NEFROPATII TUBULARE SI VASCULARE

Παρουσίαση με θέμα: "NEFROPATII TUBULARE SI VASCULARE"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 NEFROPATII TUBULARE SI VASCULARE
Curs NEFROPATII TUBULARE SI VASCULARE Prof. Univ. Dr. Eugen Moţa UMF Craiova

2 Sindromul nefropatiilor tubulare cronice
În funcţie de modalitatea afectării tubulare, tubulopatiile cronice se împart în: • tubulopatii cronice primitive în care afectarea este primitiv tubulară, majoritatea fiind boli sau sindroame ereditare • tubulopatii cronice secundare în care atingerea tubulară este secundară unor boli renale sau extrarenale, ereditare sau dobândite

3 SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULARE
Definirea nefropatiilor şi sindroamelor tubulare Condiţii patologice variate, ereditare sau dobândite, cu etiologie cunoscută sau idiopatice pot altera funcţiile de transport tubular, producţia tubulară de hormoni sau de substanţe biologic active sau răspunsul tubular la acestea, realizând sindromul nefropatiei tubulare, cu evoluţie acută sau cronică.

4 SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULARE
Tubulopatiile cronice primitive se carcterizează prin alterarea funcţiilor de transport tubular şi se manifestă prin insuficienţe tubulare disociate. Din acest motiv, ele se mai numesc defecte tubulare renale sau insuficienţe tubulare renale.

5 SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULARE
Particularităţi ale tubulopatiilor primitive: • toate tubulopatiile primitive au o anomalie a funcţiei de transport tubular renal . • în tubulopatiile primitive este afectat un anumit segment al tubului renal cu alterarea funcţiei acelui segment→ cele mai multe tubulopatii primitive sunt moştenite şi se datoresc lipsei unei proteine transportoare sau a unei erori înnăscute de metabolism.

6 SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULARE
Simptomatologia nefropatiilor tubulare cronice Tubulopatiile cronice primitive sau secundare se exprimă biologic şi clinic prin: 1. Defecte selective de reabsorbţie pentru: - sodiu: consecinţa clinică este depleţia salină şi hipovolemia - potasiu: hiperpotasiurie, hipokaliemie, pareze sau paralizii, tulburări de ritm cardiac - bicarbonaţi: bicarbonaturie crescută, acidoza metabolică hipercloremică - fosfaţii: hiperfosfaturie, hipofosfatemie, rahitism sau osteomalacie - calciu: hipercalciurie, nefrocalcinoză, litiază renală; - aminoacizi: hiperaminoacidurie cu consecinţe metabolice şi clinice variate - glucoză: glicozurie cu glicemie normală, fără consecinţe clinice

7 SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULARE
2. Defect în funcţia de concentrare a urinii: • alterarea concentraţiei maximale fără răspuns la hormonul antidiuretic (ADH) • poliurie ± polidipsie 3. Defect al funcţiei de acidifiere a urinii: • deficit de producţie a ionilor de F de către tubul distal, urmat de acidoză metabolică • deficit de reabsorbţie proximală a bicarbonaţilor cu pierdere urinară de bicarbonaţi şi acidoză metabolică 4. Deficit de creştere şi ponderal la copii consecutiv acidozei metabolice, depleţiei hidrice, pierderilor urinare de fosfaţi 5. Deshidratare cronică, crize acute de deshidratare 6. Rahitism hipofosfatemic sau osteomalacie

8 SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULARE
7. Semne neurologice, tulburări în dezvoltarea intelectului 8. Nefrocalcinoză şi/sau litiază urinară 9. Proteinurie mică, de obicei sub 2g/24ore Proteinurie tubulară: • β2 - microglobulina • lizozimul • lanţuri uşoare de imunoglobuline 10. Evoluţie uneori, către IR globală - IRC

9 SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULARE
Diagnosticul unui deficit tubular Deficitul funcţional tubular poate fi evidenţiat prin două categorii de probe: • calitative sau semicantitative • cantitative

