ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΩΝ & ΜΑΙΕΥΤΙΚΩΝ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ

Παρουσίαση με θέμα: "ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΩΝ & ΜΑΙΕΥΤΙΚΩΝ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΩΝ & ΜΑΙΕΥΤΙΚΩΝ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ
ΧΡΕΛΙΑΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Γ΄ Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών Π.Γ.Ν. «Αττικόν»

2 ΡΗΞΗ ΚΥΣΤΗΣ ΩΟΘΗΚΗΣ Διάγνωση Συμπτώματα
Αιφνίδια έναρξη πόνου →διάχυτο κοιλιακό άλγος Εικόνα shock (συνεχιζόμενη ενδοκοιλιακή αιμορραγία) Σημεία κοιλιακή ευαισθησία μέτρια διατεταμένη κοιλία ↓ εντερικών ήχων ψηλαφητή μάζα πυέλου πυρετός ↑ WBC ↓ Hct (αν υπάρχει ενεργός αιμορραγία) Διάγνωση test- κυήσεως πλήρης αιματολογικός έλεγχος διακολπικό U/S διακολπική παρακέντηση οπίσθιου δουγλασείου  i) φρέσκο αίμα → ωχρό σωμάτιο ii) σοκολατοειδές / παλιό αίμα → ενδομητρίωμα iii) σμηγματώδες υγρό → καλόηθες τεράτωμα iν) πυώδες υγρό → φλεγμονώδης νόσος της πυέλου/ σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα

3 Αντιμετώπιση Σε επαπειλούμενο shock:
- Άμεση εισαγωγή - Συχνή παρακολούθηση ζωτικών σημείων - Διασταύρωση αίματος - Τοποθέτηση ουροκαθετήρα - Εξασφάλιση 2 φλεβικών γραμμών Σε επαπειλούμενο shock: - Ταχεία i.v. χορήγηση υγρών / μετάγγιση αίματος Σε συνεχιζόμενη ενδοκοιλιακή αιμορραγία: - Άμεση χειρουργική αντιμετώπιση

4 ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΕΞΑΡΤΗΜΑΤΟΣ Ορισμός
Συστροφή αγγειακού μίσχου ωοθήκης →ισχαιμία, Συμπτώματα οξύ πυελικό άλγος, ναυτία, έμετος Σημεία - Κοιλιακή ευαισθησία – εντοπισμένη στα κατώτερα τεταρτημόρια - Μεγάλη πυελική μάζα - ↑ WBC - ↑ Τ Διάγνωση - Κλινική Εξέταση (ψηλαφητή πυελική μάζα) - U/S ελάσσονος πυέλου

5 Αντιμετώπιση Η εξαρτηματική μάζα πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά (λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομία). - Εάν ο ιστός δεν έχει υποστεί νέκρωση, το εξάρτημα μπορεί να αποσυστραφεί και να αφαιρεθεί το υπάρχον κυστικό μόρφωμα (το αίτιο της συστροφής). - Εάν έχει συμβεί νέκρωση, η σαλπιγγοωοθηκεκτομία θεωρείται αναπόφευκτη.

6 ΣΑΛΠΙΓΓΟΩΟΘΗΚΙΚΟ ΑΠΟΣΤΗΜΑ
Εικόνα Εμφανίζεται με την εικόνα οξείας σαλπιγγίτιδας: πυελικό άλγος, πυρετός, πυώδες έκκριμα από τον κόλπο, ναυτία, έμετος Ρήξη αποστήματος → επείγουσα χειρουργική κατάσταση [κίνδυνος τοξικού shock λόγω ενδοτοξινών gram (-) μικροοργανισμών]. Διάγνωση Ευαισθησία στην αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση Διακολπικό U/S

