Ghid de diagnostic si management in embolia pulmonara acuta

Παρουσίαση με θέμα: "Ghid de diagnostic si management in embolia pulmonara acuta"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Ghid de diagnostic si management in embolia pulmonara acuta
Scanteianu Gabriela-Ramona

2 1.Introducere Embolia pulmonara (EP) este o problema majora de sanatate si se poate prezenta ca o urgenta cardiovasculara. Ocluzia patului arterial pulmonar de catre un tromb poate determina, în cele mai severe cazuri, o insuficientã ventriculara dreapta acuta, amenintatoare de viata, dar potential reversibila. Diagnosticul de EP este dificil de stabilit si poate fi adesea nerecunoscut din cauza prezentarii clinice nespecifice. Totusi, diagnosticul precoce este deosebit de important, deoarece tratamentul are o eficienta înalta. Strategia terapeutica depinde de modalitatea de prezentare clinica. În cazul pacientilor instabili hemodinamic, obiectivul principal este restaurarea de urgenta a fluxului prin arterele pulmonare obstruate, cu potentiale efecte salvatoare de viata. În cazul tuturor pacientilor, atât tratamentul initial cât si tratamentul pe termen lung trebuie sa fie justificate de un diagnostic cert al EP utilizând o strategie diagnostica validata.

3 2.Factori predispozanti, simptome si semne in embolia pulmonara Factori predispozanti pentru TEV Simtomele si semnele clinice raportate in EP confirmata

4 Rezultatele testelor de laborator efectuate de rutina (radiografia toracica, electrocardiograma, analiza gazelor sanguine arteriale) sunt deseori anormale în cazul EP. În mod similar simptomelor si semnelor clinice, valoarea lor predictiva negativa si pozitiva pentru diagnosticul EP este redusa. Simptomele si semnele clinice, factorii predispozanti si testele de laborator de rutina nu permit excluderea sau confirmarea diagnosticului de EP acuta dar pot servi drept componente ale algoritmilor de diagnostic si abordare terapeutica care trebuie parcurse în cazul fiecarei suspiciuni. 3.Stratificarea initiala a riscului Evaluarea clinica imediata la patul bolnavului pentru evidentierea prezentei sau absentei instabilitatii hemodinamice permite stratificarea EP în “cu risc înalt” si “fara risc înalt”. Aceastã clasificare poate fi, de asemenea, aplicata pacientilor cu suspiciune de EP, contribuind la alegerea strategiei diagnostice optime si a abordarii terapeutice initiale. EP cu risc înalt este o urgenta amenintatoare de viata si impune o strategie diagnostica si terapeutica specifica (mortalitatea pe termen scurt este de peste 15%).

5 4. Evaluarea probabilitatii clinice
În cazul pacientilor cu suspiciune de EP, evaluarea clinica initiala este obligatorie concomitent cu: stratificarea initiala a riscului si evaluarea probabilitatii clinice de EP. Evaluarea “probabilitatii clinice” se bazeaza pe factorii predispozanti, simptomele si semnele identificate la prezentare. Probabilitatea clinica poate fi estimata fie prin aplicarea unui scor validat (de exemplu, scorul Geneva sau Wells, fie printr-un rationament clinic global. În orice caz, aceasta estimare trebuie sa fie efectuata înainte de evaluarea diagnostica de laborator. Stratificarea initiala a riscului este necesarã pentru identificarea pacientilor cu risc înalt care vor trebui supusi unei strategii diagnostice si terapeutice specifice . Evaluarea probabilitatii clinice este necesarã pentru a selecta strategia diagnosticã optima si pentru a interpreta rezultatele testelor diagnostice în cazul pacientilor cu suspiciunea de EP fara risc înalt.

6 Scorul Genewa revizuit Scorul Wells

7 5.Evaluare clinica diagnostica

8

9

10 6. Stratificarea comprehensiva a riscului
În strânsa corelatie cu diagnosticul de EP, este necesara evaluarea prognostica pentru stratificarea riscului si luarea deciziei terapeutice. Stratificarea riscului în EP se efectueaza în etape: ea începe cu evaluarea clinica a statusului hemodinamic si continua cu informatiile suplimentare aduse de catre testele de laborator. Severitatea EP trebuie înteleasa ca o estimare individuala a riscului de deces precoce legat de prezenta EP si mai putin legata de caracteristicile anatomice, aspectul si distributia embolilor intrapulmonari. Din acest motiv, ghidurile actuale sugereaza înlocuirea termenilor potential generatori de confuzie ca EP „masiva, submasiva, nonmasiva” cu niveluri estimate de risc pentru decesul precoce legat de prezenta emboliei pulmonare.

11 Markerii principali utili pentru stratificarea riscului

12 O serie de variabile colectate în cursul evaluarilor clinice si de laborator de rutina au de asemenea semnificatie prognostica în EP. Multe dintre acestea sunt corelate cu conditia clinica preexistenta si comorbiditatile pacientului luat individual si mai putin cu severitatea episodului initial de EP. Luarea în considerare a factorilor preexistenti legati de pacient poate fi utila pentru stratificarea finala a riscului si a deciziilor terapeutice.

