ORIENTĂRI MODERNE ÎN ABORDAREA PATOLOGIEI ENDO-PARODONTALE

Παρουσίαση με θέμα: "ORIENTĂRI MODERNE ÎN ABORDAREA PATOLOGIEI ENDO-PARODONTALE"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ORIENTĂRI MODERNE ÎN ABORDAREA PATOLOGIEI ENDO-PARODONTALE
Suport de curs PROGRAMUL DE STUDII MASTERALE IN ENDODONTIE ORIENTĂRI MODERNE ÎN ABORDAREA PATOLOGIEI ENDO-PARODONTALE

2 1. Introducere. Clasificare. Etiologie. Microbiologie. (1.5 ore)

3 Introducere Leziunile combinate endo-parodontale reprezinta o adevarata provocare in practica medicala curenta, atat pentru specialistul in endodontie, cat si pentru cel in parodontologie. Existenta simultana a problemelor pulpare si parodontale la acelasi dinte poate complica diagnosticul si tratamentul planificat pentru dintele respectiv. Acest tip de patologie reprezinta o situatie speciala datorita complexitatii anatomiei si fiziologiei pulpare si parodontale. Prognosticul rezervat al acestor afectiuni recomanda o abordare interdisciplinara, cu o buna colaborare intre specialistii in endodontie, parodontologie si microbiologie. Pulpa dentara este strans conectata cu ligamentul parodontal prin foramenul apical, canalele accesorii si tubulii dentinari. Datorita acestei relatii, bolile pulpare pot influenta sanatatea parodontala si vice versa, infectia parodontala poate afecta integritatea pulpara. S-a estimat ca problemele pulpare si parodontale sunt responsabile pentru mai mult de 50% din mortalitatea dentara.

4 Clasificare Inca din 1972, Simon si colab. au clasificat leziunile pe baza sursei primare de infectie, astfel: 1. leziuni primar endodontice; 2. leziuni primar endodontice cu afectare parodontala secundara; 3. leziuni primar parodontale; 4. leziuni primar parodontale cu afectare endodontica secundara; 5. leziuni combinate adevarate. In plus, Belk and Gutmann (1990) au propus o a sasea grupa de leziuni – leziuni concomitente pulpare si parodontale.

5 Etiologie S-a demonstrat ca agentul etiologic principal in parodontite este placa bacteriana ce adera la dinti si alte suprafete dure de la nivelul cavitatii orale. Pulpa poate fi afectata de invazia bacteriilor sau de toxinele lor, ori printr-o trauma directa in timpul terapiilor restaurative. Cativa factori fac dificil de stabilit o etiologie corecta a leziunilor endo-parodontale combinate. In primul rand, durerea pulpara poate apare fie intr-o leziune primar endodontica dar si intr-o leziune primar parodontala cu implicare endodontica. In cel de al doilea caz, simptomele parodontale pot fi mascate de simptomele pulpare. In al doilea rand, testele utilizate pentru diagnosticul leziunilor endo-parodontale, precum testele de vitalitate si examenele radiografice, pot duce la un diagnostic incorect sau incomplet.

6 Microbiologie Literatura contine putine descrieri ale microbiologiei leziunilor parodontal-endodontice. Rupf si colab. Au investigat profilurile patogenilor parodontali in boala pulpara si parodontala simultane si asociate aceluiasi dinte. Patogenii parodontali prezentau profiluri comparabile in leziunile pulpo-periapicale, exceptind parodontita progresiva a adultului. Kobayashi si colab. Au concluzionat ca punga parodontala la dintii cu parodontita avansata poate fi o posibila sursa de infectie a canalului radicular.