7 i.v. Χορήγηση συνδυασμού αντιβιοτικών για αναερόβια & αερόβια μικρόβια
Αντιμετώπιση Α. Μη ραγέντα αποστήματα i.v. Χορήγηση συνδυασμού αντιβιοτικών για αναερόβια & αερόβια μικρόβια Στην πλειονότητα των περιπτώσεων: υποχώρηση μαζών & βελτίωση κλινικής εικόνας εντός 72h Σε εμμένουσα κλινική εικόνα: άμεση χειρουργική αντιμετώπιση Ι. Ετερόπλευρη εντόπιση: εξαρτηματεκτομία ΙΙ. Αμφοτερόπλευρη εντόπιση : κοιλιακή ολική υστερεκτομία μετά των εξαρτημάτων Β. Ραγέντα Αποστήματα (οδηγούν σε περιτονίτιδα) - Εικόνα οξείας κοιλίας → Επείγουσα ερευνητική λαπαροτομία

8 ΕΚΤΟΠΟΣ ΚΥΗΣΗ Ορισμός Παράγοντες κινδύνου
Εμφύτευση του εμβρύου εκτός της κοιλότητας της μήτρας. Συχνότερη εντόπιση: Σάλπιγγες 95% Ενδοτοιχικό τμήμα σάλπιγγας 2% Ωοθήκες 1% Κοιλιά 1% Τράχηλος 0,5% Συχνότητα εμφάνισης: 1/100 κυήσεις Παράγοντες κινδύνου - προηγηθείσα έκτοπος κύηση - προηγηθείσα επέμβαση σαλπίγγων - προηγηθείσα σαλπιγγική φλεγμονή - αντισύλληψη με ενδομητρικό σπείραμα ! πολλές έκτοπες κυήσεις συμβαίνουν χωρίς κανέναν παράγοντα κινδύνου Εντόπιση έκτοπης κύησης

9 Παθοφυσιολογία - Συμπτωματολογία
Ι. Εμφύτευση στη σάλπιγγα - ↑ β-hCG – αμηνόρροια – συμπτώματα κύησης ΙΙ. ↓ παροχής αίματος / πλακουντιακός θάνατος - ↓ β-hCG – απώλεια συμπτωμάτων κύησης – αιμορραγία, πόνος ΙΙΙ. Ενδοπεριτοναϊκή αιμορραγία-shock. κοιλιακό άλγος, αναπηδώσα ευαισθησία, άλγος ωμοπλάτης, ↓ εντερικών ήχων, ανακοπή Διάγνωση - αποτυχία διπλασιασμού β-hCG σε 48-72h - ↓Prg. ορού - U/S διακολπικό : - απουσία ενδομήτριου σάκου + β-hCG > 180 IU - σάκος κύησης εκτός μήτρας

10 Αντιμετώπιση Ι. Συντηρητική Αντιμετώπιση (φαρμακευτική) – Μεθοτρεξάτη i.m. Κριτήρια εφαρμογής συντηρητικής θεραπείας (ΜΤΧ) - ελάχιστος πόνος / αιμορραγία - σταθερά ζωτικά σημεία - μη ραγείσα έκτοπος κύηση - β-hCG < 1000 IU με πτωτική τάση - εξαρτηματική μάζα < 3 εκ. - απουσία εμβρυικών παλμών

11 ΙΙ. Χειρουργική Αντιμετώπιση
Μέθοδοι Χειρουργικής Θεραπείας Συντηρητική : διατήρηση της σάλπιγγας (σαλπιγγοτομία) Επιθετική : αφαίρεση της σάλπιγγας (σαλπιγγεκτομία) Κριτήρια - ασταθή ζωτικά σημεία - προχωρημένη έκτοπη κύηση - αντενδείξεις για τη χορήγηση μεθοτρεξάτης - αποτυχία συντηρητικής αντιμετώπισης

12 Σε ρήξη εκτόπου κύησης :
- Εικόνα οξείας κοιλίας → επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση (σαλπιγγεκτομία) - Τα γενικά μέτρα που λαμβάνονται είναι τα ίδια με αυτά της ρήξης κύστης ωοθήκης.

