ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ

Παρουσίαση με θέμα: "ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ
Η δρεπανοκυτταρική αναιμία είναι συχνή στους μαύρους της Αφρικής (φορείς 25-30%), στους μαύρους της Αμερικής αφρικανικής προέλευσης (φορείς 8-10%), αλλά και στους μεσογειακούς λαούς (Έλληνες, Ιταλοί), στη Σαουδική Αραβία και στην Ινδία. Η μεγαλύτερη συχνότητα απαντά στις περιοχές όπου ενδημεί η ελονοσία, γιατί η ετερόζυγη δρεπανοκυτταρική αναιμία προσφέρει προστασία από τη νόσο. Στον ελληνικό πληθυσμό η συχνότητα της ετερόζυγης δρεπανοκυτταρικής αναιμίας σε ορισμένες περιοχές , όπως στη Χαλκιδική και τον Ορχομενό, φθάνει το 20-30%. Η αιμοσφαιρίνη S της δρεπανοκυττάρωσης (Hb S) προκύπτει από αντικατάσταση του γλουταμινικού οξέος στη θέση 6 της β-αλυσίδας από βαλίνη και ονομάστηκε έτσι διότι προκαλεί το φαινόμενο της δρεπάνωσης των ερυθροκυττάρων (S: Sickle=δρέπανο). Κληρονομείται ως αυτοσωματικός υπολειπόμενος χαρακτήρας. Οι ομοζυγώτες παράγουν ανώμαλες β αλυσίδες που σχηματίζουν την αιμοσφαιρίνη S (HbS- χαρακτηρίζονται SS), με αποτέλεσμα το κλινικό σύνδρομο της δρεπανοκυτταρικής νόσου. Οι ετεροζυγώτες παράγουν μίγμα κανονικών και ανώμαλων β αλυσίδων που συνθέτουν κανονική HbA και παθολογική HbS (χαρακτηρίζονται ως AS) και αυτό δημιουργεί το κλινικά ασυμπτωματικό δρεπανοκυτταρικό στίγμα.

2

3 ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ
Η κληρονομικότητα της δρεπανοκυτταρικής νόσου παρουσιάζεται στο παρακάτω διάγραμμα: AS 1) AA φυσιολογικός 2) AS ετεροζυγώτης 3) AS ετεροζυγώτης 4) SS ομοζυγώτης

4

5 ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ
Τα ερυθροκύτταρα που περιέχουν Hb S όταν βρεθούν σε περιβάλλον φτωχό σε οξυγόνο αποκτούν σχήμα δρεπάνου, καθώς η αιμοσφαιρίνη S αποξυγονώνεται. Το φαινόμενο της δρεπάνωσης οφείλεται στη συγκόλληση γειτονικών μορίων Hb S και στην παραγωγή επιμήκων ινιδίων (πολυμερισμός Hb S), έτσι ώστε το υδαρές διάλυμα της αιμοσφαιρίνης μέσα στο ερυθροκύτταρο να μετατρέπεται σε ημιστερεό. Τα ινίδια συσσωρεύονται σε ομάδες σχηματίζοντας κρυστάλλους γνωστούς ως τακτοειδή ( tactoids). Τα τακτοειδή στρεβλώνουν τη μεμβράνη του ερυθρού και συμπαρασύρουν το ερυθροκύτταρο στο δρεπανοειδές σχήμα. Ο πολυμερισμός αυτός είναι αναστρέψιμος όταν γίνεται επανοξυγόνωση. Η στρέβλωση όμως της μεμβράνης του ερυθρού μπορεί να γίνει μόνιμη και το ερυθρό να γίνει μη αναστρέψιμο δρεπανοκύτταρο, καθώς με την επανειλημμένη δρεπάνωση τα κύτταρα τελικά χάνουν την ευκαμψία της μεμβράνης τους και παραμένουν στη μορφή αυτή. Όσο μεγαλύτερη είναι η συγκέντρωση της Hb S σε κάθε ερυθρό τόσο πιο εύκολα δημιουργούνται τα τακτοειδή, αλλά αυτή η διεργασία μπορεί να επιταχυνθεί ή να επιβραδυνθεί από την παρουσία άλλων αιμοσφαιρινών. Έτσι, η αιμοσφαιρίνη C (παθολογική Hb που προκύπτει από αντικατάσταση του γλουταμινικού οξέος από λυσίνη στη θέση 6 της β αλυσίδας) συμμετέχει στον πολυμερισμό ευκολότερα σε σχέση με την αιμοσφαιρίνη Α, ενώ η HbF εμποδίζει τον πολυμερισμό.

6

7 ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ
Η δρεπάνωση προκαλεί 1) βράχυνση της ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων 2) δυσχέρεια διέλευσης των κυττάρων δια της μικροκυκλοφορίας, με αποτέλεσμα απόφραξη των μικρών αγγείων και έμφρακτο των ιστών Συνθήκες που ευνοούν τον πολυμερισμό της Hb S είναι η υποξία, ο πυρετός, το ψύχος, η αφυδάτωση, η λοίμωξη και η οξέωση. Η επιβίωση των δρεπανοκυττάρων είναι μικρή και αυτό γιατί παγιδεύονται στο δικτυοενδοθηλιακό σύστημα ή σε μικρότερο βαθμό αιμολύονται στο περιφερικό αίμα. Όσο τα ερυθροκύτταρα προχωρούν προς την περιφερική κυκλοφορία (μειωμένη τάση οξυγόνου), το κλάσμα της πολυμερισμένης Hb S αυξάνει με αποτέλεσμα τη δυσκαμψία των ερυθρών. Τα προτριχοειδικά αρτηρίδια αποτελούν τη θέση παγίδευσης κυττάρων με μειωμένη δυνατότητα παραμόρφωσης. Η γλοιότητα αυξάνει σημαντικά και η ροή επιβραδύνεται με αποτέλεσμα την επίταση της υποξίας και του πολυμερισμού της Hb S. Κάτω από αυτές τις συνθήκες, αλλά με τη συμμετοχή και άλλων τοπικών παραγόντων (αγγειόσπασμος, λευκοκύτταρα, αιμοπετάλια), αποφράσσονται τα τριχοειδή με τελικό αποτέλεσμα τη δημιουργία μικρών εμφράκτων, την ισχαιμία και τον πόνο (αγγειοαποφρακτικές κρίσεις). Οι ασθενείς με στίγμα δρεπανοκυτταρικής αναιμίας είναι σχετικά ανθεκτικοί στα θανατηφόρα αποτελέσματα της ελονοσίας από Plasmodium falciparum στην πρώιμη παιδική ηλικία. Η μεγάλη συχνότητα αυτού του επιβλαβούς γονιδίου στην Ισημερινή Αφρική εξηγείται από το εκλεκτικό πλεονέκτημα για επιβίωση που προσφέρει σε ένα περιβάλλον με ενδημική ελονοσία από P. falciparum. Οι ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία (ομοζυγώτες) δεν έχουν αναλογικά μεγαλύτερη αντίσταση στην ελονοσία από P. Falciparum.