7 Microbiologia infectiilor endodontice
Infectiile canalului radicular sunt infectii mixte semispecifice cu o mare predominenta a bacteriilor obligat si facultativ anaerobe. Totusi, numai un mic grup este izolat de obicei din cavitatile cu pulpa dentara infectata. Proportia relativa a bacteriilor strict anaerobe fata de cele facultativ aerobe creste cu timpul, la fel cum se intampla cu numarul total de bacterii. Potrivit unor rapoarte recente, se presupune ca in cavitatea orala se regasesc peste 700 de specii bacteriene si mai bine de jumatate dintre acestea nu pot fi cultivate. In canalul radicular se pot gasi combinatii specifice de bacterii, care pot determina schimbari in ecologia florei prin diferite mecanisme de interactiune. Bacteriile se gasesc in canalul principal si invadeaza tubulii dentinari transformandu-i in rezervoare pentru infectiile dentare sau sistemice ulterioare. Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis si Fusobacterium nucleatum sunt asociate cu formarea biofilmului extraradicular si cu parodontita periapicala cronica refractara. A fost demonstrata prezenta T. forsythensis, P. gingivalis si Treponema denticola in mostrele colectate din canalele radiculare ale pacientilor cu leziuni carioase, pulpa necrotica si aspect radiografic de liza osoasa periradiculara. T. denticola a fost intens asociata cu infectiile endodontice simptomatice si cu resorbtia osului periapical, in timp ce Enterococcus faecalis a fost asociat cu parodontita apicala cronica asimptomatica si cu infectiile endodontice secundare in esecurile terapiei endodontice. Bacteriile cromogene au fost izolate din abcesele acute de origine dentara, sugerand un rol activ in patogeneza simptomelor acute.

8 Microbiologia infectiilor parodontale
Infectia parodontala este produsa de microorganisme ce colonizeaza suprafata dentara la nivel supra sau subgingival. Bacteriile vii si moarte impreuna cu produsii intermediari de catabolism formeaza un biofilm rezistent ce se ataseaza la dinte, la celulele epiteliale si la tesuturile subiacente expuse. Debutul bolii parodontale infectioase este dependent de participarea simultana a unui numar de factori responsabili de initierea si progresia bolii, precum virulenta patogenilor parodontali, conditiile locale de mediu si mecanismele de aparare ale gazdei. In prezent se stie ca aproximativ 15 gene ale gazdei sunt implicate in debutul si progresia bolii parodontale la om. Actinobacillus actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythensis, Prevotella intermedia, F. nucleatum, Campylobacter rectus, Eikenella corrodens, Peptostreptococcus micros si Eubacterium sunt cei mai bine studiati patogeni parodontali. Totusi, proportia lor in biofilmul dentar si virulenta lor pot diferi intre indivizii cu boala parodontala.

9 Concepte clinice. (1.5 ore)
2. Cai de diseminare. Concepte clinice. (1.5 ore)

10 Cai de diseminare Afectarea parodontala si cea endodontica sunt cauzate de infectii anaerobe mixte. Bacteriile si intermediarii lor inflamatori pot penetra prin caile ce leaga parodontiul de pulpa. Kerns si Glickman au descris sase grupe de cai de diseminare normale si patologice.

11 Cai de diseminare 1. Foramenul apical poate fi calea directa de comunicare cea mai importanta dinspre pulpa spre parodontiu. Foramenul apical reprezinta deasemeni o poarta de intrare inspre pulpa din pungile parodontale profunde. Infectia pulpara se extinde in tesuturile periapicale determinand un raspuns inflamator local, urmat de resorbtii ale osului alveolar si uneori de resorbtii radiculare externe. 2. Canalele laterale si accesorii apar in principal in zona apicala si in aria de furcatie a molarilor. S-a sugerat ca sunt cai de comunicare directe intre pulpa si parodontiu ce contin tesut conjunctiv si vase de sange ce conecteaza sistemele circulatorii ale celor doua tesuturi. Prezenta canalelor accesorii patente reprezinta o potentiala cale de diseminare a bacteriilor si a toxinelor din pulpa, determinand un proces inflamator in ligamentul parodontal. 3. Tubulii dentinari ce contin procesele odontoblastice ce se intind de la odontoblasti spre jonctiunea amelo-dentinara sau cemento-dentinara. Prin aceastia poate curge fluid dentinar. In absenta unui smalt sau cement acoperiotor intact, pulpa poate fi considerata expusa mediului oral. Numarul de tubuli dentinari pe millimetru patrat variaza de la 8,000 la 57,000 si diametrul de la 0.5 μm in dentina periferica la 3-4 μm in vecinatatea pulpei. Permeabilitatea dentinei radiculare depinde de grosimea dentinei, de numarul de tubuli/mm2, si de diametrul si permeabilitatea tubulilor.