10 SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULARE
Probele calitative sau semicantitative evidenţiază: a) Scăderea pragului de excreţie al substanţelor reabsorbite ce are drept consecinţă prezenţa în urină a substnţelor care în mod normal sunt absente, fără ca nivelul lor plasmatic să fie crescut: • aminoaciduria globală sau selectivă • glicozuria cu glicemie normală • scăderea capacităţii de concentrare a urinii • proba de restricţie hidrică sub administrare de ADH. Osmolaritatea urinară sub mOsm/l iar densitatea urinară nu depăşeşte 1015 • pierderea urinară de sodiu • kaliurie > 1OmEq/24ore cu hipokaliemie • proteinurie tubulară

11 SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULARE
Probele calitative sau semicantitative evidenţiază: b) Creşterea pragului de excreţie a substanţelor Tulburările pot fi organice sau funcţionale şi se pot exprima prin: - acidoză asociată cu pH urinar > 4,5 - hiperkaliemie fără IR globală - hiperuricemie izolată - hiperfosfatemie izolată Probe cantitative: - transportul maxim - Tm glucoză (n=35Omg/min/1,73m2) - Tm PAH(n=60-80mg/min) - explorarea eliminării urinare de acizi şi baze - aciditatea titrabilă (n=20-30mεq de H+/24ore) - amoniuria Aciditatea titrabilă, amoniuria, pH-ul urinar şi bicarbonaţii plasmatici se urmăresc în cursul probei de acidifiere cu clorură de amoniu

12 Sindroame vasculare renale

13 Sindroame vasculare renale
În practica medicală întâlnim următoarele tipuri de nefropatii vasculare: • Nefroangioscleroza benignă sau malignă care sunt rezultatul visceralizării HTA benigne sau maligne. HTA va domina tabloul clinic, proteinuria va fi mică, sedimentul urinar sărac, cu relativ frecvente hematii, rinichi mici (scleroatrofici) la explorările imagistice. Evoluţia va fi rapidă către IRC în forma malignă. • Hipertensiunea renovasculară este consecinţa lezării artere lor renale (tromboză, embolie, anevrism, fistulă, dar cel mai frecvent stenoză) care duce la ischemie renală activând sistemul renină - angiotensină - aldosteron . Iniţial leziunile renale sunt unilaterale, de partea afectată; ulterior apar însă leziuni şi în rinichiul contra lateral

14 • Infarctul renal, care apare în boala trombozantă sau embolizantă, se manifestă
prin durere lombară apărută brusc, hematurie şi uneori IR cu evoluţie variabilă. • Necroza corticală bilaterală - apare mai frecvent în cursul sarcinii, se însoţeşte de anurie şi evoluează de multe ori către exitus • Tromboza de venă renală (uni - sau bilaterală) care (apare) poate fi la originea unui sindrom nefrotic, unei IR sau a ambelor, precum şi, mai rar, a unei HTA

15 Nefroangioscleroza benignă
Definiţie - nefropatie vasculară în care afectarea arteriolară renală este consecinţa unei hipertensiuni moderate cu evoluţie lentă. Fiziopatologie   - HTA este determinantul principal al gradului de întindere şi de presiune asupra peretelui vascular. - adaptarea arterelor la HTA se face prin modificări ale lumenului şi - /sau grosimii peretelui vascular, proces numit remodelare vasculară. - disfuncţia celulei endoteliale duce la eliberarea unor substanţe vasoactive: endoteline, prostacicline care iniţiază procesul de remodelare arterială.

16 Nefroangioscleroza benignă
Manifestări neurologice: cefalee, insomnie, tulburari de memorie, vetij. Manifestări cardiovasculare: HTA cu valori până la 200/100 mmHg , zgomotul II întărit în focarul aortic, ritm de galop, semne EKG de hipertrofie ventriculară stangă. fund de ochi gradul II/III Manifestări renale: polakiurie nocturnă, proteinurie 0,5-1 g/ 24 ore, foarte rar depăşeşte 3g/24 ore, hematurie microscopică, rare leucocite şi rari cilindrii granuloşi şi hialini. Urografia intravenoasă în fazele tardive evidenţiază rinichi de dimensiuni reduse cu contur regulat, simetrici. Arteriografia selectivă renală (metoda de elecţie) evidenţiază artere subţiri, sinuoase, sau dispariţia patului vascular cortical. Puncţia biopsie renală este utilă în cazul pacienţilor cu HTA şi IRC,pentru diagnosticul diferential cu glomerulonefritele .

