Curs 23 Boli cu determinism mixt

Παρουσίαση με θέμα: "Curs 23 Boli cu determinism mixt"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Curs 23 Boli cu determinism mixt
Sarcoidoza Amiloidoza AA amiloidoza Febra mediteraneana familiala Sindromul periodic asociat cu receptorul factorului de necroză tumorală Sindromul hiper Ig-D Sindromul Muckle-Wells si alte sindroame inrudite Sindromul oboselii cronice (SOC)

2 Sarcoidoza Sarcoidoza este o boala multisistemica caracterizata prin granulom non-cazeos. Prezentare Prezentarea comuna include: limfadenopatie bihilara asimptomatica, eritem nodos, artrita si limfadenopatie hilara (sindrom Lofgrens), febra uveoparotidiana (sindrom von Heerfordt), afectare cerebrala, prezentare multisistemica care poate afecta toate organele. Alte aspecte clinice includ: eritem nodos,artralgii, afectare tegumentara, semne si simptome de hipercalcemie. Cauze si imunopatogeneza -Formarea granulomului non-cazeos este tipica dar nu este patognomonica. -Diagnosticul diferential al granuloamelor non-cazeoase este variata si include: infectii (Toxoplasma, Bartonella),limfom, carcinom, berilioza cauzata de expunerea la berilium, vasculita si boli ale tesutului conjunctiv, boala Chron, boala granulomatoasa cronica. -Granulomul contine o zona centrala cu macrofage, celule epitelioide si celule gigante Langerhans inconjurate de limfocite ( majoritatea CD4 + si plasmocite ) monocite si fibroblaste. -Macrofagele sunt activate si elibereaza enzime si 1,25- dihidroxicolecalciferol = > tendinta la hipercalcemie. -IL-2 sunt eliberate; IL-18 se asociaza cu formarea granulomului. -Limfopenie in sangele periferic (celule T si B), alergii cutanate, proliferare limfocitara slaba la testele in vitro. - Celulele T au un “fenotip activat” si studiile receptorului celulei T arata pozitia oblica, inclinata a lantului V => poate fi compatibila cu raspunsul unui singur patogen inca neidentificat. - Manifestarile bolii se asociaza cu fenotip Th 1. -Imunoglobunlinele serice sunt crescute si poate rezulta nivel scazut de autoanticorpi . - Anticorpi Ig M anti celule T pot fi detectati. -lavajul bronhoalveolar arata limfocitoza ( predominant celule T CD4 cu niveluri inalte de markeri de activare si de adeziune ) si monocite /macrofage (deasemenea sunt activate MHC clasa II ) -Markeri activati solubili , precum slL-2R sunt crescuti.

3 INVESTIGATII: Nu exista teste specifice pentru sarcoidoza . Niveluri crescute de ACE se gasesc la aproximativ 60% din pacienti ( eliberate de celulele epitelioide in granulom ) Hipercalcemie ( si hipercalciurie ) -Imunoglobulinele serice arata o crestere poligonala a tuturor claselor ,dar predominant Ig.G -Factori reumatoizi in titru scazut si anticorpi anti-nucleari pot fi prezenti. Limfocitele in sangele periferic sunt scazute – limfopenie generalizata –cu o scadere proportioanala a tuturor tipurilor de celule. DTH arata alergie. Nu este nevoie de a evalua proliferarea limfocitelor in vitro. Biopsia si testarea imunohistochimica este utila pentru diagnostic. Testul Kveim in care se injecteaza subcutan un extract din splina afectata de sarcoidoza dupa care se face biopsie cutanata dupa saptamani era folosit in trecut: se forma un granulom la locul injectiei. Acest test care foloseste subiecti umani nu mai este folosit . Studiile BAL sunt utile in cazul in care exista afectare a plamanului, desi modificarile nu sunt specifice bolii . Imagistica cu galium-67 este utila in identificarea granulomului. Benzile CSF oligoclonale pot fi prezente ( din nou, nespecifice) in sarcoidoza cerebrala. Testele functionale pulmonare si examenele radiologice sunt esentiale TRATAMENT Boala asimptomatica descoperita incidental la radiografie toracica nu necesita tratament specific. Tratamentul eritemului nodos cu AINS initial. Boala simptomatica necesita doze scazute -> moderate de steroizi. Ocazional pacientii necesita alte imunosupresoare (agenti non-steroidali: ciclofosfamida, metrotrexat si azatioprina) Ciclosporina si hidroxiclorochina pot fi de ajutor prin efectele lor asupra activarii limfocitului T. Infliximab a fost deasemenea utilizat. Pacientii cu uveita pot necesita tratament agresiv pentru a pastra vederea . Boala pulmonara progresiva poate fi o indictaie de transplant de plaman dar boala recidiveaza in 30-80% din cazuri. PROGNOSTIC Boala asimptomtica de obicei se remite spontan dupa cativa ani. Boala simptomatica este de obicei cronica.

