GUTA, 2014 CONF. DR. DENISA PREDEŢEANU

Παρουσίαση με θέμα: "GUTA, 2014 CONF. DR. DENISA PREDEŢEANU"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 GUTA, 2014 CONF. DR. DENISA PREDEŢEANU
CLINICA DE MEDICINĂ INTERNĂ ŞI REUMATOLOGIE U.M.F. ‘’CAROL DAVILA’’ BUCUREŞTI

2 CRISTALE IMPLICATE IN INDUCEREA ARTRITELOR
Urat de sodiu monohidrat (USM) Pirofosfat de calciu dihidrat (PCD) Fosfat bazic de calciu: hidroxiapatita Oxalat de calciu Cristale Charcot-Leyden Corticosteroizi

3 MECANISMUL PATOGENIC AL ARTRITEI PRIN CRISTALE DE USM

4 MECANISMUL PATOGENIC AL ARTRITEI PRIN CRISTALE DE USM

5 COMPLEXUL NLRP3 INFLAMAZOM

6 INFLAMATIA ÎN ARTICULATIA GUTOASĂ

7 IL-1 IN RASPUNSUL INFLAMATOR
Inflamasom: complex proteolitic intracelular (Ma) pro-IL-1β(35kDa)---IL-1β(17kDa) NLRP3 (nucleotid leucin rich repeat & pyrin domain)----cel mai important inflamasom in gută Producţia de către MA activat a IL-1β activate dependente de inflamasomul NLRP3 Rolul inflamasomului în reglarea inflamaţiei din guta (ATP, efluxul celular de K, Ca ic activează inflamasomul; inhibitorii SRO inhiba inflamasomul)

8 Guta este un sindrom clinic plurietiologic
cu manifestări clinice polimorfe (artrita acută, tofi, nefropatie, litiaza urinară) avind ca trăsătură patogenică comună – hiperuricemia – care este necesară, dar nu întotdeauna suficientă pentru exprimarea stării de boală

9 CAUZE ALE HIPERURICEMIEI
CREŞTEREA APORTULUI/PRODUCŢIEI DE ACID URIC (10%) MECANISM EXOGEN aport alimentar excesiv in purine tumori maligne in tratament citostatic MECANISM ENDOGEN anomalii enzimatice (FRPFsintetaza, HGFRtransferaza) / cr. X SCĂDEREA EXCREŢIEI DE ACID URIC (90%) scăderea clearence-lui renal de acid uric alterarea filtrării glomerulare: IRA creşterea reabsorbţiei tubulare: sindromul Fanconi alterarea secreţiei tubulare: acidoză (DZ, alcoolism acut etc.) boli renale (rinichi polichistic, nefrop saturnină) medicamente: tiazidice, antituberculoase (ETB, PYR), aspirină (2g/zi) acetazolamidă, ciclosporină, acid nicotinic clearence renal al acidului uric dependent de sex (F>B) deficienţă de glucozo-6 fosfataza (boala de stocaj a glicogenului von Gierke)

10 CALEA METABOLICĂ A NUCLEOTIDELOR PURINICE

11 ETAPE EVOLUTIVE Hiperuricemia asimptomatică Artrita acută gutoasă
Perioada intercritică Guta cronică tofacee Nefropatia gutoasă uratică IRC urică IRA Litiaza urinară

12 MANIFESTARI CLINICE -artrita acută gutoasă MTFI-
CARACTERISTICI Debut acut predominant noaptea Articulaţie tumefiată, roşie , caldă dureroasă Fenomene de însoţire: F, adenopatie Evoluţie autolimitată Durată variabilă (1-7zile) Tegumente exfoliate Localizare:monoarticulară MTFI poliarticulară dorsul piciorului glezna, calcîi pumn, degete

13 MANIFESTARI CLINICE -tofi-
LOCALIZARE MTFI Călcîi Ureche Mînă Cot Disc intervertebral ŢESUTURI Cartilaj Sinovie/Os Burse/Tendoane Interstiţiu renal Derm NU Ficat Splină Plămîn SNC

14 MANIFESTARI CLINICE -tofi-

15 MANIFESTARI CLINICE -tofi-

16 MANIFESTARI CLINICE -tofi giganţi-

17 MANIFESTARI CLINICE -tofi giganţi-

18 MANIFESTARI CLINICE -bursita gutoasă-

19 BOALA RENALA PARENCHIMATOASA ASOCIATĂ CU HIPERURICEMIE
Nefropatia uratică -depunerea criatalelor de USM in interstiţiu renal al medularei şi piramide cu reacţie de vecinătate de tip celulă gigant -albuminurie, HTA -evoluţie către IRC (explică 10% decese) Nefropatia urică -precipitarea acidului uric în tubii colectori şi uretere -evoluţie către IRA Nefrolitiaza urică -frecventă la pacienţii cu gută primară (10-25%) -dependentă de concentraţia serică de urat şi rata excreţiei urinare de acid uric

