ΔΠΜΣ «ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ» 2019 Ομ. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής

Παρουσίαση με θέμα: "ΔΠΜΣ «ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ» 2019 Ομ. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΔΠΜΣ «ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ» 2019 Ομ. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής
Stenting καρωτίδων Α) Επιλογή ασθενών -κατευθυντήριες οδηγίες -Δείκτες αορτικού τόξου Β) Αποτελέσματα τυχαιοποιημένων μελετών Χρήστος Δ. Λιάπης Ομ. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής

2 Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ)
και καρωτίδες Το ΑΕΕ είναι η κυριότερη αιτία αναπηρίας και η 3η σημαντικότερη αιτία θανάτου μετά το έμφραγμα του μυοκαρδίου και τον καρκίνο στις Η.Π.Α και την Δυτική Ευρώπη 3% - 4% του συνολικού κόστους για την υγεία στην Ευρώπη 62.7 δισ. δολάρια / έτος στις Η.Π.Α. Το κόστος του AEE είναι εξαιρετικά υψηλό για τους ασθενείς και το κοινωνικό σύνολο Ricotta, Journal of Vascular Surgery, 2011, Kolominsky, Stroke, 2006

3 Η επίπτωση των εγκεφαλικών είναι παγκόσμια
Η συχνότητα των ισχαιμικών εγκεφαλικών μειώθηκε σημαντικά κατά 13% (95% CI, 6%–18%) στις πολύ ανεπτυγμένες οικονομικά χώρες, αλλά όχι σε χώρες μικρής ή μεσαίας οικονομικής κατάστασης. Στα προσεχή 30 χρόνια (2020–2050), ο αριθμός των εγκεφαλικών αναμένεται να διπλασιαστεί, με την μεγαλύτερη αύξηση στους ηλικιωμένους (>75) και στις μειονότητες. AHA Heart Disease and Stroke Statistics, Circulation 2016

4 Επίπτωση των εγκεφαλικών σε ηλικία < 50
Τελευταίες μελέτες δείχνουν αύξηση των ισχαιμικών εγκεφαλικών σε νέες ηλικίες «Risk Factors for Early-Onset Ischemic Stroke», R. Kivioja et.al J Am Heart Assoc. 2018

5 Ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο
Παρά τις προόδους στη συντηρητική και χειρουργική / επεμβατική θεραπεία, ο αριθμός των ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων παραμένει υψηλός στις περισσότερες περιοχές του κόσμου και η επικράτηση των αγγειακών παραγόντων κινδύνου σε ασθενείς με εγκεφαλικά συνεχώς αυξάνει. Η στένωση καρωτίδων προκαλεί το 20% των ισχαιμικών εγκεφαλικών. Τα ισχαιμικά εγκεφαλικά με αίτιο βλάβες της αορτής παραμένουν υπό διερεύνηση. Krishnamurthi RV et.al. Stroke Incidence by Major Pathological Type and Ischemic Subtypes in the Auckland Regional Community Stroke Studies Changes Between 2002 and Stroke. 2018;49:3-10. Otite FO et.al. Increasing prevalence of vascular risk factors in patients with stroke. A call to action. Neurology® 2017;89:1985–1994

6 1. Τροποποίηση παραγόντων κινδύνου
Αντιμετώπιση ΑΕΕ Πρόληψη !!! Δημιουργία μονάδων ΑΕΕ 1. Τροποποίηση παραγόντων κινδύνου Αρτηριακή Υπέρταση Διατήρηση ΑΠ<140/90 (Level of Evidence: A) Κάπνισμα Διακοπή (Level of Evidence: Β) Υπερλιπιδαιμία Στατίνες με στόχο LDL<100 mg/dL (Level of Evidence: Β) Τρόπος ζωής Καθημερινή άσκηση (Level of Evidence: A) Φαρμακευτική Αγωγή 75-325mg Ασπιρίνης (Level of Evidence: A) 2010 ESVS Guidelines 2011 AHA Guidelines

