Πρόσφυση πλακούντα.

Παρουσίαση με θέμα: "Πρόσφυση πλακούντα."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Πρόσφυση πλακούντα

2 Ανώμαλη πρόσφυση πλακούντας ορίζεται ως μη φυσιολογική εισβολή τροφοβλάστης σε μέρος ή στο σύνολο του πλακούντα στο μυομήτριο του τοιχώματος της μήτρας . Οι μορφές είναι τρείς: Συμφυτικός πλακούντας ή στέρρεη πρόσφυση (accreta) κατά την οποία στο σημείο της πρόσφυσης παρεμβάλλεται ελάχιστος ή καθόλου φθαρτός, με τον πλακούντα να έρχεται σε επαφή με το μυομήτριο, χωρίς να διεισδύει σε αυτό( 80%) Στιφρός (increta) μερική διείσδυση στο μυομήτριο (15%) Διεισδυτικός, (percreta ) πλήρης διείσδυση σε όλο το πάχος του μυομητρίου, φθάνοντας μέχρι τον ορογόνο 5% και του Η μητρική νοσηρότητα και η θνησιμότητα μπορεί να παρουσιαστούν λόγω σοβαρής και μερικές φορές αιμορραγικής κατάστασης που απειλεί τη ζωή, η οποία συχνά απαιτεί μετάγγιση αίματος. Τα ποσοστά του μητρικού θανάτου αυξάνονται για τις γυναίκες με τον placenta accreta . Είναι πιο πιθανό να απαιτούν υστερεκτομή κατά τη στιγμή του τοκετού ή μετά τον τοκετό και να έχουν μεγαλύτερη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο .

3 Ανάλογα με την έκταση του πλακούντα σε κάθε μορφή έχουμε:
Ολική, όταν αφορά το σύνολο των κοτυληδόνων Μερική , όταν αφορά μερικές Εστιακή, όταν αφορά μία μεμονωμένη Κοτυληδόνα Η ακριβής ιστολογική επιβεβαίωση της μορφής και της έκτασης γίνεται και από τα ξέσματα της ενδομητρικής κοιλότητας και από μυικές ίνες του μυομητρίου

4 παθοφυσιολογία Ελαττωματική ανάπτυξη του φθαρτού κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης. Η υπέρμετρη διείσδυση του τροφοβλαστικού ιστού παρεμποδίζεται από τον φραγμό που σχηματίζεται από το μητρικό φθαρτό, με τη δράση των ανοσολογικών μηχανισμών. Σε περίπτωση που ο φραγμός είναι αναποτελεσματικός τα τροφοβλαστικά κύτταρα θα διεισδύσουν περισσότερο από το κανονικό και θα επεκταθούν στο μυομήτριο φτάνοντας έως και τον ορογόνο

5 Καταστάσεις προδιαθεσικές
Πλακουντοποίηση στο κατώτερο τμήμα της μήτρας ή στον ουλώδη ιστό μιας προηγηθείσας Κ.Τ ή άλλης χειρουργικής επέμβασης στη μήτρας ή στον ουλώδη ιστό μιας κακής απόξεσης του ενδομητρίου

6 επίπτωση Στερεά πρόσφυση (accreta) έχει αυξηθεί 1/30.οοο το 1950
1/2500 το 2000 Λόγω αύξησης της συχνότητας της Κ.Τ Πιθανότητα ο προδρομικός πλακούντας να έχει στερεά πρόσφυση ή να είναι στιφρός 67% μετά από 3-4 προηγηθείσες ΚΤ Μεγάλη ηλικία

7 διάγνωση Κατά την υστεροτοκία
Με το υπερηχογράφημα ( έλλειψη της φυσιολογικής υποηχογενούς υποπλακουντιακής ζώνης) θέτοντας υπόνοια Έγχρωμο Doppler από το 2ο τρίμηνο Η εμφάνιση του πλακούντα σε συνέχεια με το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης και παρουσία συνεχούς αιματικής ροής μεταξύ της βάσης του πλακούντα και του μυομητρίου Οι αυξημένες τιμές της α-εμβρυικής πρωτεΐνης και της β- χοριακής γοναδοτροπίνης στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης, ιδίως σε εγκύους ανω των 35 ετών, έχουν χρησιμοποιηθεί ως προγνωστικοί δείκτες της ανώμαλης πρόσφυσης του πλακούντα, ιδίως όταν αυτή συνδυάζεται με χαμηλή πρόσφυση Μαγνητική τομογραφία

