ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΧΡΥΣΟΣ MD,FESC ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ - Γ. Π. Ν. Α. ΤΡΙΠΟΛΗΣ

Παρουσίαση με θέμα: "ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΧΡΥΣΟΣ MD,FESC ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ - Γ. Π. Ν. Α. ΤΡΙΠΟΛΗΣ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΧΡΥΣΟΣ MD,FESC ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ - Γ. Π. Ν. Α. ΤΡΙΠΟΛΗΣ
ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΤΟ ΟΕΜ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΧΡΥΣΟΣ MD,FESC ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ - Γ. Π. Ν. Α. ΤΡΙΠΟΛΗΣ

2 ΟΞY EMΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ
ΧΩΡΙΣ ΑΝΑΣΠΑΣΗ ΤΟΥ ST (NSTEMI) ΜΕ ΑΝΑΣΠΑΣΗ ΤΟΥ ST (STEMI) JACC 2000; 36:

3 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ NSTEMI
ΡΗΞΗ Ή ΔΙΑΒΡΩΣΗ ΤΗΣ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ Μερική και παροδική απόφραξη επικαρδιακού αγγείου από ασταθείς αιμοπεταλιακούς θρόμβους Η ΙΝΩΔΟΛΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΕΝ ΕIΝΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ (TIMI IIB, ISSIS-2, GISSI-2, ACC/AHA 2002)

4 Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. JACC 2000; 36:970-1062
ΟΞΥΓΟΝΟ Σε ασθενείς με SaO2<90% η χορήγηση Ο2 πρέπει να συνεχίζεται μέχρι τη σταθεροποίηση της κατάστασής τους ACC/AHA 2002 Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. JACC 2000; 36:

5 Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. JACC 2000; 36:970-1062
ΟΞΥΓΟΝΟ Παρότι υπάρχουν ενδείξεις ότι η συμπληρωματική χορήγηση Ο2 μπορεί να περιορίσει την έκταση της ισχαιμικής νεκρώσεως του μυοκαρδίου, εντούτοις δεν έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη νοσηρότητα και τη θνητότητα του ΟΕΜ ACC/AHA 2002 Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. JACC 2000; 36:

6 ΜΟΡΦΙΝΗ Μορφίνη 2-4mg σε επαναλαμβανόμενες δόσεις ανά 5-10min βραδέως iv (προσοχή σε υπόταση, βραδυκαρδία, αναπνευστική καταστολή – αντιμετωπίζονται με χορήγηση υγρών, ατροπίνης 0,5-1mg iv και ναλοξόνης 0,4mg iv ανά 3min, αντίστοιχα).

7 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΕΜ
Α) ΑΝΤΙΙΣΧΑΙΜΙΚΗ Β) ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ Γ) ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΙΝΙΚΗ

8 ΝΙΤΡΩΔΗ Τα νιτρώδη σε ασθενείς με ΟΣΣ έχουν αναλγητική και ευνοϊκή αιμοδυναμική επίδραση Μειώνουν το προφόρτιο, την τοιχωματική τάση και επομένως τη μυοκαρδιακή κατανάλωση Ο2, η οποία όμως μπορεί να εξουδετερωθεί από την αντανακλαστική ταχυκαρδία Hardman JG, Limbird LE: Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th ed, McGraw-Hill, 1996; pp521, 795, 1341

9 ΝΙΤΡΩΔΗ Διευρύνουν τόσο τις φυσιολογικές όσο και τις αθηροσκληρυντικές στεφανιαίες αρτηρίες καθώς και τα αγγεία αντίστασης και ανακατανέμουν ευνοϊκά τη ροή του αίματος προς τις ισχαιμικές περιοχές Θεωρείται τέλος ότι αναστέλλουν τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων Hardman JG, Limbird LE: Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th ed, McGraw-Hill, 1996; pp521, 795, 1341

10 ΝΙΤΡΩΔΗ Η συστηματική χορήγηση νιτρωδών στο ΟΕΜ δεν έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη θνητότητα (GISSI-3, ISSIS-4) ACC/AHA 2002

11 ΝΙΤΡΩΔΗ Αντενδείξεις στη χορήγησή τους: Το έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας
ΣΑΠ < 90mmHg Συχνότητα < 50 bpm Ταχυκαρδία Υποογκαιμία και η Π Προηγηθείσα λήψη σιλδεναφίλης ACC/AHA 2002

12 ΝΙΤΡΩΔΗ Η νιτρογλυκερίνη χορηγείται i.v. 5-15μg/min
(1 φιαλίδιο 50mg σε 500ml D/W 5% και έναρξη με 5-10ml/h) με τιτλοποίηση της τάξεως των 5μg/min (3ml/h) ανά 5min μέχρι 200μg/min (120ml/h) ώστε να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα. Μετά από ώρες μπορεί να γίνει μετάβαση – εφόσον χρειάζεται – σε μονονιτρικό ισοσορβίτη μακράς δράσεως per os ή σε διαδερμικώς χορηγούμενη νιτρογλυκερίνη (ελεύθερο χορήγησης διάστημα το βράδυ).

