Κλουφέτος Περικλής καρδιολόγος

Παρουσίαση με θέμα: "Κλουφέτος Περικλής καρδιολόγος"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Κλουφέτος Περικλής καρδιολόγος
ΔΥΣΠΝΟΙΑ Κλουφέτος Περικλής καρδιολόγος

2 Δύσπνοια= Δυσκολία στην αναπνοή
Υποκειμενικό σύμπτωμα Δυσάρεστο αίσθημα συνειδητοποιήσεως του αναπνευστικού έργου κοπιαστική αναπνοή αίσθημα ασφυξίας αίσθημα ανάγκης για την καταβολή μεγαλύτερης αναπνευστικής προσπάθειας αίσθημα αδυναμίας εκτελέσεως πλήρους αναπνοής

3 Signs of Inadequate Breathing
Slower than 12 breaths/min or faster than 20 breaths/min Unequal chest expansion Decreased breath sounds Muscle retractions Pale or cyanotic skin Cool, damp (clammy) skin Shallow or irregular respirations Pursed lips Nasal flaring

4 Anatomy and Function of the Lung
Pulmonary vessels become obstructed. Alveoli are damaged. Air passages are obstructed. Blood flow to the lungs is obstructed. Pleural space is filled

5 Το ρυθμιστικό κέντρο της αναπνοής καθορίζει την συχνότητα καθώς και το εύρος της αναπνοής μέσω σημάτων που φθάνουν στον εγκέφαλο. Η υποξία , η υπερκαπνία, το ιστικό pH, η ασπιρίνη, η προγεστερόνη αλλά και η εγκυμοσύνη και η διαβητική κετοοξεωση μπορούν να προκαλέσουν δύσπνοια σαν αποτέλεσμα μιας αλληλουχίας γεγονότων που ξεκινούν από τον ερεθισμό ενός η περισσοτέρων υποδοχέων και οδηγούν στη διαβίβαση πληροφοριών μέσω των νεύρων στον εγκέφαλο. Η εκπαίδευση, η εμπειρία, η συναισθηματική κατάσταση του ατόμου ειναι σημαντικές συνιστώσες στη σχηματοποίηση και τη βαρύτητα αυτου που ο εγκέφαλος αντιλαμβάνεται ως δύσπνοια. Για δεδομένη διαταραχή πχ. Μείωση του FEV1 η του PaO2 διαφορετικά ατομα λόγω άγχους, θυμού, πόνου, κατάθλιψης εμφανίζουν διαφορετικής βαρύτητας δύσπνοια.

6 Διαφορική διαγνωστική προσέγγιση Ιστορικό και κλινική εξέταση
Στον τρόπο εισβολής της δύσπνοιας (οξεία- αθόρυβη- ύπουλη) Στην εμφάνιση με μορφή παροξυσμών Στον εισπνευστικό η εκπνευστικό χαρακτήρα της δύσπνοιας Στην ταχύτητα επιδεινώσεως των χρόνιων μορφών δύσπνοιας Στην συνύπαρξη άλλων συμπτωμάτων (οπισθοστερνικού άλγους, πλευροδυνίας, βήχα, απόχρεμψης, πυρετού, εφίδρωσης) Η προσεγγιση των παθήσεων που εκδηλώνονται με δύσπνοια μπορει να βασιστει σε μερικές απλές πληροφορίες από το ιστορικό που βάζει διαγνωση στο 66% των περιπτώσεων . στην κλινική εξέταση κάι στις παρακλινικές εξετάσεις όπως θα δούμε παρακάτω.

7 Νεοπλάσματα πνεύμονα -μεσοθωρακίου
πνευμονία πλευροδυνία Πνευμονική εμβολή Οξεία εισβολή πνευμοθώρακας Εισπνευστικό συριγμό Απόφραξη αν .αν. οδών Βρογχικό άσθμα Παροξυσμική δύσπνοια Εκπνευστική δύσπνοια Καρδιακό Άσθμα Με υγρούς ρόγχους Οξύ πνευμονικό οίδημα Νεοπλάσματα πνεύμονα -μεσοθωρακίου Θρομβοεμβολική νόσος Ταχεία εξέλιξη Υγρή περικαρδίτιδα Χρόνια δύσπνοια Υπεζωκοτικές συλλογές Διάχυτα παρεγχυματικά νοσήματα Αργή εξέλιξη ΧΑΠΝ Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Με βάση αυτές τις πληροφορίες μπορούμε να κανουμε μια αρχίκή προσέγγιση όπως φαίνεται και στη διαφάνεια