8 Αντιμετώπιση Πολλές φορές η δακτυλική αποκόλληση είναι αδύνατη ή επικίνδυνη και μπορεί να οδηγήσει σε διάτρηση μήτρας. Συντηρητική αντιμετώπιση με αποκόλληση και και τμηματική έξοδο του πλακούντα και μητροκολπικός επιπωματισμός με γάζα -> αβέβαια αποτελέσματα Σε εμμένουσα αιμορραγία->χειρουργική αντιματώπιση με απολίνωση των μητριαίων ή των έσω λαγονίων ή και ολική υστερεκτομή Αγγειογραφικός εμβολισμός των μητριαίων ή των έσω λαγονίων μετά τον τοκετό

9 Εναλλακτικές λύσεις αντιμετώπισης
Παραμονή του πλακούντα και έλεγχος εβδομαδιαίος με b-hCG για την παρακολούθηση της εκφύλισης του με την προϋπόθεση ότι δεν παρουσιάζεται αιμορραγία και υπερηχογραφικές μετρήσεις της αγγείωσης του Χορήγηση μεθοτρεξάτης Την εκτέλεση θεραπευτικής απόξεσης του ενδομητρίου όταν οι τιμές της hCG μηδενιστούν και η αφαίρεση του πλακούντα απαιτείται

10 Το 2015, το Αμερικανικό Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (ACOG) και η Εταιρεία Εμβρυο- Μητρικής Ιατρικής ανέπτυξαν ένα τυποποιημένο σύστημα για εξειδικευμένες φροντίδες μητρότητας που βασίζονται στην τεχνογνωσία του ιατρικού προσωπικού, για τη μείωση της συνολικής μητρικής νοσηρότητας και θνησιμότητας στις Ηνωμένες Πολιτείες .Αυτή η ονομασία αναφέρεται ως "επίπεδα φροντίδας της μητέρας" και υπάρχει για καταστάσεις όπως το φάσμα placenta accreta. Το φάσμα του placenta accreta θεωρείται μια κατάσταση υψηλού κινδύνου με σοβαρές σχετιζόμενες νοσηρότητες. Το επίπεδο αυτό φροντίδας περιλαμβάνει : - συνεχώς διαθέσιμο ιατρικό προσωπικό με κατάλληλη κατάρτιση και εμπειρία στη διαχείριση πολύπλοκων μητρικών και μαιευτικών επιπλοκών, - συνεκτική πρόσβαση σε διεπιστημονικό προσωπικό με εξειδίκευση στην κρίσιμη περίθαλψη (π.χ. νεογνολόγοι). - πρόσβαση σε τράπεζα αίματος με πρωτόκολλα για μαζική μετάγγιση.

11 Επίπτωση Οι συχνότητα εμφάνισης του πλακούντα αυξάνονται. Οι μελέτες της δεκαετίας του 1970 και της δεκαετίας του '80 περιέγραψαν τον επιπολασμό του placenta accreta μεταξύ 1 σε 2,510 και 1 σε 4,017 σε σύγκριση με ποσοστό 1 στο 533 από το 1982 έως το Μια μελέτη του 2016 που διεξήχθη με τη χρήση του εθνικού δείγματος εσωτερικών ασθενών διαπίστωσε ότι ο συνολικός ρυθμός εμφάνισης του πλακούντα στις Ηνωμένες Πολιτείες ήταν 1 στους 272 για τις γυναίκες που είχαν μια διάγνωση νοσηλείας σχετικά με την απελευθέρωση, η οποία είναι υψηλότερη από οποιαδήποτε άλλη δημοσιευμένη μελέτη (4-7) . Ο αυξανόμενος ρυθμός εμφάνισης του πλακούντα τις τελευταίες τέσσερις δεκαετίες οφείλεται πιθανότατα σε μια μεταβολή των παραγόντων κινδύνου, και ειδικότερα στον αυξημένο ρυθμό της καισαρικής τομής. Στιφρός ,Συμφυτικός accreta , διεισδυτικός

12 Ίσως η πιο σημαντική υπερηχογραφική συσχέτιση του του διεισδυτικού πλακούντα στο δεύτερο και το τρίτο τρίμηνο είναι η παρουσία προδρομικού πλακούντα, ο οποίος είναι παρόν σε περισσότερο από 80% των περιπτώσεων . Άλλες ανωμαλίες της γκρίζας κλίμακας που συσχετίζονται με το φάσμα του διεισδυτικού πλακούντα περιλαμβάνουν πολλαπλά αγγειακά κενά εντός του πλακούντα, απώλεια της κανονικής υποηχογενούς ζώνης μεταξύ του πλακούντα και του μυομητρίου, μειωμένο πάχος μυομητρίου (μικρότερο από 1 mm), ανωμαλίες του ορογόνου της ουροδόχου κύστης διασύνδεση και επέκταση του πλακούντα σε μυομήτριο, ορογόνο ή ουροδόχο κύστη