13 β-ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ Ευρέως χρησιμοποιούμενα φάρμακα σε οξεία και χρόνια βάση στα ΟΣΣ NSTEMI (μετοπρολόλη, ατενολόλη, εσμολόλη, προπρανολόλη). Έχει βρεθεί ότι μειώνουν την έκταση του εμφράγματος, την εμφάνιση επικινδύνων για τη ζωή αρρυθμιών και ανακουφίζουν τον ισχαιμικό πόνο Εντούτοις, η συστηματική ενδοφλέβια χορήγησή τους στην αρχική φάση του ΟΕΜ δε φαίνεται να υποστηρίζεται από μελέτες όπως η TIMI-IIB και η GUSTO-I Roberts R, Rogers WJ, Mueller HS, et al. Circulation 1991; 83:422-37 Pfisterer M, Cox JL, Granger CB, et al. JACC 1998; 32:634-40 Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al. Eur Heart J 2003; 24:28-66

14 ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ ΑΣΠΙΡΙΝΗ
ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ ΑΣΠΙΡΙΝΗ Παράγωγο του σαλικυλικού οξέος. Αναστέλλει το σχηματισμό TXA2 (διάρκεια αναστολής 10 ημέρες) Συνιστάται αμέσως μετά την εισαγωγή του ασθενούς στα ΤΕΠ μασητό δισκίο (1/2 δισκίο των 500mg) για ταχεία δράση στα PLTs. Στη συνέχεια χρονίως per os 100mg. Ανθεκτικότητα στο 10% έως 20% των ασθενών. ISSIS-2: Lancet 1988; 2: ACC/AHA 2002

15 ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ ΘΕΙΕΝΟΠΥΡΙΔΙΝΕΣ
ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ (Plavix, Iscover) Αναστέλλουν τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων που διαμεσολαβείται από την ενεργοποίησή τους μέσω ADP. Οι μελέτες CURE, PCI-CURE,CREDO καθιέρωσαν τη συνδυασμένη θεραπεία ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης στην οξεία φάση του ΟΣΣ. Δοσολογία: 75 mg αμέσως διαγνωσθεί το ΟΕΜ, ανεξάρτητα από την ηλικία Μελέτη COMMIT/CCS-2 Lancet 2005; 366:

16 ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ ΘΕΙΕΝΟΠΥΡΙΔΙΝΕΣ
ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ (Plavix, Iscover) Σε ασθενείς με ΟΕΜ < 75 ετών, πού παίρνουν θρομβόλυση Δόση εφόδου: 300mg Δόση συντήρησης: 75 mg ημερησίως Μελέτη CLARITY- TIMI 28 N Engl J Med 2005;352:

17 ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΓΛΥΚΟΠΡΩΤΕΙΝΙΚΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ IIbIIIa ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ
ένα κρίσιμο γεγονός στην παθογένεση της αρτηριακής θρόμβωσης

18 ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΓΛΥΚΟΠΡΩΤΕΙΝΙΚΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ IIbIIIa ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ
ΑΜΠΣΙΞΙΜΑΜΠΗ (REO-PRO) : Χορήγηση μόνο για προγραμματισμένη PCI. (GUSTO IV, ACS) ΕΠΤΙΦΙΜΠΑΤΙΔΗ (Ιntegrillin) : ΤΙΡΟΦΙΜΠΑΝΗ (Aggrastat) : Πολύ καλά αποτελέσματα σε ΟΣΣ ΝSTEMI σε ασθενείς μη προγραμματισμένους για PCI. Ελαττώνει τη θνητότητα και το έμφραγμα κατά 9% στις 30 ημέρες. Καλύτερα αποτελέσματα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (↑↑ τιμή cTnT ή I). ( PARAGON A, PARAGON B, PRISM, PRISM PLUS, PURSUIT )

19 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΩΝ ΓΛΥΚΟΠΡΩΤΕΙΝΙΚΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ IIbIIIa ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ
Ασθενείς με ΟΣΣ Ν-STEMI προγραμματισμένοι για PCI→ χορήγηση αμπσιξιμάμπης (REO PRO) Κατά την εισαγωγή σε ασθενείς με χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου μη προγραμματισμένους για πρώιμη PCI χορήγηση επτιφιμπατίδης ή τιροφιμπάνης Επτιφιμπατίδη και τιροφιμπάνη έχουν έγκριση για χρήση (ACC/AHA 2002)

20 ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ Αντιπηκτική αγωγή: κλασική ηπαρίνη σε bolus δόση 60u/kg (μέγιστη δόση 4.000u) και ακολούθως συνεχής έγχυση 12u/kg/h (μέγιστη δόση 1000u/h) iv (8.000u σε 250ml D/W 5% x 3) για 48 ώρες (APTT 1,5-2,0 φορές πάνω από το φυσιολογικό). Συνέχιση της ηπαρινοθεραπείας πέραν του 48ώρου και μετάβαση σε κουμαρινικά παράγωγα (με στόχο INR 2,5) συνιστάται σε ασθενείς με πρόσθιο εκτεταμένο έμφραγμα, ακινησία κορυφής της αρ. κοιλίας, ενδοκοιλοτικό θρόμβο ή κολπική μαρμαρυγή.

21 ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΙΝΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ
ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΙΝΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Στα ΟΣΣ N-STEMI η UFH ελαττώνει τη θνητότητα και το έμφραγμα κατά 34% στις 7 ημέρες vs control ( Risc group 1990, Cohen et al. 1990, Holdriget et al. 1994, Gurfinkel et al. 1995, Therοux et al 1998) H ενοξαπαρίνη είναι αποτελεσματικότερη της UFH, φαίνεται δε να προτιμάται στα ΟΣΣ ΝSTEMI (ΤΙΜΙ ΙΙ β , ΕSSENCE) Η ενοξαπαρίνη φαίνεται να υπερτερεί και έναντι των άλλων LMWH Ναδροπαρίνη έναντι UFH FRAXIS Δαλτεπαρίνη έναντι UFH FRIC Καμία διαφορά