13 ΒΑΡΙΑ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Κριτήρια
- ΑΠ> 160mmHg συστολική ή > 110 mmHg διαστολική - Πρωτεϊνουρία > 3gr / 24h - Ολιγουρία ( <400 ml / 24h ) - Πόνος στο επιγάστριο - Κεφαλαλγία ή διαταραχές της όρασης - Πνευμονικό οίδημα ή κυάνωση - Διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας - Θρομβοκυτταροπενία ( < PLT / ml)

14 Αντιμετώπιση Φαρμακευτική Αγωγή Γενικά Μέτρα
- εισαγωγή στο νοσοκομείο και κατάκλιση - δίαιτα πλούσια σε λεύκωμα, περιορισμός στο NaCl - ημερήσιος έλεγχος πρόσληψης και αποβολής υγρών - έλεγχος ΑΠ κάθε 4 ώρες - έλεγχος αντανακλαστικών κάθε 4 ώρες - U/S για ηλικία κυήσεως και βάρος εμβρύου, Doppler - καθημερινός καρδιοτοκογραφικός έλεγχος Φαρμακευτική Αγωγή - Αντι-υπερτασική Αγωγή 5mg i.v. Hydralazine αρχικά, και 100mg σε ml N.Saline με αντλία εγχύσεως για τον έλεγχό της ( ΑΠ διαστολική ΟΧΙ μικρότερη από 80 mmHg ). - Χορήγηση MgSO4, 4-6gr. αρχικά, 1-2 gr/h μετά.

15 Εργαστηριακές Εξετάσεις Τερματισμός της κύησης με επείγουσα ΚΤ εάν :
…Αντιμετώπιση Εργαστηριακές Εξετάσεις - Ht (κάθε μέρα) - Ηλεκτρολύτες - Ηπατικές δοκιμασίες - Ουρικό οξύ - Παράγοντες Πήξης - ΡΤ, ΑΡΤΤ, αντιθρομβίνη ΙΙΙ, PLT - Συλλογή ούρων 24h Τερματισμός της κύησης με επείγουσα ΚΤ εάν : i. ηλικία κύησης >34 εβδομάδες ii. ανεξάρτητα από την ηλικία κυήσεως, όταν υπάρχει : - Νεφρική Ανεπάρκεια - Ηπατοκυτταρική βλάβη - Πτώση PLT ή ΔΕΠ - Σύνδρομο HELLP - (Επικείμενη) Εκλαμψία - Μη ρυθμιζόμενη υπέρταση

16 ΣΥΝΔΡΟΜΟ HELLP Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets
Ορισμός Κύηση με υπέρταση, αιμόλυση, αυξημένα ηπατικά ένζυμα και χαμηλό αριθμό αιμοπεταλίων. Εμφανίζεται σε ποσοστό 4-12% των κυήσεων με προεκλαμψία. Ιδιαίτερα θανατηφόρο σύνδρομο Κλινική Εικόνα Επιγαστραλγία, ναυτία, έμετος επί υπερτάσεως Εργαστηριακά Ευρήματα - αιμόλυση (BIL > 1,2 ng/dl, LDH >600 IU) - SGOT>70 IU - PLT < mm3

17 Αντιμετώπιση - σταθεροποίηση της μητέρας - αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου - καθορισμός καλύτερου τρόπου ολοκλήρωσης του τοκετού - ρύθμιση Α.Π. & του ισοζυγίου των υγρών - λήψη MgSO4 - Dexamethasone 10mg i.v. ανά 12 h, όταν τα PLT< mm3 - χορήγηση αιμοπεταλίων επί συνεχιζόμενης αιμορραγίας Επί εμμένουσας συμπτωματολογίας: τερματισμός της κύησης με επείγουσα καισαρική τομή Επί ΔΕΠ & λόγω του κινδύνου απώλειας της ζωής της ασθενούς : Μαιευτική ολική υστερεκτομία