13 Placenta accreta - Ο πλακούντας προσκολλάται πολύ βαθιά και πολύ σταθερά στη μήτρα .ανώμαλα στο μυομήτριο με μερική ή πλήρη απουσία του βασικού φθαρτού Placenta increta - Ο πλακούντας συνδέεται ακόμα πιο βαθιά στο μυϊκό τοίχωμα της μήτρας. Perdreta , διείσδυση στο μυομήτριο , στο περιτοναϊκό καλυμμα, προκαλώντας μερικές φορές ρήξη μήτρας  - Ο πλακούντας συνδέεται και αναπτύσσεται μέσω της μήτρας, μερικές φορές επεκτείνεται σε κοντινά όργανα, όπως η ουροδόχος κύστη. Σε αυτές τις συνθήκες, ο πλακούντας δεν διαχωρίζεται πλήρως από τη μήτρα μετά τη γέννα. Αυτό μπορεί να προκαλέσει επικίνδυνη αιμορραγία . Αυτές οι καταστάσεις συμβαίνουν σε περίπου 1 στους 530 γεννήσεις κάθε χρόνο. Ποια είναι τα σημάδια αυτών των καταστάσεων πλακούντα; Οι συνθήκες του πλακούντα συχνά προκαλούν κολπική αιμορραγία στο τρίτο τρίμηνο. Καλέστε αμέσως τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης εάν έχετε κολπική αιμορραγία οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σας. Εάν η αιμορραγία είναι σοβαρή, πηγαίνετε στο νοσοκομείο σωστά.

14 Πώς διαγιγνώσκονται αυτές οι καταστάσεις του πλακούντα;
Χρησιμοποιώντας υπερήχους .  Με μαγνητική τομογραφία (MRI). Η μαγνητική τομογραφία είναι μια ιατρική εξέταση που κάνει μια λεπτομερή εικόνα του εσωτερικού του σώματός. Η δοκιμή είναι ανώδυνη και ασφαλής και για το μωρό σας. Όταν εντοπιστούν πριν από τη γέννηση, μπορεί να γινει μια κ αισαρική τομή  αμέσως ακολουθούμενη από μια υστερεκτομή.  Αυτό μπορεί να βοηθήσει στην αποτροπή της αιμορραγίας από το να γίνει απειλητική για τη ζωή.  Δεν γνωρίζουμε τι προκαλεί αυτά τα είδη καταστάσεων πλακούντα. Αλλά συμβαίνουν συχνά όταν υπάρχει μια ουλή από μια χειρουργική επέμβαση, όπως την αφαίρεση ενός ινώδους ή την τομή.  Ένα ινώδες είναι ένας όγκος που αναπτύσσεται στο τοίχωμα της μήτρας (μήτρας). 

15 Υψηλού κινδύνου το κάπνισμα 35 ετών και άνω Είναι έγκυος πριν
Έχοντας τον πλακούντα πριν Πώς μπορείτε να μειώσετε τον κίνδυνο για καταστάσεις πλακούντα; Ένας τρόπος για να μειώσετε τις πιθανότητές σας για τέτοιου είδους καταστάσεις πλακούντα σε μελλοντικές εγκυμοσύνες είναι να έχετε τα μωρά σας από τον τοκετό αντί του c-section. Έχετε ένα c-section μόνο εάν υπάρχουν προβλήματα υγείας με εσάς ή το μωρό σας που το καθιστούν ιατρικά απαραίτητο. Για μερικές μητέρες και μωρά, τα προβλήματα υγείας κάνουν το c-section ασφαλέστερο από τη γέννηση του κόλπου. Αλλά εάν η εγκυμοσύνη σας είναι υγιής, είναι καλύτερα να μείνετε έγκυος μέχρι να αρχίσει η εργασία από μόνη της. Μην προγραμματίζετε ένα c-section για μη-ιατρικούς λόγους, όπως το να θέλεις το μωρό σου σε μια συγκεκριμένη μέρα ή επειδή είσαι άβολα και θέλεις να έχεις το μωρό σου νωρίτερα από την ημερομηνία λήξης. Ακόμα κι αν έχετε ήδη ένα c-τμήμα, ίσως να μπορείτε να έχετε το επόμενο μωρό σας με κολπική γέννηση. Αυτό ονομάζεται κολπικός τοκετός μετά από καισαρική τομή (VBAC) . Μπορεί να είστε σε θέση να έχετε ένα VBAC ανάλογα με το είδος της τομής (περικοπή) που είχατε στο c-section σας και την γενική υγεία εγκυμοσύνης σας. Συζητήστε με τον παροχέα σας εάν νομίζετε ότι το VBAC μπορεί να είναι σωστό για εσάς. Ποια είναι κάποια άλλα προβλήματα πλακούντα;