20 FORME CLINICE Guta la femeie Guta posttransplant
-dezvoltată postmenopauză -asociată cu diuretice tiazidice, HTA, boală renală, artroza -afectare poliarticulară frecventă cu apariţie precoce de tofi Guta posttransplant -secundară hiperuricemiei posttransplant (75-80% cord, 50% rinichi şi ficat) indusă de tratamentul cu ciclosporină - perioada de hiperuricemie asimptomatică este scurtă (6l-4ani) Guta “normouricemică” (10%) -explicată prin efectul uricozuric al eliberării ACTH-ului şi stimulării CS secundară stressului post durere -evoluţie către forma hiperuricemică (HTA, DZ etc.)

21 INVESTIGAŢII BIOCHIMICE
SANGUINE SIN (VSH, PCR, Fi, α2) Hiperuricemie (>7mg/dl) URINARE Hiperuricozurie (> mg/24 ore) Proba de concentraţie Clearence la PAH

22 EXAMENUL RADIOGRAFIC PERIARTICULAR ARTICULAR
Tumefacţia ţesuturilor moi Opacităţi periarticulare ARTICULAR Absenţa osteoporozei localizate Păstrarea integrităţii spaţiului articular Eroziuni cu margine sclerotică Leziuni litice Calcificări intraosoase Osteofitoză secundară

23 EXAMENUL RADIOGRAFIC Tumefierea ţesuturilor moi
Eroziuni cu margine sclerotică

24 EXAMENUL RADIOGRAFIC Eroziuni cu margine sclerotică
“os suflat” Leziuni litice extensive

25 EXAMENUL RADIOGRAFIC Leziuni litice mutilante

26 EXAMENUL RADIOGRAFIC Leziuni litice mutilante

27 ALTE EXAMENE IMAGISTICE
Imagine CT: tof lateral tumefacţie de părţi moi B. Imagine RMN: tof lateral cu periferia în contrast C. Eco-Doppler color (vedere laterală): toful apare hipoecogen, cu margine hiperecogenă se observă vase în jurul tofului sau chiar în interior (puncte colorate) – semn de hipervascularizaţie=inflamaţie

28 EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL
CARACTERISTICI Lichid de tip inflamator Celularitate crescută celule/mmc >75% PMN Viscozitate scazuta Slaba precipitare a cheagului de mucina

29 EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL -cristale de USM-
CARACTERISTICI Formă aciculară Localizare variată (intra sau extracelular) Birefringenţă negativă in lumină polarizată

30 EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL -cristale de USM-
Cristale de USM în lumină polarizată (aspect strălucitor)

31 EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL -cristale de USM-
Cristale de USM intracelular sub lumină polarizată (sus) şi nepolarizată (jos)

32 EXAMENUL BIOPTIC CARACTERISTICI Reactie inflamatoare de tip
pseudogranulomatos Centru clar acelular Celule mononucleare, epitelioide şi gigant in palisada PMN rare

33 EXAMENUL BIOPTIC -necroza-

34 CONDIŢII ASOCIATE ATEROSCLEROZĂ HTA esenţială
Dislipidemia (hipertrigliceridemia) Obezitatea DZ tip II Alcoolism ATEROSCLEROZĂ

35 DIAGNOSTIC POZITIV Monoartrita acută la bărbaţi de vârstă medie, obezi pletorici implicând frecvent membrele inferioare Tofi Hiperuricemie şi/sau uricozurie Răspuns terapeutic la colchicina

36 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Boala prin depunere de cristale de PCD PR Artrita psoriazică Artrita infecţioasă Artroza

37 BOLI ASOCIATE CU BOALA PRIN CRISTALE DE PCD
Hiperparatiroidism Hemocromatoza Hemosideroza Ocronoza Hipomagneziemia Guta Artroza Hipotiroidismul Osteoartropatia neuropatică Vârsta

38 TRATAMENTUL GUTEI -obiective-
Tratamentul atacului acut de gută Tratamentul hiperuricemiei Tratamentul gutei cronice tofacee şi condiţiilor asociate Prevenţia afectării renale Ameliorarea calităţii vieţii

39 TRATAMENTUL ATACULUI ACUT
Imobilizare la pat, artrocenteză Medicamente Colchicina AINS Cortocosteroizi local ACTH i.v.