8 Κλινικές μορφές δύσπνοιας
Προσπάθεια ( ο βαθμός της προσπάθειας μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μέτρο βαρύτητας) Ηρεμία -μορφή δυσπνοικών παροξυσμών -κατά την κατάκλιση (ορθόπνοια) -συνεχής Αρχικά δύσπνοια προσπαθείας ηρεμίας Οξεία εισβολή Κλινικές μορφές δύσπνοιας Προσπάθεια ( ο βαθμός της προσπάθειας μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μέτρο βαρύτητας) Ηρεμία-μορφή δυσπνοικών παροξυσμών ασθμα και καρδιογενές ασθμα-κατά την κατάκλιση (ορθόπνοια) -συνεχής Αρχικά δύσπνοια προσπαθείας η οποια εξελίσεται σε ηρεμίας Οξεία εισβολή Όσον αφορά τη διάρκεια μπορούμε να την διακρίνουμε σε χρόνια και οξεία δύσπνοια

9 Χρόνια δύσπνοια Άσθμα ΧΑΠ Διάμεσες πνευμονοπάθειες Πνευμονική υπέρταση
Μυοκαρδιοπάθειες Μειωμένη φυσική δραστηριότητα

10 Αίτια οξείας δύσπνοιας
Κυκλοφορικό Οξύ πνευμονικό οίδημα Καρδιακός επιπωματισμός Αναπνευστικό Πνευμονική εμβολή Πνευμοθώρακας Λοίμωξη-πνευμονία-βρογχίτιδα Απόφραξη αν. αναπνευστικών οδών-εισρόφηση-αναφυλαξία Βρογχόσπασμος -άσθμα

11 Οξεία δύσπνοια ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

12 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η ετήσια επίπτωση εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής στο γενικό πληθυσμό είναι 1‰ και 0,5‰ αντίστοιχα Eur Heart J 2000; 21: Οι περισσότερες περιπτώσεις αφορούν σε άτομα ετών Giuntini C, et al. Chest 1995; 107(Suppl I):3S–9S Μεταανάλυση νεκροτομικών μελετών μεταξύ 1971 και έδειξε ότι πάνω από 70% των σοβαρών επεισοδίων ΠΕ διέφυγαν της κλινικής διάγνωσης Morpurgo M, et al. Int J Cardiol 1998; 65(Suppl I):S79–S82 Η θνητότητα σε αδιάγνωστες περιπτώσεις προσεγγίζει το 30% ενώ με αντιπηκτική αγωγή μειώνεται στο 2-8%

13 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ ΠΕ ΣΕ 117 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΧΩΡΙΣ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΝΟΣΟ
Δύσπνοια Πλευριτικός πόνος Βήχας Οίδημα σκέλους Πόνος σκέλους Αιμόπτυση Αίσθημα παλμών Συριγμός Στηθαγχοειδές άλγος ΣΥXNOTHΤΑ % 73 66 37 28 26 13 10 9 4 ΣHMEIA Ταχύπνοια (>20/min) Υγροί ρόγχοι Ταχυκαρδία (>100/min) Τέταρτος τόνος  πνευμονικού στοιχείου του 2ου τόνου Κλινικά εμφανής ΒΦΘ Υπεριδρωσία Πυρετός (>38,50C) Συριγμός Σημείο Homman Aνάπαλση της ΔΚ Υπεζωκοτικός ήχος τριβής Τρίτος τόνος Κυάνωση ΣΥXNOTHΤΑ % 70 51 30 24 23 11 7 5 4 3 1

14 Εαν η πιθανότητα πνευμονικής εμβολής είναι μικρή μετραμε το D-Dimer

15 Οξεία δύσπνοια- Πνευμοθώρακας
Αέρας στην υπεζωκοτική κοιλότητα Αυτόματος – από τραυματισμό Αιφνίδια δύσπνοια και οξύς θωρακικός πόνος Απουσία αναπνευστικών ήχων-υπερσαφής τυμπανικός Μπορει να υπάρχει η και να μην υπάρχει υποδόριο εμφύσημα καθως η ποσότητα του αέρα αυξάνει οι αναπνευστικοί ηχοι ελαττώνονται και ο επικρουστικός ήχος γίνεται υπερσαφής.