16 Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο πλακούντας δεν αναπτύσσεται σωστά ή δεν λειτουργεί όπως πρέπει. Μπορεί να είναι πάρα πολύ λεπτό, πολύ παχύ ή να έχει επιπλέον λοβό. Ο ομφάλιος λώρος μπορεί να μην είναι σωστά συνδεδεμένος. Προβλήματα όπως λοιμώξεις, θρόμβοι αίματος και έμφρακτα (περιοχή των νεκρών ιστών, όπως μια ουλή) μπορεί να συμβούν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και να βλάψουν τον πλακούντα. Τα προβλήματα πλακούντα όπως αυτά μπορεί να οδηγήσουν σε κινδύνους για την υγεία για εσάς και το μωρό σας. Μερικοί από αυτούς τους κινδύνους περιλαμβάνουν: Μπορεί να έχετε αποβολή . Το μωρό σας δεν μεγαλώνει τόσο καλά όσο πρέπει κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Μπορεί να έχετε αιμορραγία κατά τη γέννηση. Μπορεί να έχετε πρόωρη γέννηση . Αυτή είναι η γέννηση που συμβαίνει πολύ σύντομα, πριν από τις 37 εβδομάδες της εγκυμοσύνης. Το μωρό σας μπορεί να έχει γενετικές ανωμαλίες. Ο προμηθευτής σας ελέγχει τον πλακούντα μετά τη γέννηση. Μερικές φορές ο πλακούντας αποστέλλεται για έλεγχο σε ένα εργαστήριο, ειδικά εάν το μωρό έχει κάποια προβλήματα υγείας, όπως η κακή ανάπτυξη.

17 Παράγοντες κινδύνου: 1 . Προδρομικός πλακούντας μετά από μια προγενέστερη καισαρική τομή (πιο σημαντική) 2. Ινομυοματεκτομή που εισέρχεται στην κοιλότητα της μήτρας 3 . Υστεροσκοπική αφαίρεση των ενδομήτριων συμφύσεων 4. Εκτομή σάλπιγγας σε έκτοπη εγκυμοσύνη 5. Διαστολή και απόξεση 6. Αφαίρεση του ενδομητρίου 7. Ουλή Καισαρικής Τομής 8. Μητέρα ηλικίας μεγαλύτερη των 35 ετών 9. Ιστορικό πυελικής ακτινοβολίας 10. Υπογονιμότητα και / ή διαδικασίες υπογονιμότητας in vitro γονιμοποίηση

18 διάγνωση 1 - υπερηχογραφική αξιολόγηση της επαφής μεταξύ του πλακούντα και του μυομητρίου περίπου μεταξύ 18 και 24 εβδομάδων κύησης 2- Doppler ροής 2 χρωμάτων μπορεί να βοηθήσει στην υποστήριξη μιας υπερηχογραφικής διάγνωσης του στιφρού πλακούντα (accreta) 3- Η μαγνητική τομογραφία (MRI) μπορεί να είναι χρήσιμη όταν τα ευρήματα υπερήχων είναι αβέβαια.

19 Η υπερηχογραφικά ευρήματα:
1-Απώλεια της ομοιογένειας του πλακούντα, η οποία αντικαθίσταται από πολλαπλούς χώρους ηχοδιαύγιας (φλεβικές λίμνες ή κενά πλακούντα) δίπλα στο εμπλεκόμενο μυομήτριο. Αυτό είναι το πιο σταθερό εύρημα υπερήχων 2-Απώλεια ή λέπτυνση της κανονικής υποηχογενούς περιοχής πίσω από τον πλακούντα (ονομάζεται «καθαρός χώρος») (Retroplacental myometrial πάχος <1 mm. 3-Απώλεια ή διαταραχή της κανονικά συνεχούς λευκής γραμμής που αντιπροσωπεύει την επαφή του ορογόνου της ουροδόχου κύστης με το τοίχωμα της μήτρας (ονομάζεται "γραμμή ουροδόχου κύστης"), διογκώνοντας τον πλακούντα στο οπίσθιο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης

20

21

22 Ειδικά ευρήματα σχετικά με την έγχρωμη υπερηχογραφία Doppler:
● Διάχυτη ή εστιακή ενδοπαρεγχυματική ροή κενών ● Αγγειακές λίμνες με στροβιλώδη ροή ● Υπεραγγειοβρίθεια της επαφής με τον ορογόνο της ουροδόχου κύστης ● Προφανές υποπλακουντιακό αγγειακό δίκτυο

23

24 Τα ευρήματα μαγνητικού συντονισμού στον πλακούντα accreta
● Η μήτρα που διογκώνεται στην ουροδόχο κύστη ● Ετερογενής ένταση σήματος στον πλακούντα ● Παρουσία ενδοπλακουντιακών ζωνών στην απεικόνιση T2W ● Μη φυσιολογική αγγείωση του πλακούντα ● Εστιακή διακοπή του μυομητρίου

25

26 υστερεκτομή