22 ΑΜΕΣΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ (DTI)
} HIRUDIN BIVALIRUDIN AGRATROBAN → χαμηλού μοριακού βάρους ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΣΕ ΟΣΣ N-STEMI: Ελάττωση θανάτου και εμφράγματος 9,6% έναντι 10,6% της UFH αλλά με αύξηση των αιμορραγιών (GUSTO IIB,OASIS pilot, OASIS II, TRIM, Klootwjk et al.) ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Μικρή υπεροχή των DTI έναντι της UFH με αύξηση των αιμορραγιών. Lepirudin (Refludan) και agratroban (Acovan) χορηγούνται σε HIT. Δεν υπάρχει έγκριση για χορήγηση σε ΟΣΣ NSTEMI στην Ευρώπη (ACC/AHA 2002) Πολυπεπτιδικοί αναστολείς

23 ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ Α-ΜΕΑ O α -ΜΕΑ (καπτοπρίλη, εναλαπρίλη, λισινοπρίλη, ραμιπρίλη) σε μικρή αρχικά και ακολούθως αυξανόμενη αναλόγως της ανοχής δόση (π.χ. καπτοπρίλη 6,25mg per os, ακολούθως 12,5mg σε 2 ώρες και μετά 25mg σε 12 ώρες και από την επομένη 25-50mg x 3 per os) πρέπει να χορηγείται εντός του πρώτου 24ώρου (εφόσον δεν υπάρχει υπερευαισθησία στο φάρμακο, υπόταση, επίσημη νεφρική ανεπάρκεια ή αμφοτερόπλευρη στένωση της νεφρικής αρτηρίας). Ένας ανταγωνιστής των ΑΤ-1 υποδοχέων (βαλσαρτάνη 80-160mg x 2) μπορεί να χορηγηθεί επί δυσανεξίας στους α-ΜΕΑ.

24 ΣΤΑΤΙΝΕΣ Σημαντικό κλινικό όφελος από την πρώιμη χορήγηση στατίνης σε ασθενείς με ΟΣΣ ΝΣΤΕΜΙ όπως:  Θανάτου  ΕΜ  Ισχαιμικές υποτροπές στις 30 ημέρες κατά 16% (PROVE-IT TIMI 22 ) Bάσει των ανωτέρω κρίνεται σκόπιμο η έναρξη υπολιπιδαιμικής αγωγής κατά την εισαγωγή προσδοκώντας τα βραχυπρόθεσμα κλινικά οφέλη των στατινών (πλειοτροπική και υπολιπιδαιμική δράση)

25 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΟΣΣ STEMI
ΡΗΞΗ Ή ΔΙΑΒΡΩΣΗ ΤΗΣ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ Πλήρης και μόνιμη απόφραξη επικαρδιακού αγγείου από θρόμβο και ινική Η ΙΝΩΔΟΛΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕIΝΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ (TIMI IIB, ISSIS-2, GISSI-2, ACC/AHA 2002)

26 ΘΡΟΜΒΟΛΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Θρομβολυτική αγωγή (εφόσον δεν υπάρχει η δυνατότητα πρωτογενούς αγγειοπλαστικής) μέχρι και 12 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων – και μέχρι τις 24 ώρες εάν εξακολουθεί ο πόνος και η ανάσπαση του ST διαστήματος. Τενεκτεπλάση (TNK-tPA): μία bolus δόση ανάλογα με το Σ.Β. (<60kg 30mg, 60-69kg 35mg, 70-79kg 40mg, 80-89kg 45mg, >90kg 50mg).

27 ΟΕΜ Πριν την θρομβόλυση

28 ΟΕΜ Μετά την θρομβόλυση

29 Eμπειρία από τη Κλινική μας 80 ασθενείς (NSTEMI –STEMI)
Νιτρώδη Ασπιρίνη % (100mg) Κλοπιδογρέλη 100% (75mg) Αντιπηκτικά χαμηλού μοριακού βάρους 100% (UI=ΣΒ X 2) Στατίνες % β- αναστολείς Α-ΜΕΑ Θρομβολυτικά (<75 ετών)

30 Ευχαριστώ για την προσοχή σας

31

32 Κατηγορία Ι Έναρξη αντιαιμοπεταλιακής αγωγής όσο το δυνατό πιο γρήγορα
Ασπιρίνη Θειενοπυριδίνη(κλοπιδογρέλη) Ανταγωνιστές των γλυκοπρωτεϊνικών υποδοχέων ΙΙβ/ΙΙΙα των αιμοπεταλίων

33 Κατηγορία Ι Αντιπηκτικά (ηπαρίνη, χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες)

34 Κατηγορία ΙΙΙ Η θρομβολυτική θεραπεία
Η χορήγηση αμπσιξιμάμπης, όταν δεν προγραμματίζεται αγγειοπλαστική

35 Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. JACC 2000; 36:970-1062
ΟΞΥΓΟΝΟ Οξυγόνο πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με ύποπτο θωρακικό άλγος, δυσφορία ή δύσπνοια. Επίσης σε ασθενείς με κυάνωση, καρδιακή ανεπάρκεια, αναπνευστική ανεπάρκεια ή shock ACC/AHA 2002 Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. JACC 2000; 36:

36 Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. JACC 2000; 36:970-1062
ΟΞΥΓΟΝΟ Σε ασθενείς με SaO2<90% η χορήγηση Ο2 πρέπει να συνεχίζεται μέχρι τη σταθεροποίηση της κατάστασής τους ACC/AHA 2002 Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. JACC 2000; 36:

37

38 ΘΕΙΕΝΟΠΥΡΙΔΙΝΕΣ ΤΙΚΛΟΠΙΔΙΝΗ (Ticlid) ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ (Plavix, Iscover)
Αναστέλλουν τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων που διαμεσολαβείται από την ενεργοποίησή τους μέσω ADP. ΤΙΚΛΟΠΙΔΙΝΗ: Σοβαρές παρενέργειες ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ: Πολύ καλό προφίλ ασφάλειας. Οριακή υπεροχή, αλλά στατιστικά σημαντική, της κλοπιδογρέλης έναντι της ασπιρίνης για ελάττωση εμφραγμάτων και καρδιαγγειακών θανάτων (CAPRIE ) Διπλή θεραπεία με ασπιρίνη παρουσιάζει συνεργική δράση και καλύτερα αποτελέσματα από τη μονοθεραπεία (CURE, PCΙ-CURE)