17 Nefroangioscleroza benignă
Diagnosticul pozitiv se pune pe modificări renale moderate, la un pacient cu HTA de peste 5 ani şi cu funcţie renală anterioară normală. Diagnosticul diferential se face cu toate bolile renale cu HTA şi cu nefropatia ischemică. Evoluţie şi prognostic   Prognosticul acestor pacienţi este ameliorat de tratamentul antihipertensiv care a încetinit evoluţia spre IRC. Factori de prognostic rezervat sunt: - vârsta peste 60 ani, - RFG <40 ml/min, - proteinuria peste 1g/24 ore şi - persistenţa TA peste 160 mmHg în ciuda tratamentului.

18 Nefroangioscleroza benignă
Tratament   Obiective: prezervarea funcţiei renale şi prevenirea complicaţiilor cerebrale ale HTA. Valorile ţintă ale PA vor fi: - 135/80mmHg dacă proteinuria 1-3 g/24 ore /75 mmHg dacă proteinuria peste 3g/24 ore. Mijloace -Schimbarea stilului de viaţă: reducerea aportului de sodiu, scăderea în greutate, renunţarea la fumat. - Terapie combinată anti HTA pentru a atinge aceste ţinte: IEC cu blocanţi ai angiotensinei (AT1) cu efect aditiv pe PA şi scad proteinuria. - In stadiul final al BCR (stadiul 5) la tratamentul antiHTA se adauga una din metodle de substitutie a functiilor renale: hemodializă, dializă peritoneală sau transplant renal.

19 Nefroangioscleroza malignă (NSAM)
Definiţie  HTAM sau NASM se caracterizeaza prin hipertensiune arteriala severă cu valori peste 230/130 mmHg, asociata cu: - fenomene neurologice severe (encefalopatie hipertensivă, retinopatie hipertensivă grad III-IV), - insuficienţă cardiacă şi - degradarea rapidă a funcţiei renale.

20 Nefroangioscleroza malignă (NSAM)
Fiziopatologie ipoteza pierderii autocontrolului arteriolar renal ( creşterea permeabilităţii peretelui arteriolar cu depunerea de fibrină în lumenul parietal), ipoteza mecanismelor paracrine şi autocrine (eliberarea de factori endoteliali local, IL-1, IL-2), implicarea angiotensinei şi reninei (datorită valorilor sangvine crescute ale acestora), ipoteza pierderii echilibrului între aportul sodat şi pierderile urinare de sodiu cu cresterea masivă a acestor pierderi şi apariţia hipovolemiei cu consecinţele ei hemodinamice.

21 Nefroangioscleroza malignă (NSAM)
Tablou clinico-biologic Starea generala este alterată, cu scădere ponderală importantă şi sete. Semne neurologice: cefalee persistentă, tremurături, convulsii, tulburări de vedere. Manifestări cardiovasculare: HTA severă şi persistentă puţin influenţată de tratament,cu valori peste 230/130 mmHg, cu fenomene de edem pulmonar acut. Manifestările renale sunt puţin specifice: hematuria este microscopică, 20% din cazuri poate fi macroscopică, proteinurie între 0,5-12 g/24 ore.

22 Nefroangioscleroza malignă (NSAM)
Fundul de ochi evidenţiază leziuni de gradul III-IV cu edem papilar ca semn caracteristic. Anomalii hematologice: trombocitopenie, PDF în ser, scăderea fibrinogenului, anemie Arteriografia renală selectivă evidentiază arterele segmentare cu defecte de umplere şi corticală neomogenă sau nu se vizualizează. Punctia biopsie renală se practică pentru diagnosticul diferenţial cu bolile glomerulare după scăderea valorilor tesionale.