18 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
ΟΡΙΣΜΟΣ Απώλεια αίματος από το 3ο στάδιο του τοκετού ως τη συμπλήρωση του 1ου 24ώρου, μεγαλύτερη από 500 – 700ml, θεωρείται αιμορραγία, χρειάζεται δε παρακολούθηση και θεραπευτική αντιμετώπιση. ΑΙΤΙΑ 1. Ατονία της μήτρας 2. Κατακράτηση πλακούντα (ολόκληρου ή τμήματος) 3. Εκστροφή μήτρας 4. Ρήξη μήτρας 5. Τραυματισμοί περινέου, κόλπου, τραχήλου 6. Διαταραχές πηκτικότητας

19 ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ
- Διατήρηση 2 φλεβικών οδών για i.v. χορήγηση - Τοποθέτηση καθετήρα Foley - i.v. χορήγηση ωκυτοκίνης (10-20 IU σε 1000ml Ringer) - i.v. ή i.m. χορήγηση 0,2 mg μεθυλεργονοβίνης (Mitrotan) - Χορήγηση προσταγλανδίνης F2α (0,25mg) - Μετάγγιση πλήρους αίματος, συμπυκνωμένων αιμοσφαιρίων, πλάσματος ή αιμοπεταλίων

20 1. ΑΤΟΝΙΑ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ Ορισμός
Η αδυναμία του μυομητρίου να συσπασθεί μετά την έξοδό του από τον πλακούντα με αποτέλεσμα τη σοβαρή αιμορραγία, ονομάζεται ατονία της μήτρας. Προδιαθεσικοί Παράγοντες - Υδράμνιο - Πολύδυμη Κύηση - Μακροσωμία εμβρύου - Ινομυώματα - Εργώδης Τοκετός Διάγνωση Ψηλαφητικά, η μήτρα είναι χαλαρή από τα κοιλιακά τοιχώματα και η πίεση του πυθμένα προκαλεί έξοδο αιματοπηγμάτων από τον κόλπο.

21 - i.v. χορήγηση ωκυτοκίνης (10-20 IU σε 1000ml Ringer)
Θεραπεία - i.v. χορήγηση ωκυτοκίνης (10-20 IU σε 1000ml Ringer) - i.v. ή i.m. χορήγηση μεθυλεργονοβίνης 0,2mg (Mitrotan) επί αποτυχίας - i.m. χορήγηση προσταγλανδίνης F2α (0,25 – 1mg) επίσης - μαλάξεις της μήτρας - συμπίεση του σώματος της μήτρας με το ένα χέρι στον κόλπο και το άλλο να πιέζει τον πυθμένα από το υπογάστριο - μητροκολπικός επιπωματισμός μαζί με καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης με Foley - χορήγηση νωπού αίματος ή συμπυκνωμένων ερυθρών - χορήγηση πλάσματος, PLT και ινωδογόνου σε διαταραχές πηκτικότητας  Σε σοβαρές αιμορραγίες, όπου έχει αποτύχει η συντηρητική αγωγή, γίνεται επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση με απολίνωση της μητριαίας ή της υπογάστριας αρτηρίας ή μαιευτική ολική υστερεκτομία.

22 2. ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ
Ορισμός Παρέλευση χρονικού διαστήματος μεγαλύτερου των 30’, εντός του οποίου πρέπει να ακολουθήσει η έξοδος του πλακούντα, χωρίς να γίνεται φυσιολογικά αποκόλλησή του, χαρακτηρίζεται ως κατακράτηση πλακούντα. Αίτια - Πρόωροι χειρισμοί - Χορήγηση μητροσυσπαστικών πριν γίνει η υστεροτοκία - Ανωμαλίες πρόσφυσης του πλακούντα