8

9 ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ-ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΕΤΕΡΟΖΥΓΗΣ
Η ετερόζυγη δρεπανοκυτταρική αναιμία είναι υπό κανονικές συνθήκες ασυμπτωματική. Επώδυνες κρίσεις μπορούν να συμβούν σε ιδιαίτερες καταστάσεις, όπως είναι η απότομη άνοδος σε μεγάλα ύψη, η πτήση με αεροσκάφη χωρίς ελεγχόμενη εσωτερική πίεση αέρος, η παρατεταμένη περίδεση άκρου. Κάτω από συνθήκες ιδιαίτερα έντονης άσκησης (νεοσύλλεκτοι, αθλητές) ή σωματικής κόπωσης υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αιφνίδιου θανάτου. Στην κλινική πράξη οι φορείς της HbS εμφανίζουν σταθερά αδυναμία συμπύκνωσης των ούρων και σποραδικά μικροσκοπική ή μακροσκοπική αιματουρία λόγω νέκρωσης των νεφρικών θηλών, διότι οι θηλές της μυελώδους ουσίας του νεφρού αποτελούν ιδεώδη τόπο πρόκλησης δρεπάνωσης των ερυθροκυττάρων λόγω υποξυγοναιμίας και οξέωσης. Το στίγμα της δρεπανοκυτταρικής αναιμίας (ετερόζυγη) προστατεύει από την ελονοσία από Plasmodium Falciparum και συνεπώς το γονίδιο της δρεπανοκυτταρικής αναιμίας απαντάται ως παράδειγμα ισορροπημένου πολυμορφισμού, όπου το πλεονέκτημα της προστασίας από την ελονοσία στην ετερόζυγη κατάσταση σταθμίζεται από την θνησιμότητα της ομόζυγης κατάστασης. Τυπικά υπάρχει 60% HbA και 40% HbS. Η γενική αίματος και το επίχρισμα είναι φυσιολογικά. Η διάγνωση γίνεται με τη θετική δοκιμασία δρεπάνωσης ή με ηλεκτροφόρηση της αιμοσφαιρίνης.

10 ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ-ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΟΜΟΖΥΓΗΣ
Η ομόζυγη δρεπανοκυτταρική αναιμία ποικίλλει από ήπια ασυμπτωματική διαταραχή έως βαριά αιμολυτική αναιμία και υποτροπιάζουσες επώδυνες κρίσεις. Η πάθηση μπορεί να εκδηλωθεί κατά την παιδική ηλικία με αναιμία και ήπιο ίκτερο. Το σύνδρομο χεριών-ποδιών που οφείλεται σε έμφρακτα των μικρών οστών είναι αρκετά συχνό στα παιδιά και μπορεί να καταλήξει σε δάκτυλα με ποικίλο μήκος. Επειδή η σύνθεση της HbF είναι φυσιολογική, η νόσος δεν εκδηλώνεται συνήθως μέχρις ότου μειωθεί η HbF στα επίπεδα του ενήλικα κατά τον 6ο περίπου μήνα της ζωής (η HbF επιδρά ευνοϊκά στη δρεπανοκυτταρική νόσο) Στον μεγαλύτερης ηλικίας ασθενή εμφανίζονται προβλήματα απόφραξης αγγείων λόγω δρεπάνωσης μέσα στα μικρά αγγεία πολλών οργάνων, γεγονός που μιμείται πολλές παθολογικές και χειρουργικές επείγουσες καταστάσεις. Τυπικές κρίσεις εμφράκτων από δρεπάνωση είναι: Οστικός πόνος (ο συχνότερος) Θώρακας- πλευριτικό άλγος Εγκέφαλος- ημιπάρεση, σπασμοί Νεφρός – νέκρωση των θηλών που προκαλεί αιματουρία, βλάβη των νεφρικών σωληναρίων που προκαλεί αδυναμία συμπύκνωσης των ούρων Σπλήνας – επώδυνα έμφρακτα Πέος – πριαπισμός Ήπαρ – άλγος με παθολογικές βιοχημικές τιμές Οι κρίσεις πόνου με χαμηλό- μέτριο πυρετό διαρκούν από μερικές ώρες έως μερικές ημέρες.

11 ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ-ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΟΜΟΖΥΓΗΣ
Η δρεπανοκυτταρική αναιμία χαρακτηρίζεται από οξείες κλινικές εκδηλώσεις που αποκαλούνται ‘’κρίσεις’’, καθώς και από χρόνιες βλάβες οργάνων. Στα οξέα σύνδρομα περιλαμβάνονται αναλυτικότερα: Αγγειοαποφρακτική κρίση. Η απόφραξη μικρών αγγείων των οστών δημιουργεί αιφνιδίως σφοδρό άλγος. Προσβάλλονται κυρίως περιοχές δραστήριου μυελού οστών: χέρια και πόδια στα παιδιά (δακτυλίτιδα/σύνδρομο χειρών-ποδών) ή μηριαίο, βραχιόνιο, ωμοπλάτη, πλευρές, πύελος και σπόνδυλοι στους ενήλικες, με ή χωρίς συμμετοχή της κοιλιάς. Οι ασθενείς συνήθως έχουν και γενικά συμπτώματα, όπως ταχυκαρδία, εφίδρωση και πυρετό. Αυτή είναι η συνηθέστερη κρίση. Συνήθεις εκλυτικοί παράγοντες είναι οι λοιμώξεις, η υποξία, η αφυδάτωση, το stress. Συχνά η κρίση αρχίζει χωρίς σαφές αίτιο. Οξύ δρεπανοκυτταρικό θωρακικό σύνδρομο. Χαρακτηρίζεται από πλευροδυνία, δύσπνοια, πυρετό και διαταραχές των αερίων αίματος (υποξία). Ακτινολογικώς παρατηρούνται διάχυτες πνευμονικές διηθήσεις. Μπορεί να ακολουθήσει την αγγειοαποφρακτική κρίση και είναι η συνηθέστερη αιτία θανάτου στη δρεπανοκυτταρική νόσο των ενηλίκων. Η απόφραξη των αγγείων του μυελού των οστών δημιουργεί λιπώδη έμβολα στους πνεύμονες, τα οποία εάν δεν αντιμετωπιστούν προκαλούν περαιτέρω δρεπάνωση και απόφραξη των πνευμονικών τριχοειδών με κατάληξη την αναπνευστική ανεπάρκεια.