39 ΣΥΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗΣ
ΣΥΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗΣ Σαν μονοθεραπεία επί δυσανεξίας στην ASA Δόση φόρτισης 300mg + Ασπιρίνη στα ΤΕΠ (CURE) Διπλή θεραπεία όταν σχεδιάζεται PCI Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου: IIbIIIa και κλοπιδογρέλη ανάλογα με αποτελέσματα του καθετηριασμού Σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου: κλοπιδογρέλη αντί για IIbIIIa Διακοπή χορήγησης 7-10 μέρες πριν CABG ( ACC/AHA 2002)

40 ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΙΝΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Οι LMWH υπερτερούν της UFH λόγω: Καλύτερης αναστολής της IIa Καλύτερης αντιXa / IIa δράσης Όχι παρακολούθηση aPTT Ευκολία χορήγησης Καλύτερης βιοδιαθεσιμότητας Δεν αναστέλλεται από platelet factor Ελαττώνει το ποσοστό εμφάνισης HIT ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: UFH ή LMWH επιπρόσθετη θεραπεία στα ΟΣΣ NSTEMI με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη. Ασφαλής χορήγηση με IIb-IIIa (Interact 2003)

41 β-ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ Η ενδοφλέβια χορήγηση εσμολόλης στο ΤΕΠ προτείνεται σε ασθενείς με ταχυκαρδία (μη οφειλόμενη σε καρδιακή ανεπάρκεια), αρτηριακή υπέρταση ή στηθαγχικό άλγος ανθεκτικό στα οπιούχα Απαιτείται αρχικά εκτίμηση της απάντησης του ασθενούς σε μικρή δόση του φαρμάκου και τιτλοποίηση της δόσεως καθώς και έλεγχος για πιθανές αντενδείξεις (ΣΑΠ<100mmHg, HR<50bpm, AV block ΙΙ ή ΙΙΙ βαθμού, PR>0,24sec, βρογχόσπασμος, χορήγηση ανταγωνιστή Ca) Roberts R, Rogers WJ, Mueller HS, et al. Circulation 1991; 83:422-37 Pfisterer M, Cox JL, Granger CB, et al. JACC 1998; 32:634-40 Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al. Eur Heart J 2003; 24:28-66

42 ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ - Γ. Π. Ν. Α. ΤΡΙΠΟΛΗΣ
ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΤΟ ΝΣΤΕΜΙ ΝΙΚΟΣ ΤΣΟΥΚΑΛΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ - Γ. Π. Ν. Α. ΤΡΙΠΟΛΗΣ

43 ΟΞY ΙΣΧΑΙΜΙΚO ΣΥΝΔΡΟΜO
ΧΩΡΙΣ ΑΝΑΣΠΑΣΗ ΤΟΥ ST ΜΕ ΑΝΑΣΠΑΣΗ ΤΟΥ ST ΧΩΡΙΣ ΑΝΑΣΠΑΣΗ ΤΟΥ ST ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΑΣΤΑΘΗΣ ΣΤΗΘΑΓΧΗ ΧΩΡΙΣ ΚΥΜΑ Q ME ΚΥΜΑ Q JACC 2000; 36:

44 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΕΜ
Μ - ορφίνη Ο - ξυγόνο Ν - ιτρώδη Α - σπιρίνη Β - αναστολείς Pollack CV Jr, Cohen M. CEVAT Panel Reports 2002; 1:1-20

45 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΕΜ
Μορφίνη 2-4mg σε επαναλαμβανόμενες δόσεις ανά 5-10min βραδέως iv (προσοχή σε υπόταση, βραδυκαρδία, αναπνευστική καταστολή – αντιμετωπίζονται με χορήγηση υγρών, ατροπίνης 0,5-1mg iv και ναλοξόνης 0,4mg iv ανά 3min, αντίστοιχα).

46 Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. JACC 2000; 36:970-1062
ΟΞΥΓΟΝΟ Οξυγόνο πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με ύποπτο θωρακικό άλγος, δυσφορία ή δύσπνοια. Επίσης σε ασθενείς με κυάνωση, καρδιακή ανεπάρκεια, αναπνευστική ανεπάρκεια ή shock Σε ασθενείς με SaO2<90% η χορήγηση Ο2 πρέπει να συνεχίζεται μέχρι τη σταθεροποίηση της καταστάσεώς τους Παρότι υπάρχουν ενδείξεις ότι η συμπληρωματική χορήγηση Ο2 μπορεί να περιορίσει την έκταση της ισχαιμικής νεκρώσεως του μυοκαρδίου, εντούτοις δεν έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη νοσηρότητα και τη θνητότητα του ΟΕΜ ACC/AHA 2002 Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. JACC 2000; 36:

47 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ NSTEMI
Α) ΑΝΤΙΑΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ Β) ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΙΝΙΚΗ Γ) ΑΝΤΙΣΧΑΙΜΙΚΗ