7 Αγγειοπλαστική – stenting (CAS)
2. Μέθοδοι παρέμβασης Ενδαρτηρεκτομή (CEA) Αγγειοπλαστική – stenting (CAS)

8 Συμπτωματικοί ασθενείς: Μετα-αναλύσεις
τυχαιοποιημένων μελετών (CEA vs BMT) Μείωση κινδύνου για ΑΕΕ ή Θάνατο στην 5ετία στις 3 Τυχαιοποιημένες μελέτες: ECST, NASCET, VA Rothwell et al. Lancet 2003;361:107–16

9 Συμπτωματικοί ασθενείς και ενδαρτηρεκτομή: χρόνος επέμβασης
5893 ασθενείς (33000 ανθρωπο-έτη παρακολούθησης) Rothwell et al for the CETC. Lancet 2004;363:915–24

10

11 Συμπτωματικοί ασθενείς: CAS vs CEA Μετα-ανάλυση: ΑΕΕ ή θάνατος στον πρώτο μήνα
Study CAS CEA OR (95% CI) P Leicester, 1998 5/11 0/12 21.15 ( ) 0.05 Wallstent, 2001 13/107 5/112 2.96 ( ) 0.046 Kentucky, 2001 0/53 1/51 0.31 ( ) 0.48 CAVATAS, 2001 22/221 23/231 1.0 ( ) 1.0 SAPPHIRE, 2004 0/50 3/46 0.12 ( ) 0.17 EVA-3S, 2006 25/265 10/262 2.62 ( ) 0.01 SPACE, 2006 46/599 38/584 1.20 ( ) 0.43 BACASS, 2008 0/10 1/10 0.30 ( ) ICSS, 2010 72/853 40/857 1.88 ( ) 0.002 CREST, 2010 40/668 21/653 1.92 ( ) 0.02 Total 223/2837 142/2818 1.61 ( ) 0.007 Test for heterogeneity 0.1 1 10 100 Q-value=15.42, df=9, P=0.08, I2=41.6% Favours CAS Favours CEA If the results of ICSS and CREST are added in the meta-analysis, the OR in favor of CEA will be increased from 1.39 to 1.61 (95% CI: ) and the statistical significance from 0.02 to 0.007 Kakisis J, Liapis C. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;44:

12

13

14 Ασυμπτωματικοί ασθενείς: Μετα-αναλύσεις
τυχαιοποιημένων μελετών (CEA vs BMT) Μείωση κινδύνου για ΑΕΕ ή Θάνατο στην 5ετία στις 3 Τυχαιοποιημένες μελέτες: ACAS, ACST, VA Chambers et al. Cochrane Database Syst Rev 2005

15 Ασυμπτωματικοί ασθενείς: CAS vs CEA Μετα-ανάλυση: ΑΕΕ ή θάνατος στον πρώτο μήνα
Study CAS CEA OR (95% CI) P CAVATAS, 2001 3/30 2/22 1.11 ( ) 0.91 SAPPHIRE, 2004 8/117 6/120 1.39 ( ) 0.55 Kentucky, 2004 0/43 0/42 Not estimable CREST, 2010 15/594 8/587 1.88 ( ) 0.15 Total 26/784 16/771 1.60 ( ) Test for heterogeneity 0.01 0.1 1 10 100 Q-value=0.33, df=2, P=0.8, I2=0% Favours CAS Favours CEA A meta-analysis of the subgroup data from all trials that have included asymptomatic patients shows that there is no statistically significant difference in the stroke or death rate between CAS (26/784=3.3%) and CEA (16/771=2.1%) in asymptomatic patients (OR 1.60, , P=0.15). However, the number of patients included in the meta-analysis is small to detect a difference between 3.3% and 2.1%. It is also very interesting that the OR in our meta-analysis was exactly the same (1.60) both in symptomatic and asymptomatic patients submitted to CAS or CEA. Further randomized data on the outcomes of CAS vs CEA in asymptomatic patients will not be available for several years until the ongoing ACT-1 and ACST-2 trials finish. Kakisis J, Liapis C. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;44:

16

17

18 The post-RCTs era: ESVS, Australian and SVS guidelines
However, many medical societies now recommend carotid stenting as an alternative to endarterectomy which raises the question of whether the ESVS Guidelines are still valid

19 Μόνο σε κέντρα με ποσοστά ΑΕΕ + θανάτου <3%
SVS ESVS Australian (VS, Rad, Neuro, Cardio) CEA σε συμπτωματικούς >50% CAS σε συμπτωματικούς Υψηλού κινδύνου < 70 ετών CEA σε ασυμπτωματικούς > 60% > 70% CAS σε ασυμπτωματικούς Μόνο σε κέντρα με ποσοστά ΑΕΕ + θανάτου <3% Μόνο στο πλαίσιο RCT ή σε κέντρα με μεγάλη εμπειρία και τεκμηριωμένα άριστα αποτελέσματα Δεν ενδείκνυται Σύγκριση κατευθυντήριων οδηγιών από Ευρώπη, Η.Π.Α. και Αυστραλία για την αντιμετώπιση της καρωτιδικής νόσου

20 Κατευθυντήριες Οδηγίες από άλλες Διεθνείς Επιστημονικές Εταιρίες
However, many medical societies now recommend carotid stenting as an alternative to endarterectomy which raises the question of whether the ESVS Guidelines are still valid

21 Τάσεις στις καρωτιδικές επεμβάσεις
CEA US nationwide trends CAS USA ασυμπτωματικοί 75% - Δανία ασυμπτωματικοί 0% Choi JH et.al. Acta Neurol Scand, 2014

22 The Arch

23 Ιατρική Επικινδυνότητα
CEA ή CAS? Ποιο είναι το κλειδί της καρωτιδικής παρέμβασης? CAS ? Ιατρική Επικινδυνότητα CEA Ανατομική Δυσκολία

24 … 86 χρονών άντρας, με συμπτωματική στένωση 85% Δεξιάς Εσω Καρωτίδος …
Πραγματοποιήθηκε CAS… … Ωστόσο, συνέβη μια καταστρεπτική επιπλοκή από το αριστερό ημισφαίριο… ...... …χρησιμοποιήθηκε συσκευή εγκεφαλικής προστασίας... Οι θέσεις περιεγχειρητικής διαφυγής εμβόλων δεν περιλαμβάνουν μόνο την καρωτίδα

25 Ξέρουμε πότε δεν πρέπει να κάνουμε CAS?
Ξέρουμε πότε δεν πρέπει να κάνουμε CEA Ξέρουμε πότε δεν πρέπει να κάνουμε CAS? Εχθρικός τράχηλος Ακτινοβολίες Υψηλοί διχασμοί & απομακρυσμένες βλάβες Αντίπλευρη βλάβη λαρυγγικού Επαναστένωση (?)

26 Μειώνοντας το ρίσκο του CAS
Στοιχεία ανατομίας Βασικοί παράγοντες ανατομικού ρίσκου Βλάβες μήκους >3εκ. Λοβωτή βλάβη Θρόμβοι Διαχωρισμός Εκτεταμένη εξέλκωση Ανευρυσματική έσω καρωτίδα Ελίκωση – γωνίωση Δύσκολο αορτικό τόξο Βέλτιστη επιλογή ασθενών Τεχνική τελειότητα Αρτηριακή πίεση ελέγχου Γνώση ανατομίας …το πιο σύνηθες ....

27 Η διέλευση από το τόξο αποτελεί μια από τις πλέον συνήθεις δυσκολίες του CAS και μια ακόμη εμβολογόνο εστία. Ενοχοποιείται έως και για το 50% των εγκεφαλικών επεισοδίων μετά απο CAS!!!