12

13

14 ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ-ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΟΜΟΖΥΓΗΣ
Κρίση αποκλεισμού. Η θρόμβωση της φλεβικής απορροής ενός οργάνου προκαλεί απώλεια της λειτουργικότητας και οξεία επώδυνη διόγκωση. Στα παιδιά ο σπλήνας αποτελεί τη συνηθέστερη περίπτωση. Η μαζική διόγκωση του σπλήνα μπορεί να επιφέρει σοβαρή αναιμία και κυκλοφορική κατάρρευση και θάνατο. Η επανειλημμένη δρεπάνωση μέσα στον σπλήνα κατά την παιδική ηλικία οδηγεί σε έμφρακτα και κατά την ενηλικίωση μπορεί να μην υπάρχει πλέον λειτουργικός σπλήνας. Στους ενήλικες μπορεί το ήπαρ να υποστεί αποκλεισμό με οξύ άλγος λόγω διάτασης της κάψας. Απλαστική κρίση. Η λοίμωξη ενήλικου ασθενούς από παρβοϊό Β19 προκαλεί σοβαρή, αλλά αυτοπεριοριζόμενη ερυθροκυτταρική απλασία. Αποτέλεσμα αυτής είναι η πολύ χαμηλή αιμοσφαιρίνη που μπορεί να προκαλέσει καρδιακή ανεπάρκεια. Σε αντίθεση με τις άλλες δρεπανοκυτταρικές κρίσεις ο αριθμός των ΔΕΚ είναι χαμηλός. Επώδυνη κρίση κοιλίας Η επώδυνη κρίση της κοιλίας δίνει πλήρη εικόνα οξείας χειρουργικής κοιλίας και είναι απαραίτητο να εκτιμάται σωστά ώστε να αποφεύγονται άσκοπες χειρουργικές επεμβάσεις. Οξέα εγκεφαλικά έμφρακτα Τα έμφρακτα του εγκεφάλου εκδηλώνονται με σπασμούς (κυρίως στα νεότερα άτομα) ή με κεφαλαλγία, ημιπληγία και κώμα. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί υπαραχνοειδής αναιμία. Πριαπισμός Αποτελεί πολύ δυσάρεστη τοπική επώδυνη κρίση κυρίως σε νέα άτομα (12-30 ετών) και πρέπει να αντιμετωπίζεται με συντηρητικά μέσα.

15 ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ-ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΟΜΟΖΥΓΗΣ
Στις μακροχρόνιες βλάβες περιλαμβάνονται: 1. ΣΚΕΛΕΤΟΣ Η άσηπτη νέκρωση των οστών, ιδιαίτερα της κεφαλής του μηριαίου ή βραχιόνιου και η αμφίκοιλη παραμόρφωση- καθίζηση των σπονδύλων με σκληρυντικές εστίες (απότοκες εμφράκτων) είναι οι συχνότερες εκδηλώσεις από τον σκελετό. Συχνές είναι επίσης οι αρθραλγίες με συλλογή υγρού μερικές φορές στις αρθρώσεις. Καθυστέρηση της ανάπτυξης δεν αποκλείεται. Άλλοτε πάλι καθυστερεί η σύγκλειση των επιφύσεων και τα άτομα έχουν αυξημένο ανάστημα με δυσανάλογα μακρά άκρα. 2. ΔΕΡΜΑ Χρόνια έλκη κνημών λόγω ισχαιμίας 3. ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ Επαναλαμβανόμενα μικροέμφρακτα των πνευμόνων μπορεί να προκαλέσουν πνευμονική υπέρταση και εκδηλώσεις χρόνιας πνευμονικής καρδίας. 4. ΚΑΡΔΙΑ Τα έμφρακτα των στεφανιαίων αγγείων είναι σπάνια, ενώ συχνά υπάρχει καρδιομεγαλία και φυσήματα ως αποτέλεσμα της χρόνιας αναιμίας. 5. ΟΦΘΑΛΜΟΙ Οι αλλοιώσεις του βυθού συνίστανται σε ελικοειδή πορεία των αγγείων, θρόμβωση της κεντρικής φλέβας, μικροέμφρακτα και αιμορραγίες. Οι αιμορραγίες μπορεί να οδηγήσουν σε υπερπλαστική αμφιβληστροειδοπάθεια. Μπορεί να επέλθει τύφλωση λόγω αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς και προϊούσας αμφιβληστροειδοπάθειας.

16 ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ-ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΟΜΟΖΥΓΗΣ
6. ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΤΙΚΟ Οι ασθενείς είναι επιρρεπείς σε λοιμώξεις, ιδιαίτερα στον Streptococcus pneumoniae, που μπορεί να προκαλέσει θανατηφόρο μηνιγγίτιδα ή πνευμονία. Στο νεκρωμένο οστό μπορεί να εμφανισθεί οστεομυελίτιδα, συχνά από Salmonella. Άλλα συχνά παθογόνα είναι ο σταφυλόκοκκος, ο αιμόφιλος και το μυκόπλασμα. 7. ΧΟΛΗΔΟΧΟΣ ΚΥΣΤΗ Χολολιθίαση από λίθους χρωστικής λόγω της συνεχούς αιμόλυσης 8. ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ Χρόνια νεφροπάθεια. Συχνά παρατηρεούνται μικροσκοπική ή μακροσκοπική αιματουρία και ποικίλου βαθμού λευκωματουρία που μπορεί να φθάσει στα όρια του νεφρωσικού συνδρόμου με ή χωρίς νεφρική ανεπάρκεια. 9. ΗΠΑΡ Η συμμετοχή του ήπατος στη νόσο εκφράζεται με μικροέμφρακτα που μπορεί να προκαλέσουν χρόνια ηπατική βλάβη και ίνωση.

