«Καρδιαγγειακός ασθενής στο Οδοντιατρείο» Καθηγητής I. A

Παρουσίαση με θέμα: "«Καρδιαγγειακός ασθενής στο Οδοντιατρείο» Καθηγητής I. A"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 «Καρδιαγγειακός ασθενής στο Οδοντιατρείο» Καθηγητής I. A
Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Οδοντιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

2 Καρδιοαγγειακά Νοσήματα (KAN)
Είναι σήμερα η μεγαλύτερη ομάδα ασθενών 20% του πληθυσμού των ΗΠΑ έχει υπέρταση 7% έχει κάποιας μορφής καρδιοπάθεια Η οδοντιατρική εργασία αυξάνει το άγχος και το στρες δημιουργώντας συνθήκες πιθανών επιπλοκών Απαραίτητη η εξοικείωση με τα σημεία και τα συμπτώματα των ΚΑΝ

3 Ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο
Πρόκειται για μια από τις πολυπληθέστερες ομάδες ασθενών, που ταυτόχρονα αναζητούν οδοντιατρικές ή γναθοχειρουργικές υπηρεσίες ΗΠΑ : υπερτασικοί : καρδιοπαθείς Ελλάδα : υπερτασικοί (κατ’ αναλογία) : καρδιοπαθείς (κατ’ αναλογία)

4 Επίπτωση καρδιαγγειακής νόσου
Τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου στο δυτικό κόσμο (Ε.Ε.-ΗΠΑ)και μάλιστα σε ποσοστό 42%!

5 Αίτια θανάτων στην Ευρώπη
Στεφανιαία νόσος % Εγκεφαλικά αγγειακά επεισόδια % Άλλες Καρδιοαγγειακές Νόσοι % Σύνολο % (European Cardiovascular Disease Statistics 2012 edition) Αναπνευστικά νοσήματα % Ca στομάχου % Ca πνευμόνων % Ca παχέος εντέρου % Άλλα αίτια % Κακώσεις – ατυχήματα % Επίπτωση σακχαρώδη διαβήτη %

6 Που έγκειται το πρόβλημα με τους KAN ασθενείς;
Με βάση τα προηγούμενα στατιστικά δεδομένα: Κάθε Οδοντίατρος αναπόφευκτα θα κλιθεί να αντιμετωπίσει αρκετές φορές, ασθενείς που πάσχουν από καρδιαγγειακή νόσο, που ταυτόχρονα θα ζητήσουν οδοντιατρική θεραπεία ή και κάποιας μορφής χειρουργική επέμβαση στο στόμα τους. Ο Οδοντίατρος μπορεί να προκαλέσει ΚΑΝ σημειολογία σε μη καρδιολογικό άρρωστο ή να προκαλέσει επιδείνωση ήδη γνωστής ΚΑΝ νόσου.

7 Τι επακόλουθο μπορεί να προκύψει;
Ο Οδοντίατρος ή ο ΣΓΠ Χειρουργός που θα επέμβει, μπορεί να επηρεάσει την γενική κατάσταση του ασθενή του, τόσο με την χρήση φαρμάκων όσο και με τη χρήση ή/και την απλή θέα χειρουργικών εργαλείων. Επίπτωση ΚΑΝ και φαρμακευτικής αγωγής στην Οδοντιατρική πράξη Απαιτείται εγρήγορση, γενικές γνώσεις, επίγνωση κινδύνου και αγαστή συνεργασία με τον θεράποντα Καρδιολόγο - Ειδικό Παθολόγο.

8 Bασικό υπόστρωμα ΚΑΝ Ο καρδιαγγειακός ασθενής πάσχει κυρίως από κάποιου βαθμού αρτηριακή στένωση ή/και θρόμβωση άλλοτε άλλης έκτασης. Συνήθως προφυλάσσεται φαρμακευτικά από πιθανή νέα προσβολή ή επιδείνωση της πάθησής του. Ορισμένοι ΚΑΝ ασθενείς είναι υψηλού κινδύνου!