28 Ο ρόλος του αορτικού τόξου στην έκβαση του CAS είναι ζωτικής σημασίας στην επιλογή ασθενών και οι δείκτες του τόξου θα πρέπει να καθοδηγούν τον χειριστή στην επιλογή ασθενών και στον σχεδιασμό του CAS... Δείκτες τόξου: Διαμόρφωση αορτικού τόξου και επιμήκυνση Ασβέστωση τόξου Στένωση της έκφυσης των κλάδων του αορτικού τόξου

29 1. Διαμόρφωση αορτικού τόξου
Φυσιολογική παραλλαγή 70% Bovine Variety 27% Εδώ μπορούμε να διακρίνουμε από το τόξο τις παραλλαγές βοείου τόξου και αριστερής σπονδυλικής στήλης. LCCA from the Innominate Left Vertebral Originating from the Arch 0.05% Common arch origin of LCCA & Innominate

30 1. Επιμήκυνση – γωνίωση αορτικού τόξου:
Η ταξινόμηση της επιμήκυνσης του αορτικού τόξου χρησιμοποιείται για να απεικονίσει την αυξανόμενη διεπεμβατική δυσκολία καθετηριασμού της καρωτίδος Type I: Καμία γωνίωση Type II: Μέτρια γωνίωση Type III: Σοβαρή γωνίωση The aortic arch elongation classification was conceived to picture an increasing procedural difficulty in vessel cannulation. It is defined by the parallel planes perpendicular to the greater (outer) curvature and lesser (inner) curvature of the arch. Type I: No angulation Type II: Moderate Angulation Type III: Severe Angulation Some authors have also suggested a Type IV arch with not only severe angulation but with increased length and transverse diameters of the arch.

31 Αποφύγετε τους έντονους χειρισμούς
2. Ασβέστωση αορτικού τόξου: Πρόγνωση νευρολογικών εκδηλώσεων Σημείο εγκεφαλικής αθηροσκλήρωσης Αποφύγετε τους έντονους χειρισμούς Aortic arch calcification is a predictor of neurologic events in nonsurgical patients and in patients undergoing coronary artery bypass grafting. It seems that a similar risk exists in CAS. Aortic calcification provides a treacherous intravascular operating field, with a fragile intraluminal surface prone to ulceration and disruption by catheter and guidewire manipulations. Emboli can be dislodged, thrombus can form and dissections can occur. Severe aortic calcification is also a marker of cerebral arteriosclerosis, which is less tolerant to hypoperfusion and hypoxia.

32 3. Στένωση της έκφυσης των κλάδων του αορτικού τόξου
Stenosis <50% Stenosis >50% When CAS is considered, aortic arch vessel origin stenosis <50% can be categorized as favourable and >50% as unfavourable. When a severe proximal CCA lesion is present, stenting (under filter protection if possible) is required before further continuation of the procedure. Stenting?

33 Προεγχειρητική αξιολόγηση των δεικτών αορτικού τόξου
Προεγχειρητική αξιολόγηση των δεικτών αορτικού τόξου DSA CTA MRA Although Doppler ultrasound is usually sufficient when CEA is considered, this is definitely not enough for CAS, since lesions of the aortic arch cannot be imaged. As carotid interventions are more widely utilized, the need for safe and expeditious access to the aortic arch and its branches becomes extremely important. The first issue to address is the arch configuration, followed by the extent of calcification and the originating vessels’ stenosis. Problematic arch configurations should be identified on preprocedural contrast studies (DSA or CTA) or magnetic resonance angiography (MRA) of the aorta. In terms of clinical utilization all three angio techniques are equal, with the exception of calcification where MRA is not accurate. 3D CTA reconstruction of the aortic arch and carotid arteries is a novel imaging tool which can potentially influenced the plan for CAS, but still further studies are required to bring it into daily clinical practice 3D-CTA. Cronenwett J. JVS 2009 Αξιολόγηση: Διαμόρφωση, Ασβέστωση, Στένωση DSA CTA MRA DSA CTA ---- DSA CTA MRA

34 Παρ’ όλα αυτά Δείκτες αορτικού τόξου και εκβάση CAS
Οι περισσότερες μελέτες, συμπεριλαμβανομένων και των RCTs, δεν έχουν συσχετίσει τους δείκτες του αορτικού τόξου με την έκβάση του CAS