17

18 ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ-ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ
Οι ασθενείς με δρεπανοκυτταρική νόσο έχουν αντιρροπούμενη αναιμία, συνήθως σε επίπεδα 6-8 g/dl. Το επίχρισμα αίματος περιέχει δρεπανοκύτταρα, στοχοκύτταρα και σημεία υποσπληνισμού. Παρατηρείται δικτυοερυθροκυττάρωση. Η παρουσία της HbS καταδεικνύεται με την έκθεση των ερυθροκυττάρων σε αναγωγική ουσία, όπως το διθειονικό νάτριο. Η ανάμιξη της HbS με διθειονικό νάτριο προκαλεί θόλωση λόγω καθίζησης της HbS, ενώ η φυσιολογική αιμοσφαιρίνη HbA δίνει διαυγές διάλυμα. Η οριστική διάγνωση απαιτεί ηλεκτροφόρηση της αιμοσφαιρίνης, η οποία δείχνει απουσία HbA, κυριαρχία της HbS (80-95%) και HbF 2-20%. Αμφότεροι οι γονείς του προσβεβλημένου ατόμου θα έχουν το δρεπανοκυτταρικό στίγμα.

19 ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Η ‘’ελεγχόμενη’’ αναιμία δεν χρειάζεται θεραπεία. Πρέπει να αποφεύγονται οι εκλυτικοί παράγοντες (αφυδάτωση, λοίμωξη, ψύχος, οξέωση, υποξία) ή να θεραπεύονται γρήγορα. Οι προσβολές που απαιτούν ενδονοσοκομειακή θεραπεία είναι: 1) Πόνος που δεν ελέγχεται με μη οπιοειδή αναλγητικά 2) Οιδηματώδεις επώδυνες αρθρώσεις 3) Ελλείμματα του ΚΝΣ 4) Οξύ δρεπανοκυτταρικό θωρακικό σύνδρομο ή πνευμονία 5) Ισχαιμία μεσεντερίου και εντέρου από δρεπάνωση 6) Σπληνικός ή ηπατικός εγκλωβισμός 7) Χολοκυστίτιδα 8) Νεκρωτική θηλίτιδα που οδηγεί σε κολικό ή σοβαρή αιματουρία 9) Ύφαιμα και αποκόλληση αμφιβληστροειδούς

20 ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Οι οξείες προσβολές χρειάζονται υποστηρικτική θεραπεία με ενδοφλέβια υγρά, οξυγόνο, αντιβιοτικά και κατάλληλη αναλγησία. Χορηγείται προφύλαξη κατά της πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης και κατά του Haemoplilus influenzae τύπου Β. Στις εγκυμονούσες και στους εμφανίζοντες βαριά αιμόλυση χορηγείται φυλλικό οξύ. Το οξύ δρεπανοκυτταρικό θωρακικό σύνδρομο αποτελεί τη συνηθέστερη αιτία θανάτου στους ενήλικες. Προκαλείται από λοίμωξη, λιπώδη εμβολή από νεκρωτικό μυελό των οστών ή πνευμονικό έμφρακτο λόγω εγκλωβισμού δρεπανοκυττάρων. Η αρχική αντιμετώπιση περιλαμβάνει επιθετική επανυδάτωση, ικανή αναλγησία (η οποία συχνά χρειάζεται οπιούχα), χορήγηση οξυγόνου, αντιβιοτικά και αφαιμαξομετάγγιση για τη μείωση της ποσότητας της HbS κάτω από 20%. Περιστασιακά μπορεί να χρειαστεί μηχανικός αερισμός. Τακτικές μεταγγίσεις γίνονται μόνο εάν υπάρχει σοβαρή αναιμία ή εάν οι ασθενείς έχουν συχνές κρίσεις, με σκοπό να κατασταλεί η παραγωγή της HbS. Πριν από προγραμματισμένες επεμβάσεις ή κατά τη διάρκεια της κύησης μπορεί να χρειασθούν επανειλημμένες μεταγγίσεις για να μειωθεί η κυκλοφορούσα HbS σε ποσοστό κάτω από 20% ώστε να προληφθεί η δρεπάνωση. Σε ασθενείς με βαριές ή υποτροπιάζουσες κρίσεις, ή πριν από επείγουσα επέμβαση, μπορεί να χρειασθούν αφαιμαξομεταγγίσεις για να αντικατασταθεί η HbS με HbA. Η μετάγγιση και η σπληνεκτομή μπορεί να είναι σωτήρια σε μερικά παιδιά με εγκλωβισμό του σπλήνα.

21 ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Η υδροξυκαρβαμίδη (υδροξυουρία) είναι το πρώτο φάρμακο που χρησιμοποιήθηκε ευρέως για τη θεραπεία της δρεπανοκυτταρικής αναιμίας. Η υδροξυκαρβαμίδη δρα αυξάνοντας τις συγκεντρώσεις της HbF, αλλά η ελάττωση των ουδετεροφίλων μπορεί επίσης να βοηθήσει. Η παρουσία υψηλών επιπέδων HbF αναστέλλει τον πολυμερισμό της HbS και ελαττώνει τη δρεπανοκυττάρωση. Έχει αποδειχθεί σε δοκιμασίες ότι η υδροξυκαρβαμίδη μειώνει τις επώδυνες κρίσεις, την εκδήλωση οξέος δρεπανοκυτταρικού θωρακικού συνδρόμου και την ανάγκη για μεταγγίσεις αίματος. Η μεταμόσχευση μυελού των οστών έχει χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία της δρεπανοκυτταρικής αναιμίας, αν και σε λιγότερες περιπτώσεις σε σχέση με τη θαλασσαιμία. Οι καλύτεροι υποψήφιοι για μεταμόσχευση είναι τα παιδιά και οι έφηβοι κάτω των 16 ετών που έχουν σοβαρές επιπλοκές (καρδιακά επεισόδια, υποτροπιάζον δρεπανοκυτταρικό θωρακικό σύνδρομο ή πόνο από απόφραξη των αγγείων) και για τους οποίους υπάρχει HLA συμβατός δότης. Όσον αφορά στην πρόγνωση, ορισμένοι ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία πεθαίνουν μέσα στα λίγα πρώτα χρόνια της ζωής είτε από λοίμωξη είτε από επεισόδια αποκλεισμού. Εντούτοις, υπάρχει σημαντική ατομική ποικιλία της βαρύτητας της νόσου και μερικοί ασθενείς έχουν σχετικά φυσιολογική ζωή με λίγες επιπλοκές.