12 Cai de diseminare 4. Santurile palatogingivale sunt anomalii de dezvoltare ce apar la incisivii maxilari, incisivul lateral fiind mai afectat de cat centralul. Santurile pornesc de obicei din foseta supracingulara, strabat cingulum si se extind apical pe distante diferite. Uneori, un sant radicular poate fi localizat pe aspectul vestibular al incisivului central maxilar. 5. Perforatii ale radacinii creaza comunicare intre sistemul canalului radicular si ligamentul parodontal. Aceasta este, de regula, o consecinta a unei iatrogenii (suprainstrumentare), a unei resorbtii interne sau externe ori a unei carii penetrante in podeaua camerei pulpare. Cu cat perforatia este mai aproape de sulcusul gingival / punga parodontala, in special in treimea coronara a radacinii sau a zonei de furcatie, cu atat mai mare este probabilitatea aparitiei unei leziuni parodontale prin migrarea spre apical a epiteliului gingival. 6. Fracturi radiculare verticale apar accidental, si adesea se formeaza o leziune periapicala, care poate avea aspectul radiografic al unei leziuni de cauza pulpara. Este creata astfel, o cale de comunicare intre canalul radicular si parodontiu, dand posibilitatea bacteriilor si produsilor lor de metabolism sa invadeze ligamentul parodontal inconjurator.

13 Leziuni de cauza endodontica cu afectare secundara parodontala
Concepte clinice Leziuni de cauza endodontica cu afectare secundara parodontala O relatie cauzala intre infectia din canalul radicular si boala parodontala necesita o cale de comunicare deschisa catre parodontiu, un sistem canalar radicular infectat si suficienta vurulenta a bacteriilor din pulpa pentru a induce o parodontita marginala. In absenta tratamentului, infectia pulpara va continua, ducand la distructia osului alveolar periapical si la progresie in aria furcatiei. Datorita drenajului prin sulcusul gingival si acumularii de placa in punga parodontala activa, boala parodontala progreseaza si consecutiv survine migrarea inspre apical a atasamentului. Deasemeni, parodontiul poate fi afectat si datorita unei infectii pulpare extinse ce se raspandeste pe calea canalelor laterale sau tubulilor dentinari deschisi in absenta unui strat de cement intact. Radiografiile prezinta semne atit pentru afectare pulpara cat si pentru boala parodontala. Acest tip de leziuni primar endodontice cu afectare secundara parodontala pot fi si rezultatul unor factori iatrogeni precum perforatiile radiculare, fracturile radiculare sau amplasarea defectuoasa a pivotilor radiculari in cursul restaurarilor coronare.

14 Leziuni de cauza parodontala cu afectare secundara endodontica
Concepte clinice Leziuni de cauza parodontala cu afectare secundara endodontica Sunt cateva studii ce au raportat efectul parodontitei asupra pulpei sanatoase. Boala parodontala poate afecta pulpa pe calea tubulilor dentinari, a canalelor laterale sau a foramenului apical. Canalele laterale si tubulii dentinari pot fi deasemeni infectati prin expunere temporara la mediul din cavitatea orala in timpul procedurilor chirurgicale cu lambou. Cand este afectata pulpa, pacientul acuza durere acuta si semne clincie de inflamatie pulpara. Radiografic, aceste leziuni pot sa nu fie diferentiate de leziunile primar endodontice cu afectare parodontala secundara.