23 Nefroangioscleroza malignă (NSAM)
Diagnosticul pozitiv se pune pe prezenţa unei HTA severe puţin influenţată de tratament cu evoluţie rapidă spre insuficienţă renală cronică şi exitus. Diagnosticul diferenţial : - toate bolile renale ce dau HTA - nefropatia ischemică.  Evoluţie şi prognostic  Tratamentul antihipertensiv a ameliorat mult prognosticul acestor pacienţi, durata de supravieţuire fiind de maxim 1 an la pacienţii netrataţi comparativ cu 50% supravieţuire peste un an la cei trataţi. Pacienţii prezintă un risc crescut de accidente cerebro-vasculare şi cardiace.

24 Nefroangioscleroza malignă
Tratament   - spitalizare obligatorie cu repaus la pat, monitorizarea PA, diurezei, eliminărilor urinare de sodiu şi potasiu. - scăderea valorilor PA se face treptat în ore până la /100-90mmHg. - tratamentul este parenteral cu: - nitroprusiat de sodiu 0,5-3 µg/Kg /min, - labetalol 2 ml/min în perfuzie lentă, - furosemid numai când există un bilanţ hidric şi sodat pozitiv , în EPA în doză de mg/zi.

25 Nefroangioscleroza malignă
tratament oral: IEC, blocanţii receptorilor AGII, blocanţii canalelor de calciu, minoxidil-vasodilatator arterial. - tratamentul de întreţinere asociază obligatoriu o combinaţie de 2-3 hipotensoare

26 Boli tromboembolice ale arterelor renale
Definitie. Obstrucţia arterei renale sau a ramurilor sale principale se realizează prin tromboze"in situ" sau prin embolie provenind din circulaţia sistemică şi se caracterizează printr-un spectru variat de sindroame de la insuficienţa renală acută până la scăderea progresivă a funcţiei renale.

27 Clasificarea bolilor tromboembolice ale arterei renale
1.Tromboza arterei renale A) Spontană: - arterioscleroza arterei renale - displazia fibromusculară - anevrism şi disecţie a aortei sau arterei renale - vasculite :PAN, arterita Takayasu - microangiopatii trombotice: sd hemolitic uremic, purpura trombotică trombocitopenică, sd antifosfolipidic, rejetul acut al grefei renale B) indusă: - posttraumatic - post transplant - post revascularizaţie arterială, -după angiografie sau angioplastie transluminală

28 Clasificarea bolilor tromboembolice ale arterei renale
2. Embolism A) Surse cardiace: - tulburari de ritm - valvulopati - endocardite - trombi intracardiaci B) Alte surse: - boala ateroembolică, - emboli de grăsime - emboli tumorali C) Embolizare terapeutică renală.

29 Boli tromboembolice ale arterelor renale
Infarctul renal, care apare în boala trombozantă sau embolizantă, se manifestă prin: - durere lombară apărută brusc, - hematurie şi - uneori IR cu evoluţie variabilă.

30 Hipertensiunea renovasculară şi nefropatia ischemică
Definiţie Hipertensiunea renovasculară (HTRV) reprezintă creşterea cronică a presiunii sangvine sistemice datorita unui obstacol pe artera renală (stenoza de arteră renală - SAR). Nefropatia ischemică (NI) este o formă de boală cronică de rinichi secundară hipoperfuziei cronice a rinichilor secundară unei stenoze de arteră renală semnificativă hemodinamic(>50%).

31 Etiologie Stenoza ateromatoasă
- localizată în porţiunea proximală a arterei sau la nivelul ostiumului - prevalenţa ei se corelează cu prezenţa factorilor de risc cardio­vascular (dislipidemie, DZ, fumat, HTA) şi a a bolii vasculare periferice. b) Stenoza prin displazie fibro-musculară - boală vasculară neaterosclerotică şi neflamatorie, - afectează mai ales arterele de calibru mic şi mijlociu, la femeile tinere, de rasă albă. - anatomo-patologic, în funcţie de localizarea predominantă a displaziei în peretele arterial, trei tipuri de fibrodisplazie: intimală, medială (60%) şi periadventiceală.

