της κινητικής ανικανότητας), οι γυναίκες πιο νωρίς από τους άνδρες εμφανίζουν κατάθλιψη γνωσιακή επιβάρυνση: σημαντική σχέση (μνήμη, λεκτικές ικανότητες, προσανατολισμός και προσοχή επιβαρύνονται συνήθως) εντόπιση της βλάβης: αν και όχι σταθερά, φαίνεται ότι ο αρ. μετωπιαίος λοβός κρατάει τα σκήπτρα για κατάθλιψη

16 ποιότητα ζωής μετά ΑΕΕ - κατάθλιψη
κοινωνική υποστήριξη και λειτουργικότητα: λίγες έρευνες, σημαντική για κατάθλιψη στους 6 μήνες ψυχιατρικό ιστορικό: αντιφατικά αποτελέσματα σοβαρότητα του ΑΕΕ: υπάρχει σχέση και ειδικά όταν προκαλείται και λειτουργική ανικανότητα δυο σταθεροί παράγοντες υπάρχουν σε όλες τις έρευνες: ο χρόνος από το εγκεφαλικό και η εντόπιση της βλάβης, που επηρρεάζουν και τις γνωσιακές λειτουργίες

17 μπορεί η κατάθλιψη να προκαλέσει ΑΕΕ;
τελευταίες έρευνες υποστηρίζουν ότι υπάρχει σχέση μεταξύ κατάθλιψης καρδιοαγγειακών εγκεφαλοαγγειακών διαταραχών η σχέση δείχνει ότι μπορεί να προκληθεί αγγειακή νόσος και θάνατος μετά από ΑΕΕ ΑΕΕ σε καταθλιπτικούς ασθενείς

18 ΑΕΕ και μανία ελάχιστες έρευνες υπάρχουν για την εμφάνιση διπολικής διαταραχής σε ασθενείς μετά από εγκεφαλικό επισόδιο (περισσότερο εμπειρική η παρατήρηση) εντοπισμός βλάβης στο (δ) ημισφαίριο και συνύπαρξη υποφλοιώδους άνοιας μπορεί να προηγούνται επεισόδια μανίας ή κατάθλιψης

19 νοσο-αγνωσία μη αναγνώριση ή υπο-εκτίμηση των κινητικών, αισθητηριακών, αντιληπτικών, συναισθηματικών ή γνωσιακών ελλειμμάτων η συχνότητα κυμαίνεται από 20% ως 45% και εξαρτάται από το χρονικό διάστημα από το εγκεφαλικό επεισόδιο επηρρεάζει αρνητικά τη λειτουργική αποκατάσταση των κινητικών προβλημάτων και δυσχεραίνει πολύ την αυτόνομη διαβίωση συνδέεται με βλάβες σε μετωπιαίο ή βρεγματικό λοβό, νήσο του Riel (δ), μεγάλη ηλικία, ιστορικό ΑΕΕ και ύπαρξη γνωσιακών ελλειμμάτων άγνωστοι οι μηχανισμοί

20 απάθεια Η συχνότητα είναι 20% - 25% και εμφανίζεται, συνήθως, μαζί με γνωσιακά ελλείμματα και κατάθλιψη Η χρονιότητα χαρακτηρίζεται από πτώση της λειτουργικότητας και από δυσλειτουργία των νευρωνικών δικτύων που συνδέουν τον πρόσθιο φλοιό του προσαγωγίου, τον μεσοπίσθιο μετωπιαίο φλοιό και το μετωπιαίο πόλο με τις κοιλιακές διαστάσεις του κερκοφόρου πυρήνα, την πρόσθια και κοιλιακή ωχρά σφαίρα και με πυρήνες του θαλάμου Αναφέρεται βελτίωση με αγωνιστές της ντοπαμίνης ή ψυχοδιεγερτικά