22 ΘΑΛΑΣΣΑΙΜΙΕΣ Η θαλασσαιμία είναι κληρονομική διαταραχή της παραγωγής αιμοσφαιρίνης, κατά την οποία υπάρχει μερική ή πλήρης αδυναμία σύνθεσης ενός συγκεκριμένου τύπου αλυσίδας της σφαιρίνης. Στην α-θαλασσαιμία υπάρχει απώλεια των α-γονιδίων. Μπορεί να συμβεί απώλεια ενός γονιδίου (α-/α) ή αμφότερων των γονιδίων (α-/α-) από το χρωμόσωμα 16, με αποτέλεσμα την παραγωγή ολίγων ή καθόλου α- αλυσίδων σφαιρίνης. Στη β-θαλασσαιμία η ελαττωματική παραγωγή συνήθως οφείλεται σε σημειακές μεταλλάξεις που μηδενίζουν ( 𝛽 0 ) ή περιορίζουν (β+) την παραγωγή αλυσίδων. Ο όρος θαλασσαιμία χρησιμοποιήθηκε αρχικά για να δηλώσει την αναιμία που εμφανίζεται στους λαούς της Μεσογείου. Σήμερα ο όρος χρησιμοποιείται για την αναφορά στις ποσοτικές κληρονομικές διαταραχές της βιοσύνθεσης των σφαιρινικών αλυσίδων. Οι θαλασσαιμίες προσβάλλουν ανθρώπους σε όλον τον κόσμο. Φυσιολογικά υπάρχει ισορροπημένη παραγωγή αλυσίδων α και β. η παθολογική σύνθεση της σφαιρίνης κατά τη θαλασσαιμία προκαλεί μη ισορροπημένη παραγωγή σφαιρινικών αλυσίδων, με αποτέλεσμα την καθίζηση σφαιρινικών αλυσίδων στα πρόδρομα ερυθρά αιμοσφαίρια που καταλήγει σε μη αποδοτική ερυθροποίηση. Η καθίζηση σφαιρινικών αλυσίδων στα ώριμα ερυθρά αιμοσφαίρια οδηγεί σε αιμόλυση.

23 Β-θαλασσαιμια (β-μεσογειακη αναιμια)
Η β-θαλασσαιμία είναι συχνή στους Μεσογειακούς λαούς, τους λαούς των Βαλκανίων, της Μέσης και Άπω Ανατολής. Στην Ελλάδα έχει άνιση κατανομή και η συχνότητα των φορέων κυμαίνεται από 5-20%. Ιδιαίτερα βεβαρυμένες περιοχές είναι η Ρόδος, η Λέσβος, η Βόρεια Εύβοια, καθώς επίσης η Κέρκυρα, τα Τρίκαλα και η Ηλεία. Η συχνότητα της β-μεσογειακής αναιμίας είναι αυξημένη σε περιοχές της χώρας μας με αυξημένη επίπτωση ελονοσίας κατά το παρελθόν. Το εύρημα αυτό ενισχύει σημαντικά την υπόθεση της συσχέτισης της ελονοσίας με τη θαλασσαιμική μετάλλαξη. Έχουν προσδιοριστεί μοριακές διαταραχές ευθυνόμενες για πάνω από 200 γενετικές διαταραχές που οδηγούν σε β-θαλασσαιμία. Η μοριακή βλάβη στη β-θαλασσαιμία προκαλείται με απλή αντικατάσταση μιας βάσης DNA από άλλη (σημειακή μετάλλαξη) ή με έλλειψη (deletion) ή με προσθήκη (insertion) μικρού αριθμού βάσεων και σπανιότερα με εξάλειψη βάσεων σε μεγαλύτερη έκταση του DNA. Αντίθετα, λοιπόν, από την α-θαλασσαιμία, οι διαταραχές είναι κυρίως σημειακές μεταλλάξεις παρά εξαλείψεις γονιδίων. Οι μεταλλάξεις έχουν ως αποτέλεσμα διαταραχές της μεταγραφής, της ωρίμανσης και της μετάφρασης του RNA, με αποτέλεσμα την παραγωγή πολύ ασταθούς β σφαιρίνης η οποία δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί. Ο βαθμός που η θαλασσαιμική βλάβη καταστέλλει τη σύνθεση της β αλυσίδας κυμαίνεται ευρέως. Όταν δεν παράγεται καθόλου β αλυσίδα χαρακτηρίζεται ως 𝛽 0 , ενώ όταν περιορίζεται μόνο η παραγωγή της ως 1β+, 2β+, 3β+ με ελάττωση της βαρύτητας από το 1 στο β+ γόνος είναι σιωπηρός ή πολύ ήπιος με φυσιολογικά ποσά HbA2 και HbF.

24

25

26 Β-θαλασσαιμια (β-μεσογειακη αναιμια)
Στη β-θαλασσαιμία υπάρχει μερική ή ολική έλλειψη της β-αλυσίδας, ενώ η α-αλυσίδα παράγεται σε φυσιολογικά επίπεδα. Η μειωμένη σύνθεση της β αλυσίδας συνεπάγεται μείωση της σύνθεσης της αιμοσφαιρίνης με αποτέλεσμα έντονη υποχρωμία και μικροκυττάρωση. Η περίσσεια της α αλυσίδας διατίθεται για την παραγωγή της HbA2 (α2δ2) ή της HbF (α2γ2) και το υπόλοιπο υφίσταται πρωτεολυτική διάσπαση ή καθιζάνει υπό μορφή εγκλείστων σωματίων. Στην ετερόζυγη β-θαλασσαιμία η απομάκρυνση της α αλυσίδας με πρωτεόλυση είναι επαρκής και δεν ανευρίσκονται έγκλειστα στους ερυθροβλάστες. Στην ομόζυγη β-θαλασσαιμία δημιουργείται μεγάλο περίσσευμα α αλυσίδας (μη επαρκής πρωτεόλυση), με αποτέλεσμα την καθίζηση και το σχηματισμό εγκλείστων που οδηγούν σε βλάβη της κυτταρικής μεμβράνης των ερυθροβλαστών. Τα ερυθροκύτταρα χάνουν νερό και πηγές ενέργειας. Οι βλάβες αυτές οδηγούν σε ενδομυελική καταστροφή μεγάλου αριθμού ερυθροβλαστών και σε πρόωρη καταστροφή των ερυθροκυττάρων στην περιφέρεια, κυρίως στο ΔΕΣ του σπλήνα, ο οποίος υπερπλάσσεται και διογκώνεται σημαντικά. Η σημαντική διόγκωση του σπλήνα προκαλεί λίμναση μεγάλης ποσότητας αίματος, γεγονός που επιδεινώνει την αναιμία. Η βαριά αναιμία συνεπάγεται υποξία και παραγωγή ερυθροποιητίνης. Η τελευταία διεγείρει τον μυελό προς αιμοποίηση και η προκαλούμενη υπερπλασία του μυελού των οστών ευθύνεται για τις οστικές παραμορφώσεις. Μερικές φορές συμβαίνει εξωμυελική επέκταση των ερυθροποιητικών κυττάρων, τα οποία σχηματίζουν μάζες (αιμοκυττοβλαστώματα) κυρίως στον θώρακα και παρασπονδυλικά (κίνδυνος πίεσης νωτιαίου μυελού).