32 Fizipatologie Goldblatt a efectuat studii experimentale pe animale în anul 1934 si a demonstrat că stenoza experimentală a arterei renale determină HTA prelungită, dar potenţial reversibilă după corectarea stenozei. Acesta a realizat mai multe modele experimentale, corespunzând mai multor situaţii: - doi rinichi, o pensare: pensarea unilaterală a arterei renale, celălalt rinichi fiind expus la HTA - doi rinichi, două pensări: pensarea ambelor artere renale - un rinichi, o pensare: pensarea unei artere renale şi ablaţia celuilalt rinichi (un rinichi, o pensare).

33 Fiziopatologie Modelul doi rinichi şi o pensare se apropie cel mai mult de HTARV unilaterală. Evoluţia sa are loc în trei faze: 1) în faza iniţială stenoza de artera renala determina eliberarea de angiotensină si aldosteron, cu diminuare a secreţiei de sodiu în rinichiul aflat în aval de stenoză. Rinichiul sănătos tinde să compenseze aceste efecte prin oprirea sintezei şi secreţiei de renină şi creşterea natriurezei. 2) în cursul celei de-a doua faze nivelul reninei şi angiotensinei II are tendinţa să se diminueze, dar hipertensiunea rămâne totuşi dependentă de renină; rinichiul sănătos reacţionează prin creşterea retenţiei sodate datorită valorilor crescute ale reninei.

34 Fiziopatologie 3) în a treia fază secreţia de renină este inhibată şi apar modificări structurale importante ale peretelui arteriolar, iar în rinichiul sănătos se dezvoltă deja leziuni de nefroangioscleroză care pot genera ele însele HTA.

35 Diagnosticul SAR si NI Prezenţa unei insuficienţe renale la un pacient vârstnic, hipertensiv, asociată cu : - alte manifestări clinice de ateroscleroză: cardiopatie ischemică, boală cerebro-vasculară sau boală vasculară periferică - agravarea insuficienţei renale sub tratament antihipertensiv (în special cu IECA) sau după cateterism arterial - HTA refractară la triterapie, HTA accelerată sau malignă - rinichi de dimensiuni reduse, asimetrici, proteinurie minimă sau absentă, episoade recurente de edem pulmonar acut - sufluri abdominale.

36 Diagnosticul SAR si NI - Determinarea activităţii reninei plasmatice (cu sau fără activare cu IEC) şi scintigrafia renala după administrare de IEC (captopril) au o valoare redusă pentru diagn NI, fiind practic abandonate Urografia şi ecografia renală evidenţiază unul sau ambii rinichi subdimensionaţi. Ecografia-duplex a arterelor renale (în mod B şi Doppler) Suspiciunea de SAR se ridicată când viteza sistolică maximă în arterele renale este > 180 cm/s şi raportul vitezelor sistolice renală/ aortică > 3,5.

37 Diagnosticul SAR si NI Tomografia computerizată spirală prezintă o bună sensibilitate şi specificitate pentru diagnosticul SAR, însă datorită nefrotoxicităţii substanţei de contrast iodate este de evitat la pacienţii cu IRC. Angiografia prin rezonanţă magnetică nucleară (RMN), folosind gadoliniu ca substanţă de contrast, are o sensibilitate şi o specificitate înalte, este neinvazivă şi potenţial non-nefrotoxică . Angiografia renală convenţională, cu substanţă de contrast rămâne „standardul de aur" în diagnosticul stenozei de arteră renală. Biopsia renala este contraindicată.

38 Diagnosticul diferenţial al NI
Cu toate afecţiunile care asociază HTA şi IRC la un vârstnic: - nefroangioscleroză, - nefropatie diabetică, - glomeruloscleroză focal segmentară.