13 7.Tratamentul initial

14

15

16 Enoxaparina într-o singura administrare pe zi, în doza de 1,5mg/kg este aprobata pentru tratamentul EP la pacientii spitalizati în SUA, si în unele, dar nu în toate tarile europene. La pacienþii cu cancer, Dalteparina este aprobata pentru tratamentul de durata a TVP simptomatice ( TVP proximalã si/sau EP asociata), în doza initialã de 200 UI/kg s.c., doza unica zilnica . Si alte HGMM aprobate pentru tratamentul TVP sunt utilizate uneori pentru tratamentul EP.

17 8.Tratamentul pe tremen lung

18 9.Filtrele venoase Filtrele permanente plasate în vena cava inferioara (VCI) pot oferi protectie împotriva EP pe toata durata vietii; totusi, acestea se asociaza cu aparitia de complicatii si de sechele tardive incluzând episoade recurente de TVP si aparitia sindromului post-trombotic.

19 10.Situatii specifice SARCINA: La femeile însarcinate cu suspiciune clinica de EP, este obligatorie stabilirea cu acuratete a diagnosticului, deoarece acesta impune un tratament pe termen lung cu heparina. Limita superioara de radiatii de la care apare riscul de lezare fetala este considerat a fi 50 mSv ( μGy). Astfel, toate modalitatile de diagnostic pot fi utilizate, fãra un risc semnificativ pentru fat. Doza de radiatie primita de catre fat în cursul examenului CT pare a fi mai mica decât cea din cursul scintigrafiei pulmonare de perfuzie în trimestrele 1 si 2. Totusi, scintigrafia pulmonara de perfuzie are o valoare diagnostica mare (75%) în cazul femeii însarcinate, cu o iradiere mai redusa a tesutului mamar comparativ cu CT. Faza de ventilatie nu pare a adauga suficienta informatie suplimentara pentru a justifica o iradiere aditionala. Totusi, în cazul femeii la care nu s-a pus diagnosticul prin scintigrafia pulmonara de perfuzie, CT-ul este de preferat fata de angiografia pulmonarã, ceea ce determina pentru fãt o expunere semnificativ mai înalta la razele X (de la 2.2 la 3.7 mSv).

20 Heparinele cu greutate moleculara mica sunt recomandate în cazul EP confirmate, în timp ce AVK nu sunt recomandate în cursul primului si celui de-al treilea trimestru si pot fi luate în considerare cu precautie în cursul celui de-al doilea trimestru de sarcina. Tromboliza determina un risc hemoragic mai mare la femeile însarcinate, dar – similar embolectomiei – trebuie luata în considerare în cazurile amenintãtoare de viata. Tratamentul anticoagulant trebuie administrat pentru cel putin 3 luni dupa momentul nasterii. MALIGNITATEA este un factor predispozant pentru aparitia si recurenta EP. Totusi, nu este recomandata efectuarea de rutina a screening-ului extensiv pentru evidentierea prezentei unui cancer la pacientii cu un prim episod de EP neprovocata. În cazul pacientilor cu cancer si cu EP confirmata se va lua în considerare pentru primele 3 pâna la 6 luni tratamentul cu HGMM, iar tratamentul anticoagulant va fi continuat pe durata indefinita sau pâna la vindecarea definitiva a cancerului.

21 TROMBII DIN CORDUL DREPT, mai ales daca sunt mobili, în tranzit, provenind din venele sistemice sunt asociati cu o crestere semnificativa a riscului de deces precoce a pacientului cu EP acuta. Este obligatorie administrarea imediata a tratamentului, desi conduita terapeutica optima este înca un subiect controversat în absenaa datelor provenind din studii controlate. Tromboliza si embolectomia sunt probabil ambele eficiente, în timp ce administrarea doar a tratamentului anticoagulant pare a fi mai putin eficientã. TROMBOCITOPENIA INDUSÃ DE HEPARINÃ (HIT) este o complicatie imunologica amenintatoare de viata a tratamentului cu heparina. Este importanta monitorizarea numarului de trombocite la pacientii tratati cu heparina pentru detectarea precoce a HIT. Tratamentul consta în întreruperea administrarii heparinei si tratament anticoagulant alternativ, daca acesta înca mai este necesara.

22 HIPERTENSIUNEA PULMONARÃ TROMBOEMBOLICA CRONICA (CTEPH) este o consecintã severa, dar rara a EP. Endarterectomia pulmonara ofera rezultate excelente si trebuie sa fie considerata prima linie de tratament oricând este posibila. În prezent sunt evaluate în cadrul unor studii clinice medicamente care au drept tinta circulatia pulmonara la pacientii la care nu este fezabilã interventia chirurgicala sau la cei la care aceasta a esuat. EP NON-TROMBOTICA nu reprezinta un sindrom clinic distinct. Aceasta se poate datora unei varietati de materiale embolice si determina un spectru larg de manifestari clinice facând diagnosticul dificil. Cu exceptia embolismului gazos sau grasos sever, consecintele hemodinamice ale embolilor non-trombotici sunt de obicei usoare. Tratamentul este în principal suportiv dar pot exista diferente în functie de tipul materialului embolic si de severitatea clinicã.

23 Va multumesc!