35 Η γωνίωση του αορτικού τόξου προβλέπει νευρολογικές επιπλοκές και τεχνικές αποτυχίες…
Variable Total (%) Stroke / TIA (%) p Technical failures (%) Aortic Arch III & Bovine 20.5 11.5 NS 21.1 <0.001 I & II 79.5 6.7 5.5 Proximal Tortuosity Ix >150 29.5 13.6 0.023 14.8 0.014 <150 70.5 5.2 6.2 In the work of Faggioli et al in 298 cases the aortic arch elongation was a significant predictor of technical failure but not of neurologic complications. Not suprisingly a proximal Tortuosity Index (arch angulation related) >150 was an independent predictor of neurologic complications and technical failure. Faggioly G, et al. J Vasc Surg 2007;46:

36 Οι μετά-CAS MRI βλάβες είναι συνδεδεμένες με το πολυσύνθετο αορτικό τόξο
Variable Difficult arch or complicated aortic plaque or TI>150 Simple arch or uncomplicated aortic plaque or TI<150 p Total Volume (mm3) 564 (570) 31.2 (352) 0.018 Volume, ipsilateral lesions (mm3) 0 (117) 0 (172) 0.9 Volume, NON IPSILATERAL lesions (mm3) 564 (687) 0 (133) 0.001 In the very recent work of Faggioly et al, challenging aortic features such as difficult anatomy, complicated aortic plaque and high tortuosity index were correlated with a significantly higher number of post CAS cerebral MRI lesions in the contralateral cerebral terittory… Faggioly G, et al. J Vasc Surg 2009;49:80-5

37 Κατευθυντήριες οδηγίες
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Σύσταση 5. Επιλογές αντιμετώπισης σύμφωνα με τα αγγειακά και τοπικά ανατομικά χαρακτηριστικά CAS δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με: εκτεταμένη αορτική πλάκα ή πλάκες στους αορτικούς κλάδους ασβέστωση και ελίκωση …εκτός αν εκτελείται σε κέντρα μεγάλου όγκου περιστατικών με τεκμηριωμένα χαμηλά περιεπεμβατικά ΑΕΕ και ποσοστά θανάτου [C].

38 Low origin of the Innominate
CAS σε Υπερήλικες Αυξημένη ηλικία: Αορτική Ασβέστωση Στένωση κλάδων αορτικού τόξου Ελίκωση κλάδων αορτικού τόξου Επιμήκυνση και μετατόπιση του αορτικού τόξου With advancing age, the apex of the arch tends to become displaced further distally and aortic atherosclerosis gets more frequent. Aortic calcification, arch vessel origin stenosis, arch vessel tortuosity and aortic arch elongation and distortion are associated with increased age. Several authors have recently concluded that unfavorable arch markers in the elderly increase the technical difficulty of CAS and seem to be associated with complications… Setacci C, JETH 2006 Lam RC, JVS 2007 Kastrup A, JVS 2008 Low origin of the Innominate Coiling & Kinking

39 CAS σε Υπερήλικες The CREST Study
Η επονομαζόμενη μελέτη CREST αποκαλύπτει σημαντικά υψηλότερο ποσοστό σε εκδηλώσεις αγγειακών εγκεφαλικών κατά τη διάρκεια CAS σε octogenarians σε σύγκριση με νεότερους ασθενείς.

40 Chaturvedi S, et al. Stroke 2010
CAS σε Υπερήλικες CAPTURE 2 (5297 patients) Chaturvedi S, et al. Stroke 2010

41 CAS σε Υπερήλικες EVA3s, SPACE & ICSS Metaanalysis (3433 patients)
Bonati LH, et al. Lancet 2010

42 Κατευθυντήριες οδηγίες
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Σύσταση 4. Επιλογές θεραπείας με βάση την ιατρική συννοσηρότητα Το CAS συσχετίζεται με υψηλότερα ποσοστά εμβολισμού στους υπερήλικες [B]. Η CEA εκτελείται σε υπερήλικες χωρίς αυξημένο κίνδυνο εμβολισμού και με ένα αποδεκτό ποσοστό νευρολογικών και καρδιακών επιπλοκών [C]