48 ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ ΑΣΠΙΡΙΝΗ
ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ ΑΣΠΙΡΙΝΗ Παράγωγο του σαλικυλικού οξέος. Αναστέλλει το σχηματισμό TXA2 (διάρκεια αναστολής 10 ημέρες) ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ: ISSIS-2 → ελάττωση θνητότητας, ΕΜ και ΑΕΕ κατά 29% 30 ημέρες και 24% 24 μήνες μετά από ΟΕΜ. Συνιστάται αμέσως μετά την εισαγωγή του ασθενούς στα ΤΕΠ μασητό δισκίο (1/2 δισκίο των 500mg) για ταχεία δράση στα PLTs. Στη συνέχεια χρονίως per os 100mg. Ανθεκτικότητα στο 10% έως 20% των ασθενών. Ενισχύει τη στεφανιαία επαναιμάτωση μετά θρομβόλυση, PTCA, CABG. ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: Ενεργός αιμορραγία, αλλεργία στην ASA , σοβαρή υπέρταση, πεπτικό έλκος και 3ο τρίμηνο κύησης ISSIS-2: Lancet 1988; 2: ACC/AHA 2002

49 ΝΙΤΡΩΔΗ Η συστηματική χορήγηση νιτρωδών στο ΟΕΜ δεν έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη θνητότητα (GISSI-3, ISSIS-4) Αντενδείξεις στη χορήγησή τους αποτελούν το έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας, η ΣΑΠ< 90mmHg, η συχνότητα < 50 bpm, η ταχυκαρδία, η υποογκαιμία και η προηγηθείσα λήψη σιλδεναφίλης Χορηγούνται ενδοφλεβίως σε ασθενείς με έντονο άλγος, εμμένουσα ή υποτροπιάζουσα ισχαιμία, αρτηριακή υπέρταση, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή εκτεταμένο πρόσθιο έμφραγμα και μπορεί να συνεχιστεί για ώρες. Η χορήγησή τους δεν βασίζεται σε κλινικές μελέτες, αλλά σε παθοφυσιολογικές αρχές και κλινικές παρατηρήσεις ACC/AHA 2002

50 ΝΙΤΡΩΔΗ Εφόσον δεν υφεθεί ο πόνος ή υπάρχουν υπέρταση ή πνευμονική συμφόρηση, χορηγείται νιτρογλυκερίνη 5-15μg/min iv (1 φιαλίδιο 50mg σε 500ml D/W 5% και έναρξη με 5-10ml/h) με τιτλοποίηση της τάξεως των 5μg/min ανά 5min μέχρι 200μg/min ώστε να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα. Μετά από ώρες μπορεί να γίνει μετάβαση – εφόσον χρειάζεται – σε μονονιτρικό ισοσορβίτη μακράς δράσεως per os ή σε διαδερμικώς χορηγούμενη νιτρογλυκερίνη (ελεύθερο χορήγησης διάστημα το βράδυ).

51 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ NSTEMI
ΡΗΞΗ Ή ΔΙΑΒΡΩΣΗ ΤΗΣ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ Μερική και παροδική απόφραξη επικαρδιακού αγγείου από ασταθείς αιμοπεταλιακούς θρόμβους Η ΙΝΩΔΟΛΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΕΝ ΕIΝΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ (TIMI IIB, ISSIS-2, GISSI-2, ACC/AHA 2002)

52 ΜΟΡΦΙΝΗ ΔΡΑΣΗ: Καταπολέμηση άγχους  προφόρτιου  περιφ. αντιστάσεων
ΔΡΑΣΗ: Καταπολέμηση άγχους  προφόρτιου  περιφ. αντιστάσεων  τόνου συμπαθητικού ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: Επίμονο άλγος ανθεκτικό σε αντιισχαιμική αγωγή- ΟΠΟ με δυσλειτουργία ΑΚΛ ( 1-5 mg σε 1-5΄ και επανάληψη κάθε 5-30΄) ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: Έμφραγμα ΔΕ κοιλίας Αγγειοδιασταλτικά Βραδυκαρδία Υποογκαιμία Υπόταση ΣΟΒΑΡΗ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΑ: Αναπνευστική καταστολή (ναλοξόνη 0,4-2,0 mg IV) ACC/AHA 2002

53 ΑΣΠΙΡΙΝΗ  Ασπιρίνη : ½ δισκίο των 500mg το οποίο δίνεται να μασηθεί – όχι εντεροδιαλυτά δισκία. Eπί αλλεργίας στην ασπιρίνη μπορεί να δοθεί κλοπιδογρέλη σε δόση φόρτισης 300mg per os.  Ακολούθως, ασπιρίνη – εντεροδιαλυτά δισκία – σε δόση 100mg ημερησίως ή κλοπιδογρέλη 75mg ημερησίως.

54 ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ ΑΣΠΙΡΙΝΗ
ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ ΑΣΠΙΡΙΝΗ Παράγωγο του σαλικυλικού οξέος. Αναστέλλει το σχηματισμό TXA2 (διάρκεια αναστολής 10 ημέρες) ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ: ISSIS-2 → ελάττωση θνητότητας, ΕΜ και ΑΕΕ κατά 29% 30 ημέρες και 24% 24 μήνες μετά από ΟΕΜ. Συνιστάται αμέσως μετά την εισαγωγή του ασθενούς στα ΤΕΠ μασητό δισκίο για ταχεία δράση στα PLTs. Στη συνέχεια χρονίως per os mg. Ανθεκτικότητα στο 10% έως 20% των ασθενών. Ενισχύει τη στεφανιαία επαναιμάτωση μετά θρομβόλυση, PTCA, CABG. ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: Ενεργός αιμορραγία, αλλεργία στην ASA , σοβαρή υπέρταση, πεπτικό έλκος και 3ο τρίμηνο κύησης ISSIS-2: Lancet 1988; 2: ACC/AHA 2002