23 Θεραπευτική Αντιμετώπιση (υπό γενική αναισθησία)
- Δακτυλική αποκόλληση του πλακούντα - Μαιευτική απόξεση της μήτρας - Μαιευτική ολική υστερεκτομία, όταν η αιμορραγία συνεχίζεται και η μήτρα συνεχίζει να παρουσιάζει ατονία.  Εκτός από την κατακράτηση ολόκληρου του πλακούντα, μπορεί να συμβεί κατακράτηση τμήματος πλακούντα ή μόνο μίας κοτυληδόνας. Η κατάσταση αυτή προκαλεί αδυναμία της μήτρας να συσπασθεί, με επακόλουθο, συνεχή αιμορραγία. Απαραίτητος είναι μετά την υστεροτοκία, ο έλεγχος για την ακεραιότητα του πλακούντα και των υμένων.

24 3. ΕΚΣΤΡΟΦΗ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ Ορισμός
Εκστροφή της μήτρας είναι η αναστροφή της κοιλότητάς της, κατά την οποία το σώμα της μήτρας περνά διαμέσου του διεσταλμένου τραχηλικού στομίου. Αίτια Ιατρογενή (δυνατή έλξη του ομφαλίου λώρου με ταυτόχρονη μεγάλη πίεση του πυθμένα της μήτρας) Συμπτώματα - Σοβαρή αιμορραγία - Πόνος - Shock που οφείλεται σε ερεθισμό του παρασυμπαθητικού

25 Θεραπευτική Αντιμετώπιση (υπό γενική αναισθησία)
- Άμεση ανάταξη της εκστροφής - Επί αποτυχίας της άμεσης ανάταξης, άμεση λαπαροτομία και προσπάθεια ανάταξης με εγχειρητικούς χειρισμούς - Στη χειρότερη περίπτωση, μαιευτική ολική υστερεκτομία

26 4. ΡΗΞΗ ΜΗΤΡΑΣ Ορισμός Σοβαρή επιπλοκή ( συχνά κατά την εκτέλεση απόξεσης ενδομητρίου) με υψηλή εμβρυική και μητρική θνησιμότητα. Παράγοντες Κινδύνου - πολυτοκία - προηγηθείσα καισαρική τομή - εργώδης τοκετός - υπερβολική χορήγηση ωκυτοκίνης Διάγνωση - οξύ ισχυρό κοιλιακό άλγος (διαφέρει από τις συστολές ) - σημεία shock - κολπική αιμόρροια

27 Αντιμετώπιση α) σε μικρή ρήξη: συρραφή του τραύματος
- εξασφάλιση 2 φλεβικών γραμμών - καταγραφή μητρικής – εμβρυικής κατάστασης - διασταύρωση αίματος / μετάγγιση - ανάνηψη ασθενούς με ταχεία έγχυση κολλοειδών - ενημέρωση της ασθενούς (εάν έχει επικοινωνία) για πιθανή υστερεκτομία - επείγουσα λαπαροτομία : α) σε μικρή ρήξη: συρραφή του τραύματος β) σε μεγάλη & ανώμαλη ρήξη: μαιευτική ολική υστερεκτομία

28 5. ΡΗΞΗ ΠΕΡΙΝΕΟΥ Ρήξη πρώτου βαθμού
Διακρίνεται σε τρεις βαθμούς : Ρήξη πρώτου βαθμού Περιλαμβάνει το δέρμα και μικρή έκταση του τοιχώματος του κόλπου στην περιοχή του χαλινού των μεγάλων χειλέων. Αποκατάσταση Απλή συρραφή του τραύματος Ρήξη δευτέρου βαθμού Διασπάται ο επιπολής εγκάρσιος και ο ανελκτήρας μυς του περινέου. Υπό τοπική αναισθησία, συρραφή του τραύματος κατά στρώματα με τη σειρά: κόλπος, μυς, δέρμα

29 Ρήξη τρίτου βαθμού Διασπώνται επιπλέον ο σφιγκτήρας μυς του πρωκτού και το τοίχωμα του εντέρου Αποκατάσταση Υπό γενική αναισθησία, αρχικά συρράπτεται το τοίχωμα του εντέρου. Μετά, γίνεται ανατομική αποκατάσταση του σφιγκτήρα και τέλος, η συρραφή συνεχίζεται όπως στη ρήξη δευτέρου βαθμού.