9 Ταξινόμηση ΚΑΝ I. Συγγενείς καρδιοπάθειες II. Στεφανιαία νόσος
IV. Υπέρταση Αρρυθμίες Μυοκαρδιοπάθεια VΙI. Καρδιακή ανεπάρκεια VΙΙI. Νέες κατηγορίες ασθενών

10 Ποια όργανα αφορά η ΚΑΝ? 1. Καρδιά Στεφανιαία αγγεία Μυοκάρδιο
Ποια όργανα αφορά η ΚΑΝ? 1. Καρδιά Στεφανιαία αγγεία Μυοκάρδιο Βαλβίδες Ηλεκτρικό σύστημα καρδιάς 2. Εγκέφαλος 3. Πνεύμονες 4. Άκρα (συνήθως τα κάτω) 5. Νεφρούς

11 (από Wikipedia the free Encyclopedia)
Σχεδιάγραμμα καρδιάς (από Wikipedia the free Encyclopedia)

12 Ι. Συγγενείς καρδιοπάθειες
Ελλείμματα εσωτερικών τοιχωμάτων Βαλβιδοπάθειες Μεταθέσεις αγγείων

13 Επακόλουθα συγγενών καρδιοπαθειών
Από απλά ελλείμματα ασυμπτωματικά Βαλβιδοπάθειες χαμηλού κινδύνου… Έως σύνθετα – απειλητικά για τη ζωή του ατόμου – προβλήματα

14 Αντιμετώπιση Παρακολούθηση Φαρμακευτική αγωγή
Επεμβατική καρδιολογική παρέμβαση Καρδιοχειρουργική επέμβαση Χημειοπροφύλαξη

15 Σχεδιάγραμμα μονήρους κοιλίας (από Wikipedia the free Encyclopedia)
Το αίμα που επιστρέφει στην κυκλοφορία είναι αναμεμιγμένο, αρτηριακό και φλεβικό

16 Κορίτσι 25 ετών με μονήρη κοιλία. Κυάνωση, πληκτροδακτυλία, pO2=72!
Αντιμετώπιση με χημειοπροφύλαξη, monitoring, O2, ήπια καταστολή

17 ΙΙ. Στεφανιαία νόσος Καρδιά εξωτερικά Στεφανιαία αγγεία
Καρδιά αγγεία κύτταρα αίματος

18 Διαδικασία δημιουργίας θρόμβου
Αναπτύσσεται σε έδαφος αρτηριοσκλήρωσης Αυξημένη εναπόθεση ασβεστίου στο αρτηριακό τοίχωμα* Η αρτηριοσκλήρωση αρχίζει από την εφηβεία! Προϋποθέτει τραύμα ή διαταραγμένο αγγειακό ενδοθήλιο * *

19 Πλάκες χοληστερόλης στεφανιαίων αγγείων
Συγκόλληση LDL και τριγλυκεριδίων στο αγγειακό (ενασβεστιωμένο) τοίχωμα Εισβολή λευκών αιμοσφαιρίων Συζητείται ευρέως η συνύπαρξη βακτηρίων περιοδοντίτιδας ή αποστημάτων οδοντικής αιτιολογίας Το αποτέλεσμα της «συνεύρεσης» τους είναι η δημιουργία αθηρωματικής πλάκας * Συσσώρευση λιπιδίων και χοληστερόλης Συσσώρευση λιπιδίων και χοληστερόλης

20 Δημιουργία θρόμβου

21 Τελικό στάδιο Η πλάκα αυξάνεται μέσα στο αγγειακό τοίχωμα
Άγνωστης διάρκειας «ασυμπτωματική» παρουσία Ρήξη της πλάκας με αποτέλεσμα… … συνθήκες δημιουργίας θρόμβου Θρόμβος

22 Μηχανισμοί στένωσης/απόφραξης στεφανιαίας αρτηρίας
Απόσπαση και μετακίνηση της πλάκας σε απώτερο (άρα και πιο στενεμένο αυλό της αρτηρίας) Δημιουργία θρόμβου

23 Επιπτώσεις Στένωση αρτηρίας : Στηθάγχη Απόφραξη αρτηρίας: Έμφραγμα

24 Πως πρέπει να ενεργεί ο Οδοντίατρος σε Στηθάγχη;
Στηθάγχη ασταθής: όταν παρουσιάζει συνεχιζόμενη επιδείνωση ακόμη κ σε ηρεμία, μόνον «σωστικές υπερεπείγουσες περιπτώσεις»! Στηθάγχη σταθερή: Χρήση νιτρογλυκερίνης υπογλώσσια, Ο2, μικρές επεμβάσεις.