43 X X X X τύπος III αορτικού τόξου Ασβέστωση Στένωση έκφυσης
CAS δεν ενδείκνυται Liapis et al. Aortic arch: markers, imaging and procedure planning for carotid intervention. Vasc Dis Manag 2009 ICA ελίκωση

44 Results of carotid artery stenting with transcervical access
Conclusions: CAS with the transcervical approach is a safe procedure with low incidence of stroke and complications. It can be used as an alternative to femoral access in patients with unfavorable aortoiliac or aortic arch anatomy. Sfyroeras G., Liapis C. et.al J Vasc Surg 2013; 58: Winona W. Wu et.al J Vasc Surg 2019 In Press

45 Τυχαιοποιημένες μελέτες για την αντιμετώπιση της καρωτιδικής νόσου
Τυχαιοποιημένες μελέτες για την αντιμετώπιση της καρωτιδικής νόσου VA, 1991 ACAS, 1995 NASCET, 1998 ECST, 1998 ACST, 2004 Leicester, 1998 Wallstent, 2001 Kentucky, 2001 CAVATAS, 2001 SAPPHIRE, 2004 vs EVA-3S, 2006 SPACE, 2006 BACASS, 2008 ICSS, 2010 CREST, CREST 2, ACT1, 2016 vs

46 Νεότερες RCT Το παράδειγμα της CREST, 2010
However, an MI cannot be considered as an equivalent of stroke since, even in the CREST trial, even minor strokes had a significant, adverse effect on physical health at 1 year, according to the SF-36 physical component scale, whereas the effect of periprocedural myocardial infarction was not statistically significant Ισοδυναμία CAS – CEA σε Θάνατο – μείζον ΑΕΕ και πρωταρχικό τελικό σημείο (primary end point) CREST. N Engl J Med 2010;363:11-23

47 Σοβαροί προβληματισμοί στη μελέτη CREST Αλλαγή σχεδιασμού μελέτης?
Δεκ 2000 Εισαγωγή στη μελέτη 62.5% των συνολικών CAS 769 CAS 0% ασυμπωματικοί Μαρ 2004 37.5% των συνολικών CAS 47.3% ασυμπτωματικοί 1262 CAS Ιούλ 2008 However, an MI cannot be considered as an equivalent of stroke since, even in the CREST trial, even minor strokes had a significant, adverse effect on physical health at 1 year, according to the SF-36 physical component scale, whereas the effect of periprocedural myocardial infarction was not statistically significant Γιατί να μην εισαχθούν στη μελέτη οι υπόλοιποι 473 (37.5%) συμπτωματικοί ασθενείς τα τελευταία 4.5 χρόνια?? Paraskevas KI, Mikhailidis DP, Liapis CD, Veith FJ, Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013

48 πρωταρχικό τελικό σημείο = ΑΕΕ, ΟΕΜ ή θάνατος
Σοβαροί προβληματισμοί στην μελέτη CREST Προσθήκη του ΟΕΜ στο «πρωταρχικό τελικό σημείο» πρωταρχικό τελικό σημείο = ΑΕΕ, ΟΕΜ ή θάνατος CAS είναι ελάχιστα επεμβατική μέθοδος Τα λιγότερα ΟΕΜ σε σχέση με την CEA ήταν αναμενόμενα! MI = ↑ CK-MB ή τροπονίνη και στηθάγχη & κατάσπαση / ανάσπαση του ST>1 mm  Στοιχεία ισχαιμίας και όχι απαραίτητα ΟΕΜ However, an MI cannot be considered as an equivalent of stroke since, even in the CREST trial, even minor strokes had a significant, adverse effect on physical health at 1 year, according to the SF-36 physical component scale, whereas the effect of periprocedural myocardial infarction was not statistically significant Paraskevas KI, Mikhailidis DP, Liapis CD, Veith FJ, Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013