30 ΡΗΞΗ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ Αίτια
Τραυματισμός του τοιχώματος της κύστης ή και νέκρωσή του από πρατεταμένη πίεση από την προβάλλουσα μοίρα του εμβρύου σε δύσκολο τοκετό. Αντιμετώπιση Άμεσα, με λαπαροτομία και συρραφή του τραύματος . Αν δεν αντιμετωπιστεί, υπάρχει κίνδυνος να σχηματιστούν κυστεοκολπικά ή κυστεοπερινεϊκά συρίγγια, οπότε απαιτείται αργότερα πλαστική.

31 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ 3ου ΤΡΙΜΗΝΟΥ ΚΥΗΣΕΩΣ
ΟΡΙΣΜΟΣ Αιμορραγία μετά από τις 28 εβδομάδες κυήσεως. Εμφανίζεται στο 3% όλων των κυήσεων. ΑΙΤΙΑ Οι συχνότερες αιτίες είναι: 1. πρόωρη αποκόλληση πλακούντα (35%) 2. προδρομικός πλακούντας (30%) 3. αιτίες από τον κατώτερο γεννητικό σωλήνα (1%) 4. 1/3 των περιπτώσεων είναι αδιευκρίνιστης αιτιολογίας

32 1. ΠΡΟΩΡΗ ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ
Ορισμός Αιμορραγία από την πλακουντιακή κοίτη που οφείλεται στην αποκόλληση, συνήθως μερική, ενός φυσιολογικά ευρισκόμενου από πλευράς θέσης, πλακούντα. Η συχνότητα εμφάνισης είναι 1/100 – 200 κυήσεις. Κλινική Εικόνα - κολπική αιμορραγία (78%) - ευερεθιστότητα μήτρας ή πόνος στην οσφύ (66%) - εμβρυική δυσχέρεια (60%) - συχνές συσπάσεις μήτρας (34%) Μορφές αποκόλλησης του πλακούντα

33 Αντιμετώπιση Α) Μικρή αιμορραγία : Αναμονή έως εβδ. κυήσεως, οπότε και αποφασίζεται η αποπεράτωση ή η πρόκληση του τοκετού, με σκοπό να αποτραπεί ο εμβρυικός θάνατος. Β) Μεγάλη αιμορραγία : - εξασφάλιση 2 φλεβικών γραμμών - χορήγηση ορού γλυκόζης 5% ή διαλύματος Ringer’s lactated - ετοιμότητα για μετάγγιση αίματος (διασταύρωση & εξασφάλιση 2-4 μονάδων αίματος ) - έλεγχος πηκτικότητας κάθε 3-4 ώρες (προσδιορισμός Hct, Hgb, WBC, PLT, APTT, ινωδογόνο) - συνεχής καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση του εμβρύου - τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής γραμμής, αν υπάρχουν ύποπτα σημεία shock. - τοποθέτηση καθετήρα Foley - διενέργεια επείγουσας καισαρικής τομής.

34 2. ΠΡΟΔΡΟΜΙΚΟΣ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑΣ
Ορισμός Ο πλακούντας που εμφυτεύεται και αναπτύσσεται στο κατώτερο τμήμα της μήτρας ονομάζεται προδρομικός. Ταξινόμηση Προδρομικού Πλακούντα Τύπος Ι ή χαμηλή πρόσφυση: το κατώτερο άκρο του πλακούντα απέχει μερικά εκατοστά από το έσω τραχηλικό στόμιο Τύπος ΙΙ ή παραχείλιος : το κατώτερο άκρο του πλακούντα φθάνει στο τραχηλικό στόμιο αλλά δεν το καλύπτει Τύπος ΙΙΙ ή επιχείλιος : το κατώτερο άκρο του πλακούντα καλύπτει μέρος του έσω τραχηλικού στομίου Τύπος ΙV ή επιπωματικός : το έσω τραχηλικό στόμιο καλύπτεται από τον πλακούντα.