25 Έμφραγμα μυοκαρδίου, λόγω απόφραξης στεφανιαίας αρτηρίας
Θρόμβος

26 Πως πρέπει να ενεργεί ο Οδοντίατρος σε Έμφραγμα;
Πρόσφατο Έμφραγμα: 6 εβδ.-3 μήνες μόνον επείγουσες περιπτώσεις και ανάλογα με την φυσική κατάσταση του ασθενή! Ιστορικό εμφράγματος: Επεμβαίνουμε 6 μήνες μετά, για επιλεγμένες επεμβάσεις σε ασυμπτωματικούς ασθενείς! Τοπική αναισθησία με αγγειοσυσταλτικό, όμως με περιορισμό στην ποσότητα 2 αμπούλες (0.04 mg νοραδρεναλίνης ή 0.20 mg λεβονοραδρεναλίνης) (Laskin and Abubaker 2007)

27 Καθετηριασμός στεφανιαίων αγγείων
Απαραίτητη η φαρμακευτική μετεγχειρητική αντιπηκτική-αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Απαραίτητη η φαρμακευτική μετεγχειρητική αντιπηκτική-αντιαιμοπεταλιακή αγωγή

28 ΙΙΙ. Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ)
Αιμορραγικό (ρήξη αγγείου) Θρομβοεμβολικό (ισχαιμικό)

29 Αγγειακό Εγκεφαλικό αιμορραγικό (ρήξη αγγείου) ή θρομβοεμβολικό (ισχαιμικό) Επεισόδιο (ΑΕΕ)

30 Αγγειογραφία: Στένωση έσω καρωτίδας

31 Ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (CT)

32 Αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο
Ρήξη αγγείου και εκροή αίματος μέσα και γύρω από το εγκεφαλικό παρέγχυμα Ρήξη αγγείου και εκροή αίματος μέσα και γύρω από το εγκεφαλικό παρέγχυμα

33 Ασθενής με Αγγειακό ΕΕ Αναβολή οποιασδήποτε οδοντιατρικής επέμβασης για 6 μήνες Συνεννόηση με τον θεράποντα ιατρό Ρύθμιση αντιϋπερτασικής αγωγής Ρύθμιση αντιπηκτικής αγωγής Μικρές (πρωινές) συνεδρίες Μέχρι 2 φύσιγγες αναισθητικό με αδρεναλίνη 1/

34 Ισχαιμικό επεισόδιο κάτω άκρου

35 Αντιπηκτική αγωγή Είναι η χορήγηση φαρμάκων με τα οποία μειώνουμε την πηκτική ικανότητα του αίματος, με σκοπό την ελάττωση της πιθανότητας δημιουργίας θρόμβου Αυτό επιτυγχάνεται με την χορήγηση κουμαρινικών, ηπαρίνης και αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων

36 Αντιπηκτικά φάρμακα Αντιθρομβωτική αγωγή per os κουμαρινικά:
Βαρφαρίνη, Panwarfin ® Sintrom® Αντικατάσταση με ΧΜΒΗ Clexane ®, Fraxiparine ® υ.δ ώρες πριν την επέμβαση Μέτρηση INR Καρδιολόγος επί διακοπής Αντιθρομβωτική αγωγή με ηπαρίνη Χορηγείται συνήθως ενδονοσοκομειακά Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή: Ακετυλοσαλυκιλικό οξύ Salospir ® 80mg: δεν έχει αντένδειξη για επέμβαση Salospir ® 300mg, Plavix ®, Iscover ®, Ticlid ®: μόνον μικρής έκτασης επεμβάσεις Αιμοστατικά μέσα απαραίτητα

37 Σύγχρονα αντιπηκτικά Δαβιγατράνη (Pradaxa ®) Ριβαροξαβάνη (Xarelto ®)
Επιτυγχάνουν σταθερό αποτέλεσμα ανεξάδτητα από λήψη τροφών, άλλων φαρμάκων,χωρίς την ανάγκη εργαστηριακής παρακολούθησης Δαβιγατράνη (Pradaxa ®) Ριβαροξαβάνη (Xarelto ®) Απιξαβάνη (Eliquis ®)