49 Θα πρέπει να συμπεριληφθεί το ΟΕΜ στο «πρωταρχικό τελικό σημείο» ?
Σοβαροί προβληματισμοί στη μελέτη CREST Σημείο διαμάχης μεταξύ των Επιστημονικών Εταιρειών Θα πρέπει να συμπεριληφθεί το ΟΕΜ στο «πρωταρχικό τελικό σημείο» ? Είναι το ΟΕΜ ισοδύναμο του ΑΕΕ ή του θανάτου? ΟΧΙ! ΝΑΙ!

50 Σοβαροί προβληματισμοί στη μελέτη CREST Θα πρέπει να συμπεριληφθεί το ΟΕΜ στο «πρωταρχικό τελικό σημείο»? Η συμμετοχή των περι-εγχειρητικών συμβαμάτων στις κλίμακες λειτουργικότητας SF-36 των ασθενών στον 1ο χρόνο However, an MI cannot be considered as an equivalent of stroke since, even in the CREST trial, even minor strokes had a significant, adverse effect on physical health at 1 year, according to the SF-36 physical component scale, whereas the effect of periprocedural myocardial infarction was not statistically significant CREST. N Engl J Med 2010;363: Supplementary appendix Paraskevas KI, Mikhailidis DP, Liapis CD, Veith FJ, Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013

51 Το ΟΕΜ συσχετίζεται με αυξημένη θνητότητα?
Standard error ?? CREST. Circulation 2011,123:

52 Σοβαροί προβληματισμοί στη μελέτη CREST Υπο-αναλύσεις: CAS vs. CEA
Διεγχειρητικός κίνδυνος για ΑΕΕ ή θάνατο Διεγχειρητικός κίνδυνος για ΑΕΕ <65 έτη: HR= 1.10, p=0.85 65-74 έτη : HR= 1.98, p=0.08 ≥75 έτη : HR= 2.17, p=0.04 Συμπτωματικοί: HR= 1.89, p=0.02 Ασυμπτωματικοί : HR= 1.88, p=0.15 Διεγχειρητικός κίνδυνος για ΑΕΕ CAS μόνο σε ασυμπτωματικούς, άνδρες, <65έτη? ΓΙΑΤΙ ΌΧΙ BMT?? άνδρες: HR= 1.39, p=0.26 γυναίκες: HR= 2.63, p=0.01 However, an MI cannot be considered as an equivalent of stroke since, even in the CREST trial, even minor strokes had a significant, adverse effect on physical health at 1 year, according to the SF-36 physical component scale, whereas the effect of periprocedural myocardial infarction was not statistically significant Paraskevas KI, Mikhailidis DP, Liapis CD, Veith FJ, Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013

53 Μακροχρόνια αποτελέσματα σε ασυμπτωματικούς ασθενείς στην ACT1
Rosenfield Κ. et. al ACT1 Trial, N ENGL J MED 2016

54 Long-Term Results of Stenting versus
Endarterectomy for Carotid-Artery Stenosis (CREST) The 10-year rate of ipsilateral stroke was 6.9 % (0.7 % per year) for CAS, and 5.6 % (0.6 % per year) for endarterectomy. The rates of postprocedural ipsilateral stroke and all postprocedural stroke were strikingly similar in asymptomatic and symptomatic patients at 5 and at 10 years T. G. Brott et.al. NEJM Feb.2016

55 Patient clinical status and outcomes of carotid artery stenting: The German mandatory registry
Kallmayer et. al J. Cardiovasc. Surg. (2015)

56 Stroke/death rates for “average risk” asymptomatic patients undergoing CAS and CEA in registries
K.I Paraskevas, E.L Kalmykov, A.R.Naylor Eur J Vasc Endovasc Surg (2015) 1-10

57 Stroke/death rates for “average risk” symptomatic patients undergoing CAS and CEA in registries
K.I Paraskevas, E.L Kalmykov, A.R.Naylor Eur J Vasc Endovasc Surg (2015) 1-10