16 Οξεία δύσπνοια - Πνευμονία
Η Πνευμονία μπορει να αρχίσει απότομα με πυρετό, ρίγη, βήχα, πλευροδυνία, να υπάρχει ιστορικό λοίμωξης ανωτέρου αναπνευστικου. Ο αρρωστος εχει ταχύπνοια ,ταχυκαρδία, αμβλυτητα,αυξηση φωνητικών δονήσεων, βρογχική αναπνοή

17 Οξεια δύσπνοια - Απόφραξη αεροφόρων οδών
Be prepared to treat quickly. Obstruction may result from the position of head, the tongue, aspiration of vomitus, or a foreign body. Opening the airway with the head tilt-chin lift maneuver may solve the problem.

18 Anaphylactic Reactions
An allergen can trigger an asthma attack. Asthma and anaphylactic (allergic) reactions can be similar. Hay fever is a seasonal response to allergens.

19 Asthma Common but serious disease Asthma is an acute spasm of the bronchioles. Wheezing may be audible without a stethoscope. Πολύ συχνή και σοβαρή πάθηση παρατηρείται βρογχόσπασμος που προκαλεί συριτοντες που ακούγονται μερικές φορές και χωρίς στηθοσκόπιο

20 η ΔΔ καρδιακού άσθματος από βαρεία κρίση βρογχικού άσθματος, συχνά δύσκολη
Μερικά στοιχεία μπορούν να βοηθήσουν, στο βρογχικό : επανειλημμένες κρίσεις για τις οποίες ο ασθενής είναι ενήμερος, δεν παρουσίαζει συνήθως εφίδρωση, η υποξαιμία δεν είναι εντονη ώστε να προκαλει κυανωση, ο θψρακας είναι υπερδιατεταμένος εμφανίζει τυμπανικό ηχο, οι συρίτοντες είναι πιο υψηλης συχνότητας και πιο μουσικοι.

21 Οξύ πνευμονικό οίδημα (ΟΠΟ)
Αναπτύσσεται όταν η μετακίνηση υγρού από το αίμα προς το διάμεσο χώρο, και σε μερικές περιπτώσεις προς τις κυψελίδες, υπερβαίνει την επιστροφή υγρού προς το αίμα και την παροχέτευση μέσω των λεμφαγγείων ΟΠΟ όταν η ΠΕΠΤ>18mmHg Αυξημένες πιέσεις LV-AL ,δύσπνοια χωρίς πνευμονικό οίδημα Ενώ ο ασθενής με ΟΠΟ Εxei: Αφθονη εφίδρωση, συχνα κυανωση, η επίκρουση δίνει συνήθως αμβλύτητα, ενώ υγροί φυσαλιδώδεις και ρεγχάζοντες ακούονται επιπρόσθετα. Αναπτύσσεται όταν η μετακίνηση υγρού από το αίμα προς το διάμεσο χώρο, και σε μερικές περιπτώσεις προς τις κυψελίδες, υπερβαίνει την επιστροφή υγρού προς το αίμα και την παροχέτευση μέσω των λεμφαγγείων ΟΠΟ όταν η ΠΕΠΤ>18mmHg Αυξημένες πιέσεις LV-AL ,δύσπνοια χωρίς πνευμονικό οίδημα Ασθενείς σε καρδιακή ανεπάρκεια έχουν σχεδόν πάντα αυξημένες πιέσεις στα πνευμονικά τριχοειδή, το λεμφικό σύστημα έχει προσαρμοστεί σε αυτές τις συνθήκες, έτσι θα εμφανιστεί οπο σε ΠΕΠΤ>25mmHg

22 ΟΠΟ -Ταξινόμηση με βάση το μηχανισμό έναρξης
Ανισορροπίας δυνάμεων STARLING Ι. Αύξηση πιέσεων πνευμονικών τριχοειδών -Στένωση μιτροειδούς –ανεπάρκεια αρ. κοιλίας ΙΙ. Μείωση ογκωτικής πίεσης πλάσματος -υπολευκωματιναιμία ΙΙΙ. Έκδηλα αρνητική πίεση διάμεσου χώρου -ταχεία ανάταξη πνευμοθώρακα -έκδηλα αρνητικές υπεζωκοτικές πιέσεις λόγω οξείας απόφραξης των αεροφόρων οδών με αύξηση τελοεκπνευστικών όγκων (άσθμα?) Διαταραχή της διαπερατότητας της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης -Acut Lung Injury (ALI) - Σύνδρομο αναπνευστικών δυσχέρειας ενηλίκων (ARDS) Ανεπάρκεια του λεμφικου συστήματος -μετα από μεταμόσχευση πνεύμονα -καρκινωμάτωση λεμφικού συστήματος - ινωτική λεμφαγγειίτιδα Άγνωστα η ατελώς γνωστά αίτια - μεγάλο υγόμετρο -νευρογενες πνευμονικό οίδημα -υπέρβαση δόσεως ναρκωτικών -πνευμονική εμβολή -εκλαμψία -μετά από ηλεκτρική καρδιοανάταξη -μετα από αναισθησία -μετα από καρδιοναπνευστική παράκαμψη Εδώ βλέπεται μια πλειάδα αιτίων και τους μηχανισμούς πρόκλησης πνευμονικού οιδήματος. Το πνευμονικό οίδημα σε τελική ανάλυση είναι καρδιακής και μη καρδιακής αιτιολογίας. Συνηθέστερη αιτία μη καρδιακού πνευμονικού οιδήματος είναι το ARDS-ALI και λιγότερο σύχνα το πνευμονικό οίδημα από μεγάλο υψόμετρο όταν κάποιος ανεβαίνει γρήγορα πανω από μέτρα, και το νευρογενες που εμφανίζεται σε κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, grand mal επιληψία, υπαραχνοειδη αιμορραγία, αιμοραγικο ΑΕΕ.