40 MECANISME DE ACŢIUNE ALE COLCHICINEI
Inhibă fagocitoza cristalelor de către Ma & PMN Reduce eliberarea de eicosanoizi (PGE2, LTB4) de către PMN şi Mo prin inhibarea FLA2 Inhibă chemotaxisul PMN la locul articulaţiei inflamate Previne activarea şi degranularea PMN Interferă cu inflamasomul inhibând activasrea IL-1β

41 REACŢII ADVERSE LA COLCHICINĂ
Digestive: vomă, diaree malabsorbţie (enterită hemoragică) Hematologice: trombocitopenie, leucopenie mielosupresie Musculo/nervoase:mioneuropatie axonală (IRC)

42 AINS Terapia de primă linie în absența CI
Reduce rapid semnele și simptomele (24 ore) NU există superioritate unui anumit AINS (ibuprofen 2400 mg/zi sau etoricoxib 120 mg/zi similar indometacin 150 mg/zi)

43 Glucocorticoizii Terapia de a doua linie în absența CI
Forma poliarticulară (per os) sau afectarea unei articulații mari (intraarticular) Prednison (30-60 mg/zi ) cu reducerea treptată a dozelor pe o perioadă de 14 zile ACTH... Tratamentul crizelor acute după intervenții chirurgicale pe tubul digestiv Posibilă asociere cu reboundurile bolii

44 TRATAMENTUL HIPERURICEMIEI
MEDICAMENTE URICOZURICE Probenecid:0,5g/zi- -1g/zi- -3g/zi Sulfinpirazona: 100mg/zi- -400mg/zi- Benzbromaronul, benziodarona MEDICAMENTE INHIBITOARE DE XO Allopurinol ( mg/zi)

45 INDICAŢIILE TRATAMENTULUI CU ALLOPURINOL
Hiperproducţie de acid uric Sindromul de liză tumorală Nefrolitiaza Insuficienţa renală (100 mg/zi per 30 ml/min filtrare glomerulară) Volum urinar scăzut Intoleranţă/Alergie la agenţi uricozurici 60% dintre pacienţi pot prezenta acutizarea gutei !

46 NOI MEDICAMENTE Febuxostat: Pegloticaza (uricaza pegylată): Anti-IL-1
inhibitor selectiv de XO mg/zi similar cu 300 mg/zi allopurinol in reducerea uratului seric altrnativă a allopurinolului pentru pacienţii cu IR medie Poate induce anomalii ale funcţiei hepatice Pegloticaza (uricaza pegylată): semiviaţă prelungită: zile…10 ore efect în scăderea nivelului de urat şi reducerea tofilor Anti-IL-1 Ac. monoclonali anti-IL-1 (canakinumab) IL-1 Ra (kineret) IL-1Trap (rilonacept)

47 TRATAMENTUL PREVENTIV AL CRIZELOR ACUTE
Colchicină 0,5 sau 1 g/zi +Allopurinol/Febuxostat Perioada de administrare: 6luni Ajustarea dozelor în insuficienţa renală şi hepatică Atenţie la medicamente inhibitorii ale CYP3A4 (eritromicină/claritromicină, ketoconazole/itraconazole, inhibitori de proteaze HIV)

48 RECOMANDARI EULAR, 2006 1.Masuri farmacologice si non-farmacologice pentru tratamentul optim 2.Educatie si stil de viata: obezitate, dieta, alcool 3.Factori de risc si comorbiditati asociate: dislipidemie, HTA, hiperglicemie, obezitate, 4.Tratamentul de prima intentie: colchicina si AINS 5.Reacţii adverse induse de colchicina in doza mare;necesitatea dozelor mici 6.Eficienta tratamentului intra-articular cu GC locali 7.Necesitatea terapiei hipouricemiante pentru pacientii cu recurente frecvente, artrite, tofi sau modificari radiologice

49 8.Scopul tratamentului hipouricemiant: distrugerea cristalelor si preventia formarii de cristale; (ţinta<6 mg/dl) 9.Ajustarea dozei de allopurinol la pacientii cu IR; alte medicamente includ: inhibitorii de xantin oxidaza, agenti uricozurici 10.Alternativa la Alopurinol este Probenecidul si Sulfinpirazona 11.Profilaxia: Colchicina mg/zi si/sau AINS 12.Intreruperea terapiei cu diuretic la pacienţii hipertensivi, Losartanul fiind o opţiune terapeutică

50 VĂ MULŢUMESC !