58 Το ΑΕΕ είναι σαν ένα αεροπορικό ατύχημα : Πολυπαραγοντικό
Παράγοντες κινδύνου για ΑΕΕ εκτός από βαθμό στένωσης και συμπτωματολογία Το ΑΕΕ είναι σαν ένα αεροπορικό ατύχημα : Πολυπαραγοντικό Πρέπει να ανιχνεύσουμε τον «ευάλωτο» (vulnerable) ασθενή με καρωτιδική στένωση

59 European Carotid Surgery Trial 2 (ECST-2) CAS/BMT vs. CEA/BMT vs. BMT
RCTs που διεξάγονται Carotid Endarterectomy Versus Carotid Artery Stenting in Asymptomatic Patients (ACST-2) Ιαν 2008 – Ιαν 2018 5000 ασθενείς CAS vs. CEA Stent-protected Angioplasty in Asymptomatic Carotid Artery Stenosis vs. Endarterectomy (SPACE 2) - STOPPED Μαρ 2009 – Ιούλ 2015 3640 ασθενείς CAS vs. CEA vs. BMT European Carotid Surgery Trial 2 (ECST-2) Μαρ 2012 – Ιούλ 2022 2000 ασθενείς CAS/CEA vs. BMT Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST-2) 2014 - 2400 ασθενείς CAS/BMT vs. CEA/BMT vs. BMT

60 ESVS Guidelines 2017

61 Συμπεράσματα : Συμπτωματικοί ασθενείς
Για τους συμπτωματικούς ασθενείς η CEA είναι η μέθοδος εκλογής και πρέπει να πραγματοποιείται το ταχύτερο δυνατό μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων Για λίγους συμπτωματικούς ασθενείς υψηλού κινδύνου το CAS αποτελεί επίσης επιλογή In conclusion, the ESVS guidelines on carotid intervention are not only still valid but strengthened by recent RCTs such as the CREST and the ICSS. However, critical issues are still to be clarified and, in this context, the results of the currently running trials (ACT I, SPACE-2, TACIT) are eagerly awaited

62 Συμπεράσματα : Ασυμπτωματικοί ασθενείς
Για τους ασυμπτωματικούς ασθενείς ο βαθμός στένωσης δεν είναι αρκετός: χρειαζόμαστε καλύτερη επιλογή (βιολογικοί δείκτες, καλύτερη απεικόνιση, αναζήτηση «ευάλωτης» πλάκας) Χρειαζόμαστε 3-arm RCTs (CEA vs. CAS vs. BMT) και βελτιστοποίηση της συντηρητικής αγωγής (διακοπή καπνίσματος, ρύθμιση ΣΔ, λιπιδίων, υπέρτασης) In conclusion, the ESVS guidelines on carotid intervention are not only still valid but strengthened by recent RCTs such as the CREST and the ICSS. However, critical issues are still to be clarified and, in this context, the results of the currently running trials (ACT I, SPACE-2, TACIT) are eagerly awaited

63 Συμπεράσματα Για τα παραπάνω χρειαζόμαστε συνεργασία πολλών ιατρικών ειδικοτήτων και άλλων επιστημόνων (νευρολόγοι, αγγειοχειρουργοί, ακτινολόγοι, παθολόγοι, καρδιολόγοι, βιοπαθολόγοι, μηχανικοί ροής, γενετιστές) με σκοπό την αύξηση της γνώσης για την βέλτιστη αντιμετώπιση της εγκεφαλικής ισχαιμίας. Ανάγκη δημιουργίας Μονάδων Εγκεφαλικού Επεισοδίου στα μεγάλα νοσοκομεία με συνεργασία των παραπάνω. In conclusion, the ESVS guidelines on carotid intervention are not only still valid but strengthened by recent RCTs such as the CREST and the ICSS. However, critical issues are still to be clarified and, in this context, the results of the currently running trials (ACT I, SPACE-2, TACIT) are eagerly awaited

64 Ευχαριστώ πολύ