23 ΟΠΟ-καρδιακής αιτιολογίας
Οξέα στεφανιαία σύνδρομα Υπέρταση Βαλβιδοπάθειες Μυοκαρδιοπάθειες - μυοκαρδίτιδες Τοξίνες (πχ. Ανθρακυκλίνες) Μεταβολικές –ορμονικές διαταραχές Αυτές είναι οι κυριότερες αιτίες που προκαλούν δύσπνοια καρδιακής αιτιολογίας. Σε μια ήδη όμως επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία μερικοί παράγοντες μπορεί να την απορυθμίσουν τετοιοι είναι

24 Παράγοντες επιδείνωσης –πρόκλησης ΚΑ
ΚΑΡΔΙΑΚΟΙ Έμφραγμα / ισχαιμία Αρρυθμίες Βηματοδότηση Επιδείνωση υποκείμενης πάθησης ΕΞΩΚΑΡΔΙΑΚΟΙ Υπέρταση Αναιμία Πυρετός Λοιμώξεις Υπερθυρεοειδισμός Αρρύθμιστος ΣΔ Φάρμακα (NSAID) Αλάτι Μη συνεπής λήψη φαρμάκων Υπερφόρτωση με υγρά Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας

25 ΟΞΕΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ
Συστολική δυσλειτουργία Διαστολική δυσλειτουργία Ανεπάρκεια μιτροειδούς Η οξεία εμφάνιση η επιδείνωση μυοκαρδιακής ισχαιμίας μπορεί να οδηγήσει σε μείωση τόσο της διαστολικής λειτουργικότητας με αύξηση της τοιχωματικής σκληρίας και αύξηση των διαστολικών πιέσεων, όσο και σε μείωση της συσταλτικότητας , προς τα εμπρός καρδιακή ανεπάρκεια, που έχει σαν συνέπεια την περαιτέρω αυξηση των τελοδιαστολικών πιέσεων της αριστερής κοιλίας Επιπλέον μπορεί να εμφανίσει η και να επιδεινώσει ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας.

26 Το ARDS έχει τα ίδια διαγνωστικά κριτήρια με μεγαλύτερη υποξαιμία
ΟΠΟ μη καρδιακής αιτιολογίας Acut Lung Injury -ALI Acut Respiratory Distress Syndrome -ARDS Διαγωση ALI Οξεία εναρξη Βαρεία υποξαιμία (PaO2/FiO2 < ) Αμφοτερόπλευρες διάχυτες πνευμονικές διηθήσεις στη Α/ΦΙΑ θώρακος PCWP (<18) Το ARDS έχει τα ίδια διαγνωστικά κριτήρια με μεγαλύτερη υποξαιμία (PaO2/FiO2 <200) ανεξάρτητα από το PEEP Η σχέση μερικής πίεσης οξυγόνου σε mmHg, προς το κλασμα του εισπνεομενου οξυγόνου εκφρασμένο σε δέκατα από 0, Αν και από τον ορισμό το ARDS έχει οξεία έναρξη τυπικά αναπτύσσεται σε 4-48 ώρες και επιμένει για μέρες η και εβδομάδες.