55 ΘΕΙΕΝΟΠΥΡΙΔΙΝΕΣ ΤΙΚΛΟΠΙΔΙΝΗ (Ticlid) ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ (Plavix, Iscover)
Αναστέλλουν τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων που διαμεσολαβείται από την ενεργοποίησή τους μέσω ADP. ΤΙΚΛΟΠΙΔΙΝΗ: Ευνοική δράση στα ΟΣΣ με ελάττωση των εμφραγμάτων και των καρδιαγγειακών θανάτων κατά 73% έναντι 13,6% (652 pt, Balsano and coll.) Ωστόσο, λόγω σοβαρών παρενεργειών όπως TP, ουδετεροπενία και γαστρεντεντερικές διαταραχές έχει ξεπεραστεί από την κλοπιδογρέλη. Δόση χορήγησης: 250mg×2 ημερησίως ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ: Πολύ καλό προφίλ ασφάλειας. Οριακή υπεροχή, αλλά στατιστικά σημαντική, της κλοπιδογρέλης έναντι της ασπιρίνης για ελάττωση εμφραγμάτων και καρδιαγγειακών θανάτων (CAPRIE ) Διπλή θεραπεία με ασπιρίνη παρουσιάζει συνεργική δράση και καλύτερα αποτελέσματα από τη μονοθεραπεία (CURE, PCΙ-CURE)

56 ΣΥΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗΣ
ΣΥΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗΣ Σαν μονοθεραπεία επί δυσανεξίας στην ASA Δόση φόρτισης 300mg + Ασπιρίνη στα ΤΕΠ (CURE) Διπλή θεραπεία όταν σχεδιάζεται PCI Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου: IIbIIIa και κλοπιδογρέλη ανάλογα με αποτελέσματα του καθετηριασμού Σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου: κλοπιδογρέλη αντί για IIbIIIa Διακοπή χορήγησης 7-10 μέρες πριν CABG ( ACC/AHA 2002)

57 ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΓΛΥΚΟΠΡΩΤΕΙΝΙΚΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ IIbIIIa ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ
ένα κρίσιμο γεγονός στην παθογένεση της αρτηριακής θρόμβωσης

58 ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΓΛΥΚΟΠΡΩΤΕΙΝΙΚΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ IIbIIIa ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ
ΑΜΠΣΙΞΙΜΑΜΠΗ (REO-PRO) : FAB τμήμα ετερογενούς αντισώματος 7Ε3. Χορήγηση μόνο για προγραμματισμένη PCI. (GUSTO IV, ACS) ΕΠΤΙΦΙΜΠΑΤΙΔΗ (Ιntegrillin) : Κυκλικό επταπεπτίδιο, συναγωνιστικός ανταγωνιστής ΤΙΡΟΦΙΜΠΑΝΗ (Aggrastat) : Συνθετικό μη πεπτιδικό μιμίδιο, συναγωνιστικός ανταγωνιστής του υποδοχέα Πολύ καλά αποτελέσματα σε ΟΣΣ ΝSTEMI σε ασθενείς μη προγραμματισμένους για PCI. Ελαττώνει τη θνητότητα και το έμφραγμα κατά 9% στις 30 ημέρες. Καλύτερα αποτελέσματα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (↑↑ τιμή cTnT ή I). ( PARAGON A, PARAGON B, PRISM, PRISM PLUS, PURSUIT)

59 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΩΝ ΓΛΥΚΟΠΡΩΤΕΙΝΙΚΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ IIbIIIa ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ
Ασθενείς με ΟΣΣ Ν-STEMI προγραμματισμένοι για PCI→ χορήγηση αμπσιξιμάμπης (REO PRO) Κατά την εισαγωγή σε ασθενείς με χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου μη προγραμματισμένους για πρώιμη PCI χορήγηση επτιφιμπατίδης ή τιροφιμπάνης Επτιφιμπατίδη και τιροφιμπάνη έχουν έγκριση για χρήση ενώ η λαμιφιμπάνη όχι (ACC/AHA 2002)

60 ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΙΝΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΗΠΑΡΙΝΕΣ UFH LMWH Ενοξαπαρίνη Φραξιπαρίνη Ναδροπαρίνη Τινζαπαρίνη Δαλτεπαρίνη Εικ. Θέσεις δράσης ηπαρίνης

61 ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ Αντιπηκτική αγωγή: κλασική ηπαρίνη σε bolus δόση 60u/kg (μέγιστη δόση 4.000u) και ακολούθως συνεχής έγχυση 12u/kg/h (μέγιστη δόση 1000u/h) iv (8.000u σε 250ml D/W 5%) για 48 ώρες (APTT 1,5-2,0 φορές πάνω από το φυσιολογικό). Συνέχιση της ηπαρινοθεραπείας πέραν του 48ώρου και μετάβαση σε κουμαρινικά παράγωγα (με στόχο INR 2,5) συνιστάται σε ασθενείς με πρόσθιο εκτεταμένο έμφραγμα, ακινησία κορυφής της αρ. κοιλίας, ενδοκοιλοτικό θρόμβο ή κολπική μαρμαρυγή.

62 ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΙΝΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ
ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΙΝΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Στα ΟΣΣ N-STEMI η UFH ελαττώνει τη θνητότητα και το έμφραγμα κατά 34% στις 7 ημέρες vs control ( Risc group 1990, Cohen et al. 1990, Holdriget et al. 1994, Gurfinkel et al. 1995, Therοux et al 1998) H ενοξαπαρίνη είναι αποτελεσματικότερη της UFH. φαίνεται δε να προτιμάται στα ΟΣΣ ΝSTEMI (ΤΙΜΙ ΙΙ β , ΕSSENCE) Η ενοξαπαρίνη φαίνεται να υπερτερεί και έναντι των άλλων LMWH Ναδροπαρίνη έναντι UFH FRAXIS Δαλτεπαρίνη έναντι UFH FRIC Καμία διαφορά