35

36 U/S Κλινική εικόνα Διάγνωση Αντιμετώπιση
Κολπική αιμορραγία, τις περισσότερες φορές χωρίς πόνο. Η αιμορραγία σταματά μόνη της +/- επανεμφανίζεται στον τοκετό Διάγνωση U/S Αντιμετώπιση  Όσο πιο χαμηλή είναι η πρόσφυση του πλακούντα, τόσο χειρότερη είναι η εξέλιξη

37 Σε κάθε περίπτωση, η νοσηλεία της εγκύου στο νοσοκομείο περιλαμβάνει :
…Αντιμετώπιση Σε κάθε περίπτωση, η νοσηλεία της εγκύου στο νοσοκομείο περιλαμβάνει : - έλεγχο της μεθαιμορραγικής αναιμίας - μετάγγιση αίματος, αν χρειαστεί - καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση εμβρύου - έλεγχο μυομητρικής δραστηριότητας - χορήγηση τοκολυτικών φαρμάκων στις πρόωρες ωδίνες  Σε κάθε περίπτωση υπάρχει διασταυρωμένο αίμα. Η έγκυος βρίσκεται πάντα υπό στενή παρακολούθηση. Ενημερώνεται ότι μπορεί να υποβληθεί σε καισαρική τομή και πιθανώς, σε μαιευτική ολική υστερεκτομία σε περίπτωση ανεξέλεγκτης αιμορραγίας.

38 Σε πλακούντα χαμηλής πρόσφυσης :
…Αντιμετώπιση Σε πλακούντα χαμηλής πρόσφυσης : Τοκετός από την κολπική οδό Σε ύπαρξη μεγάλης αιμορραγίας: ι) χορήγηση υγρών και αίματος ιι) επείγουσα καισαρική τομή Σε πλακούντα παραχείλιο: Φυσιολογικός τοκετός Σε επιχείλιο ή επιπωματικό πλακούντα : Καισαρική τομή

39 ΕΜΒΟΛΗ ΑΜΝΙΑΚΟΥ ΥΓΡΟΥ Ορισμός
Η εμβολή αμνιακού υγρού είναι μια σπάνια (1: – 1: τοκετούς ), αλλά λίαν επικίνδυνη μαιευτική επιπλοκή. Συμβαίνει, κυρίως, κατά τη διάρκεια του τοκετού και έχει δυσμενέστατη πρόγνωση τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο. Μηχανισμός Οφείλεται στην είσοδο αμνιακού υγρού στη φλεβική κυκλοφορία της μητέρας, μετά την ρήξη των υμένων και χαρακτηρίζεται από οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, κυάνωση, καρδιαγγειακή καταπληξία και από ΔΕΠ. Κλινική Εικόνα - οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια ↓ ΑΠ - δύσπνοια σπασμοί - κυάνωση κώμα - απώλεια συνειδήσεως ΔΕΠ - ταχυσφυγμία

40 Αντιμετώπιση - άμεση διασωλήνωση - χορήγηση οξυγόνου
- καρδιοτόνωση με διγοξίνη - καθετηριασμός πνευμονικής αρτηρίας - χορήγηση ντοπαμίνης  Όταν η εμβολή εμφανιστεί κατά το πρώτο στάδιο του τοκετού θα πρέπει να γίνει εμβρυουλκία (εφ όσον υπάρχουν οι προϋποθέσεις) ή να διενεργηθεί επείγουσα καισαρική τομή