4 Teste pentru diagnostic
Teste pentru monitorizare ACE din ser Nivelul vitaminei D VSH/PCR Calciu Imunoglobuline serica FBC Calciu seric si urinar Cr&E Imagistica (CXR, CT, GALIU-67) Biopsie BAL Teste pentru sarcoidoza

5 Amiloidoza Grup de boli care produce afectare multisistemica deseori nu neremarcata la examenul clinic. Afectarile sunt caracterizate de depunerea de proteine polimerizate insolubile fie sistemic fie intr-un organ, in functie de tipul proteinei polimerizate. Odata ce s-au format depozite, acestea sunt imposibil de eliminat. Multiple proteine au fost asociate cu formarea de amilod. Pot surveni si forme ereditare. AL –amiloidoza. Prezentare : -hepatosplenomegalie -insuficienta cardiaca , cauzata de infiltrare -sindrom nefrotic -neuropatie periferica( in special sindrom de tunel carpian) -microglosia poate fi prezenta -depozite pot fi gasite intracutanat -tendinta la sangerare (hemoragie) data de absorbtia selectiva a factorilor coagularii. - este o boala care apare in special la batrani.

6 Tipuri de amiloid Proteinele amiloidului Precursorii proteinelor
Semne clinice AL, AH Imunoglobuline cu lanturi usoare sau grele Idiopatic, mielom multiplu,boli cu lanturi grele gamma AA Amiloid A seric Reactive secundar: artrita inflamatorie, FMF,sindromul hiper-IgD, TRAPS(febra periodica),Bechet, Crohn Aβ2M Β2-microglobulina Dializa amiloid Acys Cistatin C Angiopatie cerebrala ereditara Alys, AFibA Lizozim, Fibrinogen Aα Amiloid non-neuropatic ereditar cu boala renala AIAPP Insule amiloidice polipeptidice Diabet melitis tip II, insulinom AANF Peptidul natriuretic atrial Amiloid cardiac senil Acal Procalcitonina Carcinomul medularei tiroidei Ains Insulina porcina Iatrogenic ATTR Transtiretina Polineuropatia amiloida familiala, Amiloid cardiac senil Aβ Precursorul proteinei Aβ Boala Alzheimer AprP Proteine prioni Encefalopatia spongiforma Tipuri de amiloid