38 Αντιμετώπιση αιμορραγικού επεισοδίου
Βασική Αγωγή Βοήθεια στο χειρουργείο Αναρρόφηση Ατραυματική διαδικασία Συρραπτική δυνατότητα και ικανότητα Οξειδωμένη κυτταρίνη (Surgicel ®)

39 Συμπληρωματικά μέσα Ζελατινούχος σπόγγος (Spongostan ®, Hermacol ®)
Οστικό κερί Κυανοακρυλική κόλλα Τρανεξαμικό οξύ (Transamin ®) per os, πλύσεις, μπουκώματα Βιταμίνη Κ (Konakion ®) 5-10 mg per os, 2mg i.m., 0.2ml i.v. Πιεστική γάζα Φακελάκι τσαγιού

40 ΙV. Μυοκαρδιοπάθειες Ισχαιμία μυοκαρδίου Ιογενείς μυοκαρδίτιδες
Μετα - ιογενείς μυοκαρδίτιδες HIV/AIDS Σαρκοείδωση Ανοσολογικές καταστάσεις, π.χ. ερυθηματώδης λύκος

41 Επακόλουθα μυοκαρδιοπαθειών
Υπερτροφία μυοκαρδίου Καρδιακή ανεπάρκεια Υπέρταση Βαλβιδοπάθειες

42 V. Βαλβιδοπάθειες Συγγενείς καρδιοπάθειες Ανεπάρκεια μιτροειδούς
Τεχνητές-προσθετικές βαλβίδες Ιστορικό ρευματικού πυρετού

43 Καρδιακές βαλβίδες

44 Καρδιά εσωτερικά - Βαλβίδες

45 Εσωτερική διατομή βαλβίδων- κόκκοι
Στρεπτόκοκκοι μπορεί να επικαθήσουν σε περιοχές με ανατομικές παρεκκλίσεις στις βαλβίδες προκαλώντας Στρεπτόκοκκοι από το στόμα ύστερα από οποιαδήποτε αιματηρή εργασία - κυρίως ο πρασινίζων - μπορεί μέσω της κυκλοφορίας να επικαθήσουν σε περιοχές με ανατομικές παρεκκλίσεις, κυρίως στις βαλβίδες προκαλώντας ενδοκαρδίτιδα

46 Ανατομικά παρασκευάσματα στα οποία διακρίνονται οι επιπτώσεις (οίδημα-εκβλαστήσεις) από λοίμωξη καρδιακών βαλβίδων Οίδημα εκβλαστήσεις Οίδημα Εκβλαστήσεις

47 Πως προκύπτει ενδοκαρδίτιδα?
Πρόκειται για το αποτέλεσμα βακτηριαιμίας Εγκατάστασης κόκκων (κυρίως Str. viridans) σε ανατομικά προβληματικές ή προσθετικές βαλβίδες Ανάπτυξη τοπικής λοίμωξης Δημιουργία μεταναστευτικών θρόμβων Επίπτωση στον εγκέφαλο, τους πνεύμονες, τους νεφρούς και τον σπλήνα

48 Φαρμακευτική αγωγή? Χημειοπροφύλαξη!
Ενήλικες: Αμοξυκιλλίνη 2g, 1 ώρα π.χ. per os 30 min π.χ. I.V. Εξατομικευμένη δόση! Παιδιά: 50 mg/kg βάρους

49 Σε αλλεργία τι? Ενήλικες: Κλινταμυκίνη (Dalacin C ®) 600mg 1h p.o. per os 30 min p.o., I.V. Παιδιά: Κλινταμυκίνη 20 mg/kg βάρους

50 VI. Υπέρταση (Οφείλεται σε αρτηριοσκλήρυνση που προκαλεί αύξηση των περιφερικών αντιστάσεων, υπερτροφία και τελικά καρδιακή κάμψη) Φυσιολογική Υπερτασική Καρδιά Φυσιολογική καρδιά υπερτασική καρδιά Τα αντιϋπερτασικά φάρμακα δεν υπεισέρχονται αρνητικά στις συνήθεις οδοντιατρικές πράξεις

51 Στάδια υπέρτασης Στάδιο I : Mx 140-159/ Mn 90-99
Στάδιο II : Mx / Mn Στάδιο III : Mx / Mn Στάδιο IV : Mx 209+/ Mn 119