63 ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΙΝΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Οι LMWH υπερτερούν της UFH λόγω: Καλύτερης αναστολής της IIa Καλύτερης αντιXa / IIa δράσης Όχι παρακολούθηση aPTT Ευκολία χορήγησης Καλύτερης βιοδιαθεσιμότητας Δεν αναστέλλεται από platelet factor Ελαττώνει το ποσοστό εμφάνισης HIT ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: UFH ή LMWH επιπρόσθετη θεραπεία στα ΟΣΣ NSTEMI με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη. Ασφαλής χορήγηση με IIb-IIIa (Interact 2003)

64 ΑΜΕΣΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ (DTI)
} HIRUDIN BIVALIRUDIN AGRATROBAN → χαμηλού μοριακού βάρους ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΣΕ ΟΣΣ N-STEMI: Ελάττωση θανάτου και εμφραγμάτος 9,6% έναντι 10,6% της UFH αλλά με αύξηση των αιμορραγιών (GUSTO IIB,OASIS pilot, OASIS II, TRIM, Klootwjk et al.) ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Μικρή υπεροχή των DTI έναντι της UFH με αύξηση των αιμορραγιών. Lepirudin (Refludan) και agratroban (Acovan) χορηγούνται σε HIT. Δεν υπάρχει έγκριση για χορήγηση σε ΟΣΣ NSTEMI στην Ευρώπη (ACC/AHA 2002) Πολυπεπτιδικοί αναστολείς

65 β-ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ Ευρέως χρησιμοποιούμενα φάρμακα σε οξεία και χρόνια βάση στα ΟΣΣ NSTEMI (μετοπρολόλη, ατενολόλη, εσμολόλη, προπρανολόλη). Έχει βρεθεί ότι μειώνουν την έκταση του εμφράγματος, την εμφάνιση επικινδύνων για τη ζωή αρρυθμιών και ανακουφίζουν τον ισχαιμικό πόνο Εντούτοις, η συστηματική ενδοφλέβια χορήγησή τους στην αρχική φάση του ΟΕΜ δε φαίνεται να υποστηρίζεται από μελέτες όπως η TIMI-IIB και η GUSTO-I Roberts R, Rogers WJ, Mueller HS, et al. Circulation 1991; 83:422-37 Pfisterer M, Cox JL, Granger CB, et al. JACC 1998; 32:634-40 Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al. Eur Heart J 2003; 24:28-66

66 β-ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ Η ενδοφλέβια χορήγηση εσμολόλης στο ΤΕΠ προτείνεται σε ασθενείς με ταχυκαρδία (μη οφειλόμενη σε καρδιακή ανεπάρκεια), αρτηριακή υπέρταση ή στηθαγχικό άλγος ανθεκτικό στα οπιούχα Απαιτείται αρχικά εκτίμηση της απάντησης του ασθενούς σε μικρή δόση του φαρμάκου και τιτλοποίηση της δόσεως καθώς και έλεγχος για πιθανές αντενδείξεις (ΣΑΠ<100mmHg, HR<50bpm, AV block ΙΙ ή ΙΙΙ βαθμού, PR>0,24sec, βρογχόσπασμος, χορήγηση ανταγωνιστή Ca) Roberts R, Rogers WJ, Mueller HS, et al. Circulation 1991; 83:422-37 Pfisterer M, Cox JL, Granger CB, et al. JACC 1998; 32:634-40 Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al. Eur Heart J 2003; 24:28-66

67 ΝΙΤΡΩΔΗ Η συστηματική χορήγηση νιτρωδών στο ΟΕΜ δεν έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη θνητότητα (GISSI-3, ISSIS-4) Αντενδείξεις στη χορήγησή τους αποτελούν το έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας, η ΣΑΠ< 90mmHg, η συχνότητα < 50 bpm, η ταχυκαρδία, η υποογκαιμία και η προηγηθείσα λήψη σιλδεναφίλης Χορηγούνται ενδοφλεβίως σε ασθενείς με έντονο άλγος, εμμένουσα ή υποτροπιάζουσα ισχαιμία, αρτηριακή υπέρταση, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή εκτεταμένο πρόσθιο έμφραγμα και μπορεί να συνεχιστεί για ώρες. Η χορήγησή τους δεν βασίζεται σε κλινικές μελέτες αλλά σε παθοφυσιολογικές αρχές και κλινικές παρατηρήσεις ACC/AHA 2002

68 ΝΙΤΡΩΔΗ Τα νιτρώδη σε ασθενείς με ΟΣΣ έχουν αναλγητική και ευνοϊκή αιμοδυναμική επίδραση Μειώνουν το προφόρτιο, την τοιχωματική τάση και επομένως τη μυοκαρδιακή κατανάλωση Ο2, η οποία όμως μπορεί να εξουδετερωθεί από την αντανακλαστική ταχυκαρδία Διευρύνουν τόσο τις φυσιολογικές όσο και τις αθηροσκληρυντικές στεφανιαίες αρτηρίες καθώς και τα αγγεία αντίστασης και ανακατανέμουν ευνοϊκά τη ροή του αίματος προς τις ισχαιμικές περιοχές Θεωρείται τέλος ότι αναστέλλουν τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων Hardman JG, Limbird LE: Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th ed, McGraw-Hill, 1996; pp521, 795, 1341

69 ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ Αντιπηκτική αγωγή: κλασική ηπαρίνη σε bolus δόση 60u/kg (μέγιστη δόση 4.000u) και ακολούθως συνεχής έγχυση 12u/kg/h (μέγιστη δόση 1000u/h) iv (8.000u σε 250ml D/W 5%) για 48 ώρες (APTT 1,5-2,0 φορές πάνω από το φυσιολογικό). Συνέχιση της ηπαρινοθεραπείας πέραν του 48ώρου και μετάβαση σε κουμαρινικά παράγωγα (με στόχο INR 2,5) συνιστάται σε ασθενείς με πρόσθιο εκτεταμένο έμφραγμα, ακινησία κορυφής της αρ. κοιλίας, ενδοκοιλοτικό θρόμβο ή κολπική μαρμαρυγή.