27

28 Β-θαλασσαιμια (β-μεσογειακη αναιμια)
Η β-θαλασσαιμία μπορεί να διαιρεθεί στα ακόλουθα κλινικά σύνδρομα: 1) Ελάσσων θαλασσαιμία (ή στίγμα) είναι η κατάσταση του ασυμπτωματικού ετερόζυγου φορέα 2) Ενδιάμεση μορφή θαλασσαιμίας με μέτρια αναιμία που σπάνια χρειάζεται μεταγγίσεις 3) Μείζων θαλασσαιμία (αναιμία Cooley) με βαριά αναιμία που απαιτεί τακτικές μεταγγίσεις

29 ΕΛΑΣΣΩΝ ΘΑΛΑΣΣΑΙΜΙΑ (ΣΤΙΓΜΑ)
Η συχνή αυτή περίπτωση φορέα (ετερόζυγη β-θαλασσαιμία) είναι συνήθως ασυμπτωματική. Η αναιμία είναι ήπια ή ελλείπει. Πράγματι, μικρός αριθμός ατόμων έχει ήπια αναιμία με ελαφρό ίκτερο και μικρή σπληνική διόγκωση. Σοβαρή επιδείνωση της αναιμίας μπορεί να προκύψει κατά τη διάρκεια λοιμώξεων ή εγκυμοσύνης. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια είναι υπόχρωμα και μικροκυτταρικά με μικρό MCV και MCH και μπορεί να συγχέεται με σιδηροπενία. Εντούτοις, οι δύο αυτές καταστάσεις μπορούν εύκολα να διακριθούν, καθώς στη β-θαλασσαιμία η φερριτίνη ορού και οι αποθήκες σιδήρου είναι φυσιολογικές. Η ηλεκτροφόρηση της αιμοσφαιρίνης δείχνει συνήθως αυξημένη HbA2 και συχνά αυξημένη HbF. Δεν πρέπει να χορηγείται σίδηρος στους ασθενείς αυτούς, εκτός εάν εμφανίσουν και σιδηροπενία.

30 ΕΝΔΙΑΜΕΣΗ Β-ΘΑΛΑΣΣΑΙΜΙΑ
Η ενδιάμεση μορφή θαλασσαιμίας περιλαμβάνει ασθενείς που είναι συμπτωματικοί με μέτρια αναιμία (Hb 7-10 g/dl), οι οποίοι δεν χρειάζονται τακτικές μεταγγίσεις. Αυτό σημαίνει ότι είναι σοβαρότερες από το στίγμα της β-θαλασσαιμίας, αλλά ηπιότερες από την εξαρτώμενη από μεταγγίσεις μείζονα θαλασσαιμία. Εκτός από τη μετρίου βαθμού αναιμία, οι ασθενείς μπορεί να έχουν σπληνομεγαλία και παραμορφώσεις των οστών (παρά την έλλειψη μεταγγίσεων δεν εμφανίζουν σημαντικές σκελετικές ανωμαλίες). Η ενδιάμεση θαλασσαιμία συνοδεύεται όχι σπάνια από ποικίλης βαρύτητας επιπλοκές, όπως έλλειψη φυλλικού οξέος, υπερουριχαιμία (από την καταστροφή των ερυθροποιητικών κυττάρων), χολολιθίαση, αιμοσιδήρωση, υπερσπληνισμό, λοιμώξεις, αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, υποτροπιάζοντα έλκη κνημών, εξωμυελική ερυθροποίηση και μυελική απλασία (απλαστικές κρίσεις). Οι γενετικοί μηχανισμοί που μετριάζουν την βαρύτητα του β-θαλασσαιμικού γόνου είναι η αυξημένη παραγωγή γ αλυσίδας (με αποτέλεσμα λιγότερες α αλυσίδες να βρίσκονται σε περίσσεια) ή η ταυτόχρονη παρουσία α-θαλασσαιμίας. Επίσης, συμμετέχει και η σχετική επάρκεια των ενδοκυττάριων πρωτεολυτικών μηχανισμών με αποτέλεσμα την απομάκρυνση της α αλυσίδας.

31 Μειζων β-θαλασσαιμια ή αναιμια cooley
Οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου στο 60% των περιπτώσεων εμφανίζονται στη διάρκεια του πρώτου έτους της ζωής, όταν περιορίζεται η σύνθεση της γ αλυσίδας για να δώσει τη θέση της στη β αλυσίδα. Παρατηρείται βαριά αναιμία από τον 3ο-6ο μήνα, όπου φυσιολογικά πρέπει να συμβεί η αλλαγή της παραγωγής από αλυσίδα γ σε β. Αρχικά προέχουν η λεμονοειδής χρώση του δέρματος ή υπικτερική χροιά και τα γενικά συμπτώματα, όπως ανορεξία, πυρετική κίνηση, συχνές υποτροπιάζουσες λοιμώξεις. Παρατηρείται καθυστέρηση της σωματικής ανάπτυξης, αλλά με φυσιολογική ανάπτυξη της νοημοσύνης. Η εξωμυελική αιμοποίηση ευθύνεται για το κλασικό προσωπείο της θαλασσαιμίας (λόγω της διόγκωσης των οστών), καθώς και για την εμφάνιση ηπατοσπληνομεγαλίας. Τα μορφολογικά χαρακτηριστικά του προσώπου γίνονται μογγολοειδή με προβολή των μετωπιαίων και ζυγωματικών, κύρτωση της ράχης της ρινός, προβολή της άνω γνάθου και οδοντικές ανωμαλίες. Ο ακτινολογικός έλεγχος του σκελετού δείχνει σημαντική πάχυνση της διπλόης στο κρανίο (με χαρακτηριστική ψηκτροειδή εικόνα των οστικών δοκίδων λόγω επέκτασης του μυελού των οστών στον φλοιό), λέπτυνση του φλοιού των μακρών οστών και πορώδη αραιωτική εικόνα ιδιαίτερα στα άνω και κάτω άκρα. Το ήπαρ και ο σπλήνας εμφανίζουν προοδευτική διόγκωση. Το μέγεθος της καρδιάς είναι μεγάλο και διαπιστώνονται ποικίλης έντασης συστολικά φυσήματα, απότοκα της υπερκινητικής κυκλοφορίας. Τα κλασικά χαρακτηριστικά της μη υποβαλλόμενης σε θεραπεία θαλασσαιμίας παρατηρούνται μόνο σε ασθενείς από χώρες χωρίς καλή υποδομή για μεταγγίσεις αίματος.