52 Τι πρέπει να κάνουμε;

53 Σύνοψη αντιμετώπισης υπερτασικών
Στάδιο Ι (Max / Min 90-99) Δυνατότητα Οδοντιατρικής επέμβασης, ενημέρωση του ασθενή, παραπομπή για ρύθμιση αρτηριακής πίεσης Στάδιο ΙΙ (Max / Min ) Δυνατότητα μικρής επέμβασης, αν είναι κάτι επείγον και με χορήγηση ηρεμιστικού, ενημέρωση του ασθενή, παραπομπή για ρύθμιση αρτηριακής πίεσης Στάδιο ΙΙΙ (Max / Min ) Δυνατότητα μόνον εξαιρετικά επείγουσας παρέμβασης, (π.χ. διάνοιξη πολφού, σχάση ώριμου αποστήματος), χορήγηση καταστολής και αντιϋπερτασικού Στάδιο ΙV (Max 209+/ Min 119+) Απαραίτητη η παραπομπή και αντιμετώπιση σε Νοσοκομειακό περιβάλλον. Δεν προβαίνουμε σε καμία επέμβαση στο Οδοντιατρείο με αυτές τις τιμές

54 Στάδιο I: Mx 140-159/ Mn 90-99 Δυνατότητα Επέμβασης
Δυνατότητα Επέμβασης Ενημέρωση του ασθενή Παρακολούθηση Παραπομπή για θεραπεία υπέρτασης

55 Στάδιο II: Mx / Mn Δυνατότητα Επείγουσας ή Μικρής Επέμβασης Ενημέρωση του ασθενή Παρακολούθηση Παραπομπή για θεραπεία υπέρτασης

56 Στάδιο III: Mx / Mn Δυνατότητα μόνον εξαιρετικά επείγουσας παρέμβασης (π.χ. διάνοιξη πολφού, σχάση αποστήματος) 2. Χορήγηση καταστολής

57 Στάδιο IV: Mx 209+/ Mn 119 Απαραίτητη η ενδονοσοκομειακή περίθαλψη
Απαραίτητη η ενδονοσοκομειακή περίθαλψη Χορήγηση καταστολής

58 VΙ. Αρρυθμίες Πρόκειται για διαταραχές καρδιακού ρυθμού, που ο ασθενής αναφέρει ως «φτερούγισμα» ή αίσθημα «παλμών» στο στήθος. Οφείλονται σε διαταραχές του συστήματος καρδιακής αγωγιμότητας, που μπορεί να είναι αυτόνομες ή να είναι επακόλουθο καρδιακής ανεπάρκειας Προκαλούν ζάλη, λιποθυμική τάση ή και λιποθυμία.

59 Αντικειμενικά ευρήματα αρρυθμιών
Ταχυκαρδία (>100 σφύξεις/min) Βραδυκαρδία (<60 σφύξεις/min) Κολπική μαρμαρυγή (ανώμαλη και γρήγορη καρδιακή λειτουργία, που οφείλεται σε ελαττωματική λειτουργία του ηλεκτρικού συστήματος της καρδιάς- έκτοπα κέντρα, προσβάλλεται το 4% του πληθυσμού, μπορεί να οδηγήσει σε θρομβοεμβολικό, εγκεφαλικό επεισόδιο) Κοιλιακή μαρμαρυγή (μια από τις κυριότερες αιτίες καρδιακής ανακοπής και αιφνίδιου θανάτου)

60 Η ηλεκτρική λειτουργία της καρδιάς
Το ηλεκτρικό σύστημα της καρδιάς παράγει και αποστέλλει τα κατάλληλα σήματα για την λειτουργία της. Αποτελείται από τον 1. Φλεβόκομβο Κολποκοιλιακό κόμβο Σύστημα His - Purkinje

61 Ρύθμιση…αρρυθμιών Ρυθμίζονται με φάρμακα (β’ αναστολείς), που δεν διαπλέκονται με τα χορηγούμενα στη χειρουργική του στόματος Με εμφύτευση βηματοδοτών Με κατάργηση έκτοπων κέντρων με ειδικούς καθετήρες Ορισμένοι χορηγούν Κλοπιδογρέλη (Plavix®)