70 ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ Α-ΜΕΑ Αναστολείς ΜΕΑ: ένας α-ΜΕΑ (καπτοπρίλη, εναλαπρίλη, λισινοπρίλη, ραμιπρίλη) σε μικρή αρχικά και ακολούθως αυξανόμενη αναλόγως της ανοχής δόση (π.χ. καπτοπρίλη 6,25mg per os, ακολούθως 12,5mg σε 2 ώρες και μετά 25mg σε 12 ώρες και από την επομένη 25-50mg x 3 per os) πρέπει να χορηγείται εντός του πρώτου 24ώρου (εφόσον δεν υπάρχει υπερευαισθησία στο φάρμακο, υπόταση, επίσημη νεφρική ανεπάρκεια ή αμφοτερόπλευρη στένωση της νεφρικής αρτηρίας). Ένας ανταγωνιστής των ΑΤ-1 υποδοχέων (βαλσαρτάνη mg x 2) μπορεί να χορηγηθεί επί δυσανεξίας στους α-ΜΕΑ.

71 ΣΤΑΤΙΝΕΣ Σημαντικό κλινικό όφελος από την πρώιμη χορήγηση στατίνης σε ασθενείς με ΟΣΣ ΝΣΤΕΜΙ όπως:  Θανάτου  ΕΜ  Ισχαιμικές υποτροπές στις 30 ημέρες κατά 16% (PROVE-IT TIMI 22 ) Bάσει των ανωτέρω κρίνεται σκόπιμο η έναρξη υπολιπιδαιμικής αγωγής κατά την εισαγωγή προσδοκώντας τα βραχυπρόθεσμα κλινικά οφέλη των στατινών (πλειοτροπική και υπολιπιδαιμική δράση)

72 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΟΣΣ STEMI
ΡΗΞΗ Ή ΔΙΑΒΡΩΣΗ ΤΗΣ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ Πλήρης και μόνιμη απόφραξη επικαρδιακού αγγείου από θρόμβο και ινκή Η ΙΝΩΔΟΛΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕIΝΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ (TIMI IIB, ISSIS-2, GISSI-2, ACC/AHA 2002)

73 ΘΡΟΜΒΟΛΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Θρομβολυτική αγωγή (εφόσον δεν υπάρχει η δυνατότητα πρωτογενούς αγγειοπλαστικής) μέχρι και 12 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων – και μέχρι τις 24 ώρες εάν εξακολουθεί ο πόνος και η ανάσπαση του ST διαστήματος. Τενεκτεπλάση (TNK-tPA): μία bolus δόση ανάλογα με το Σ.Β. (<60kg 30mg, 60-69kg 35mg, 70-79kg 40mg, 80-89kg 45mg, >90kg 50mg).

74 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΟΣΣ ΝSTEMI ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
ΟΜΑΔΑ ΜΕΤΡΙΟΥ-ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ASA + κλοπιδογρέλη + IIbIIIa αναστολείς και προγραμματισμός για πρώιμη επεμβατική στρατηγική ΟΜΑΔΑ ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ASA, κλοπιδογρέλη, LMWH, b-blocker, νιτρώδη ΤΕΛΟΣ πρόσθετες μελέτες χρειάζονται για την αξιολόγηση της τριπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής στα ΟΣΣ ΝΣΤΕΜΙ. Έως τότε είναι δικαιολογημένες οι ως άνω θεραπευτικές τακτικές (ACC/AHA 2002)

75 Ευχαριστώ για την προσοχή σας

76

77 ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΔΙΥΔΡΟΠΥΡΙΔΙΝΕΣ (Νιφεδιπίνη)
ΒΕΝΖΟΘΕΙΑΖΕΠΙΝΕΣ (Διλτιαζέμη) ΦΕΝΥΛΑΛΚΥΛΑΜΙΝΕΣ (Βεραπαμίλη) ΔΡΑΣΗ: Βελτίωση συμπτωμάτων όπως και οι β-blocker Δεν μειώνουν όμως θνητότητα και νοσηρότητα ( μικρές τυχαιοποιημένες μελέτες στα ΟΣΣ ΝSTEMI) ΣΥΣΤΑΣΗ: Χρήση στα ΟΣΣ ΝSTEMI για περιορισμό συμπτωμάτων όταν αυτά δεν απαντούν σε β-blocker ή όταν οι τελευταίοι έχουν αντένδειξη χορήγησης (ACC/AHA 2002)

78 ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ
ΑΤΡΟΠΙΝΗ Ενδείξεις → Κοιλιακή ασυστολία → Συμπτωματική φλεβοκομβική βραδυκαρδία → Ναυτία- έμετοι από χορήγηση μορφίνη Σχετικές αντενδείξεις → Προσοχή στα ΟΣΣ διότι η αύξηση της καρδιακής συχνότητας επιδεινώνει την ισχαιμία ΑΜΙΟΔΑΡΩΝΗ Ενδείξεις → Καρδιακή ανακοπή, VF ή άσφυγμος VT → Υποτροπιάζουσα VT/VF απειλητική για τη ζωή → VT με ευρέα QRS ΞΥΛΟΚΑINH Προφυλακτική χορήγηση δεν συνιστάται λόγω αυξημένου κινδύνου θανάτου από ασυστολία (ACC/AHA 2002)

79 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΕΜ
Γενικά μέτρα  Αυστηρός κλινοστατισμός  Χορήγηση Ο2 με ρινικό καθετήρα (2-3 L/min) για τις πρώτες 6 ώρες και κατόπιν εφόσον SaO2 < 90%  Τοποθέτηση δύο ευρέων περιφερικών φλεβικών γραμμών.