32

33

34

35

36 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Β-ΘΑΛΑΣΣΑΙΜΙΑΣ
1) Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις (στρεπτόκοκκος, σταφυλόκοκκος, πνευμονιόκοκκος) 2) Υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα (στρεπτόκοκκος, ιώσεις, αιμοσιδήρωση) 3) Βλάβη μυοκαρδίου, ήπατος, ενδοκρινών αδένων (αιμοσιδήρωση) 4) Μελάγχρωση δέρματος από αύξηση εναπόθεσης μελανίνης (αιμοσιδήρωση)

37 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΙΖΟΝΟΣ ΘΑΛΑΣΣΑΙΜΙΑΣ
Στόχος της θεραπείας είναι να καταστείλει την μη αποδοτική ερυθροποίηση, να παρεμποδίσει τις παραμορφώσεις των οστών και να επιτρέψει τη φυσιολογική δραστηριότητα και ανάπτυξη. Χρειάζεται μακροχρόνια χορήγηση φυλλικού οξέος και τακτικές μεταγγίσεις για να διατηρείται η αιμοσφαιρίνη πάνω από 10 g/dl. Μεταγγίσεις αίματος μπορεί να απαιτούνται κάθε 4-6 εβδομάδες. Αν αυξηθούν οι ανάγκες για μετάγγιση, πρέπει να συζητηθεί η σπληνεκτομή, αν και αυτή συνήθως αναβάλλεται για μετά την ηλικία των 6 ετών λόγω κινδύνου λοιμώξεων. Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε σπληνεκτομή απαιτείται προφύλαξη κατά των λοιμώξεων. Η υπερφόρτωση σιδήρου που προκαλείται από τις επανειλημμένες μεταγγίσεις (αιμοσιδήρωση από μετάγγιση- μια μονάδα αίματος προσφέρει 250 mg σιδήρου) μπορεί να προκαλέσει βλάβη στους ενδοκρινείς αδένες, το ήπαρ, το πάγκρεας και το μυοκάρδιο, μέχρι την έναρξη της εφηβείας. Η απομάκρυνση του αθροιζόμενου σιδήρου γίνεται με τη βοήθεια χηλικών ενώσεων. Χηλικός παράγοντας εκλογής είναι η δεσφερριοξαμίνη, παρά το ότι πρέπει να χορηγείται παρεντερικά. Δυστυχώς δεν υπάρχουν αποτελεσματικοί χηλικοί παράγοντες για τον σίδηρο που να χορηγούνται από το στόμα. Η δεσφερριοξαμίνη χορηγείται με ολονύκτια υποδόρια έγχυση επί 5-7 νύχτες κάθε εβδομάδα. Χορηγούνται ταυτοχρόνως καθημερινά 200 mg ασκορβικού οξέος, επειδή αυξάνει την αποβολή σιδήρου από τα ούρα σε απάντηση στη χορήγηση δεσφερριοξαμίνης.

38 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΙΖΟΝΟΣ ΘΑΛΑΣΣΑΙΜΙΑΣ
Σήμερα με τη θεραπεία επιτυγχάνεται φυσιολογική ανάπτυξη και γεννητική ωρίμανση. Πρόβλημα, όμως μπορεί να αποτελέσει η συμμόρφωση ειδικά στους εφήβους. Έχει αναφερθεί στη βιβλιογραφία ότι η εντατική θεραπεία με δεσφερριοξαμίνη μπορεί να αντιστρέψει τις καρδιακές βλάβες σε ασθενείς με βαριά υπερφόρτiση σιδήρου, οι υπερβολικές όμως δόσεις δεσφερριοξαμίνης μπορεί να προκαλέσουν καταρράκτη, βλάβη του αμφιβληστροειδούς και νευρολογική κώφωση. Σε ασθενείς με βαριά υπερφόρτiση σιδήρου που θεραπεύονται με δεσφερριοξαμίνη εμφανίζεται λοίμωξη από Yersinia enterocolitica. Η υπερφόρτιση σιδήρου πρέπει να αξιολογείται περιοδικά με μέτρηση της φερριτίνης του ορού και ων ηπατικών αποθηκών σιδήρου. Έχει δοκιμαστεί η μεταμόσχευση μυελού των οστών σε νεαρούς ασθενείς με δότες συμβατούς αδελφούς. Σε περιπτώσεις με καλή κλινική κατάσταση είχε επιτυχία με θνητότητα μικρότερη από 5%, ωστόσο, σε ασθενείς με κακή κατάσταση που έχουν υπερφόρτιση σιδήρου και δυσλειτουργία του ήπατος, η θνητότητα υπερβαίνει το 50%.