27 ARDS Non-cardiogenic (low pressure) pulmonary edema
An acute inflammatory lung injury in response to a variety of insults Acute inflammatory phase Cytokine activated neutrophils and monocyes adhere to alveolar epithelium releasing inflammatory mediators and proteolytic enzymes This damages the alveolar capillary membrane, increasing the permeability and causing alveolar edema Alveolar collapse occurs from reduced surfactant Hypoxemia/respiratory failure occur from loss of functioning alveoli and V/Q mismatch Fibroproliferative phase Progressive pulmonary fibrosis Pulmonary hypertension Η πρώιμη παθολογική εικόνα περιγράφεται ως DAD diffuse alveolar damage (διάχυτη κυψελιδική βλάβη) και προκαλείται από την ενεργοποίηση των ουδετεροφυλων και μονοκυττάρων την προσκόλληση τους στο κυψελιδικό επιθήλιο και την απελευθέρωση πρωτεολυτικών ενζύμων και φλεγμονωδών ουσιών με αποτέλεσμα τη βλάβη της μεμβράνης και αύξηση της διαπερατότητας πρόκληση κυψελιδικού οιδήματος. Αν συνοδεύεται συχνά από οξεία βλάβη και άλλων οργάνων δεν θα πρέπει να θεωρηθεί σαν εκδήλωση από τους πνεύμονες μιας πολυοργανικής ανεπάρκειας. Συχνά συνδέεται με το πνευμονικό οιδημα του ARDS και η παρατηρούμενη σε όλες τις μορφές καταπληξίας διαταραχή η οποία εiναι γνωστή ως πνευμονας καταπληξίας –Shock Lung

28 ARDS -Αίτια Direct pulmonary causes Indirect causes Infection
Pulmonary trauma Near drowning Toxic gas inhalation Oxygen toxicity Gastric aspiration Indirect causes Sepsis Non-thoracic trauma Burns Hemorrhage Multiple transfusions Post arrest Bowel infarction Anaphylaxis Pancreatitis Uremia, toxins, eclampsia Drugs

29 Επιδημιολογία ALI-ARDS
ALI incidence 86/ person-year ενδονοσοκομειακή θνητότητα 39% ARDS incidence 64/ person-year ενδονοσοκομειακή θνητότητα 41% Υπολογίζεται ότι εμφανίζονται στις USA περιστατικά /ετος ALI με θανάτους

30 Αρχική διάκριση ΟΠΟ καρδιογενούς από το μη καρδιογενές
Αρχική διάκριση ΟΠΟ καρδιογενούς από το μη καρδιογενές Ασύνηθες το οξύ καρδιακό επεισόδιο (αλλά πιθανό) Υποκείμενη νόσος; Συνήθως υψηλή παροχή-θερμό δέρμα Απουσία καλπασμού Συνήθως απουσία διατάσεως σφαγιτιδων Ξηροί τρίζοντες Ενδείξεις υποκείμενης νόσου ΗΚΓ συνήθως φυσιολογικό Α/ΦΙΑ θώρακος περιφερική κατανομή Καρδιακά ένζυμα συνήθως φυσιολογικά ΠΕΠΤ<18mmHg Ενδοπνευμονική διαφυγή μεγάλη BNP σε μερικά περιστατικά < 100 pg/mL Οξύ καρδιακό επεισόδιο Κατάσταση χαμηλής ροής-ψυχρό δέρμα Καλπαστικός ρυθμός Διάταση σφαγίτιδων υγροι υποτρίζοντες ΗΚΓ έμφραγμα / ισχαιμικές αλλοιώσεις Α/ΦΙΑ θώρακος περιπυλαία κατανομή Καρδιακά ένζυμα ενδεχομένως αυξημένα ΠΕΠΤ >18mmHg Ενδοπνευμονική διαφυγή μικρή BNP συνήθως >400pg/mL ΣΕ ΕΛΆΧΙΣΤΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΆ Τα επίπεδα TOY BNP μπορούν να βοηθήσουν στη διάκριση του ARDS-ALI από το καρδιογενες ΟΠΟ . Επίπεδα ΒΝΡ <100 ΑΠΟΚΛΕΊΟΥΝ ΤΗΝ ΚΑΜΨΗ, αλλά υψηλότερες τιμές δεν επιβεβαιώνουν καρδιακή κάμψη αλλά και ούτε αποκλείουν το ARDS-ALI σε επιβαρημένους ασθενείς. Πολλοί κλινικοί χρησιμοποιούν το echo σαν επόμενο διαγνωστικό βήμα.

31 Δεξιός καθετηριασμός Δεν υπάρχει διάγνωση μετά από κλινική εξέταση, echo, BNP Τιμές πίεσης ενσφήνωσης ΠΕΠΤ>18mmHg αποτελούν ισχυρή ένδειξη καρδιογενούς αιτιολογίας ΟΠΟ.