15 Leziuni combinate adevarate
Concepte clinice Leziuni combinate adevarate Afectarea pulpara si boala parodontala pot surveni independent si concomitent in jurul aceluiasi dinte. O pulpa necrozata sau un esec de tratament endodontic, placa, tartrul si parodontita sunt prezente in diferite grade. Leziunile combinate endo-perio adevarate evidentiaza radiografic pierdere osoasa substantiala ce inconjoara zona radiculara. Sondajul parodontal evidentiaza o punga parodontala cu extindere pana in regiunea apicala a dintelui. De retinut, un diagnostic complet documentat de adevarata leziune combinata este greu de stabilit.

16 Leziuni concomitente pulpare si parodontale
Concepte clinice Leziuni concomitente pulpare si parodontale In acest caz, afectiunea parodontala si cea pulpara coexista, dar avand etiologii diferite. Radiografic, se observa leziunea endodontica si o punga parodontala care nu comunica cu spatiul endodontic.

17 3. Diagnostic pozitiv si diferential. Examene paraclinice specifice.
Principii de tratament. (2 ore)

18 Diagnostic pozitiv Stabilirea unui diagnostic de precizie in cazul leziunilor endo-parodontale este de cele mai multe ori o provocare deloc usoara, deoarece acest tip de leziuni se manifesta clinic printr-o simptomatologie specifica fiecarui tip de afectare, singulara sau combinata. Conditia de baza pentru stabilirea unui diagnostic corect este reprezentata de acordarea unei atentii sporite anamnezei, in scopul de a obtine toate datele si informatiile furnizate de pacient, incluzand istoricul medical in general si cel dentar in particular, motivul prezentarii la dentist si principalele acuze. Examenele clinic si paraclinic, care trebuie sa inglobeze testarea vitalitatii pulpare, sondarea parodontiului si examenul radiologic, vin sa contureze si sa intareasca diagnosticul de leziune endo-parodontala. Rezumarea la o singura metoda diagnostica este limitata si trebuie neaparat corelata cu toate celelalte modalitati de diagnostic ce pot fi aplicate.

19 Diagnostic diferential
Anumite situatii particulare, cum ar fi: • excrescente ale smaltului • santuri de dezvoltare • proximitatea radacinilor vecine • fracturi verticale radiculare • defecte parodontale consecutive traumei, pot mima semne si simptome caracteristice leziunilor endo-parodontale. Din acest motiv, in timpul examenului diagnostic, aceste situatii trebuie bine identificate si eliminate.

20 Examene paraclinice specifice
Leziunile combinate endo-parodontale au demonstrat corelatii interesante la nivelul microflorei biofilmelor endodontic si parodontal. Investigatia realizata cu ajutorul kitului Micro-IDent s-a dovedit utila pentru evaluarea florei microbiene la nivel endo-parodontal. Schema de examinare clinica si tehnica de recoltare a esantioanelor canalare si parodontale pot servi pentru realizarea unui diagnostic complet clinic si paraclinic. Arsenalului de metode paraclinice ajutatoare diagnosticului se alatura examenul radiografic, definitoriu in stabilirea nivelului si gradului de afectare osoasa.

21 Principii de tratament
In principiu, leziunile combinate cu punct de plecare endodontic ar trebui supuse intai unui tratament endodontic corect, iar in cele cu punct de plecare parodontal, leziunea parodontala va fi supusa unei terapii mecanice adecvate si scaling-ului. Aceste tratamente obligatorii pot fi asociate cu antibioterapie in functie de rezultatele analizei microbiologice. Propunem urmatoarele scheme de tratament in functie de germenii microbieni depistati: Actinobacillus actinomycetemcomitans: terapie combinata metronidazol si amoxicilina; amoxicilina (in scoruri Aa pana la 3); in cazul alergiilor la amoxicilina, recomandam ciprofloxacina. Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, Treponema denticola: metronidazol, clindamicina sau doxiciclina, Prevotella intermedia: metronidazol, clindamicina sau doxiciclina.

22 DISCUTII DE CAZURI (1 ora)