39 α-θαλασσαιμια H α-θαλασσαιμία περιλαμβάνει μια ετερογενή ομάδα αναιμιών, η κλινική βαρύτητα των οποίων εξαρτάται από τον βαθμό μείωσης της σύνθεσης της α αλυσίδας. Σε αντίθεση με την β-θαλασσαιμία, η α-θαλασσαιμία προκαλείται από εξάλειψη γονιδίων, αν και συμβαίνουν επίσης και μεταλλάξεις. Το γονίδιο για τις αλυσίδες α είναι διπλό στα δύο χρωμοσώματα 16, δηλαδή υπάρχουν 4 γονίδια. Μπορεί να συμβεί εξάλειψη ενός γονιδίου αλυσίδας α ( 𝛼 + ) ή και των δύο γονιδίων αλυσίδας α ( 𝛼 0 ) σε κάθε χρωμόσωμα 16. Η πρώτη είναι η συνηθέστερη από τις διαταραχές αυτές. Αν λείπουν και τα 4 γονίδια (εξάλειψη και των δύο γονιδίων και στα δύο χρωμοσώματα) δεν γίνεται σύνθεση αλυσίδων α και υπάρχει μόνο Hb Barts (γ4). Η Hb Barts δεν μπορεί να μεταφέρει οξυγόνο και είναι ασύμβατη με τη ζωή. Η αιμοσφαιρίνη είναι του τύπου Hb Barts (γ4) σε ποσοτό 80% και Hb Portland (ζ2γ2) σε ποσοστό 20%. Δεν υπάρχει καθόλου HbA ή HbF. Τα βρέφη είτε γεννιούνται νεκρά κατά την 28η-40η εβδομάδα είτε πεθαίνουν πολύ σύντομα μετά τον τοκετό. Είναι ωχρά, οιδηματώδη (οίδημα ανά σάρκα) και έχουν τεράστιο ήπαρ και σπλήνα. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται εμβρυϊκός ύδρωπας. Απαντάται σχεδόν εξ ολοκλήρου στη ΝΑ Ασία. Αν έχουν εξαλειφθεί 3 γονίδια, υπάρχει μέτρια αναιμία (Hb 7-10 g/dl) και σπληνομεγαλία, συχνά και ηπατομεγαλία. Οι ασθενείς έχουν φυσιολογική ανάπτυξη, αν και μερικοί εμφανίζουν θαλασσαιμικό προσωπείο. Εξωμυελική αιμοποίηση του βαθμού της ομόζυγης β-θαλασσαιμίας δεν ανευρίσκεται. Η νόσος αυτή ονομάζεται αιμοσφαιρινοπάθεια Η (νόσος Hb H). Οι ασθενείς δεν εξαρτώνται συνήθως από μεταγγίσεις. Η πιο συχνή επιπλοκή είναι ο υπερσπληνισμός (σπληνεκτομή ενδείκνυται και βελτιώνει την αναιμία). Παρατηρούνται έγκλειστα από τετραμερή β αλυσίδων (HbH) που βρίσκονται σε περίσσεια. Η HbH είναι ασταθής και ευθύνεται για την εκδήλωση των συμπτωμάτων της νόσου. Τα ερυθροκύτταρα του περιφερικού αίματος εμφανίζουν υποχρωμία και στοχοκυττάρωση. Η ηλεκτροφόρηση της αιμοσφαιρίνης δείχνει την ύπαρξη της Hb H (β4) στους ενήλικες (5-40% της ολικής Hb) και της Hb Barts (γ4) στα νεογνά. Υπάρχει επίσης HbA, η δε HbA2 είναι φυσιολογική ή ελαττωμένη. Η αιμοσφαιρινοπάθεια Η είναι ιδιαίτερα συχνή στη ΝΑ Ασία και σπάνια στη Μέση Ανατολή και τη Μεσόγειο.

40 α-θαλασσαιμια Αν έχουν εξαλειφθεί 2 γονίδια (στίγμα α-θαλασσαιμίας) υπάρχει μικροκυττάρωση με ή χωρίς ήπια αναιμία. Τα σωμάτια Hb H μπορούν να φανούν με χρώση του επιχρίσματος του αίματος με κυανούν του κρεζυλίου. Σε εξάλειψη ενός γονιδίου η αιματολογική εικόνα είναι συνήθως φυσιολογική. Μπορεί να χρειαστούν μελέτες της σύνθεσης σφαιρινικών αλυσίδων για την ανίχνευση μειωμένης αναλογίας αλυσίδων α προς β, ώστε να γίνει οριστική διάγνωση του στίγματος της α-θαλασσαιμίας. Σπανιότερα, μπορεί να προκληθεί α-θαλασσαιμία από γενετικές διαταραχές διαφορετικές από εξαλείψεις, π.χ. μεταλλάξεις στο κωδικόνιο τερματισμού που προκαλούν παραγωγή αλυσίδας α με πολλά επιπλέον αμινοξέα (Hb Constant Spring).

41

42 ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΟΠΑΘΕΙΩΝ
Η Β-μεσογειακή αναιμία και η δρεπανοκυτταρική αναιμία αποτελούν για τη χώρα μας σοβαρά προβλήματα, ιδιαίτερα σε ορισμένες περιοχές. Για την πρόληψη των νόσων αυτών απαιτείται η αποφυγή γάμων μεταξύ ετεροζυγωτών. Ο στόχος αυτός επιτυγχάνεται με ευρεία ιατρική και κοινωνική ενημέρωση, εντόπιση των φορέων με μαζικές πληθυσμιακές μελέτες και ίδρυση κέντρων αιματολογικού ελέγχου και γενετικής συμβουλής. Η μεθοδολογία αυτή σε συνδυασμό με την προγεννητική διάγνωση περιορίζουν σημαντικά ή ακόμα και μηδενίζουν την γέννηση ομοζυγωτών. Από τους απογόνους γονέων που και οι δύο έχουν στίγμα β-θαλασσαιμίας ή δρεπανοκυτταρικής αναιμίας, το 25% θα έχει μείζονα β-θαλασσαιμία ή δρεπανοκυτταρική αναιμία αντίστοιχα. Η αναγνώριση αυτών των ετερόζυγων καταστάσεων σε ασθενείς και οι οικογενειακές συστάσεις αποτελούν την βάση της προγεννητικής διάγνωσης. Αν μια έγκυος γυναίκα έχει κάποια διαταραχή της αιμοσφαιρίνης, πρέπει να εξεταστεί ο σύζυγος. Προγεννητική διάγνωση συνιστάται αν είναι προσβεβλημένοι και οι δύο, καθώς υπάρχει κίνδυνος σοβαρής διαταραχής της αιμοσφαιρίνης του εμβρύου, ιδιαίτερα μείζονος β-θαλασσαιμίας. Η ανάλυση του DNA του εμβρύου μπορεί να γίνει χρησιμοποιώντας αμνιακό υγρό, χοριακή λάχνη ή αίμα του εμβρύου. Προτείνεται διακοπή της κύησης αν βρεθεί προσβεβλημένο το έμβρυο. Η βιοψία της χοριακής λάχνης έχει το πλεονέκτημα ότι μπορεί να γίνει κατά το 1ο τρίμηνο, αποφεύγοντας έτσι την ανάγκη διακοπής της κύησης στο δεύτερο τρίμηνο.

43