62 Αντιμετώπιση αρρυθμιών
Φαρμακευτική Αντιαρρυθμικά (β’ αναστολείς) Αντιπηκτικά Επεμβατική Κατάλυση έκτοπων κέντρων με ραδιοσυχνότητες μέσω καθετήρα Εμφύτευση βηματοδότη (Κρυοχειρουργική) (Χειρουργική εκτομή)

63 Τι πρέπει να κάνουμε; EKG+

64 Τι άλλο πρέπει να κάνουμε;
Απαιτείται καθορισμός του τύπου και της αιτίας της αρρυθμίας Συνεννόηση με τον θεράποντα καρδιολόγο! Αποφυγή διαθερμίας, ραδιοσυχνοτήτων και συσκευών ανίχνευσης ζωτικότητας πολφού, αν υπάρχει βηματοδότης Διαφοροποίηση του θεραπευτικού μας σχήματος ανάλογα με την βαρύτητα της νόσου Ασθενείς μέσου ή υψηλού κινδύνου πρέπει να νοσηλεύονται

65 VΙΙ. Καρδιακή ανεπάρκεια
Σχεδόν όλες οι προηγούμενες καταστάσεις μπορεί να οδηγήσουν σε ΚΑ Πρόκειται για άλλοτε άλλο βαθμό έκπτωσης της καρδιακής λειτουργίας ως αντλίας Σε Αρ. ΚΑ έχουμε συλλογή υγρού στους πνεύμονες (πνευμονικό οίδημα-συμφόρηση) Σε Δ. ΚΑ έχουμε συλλογή υγρού στα κάτω άκρα Σε επιδείνωση Δ. ΚΑ έχουμε ασκίτη

66 Τι πρέπει να κάνουμε; Διαφοροποίηση του θεραπευτικού μας σχήματος ανάλογα με την βαρύτητα των συμπτωμάτων και των αντικειμενικών ευρημάτων. Αποφεύγουμε την ύπτια θέση του ασθενή Εκτελούμε τις εντελώς απαραίτητες και επείγουσες οδοντιατρικές εργασίες Ασθενείς μέσου ή υψηλού κινδύνου πρέπει να νοσηλεύονται

67 VIΙI. Ασθενείς που πρόκειται ή έχουν υποστεί μεταμόσχευση καρδιάς
Προεγχειρητικός χειρουργικός καθαρισμός όλων πιθανών των εστιακών πηγών λοίμωξης. Υπολείμματα ριζών, κύστεις, δόντια με προχωρημένη περιοδοντίτιδα πρέπει να αφαιρούνται Η περιοδοντική κατάσταση του ασθενή πρέπει να διατηρηθεί στο καλύτερο δυνατό επίπεδο.

68 Ασθενείς που έχουν υποστεί μεταμόσχευση καρδιάς
Οι ασθενείς που έχουν ήδη υποβληθεί σε μεταμόσχευση υποβάλλονται ταυτόχρονα σε ανοσοκαταστολή, επομένως πριν από κάθε επεμβατική οδοντιατρική πράξη πρέπει να ελέγχεται με γενική εξέταση αίματος ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων Απαιτείται ρύθμιση της αντιπηκτικής αγωγής Αντιμετώπιση σε Νοσοκομειακό περιβάλλον με συνεργασία της καρδιοχειρουργικής ομάδας.

69 Απαραίτητες γνώσεις Αδρή Ανατομική της καρδιάς
Σε τι συνίσταται η αντιπηκτική αγωγή Πως ελέγχεται? Πότε επεμβαίνουμε σε ασθενή με έμφραγμα? Αντιμετώπιση οδοντιατρικού ασθενή με καρδιακή ανεπάρκεια

70 Συμπερασματικά Οι καρδιοπάθειες αποτελούν ομάδα νοσημάτων που αφορούν ένα μεγάλο μέρος των ασθενών σε ένα οδοντιατρείο ή ΣΓΠΧ ιατρείο. Πολλές είναι μικτές ή παρουσιάζονται ως επακόλουθο η μία της άλλης. Απαιτείται γνώση των παραπάνω, λήψη καλού ιστορικού, κοινή γλώσσα και συνεννόηση με τον θεράποντα Καρδιολόγο.