32 Δεξιός καθετηριασμός-Περιορισμοί
ΠΕΠΤ>18mmHg δεν αποκλείουν ALI. Το 20% με ARDS παρουσιάζουν LV dysfunction ΠΕΠΤ>18mmHg όταν οι ασθενείς είναι σε PEEP ΠΕΠΤ<18mmHg και το αίτιο να είναι μυοκαρδιακή ισχαιμία που δημιουργεί παροδική αλλά βαρεία δυσλειτουργία και να έχει μετρηθεί η ΠΕΠΤ όταν το αίτιο έχει παρέλθει Πιεση ενσφήνωσης πνευμονικών τριχοειδων

33 ΔΔ ARDS Διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία
Οξεία διάμεση πνευμονία(Hamman-Rich syn. Ιδιοπαθής οξεία εοσινοφυλλική πνευμονία Καρκίνος H διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία θα μπει στη διαφοροδίαγνωση όταν στην αναπνευστική δυσχέρεια επιπροστιθεται μεγάλη και ανεξήγητη πτώση του αιματοκρίτη. Η αιμόπτυση μπορει να είναι ελάχιστη η απούσα πριν από διασωλήνωση- η διάγνωση τίθεται με βρογχοσκόπηση. Το ΗΑΜΜΑΝ-RICH είναι σπάνιο εμφανίζεται σε προηγουμένως υγιή άτομα, άγνωστο αίτιο και μηχανισμός ,ας θεωρηθεί σαν ιδιοπαθές ARDS. Ιδιοπαθής οξεία εοσινοφυλλική πνευμονία αναπτύσσεται σε αρκετές μέρες και εξελίσσεται μέχρι του σημείου μηχανικής υποστήριξης. εμφανίζεται σε προηγουμένως υγιή άτομα με βήχα, δύσπνοια πυρετό ,πόνο. Ξεχωρίζει από το ARDS από το μεγάλο αριθμό εοσινοφίλων στο βρογχοκυψελιδικό εκπλυμα-απαντα στην κορτιζόνη Ο καρκίνος μερικές φορές λόγω ταχείας εξάπλωσης μπορεί να μπερδευτεί με ARDS ,κυρίως λεμφώματα, οξεία λευχαιμία αλλά και η λεμφαγγειακή διασπορά.

34 ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Αιμοληψία για: Tn-Ι, CPK-MB, μυοσφαιρίνη
γενική αίματος σάκχαρο, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες ορού, PT, APTT, BNP Αέρια αρτηριακού αίματος Σπιρομετρία Α/α θώρακος Υπερηχοκαρδιογράφημα Υψηλής ευκρίνειας αξονική θώρακος –HRCT Καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης Ο αποκλεισμός αναιμίας ,η οποία μπορεί δραματικά να να μειώσει τη μεταφορά οξυγόνου. Ο ακριβής μηχανισμός με τον οποίο η αναιμία προκαλεί δύσπνοια είναι άγνωστος. Πιθανόν η μείωση του pH στους ιστούς να ερεθίζει τους εργουποδοχείς, οι οποίοι πιστεύεται ότι υπάρχουν στους σκελετικούς μύες, και απαντούν σε αλλαγή του κυτταρικου μικροπεριβάλλοντος

35 ΑΥΞΗΣΗ ΤΩΝ ΤΙΜΩΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΤΡΟΠΟΝΙΝΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΧΩΡΙΣ ΕΜΦΑΝΗ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΝΟΣΟ
Καρδιακό τραύμα (περιλαμβανομένων της συνθλίψεως, ablation, βηματοδοτήσεως, εγκαύματος, καρδιοανατάξεως, καρδιοχειρουργικής επεμβάσεως) Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Αρτηριακή υπέρταση Αρτηριακή υπόταση, συχνά με αρρυθμίες Εξωκαρδιακές χειρουργικές επεμβάσεις Χρονία νεφρική ανεπάρκεια Βαρέως πάσχοντες, ιδιαίτερα διαβητικοί Υποθυρεοειδισμός Μυοκαρδίτις Πνευμονική εμβολή Σήψη Αμυλοείδωση Καρδιοτοξικότητα από χημειοθεραπευτικούς παράγοντες Panteghini M. Chest 2002; 122:

36 BNP- Brain Natriuretic Peptide
BNP is a peptide found in blood derived from cardiac pro-BNP Belongs to a family of hormones called the NATRIURETIC PEPTIDES released by the ventricles of the heart in defence against the increase in blood pressure and blood volume overload seen in Heart Failure (HF) increases sodium excretion (natriuresis) and fluid excretion (diuresis) reduces concentration of hormones that cause blood vessel constriction (example: angiotensin,endothelin ) Protect against collagen acumulation and pathologic remodeling 36 36

37 Υπάρχει συσχέτιση του ΒΝΡ με την βαρύτητα της καρδιακής ανεπάρκειας
Box Plots Showing Median Levels of B-Type Natriuretic Peptide among Patients in Each of the Four New York Heart Association Classifications. Boxes show interquartile ranges, and I bars represent highest and lowest values. 37 37

38 BNP levels correlate with Left Ventricular Ejection Fraction
Καθώς και με το κλάσμα εξώθησης Patients with LVEF greater than 55%had lower BNP levels than those with LVEF less than 40% Valli et al. Clin Chim Acta 2001;306:19-26 38 38

39 BNP cut off Τιμές ΒNP <100pg/ml: Αποκλείουν την κάμψη
Ασθενείς με σημαντική καρδιακή ανεπάρκεια εχουν BNP> 400pg/ml BNP pg/ml: δεν αποκλείουν ούτε θεμελιώνουν αριστερή ΚΑ , πνευμονική εμβολή, πνευμονική καρδία Τιμες ΒNP <100pg/ml: Αποκλείουν την κάμψη 39 39

40 Limitations of use of BNP
Only 30% of patients with BNP above 95 centile of normals have LV systolic dysfunction. Bayer have data on normals which form basis of reference group data – A RAISED BNP DOES NOT EQUAL HEART FAILURE & THE BNP CAN BE NORMAL IN RX HF patients often present with concomitant disorders, such as pneumonia and decompensated heart failure. Thus, a very high concentration of BNP, although specific for decompensated heart failure, does not exclude presence of other important diseases –CLINICAL ACUMEN patients with chronic HF might have persistently high BNPs despite adequate treatment, accurate diagnosis might require comparison with the patient's baseline BNP concentration, rather than use of a predetermined diagnostic threshold -SERIAL MEASUREMENTS BNP levels reduce when treated aggressively so existing patient (e.g. primary care) on ACE etc may have relatively normal BNPs but still have abnormal echo – CHASE BNP DOWN BNP levels vary from day to day in stable HF by up to 20% so a change from 400 to 500 would not be significant but 200 to 700 would Levels of BNP were similar in patients with sepsis and th;ose with decompensated HF Finally, when considering use of BNP to screen patients who are asymptomatic, doctors should recognise that the normal range of BNP is specific to age, sex, renal function and assay – BEWARE NORMAL RANGE 40 40

41 Σπιρομέτρηση Η σπιρομέτρηση και η οξυμετρια σε ηρεμία καθώς και μετα από βάδιση περιπου 200 μετρων δίνουν σημαντικές πληροφορίες για την αξιολόγηση και την διαφοροδιαγνωση της δύσπνοιας Η σπιρομετρηση είναι χρήσιμη στη διάκριση των περιοριστικών από τις αποφρακτικές πνευμονικές παθήσεις

42 Στην περίπτωση δύσπνοιας καρδιακής αιτιολογίας, ο σπιρομετρικός έλεγχος δείχνει ανωμαλίες όμοιες με αυτές που παρατηρούνται στις περιοριστικές πνευμονοπάθειες . Πλήρη αξιολόγηση της λειτουργίας του πνεύμονα με μετρήσεις πνευμονικών όγκων και χωρητικότητας καθώς και της διαχυτικής ικανότητας γίνεται στα άτομα που υποπτευόμαστε πνευμονική ίνωση και στα άτομα που ρίχνουν το κορεσμό οξυγόνου κατά την κόπωση η τίθεται θέμα αδυναμίας αναπνευστικών μυών.

43 ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑΣ Η ακτινογραφία θώρακος δίνει πολυτιμές πληροφορίες

44 Πνευμονική ινωση Η ακτινογραφία θώρακος

45 Διογγωση των πυλων, Διαταση λεμφαγγείων

46 Βαρεία Καρδιακή ανεπάρκεια με καρδιομεγαλία, πνευμονική συμφόρηση, διηθήσεις στα μεσα πνευμονικά πεδία, πλευριτική συλλογή

47 ΟΠΟ κλασική πεταλούδα

48

49 Υπερηχοκαρδιογράφημα
Διαστάσεις κοιλοτήτων Συστολική λειτουργικότητα Διαστολική λειτουργικότητα Αναίμακτος υπολογισμός πιέσεων Βαλβιδοπάθειες Περικαρδιακή συλλογή-επιπωματισμός -συμπίεση

50 Η διαμιτροειδική ροή,

51 όπως και η ροή των πνευμονικών φλεβων αποτελουν ένα μετρο των πιεσεων των αριστερων κοιλοτητων ενώ η ανεπαρκεια της τριγλώχινας , η κατω κοίλη φλεβα και ο χρόνος επιταχυνσης της πνευμονικής ροής μας δίνουν την πιεση στην πνευμονική αρτηρία

52 CT-Θώρακος Η CT-θώρακος δεν εχει ενδειξη σρην αρχική αξιολογηση των ασθενων με δύσπνοια είναι χρησιμη σε 3 περιπτώσεις

53 Αρχική αξιολόγηση δύσπνοιας HRCT-θώρακος ενδείξεις
Κάπνισμα –φυσιολογική σπιρομέτρηση ηρεμίας-φυσιολογική RÖ θώρακος-πτώση PaO2 σε κόπωση εκτεταμένο εμφύσημα Υποψία χρόνιας θρομβοεμβολικής νόσου σε ασθενείς με -αυξημένη πίεση PA στο στο echo - μείωση PaO2 σε κόπωση HR-CT HR-CT Ένα μικρό ποσοστο ασθενών με πνευμονική ινωση μπορει να έχουν φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος, η υψηλής ευκρίνειας αξονική θώρακος είναι πιο ευαίσθητη να αποκαλύψει υπιου βαθμου κυψελίτιδα. Ασθενεις με Κάπνισμα –φυσιολογική σπιρομέτρηση ηρεμίας-φυσιολογική RÖ θώρακος-πτώση PaO2 σε κόπωση παρουσιαζουν εκτεταμένο εμφύσημα και εχουν μικρή ικανότητα δίαχυση Υποψία χρόνιας θρομβοεμβολικής νόσου σε ασθενείς με -αυξημένη πίεση πνευμονικής αρτηρίας στο echo - μείωση του κορεσμου σε κόπωση

54 ευχαριστώ για την προσοχή σας

55

56 Bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia
High-resolution CT scan in bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia (BOOP). Asymmetric ground glass opacities are seen, with a predominantly peripheral distribution (arrows). Courtesy of Paul Stark, MD. © 2008 UpToDate, Inc. All rights reserved. | Subscription and License Agreement Licensed to: PERIKLIS KLOUFETOS

57 Pleural Effusion Collection of fluid outside lung Causes dyspnea
Caused by irritation, infection, or cancer Decreased breath sounds over region of the chest where fluid has moved the lung away from the chest wall Eased if patient is sitting up

58 Hyperventilation Overbreathing resulting in a decrease in the level of carbon dioxide Signs and symptoms Anxiety Numbness A sense of dyspnea despite rapid breathing Dizziness Tingling in hands and feet

59 Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
COPD is the result of direct lung and airway damage from repeated infections or inhalation of toxic agents. Bronchitis and emphysema are two common types of COPD. Abnormal breath sounds may be present. Rhonchi and wheezes

60

61

62 BRONCITIS

63

64 From NICE HF guideline 2003 64 64

65 ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑΣ healthlibrary.epnet.com

66 Respiratory System

67 Pathophysiology of Breathing
Scano and Ambrosino Lung 2002

68

69 Pulmonary Embolism A blood clot that breaks off and circulates through the venous system Signs and symptoms Dyspnea Acute pleuritic pain Hemoptysis Cyanosis Tachypnea Varying degrees of hypoxia

70 HAMMAN RICH-φυσιολογικός πνευμων-ινωση

71

72

73

74 Φυσιολογική RÖ θώρακος – ακροαστικά ευρήματα-μειωμένους πνευμονικούς όγκους στην σπιρομετρία Πνευμονική ίνωση

75

76

77 Κλινική εξέταση Πιθοειδής θώρακας Ελάττωση κινητικότητας ημιθωρακίου
Παράταση εκπνοής Υπερσαφής πνευμονικός ήχος Εξασθένηση καρδιακών τόνων Διάσπαρτοι ξηροί ήχοι Τα χαρακτηριστικά αυτά δεν είναι συχνα στην πράξη και οπωσδήποτε δεν βοηθουν στη δίακριση των δύο μορφών αποφρακτικής πνευμονικής νόσου, που στην πραγματικότητα συνυπάρχουν σ’ολες αυτές τις περιπτωσεις.