7 Cauze si imunopatogeneza
in acest tip de amiloid depozitele de proteine deriva de la lanturile usoare (opusul celor gasite in mielom) deseori asociata cu boli limfoproliferative deja decelate. 20% din pacientii cu amiloidoza de tip AL au mielom; ceilalti au alte paraproteinemii. Rareori, amiloidul de tip AL a fost asociat cu depunderea de lanturi grele. Investigatii: serul si urina trebuie verificate pentru a evidentia prezenta imunoglobulinelor monoclonale , a lanturilor usoare: tehnici sensibile pot fi necesare pentru a demonstra prezenta paraproteinelor care sunt prezente la pana 80% din cazuri. nivelul paraproteinelor este deseori scazut. analiza lanturilor usoare libere in ser este foarte valoroasa. unele paraproteine pot fi nedetectate din cauza prezentei in ser a lanturilor usoare foarte anormale si polimerizate, astfel incat ele nu reactioneaza cu antiserul iar banda proteinelor la electroforeza se suprapune cu alte benzi proteice biopsia unui organ afectat si colorarea tesutului obtinut cu rosu de Congo va da o refringenta verde ( green-apple) si este utila in diagnostic. Testele imunohistochimice cu ser anti-lant –usor pot da reactii ,desi structura modificata a proteinei afectate poate preveni reactia. examinarea maduvei osoase este esentiala Tratament: nu exista tratament curativ dar steroizii, Melfalan si Colchicina pot incetini rata de progresie a bolii. Tratament simptomatic specific de organ va fi necesar. transplantul de celule stem hematopoietice (HSCT) poate fi necesar. Iododoxirubicina se leaga de amiloidul AL si ii favorizeaza resorbtia. Bortezomid (Velcade) , un inhibitor de proteasom, poate fi util.

8 Teste pentru diagnostic
Teste pentru monitorizare Imunoglobuline serice si electroforeza, imunofixare Cuantificare paraproteine Electroforeza proteinelor urinare Lanturi libere usoare din ser Examinare maduva osoasa Biopsie (colorare cu rosu de Congo) Teste pentru amiloidoza AL

9 AA amiloidoza Prezentare:
prezentare predominant cu hepatosplenomegalie, sindrom nefrotic si malabsorbtie. afectarea cardiaca si a sistemului nervos este rara. Cauza si imunopatogeneza: cauzata de polimerizarea preoteinei serice amiloid A (SAA), o proteina de faza acuta a carui nivel creste ca urmare a stimularii prin IL- 1 si IL-6. este o complicatie a infectiei sau imflamatiei cronice ( TB, bronsiectazii, artrita reumatoida, spondilita ankilozanta etc. ) Este o complicatie a sindroamelor cu febra periodica: febra mediteraneana familiala sindromul cu Ig D TRAPS sindromul Muckle- Wells. urticaria familiala. Investigatii: biopsia va confirma prezenta depozitelor de amiloid si serul va contine nivele inalte de proteine de faza acuta (CRP) SAA paote fi masurata de rutina in special in conditii amilodogenice precum bolile autoinflamatorii sub tratament. scanarea SAP poate ajuta la localizarea depozitelor. Tratament: Tratamentul are ca tinta eliminarea tendintei acumularii de SAA. Colchicina este valoroasa ca agent profilactic in sindroamele cu febra periodica.

10 Alte amiloidoze dobandite
Amiloidoza de transplant: cauzata de polimerizarea beta2-microglobulina(A beta2, MG) legata de esecul unor vechi membrane de dializa (cuprophane) de a elimina beta 2 MG. Membranele actuale au o eficienta mai buna in acest aspect. depuneri extinse de beta 2 MG au loc dar aceste depozite se pot trata cu transplant sau cu trecerea bolnavului pe dializa cu membrane mai permeabile. nivelul beta 2-MG in ser va creste foarte mult (>20mg/L) Boala Prion Depozitele de amiloid au fost asociate cu prioni in boala Creutzfeld-Jakob (CJD) unde proteina prion PrP sufera mutatii si devine amiloidogenica. Boala Alzheimer Proteina beta-amiloid a fost identificata si in unele cazuri de boala Alzheimer si se asociaza cu noduli neurofibrilari. proteina deriva dintr-un precursor mai mare de amiloid, beta-precursor protein(AbetaPP). In Alzheimer procesarea este defectiva ducand la beta-amiloid anormal. Diabetul depozitele de amiloid au fost gasite la pacientii cu diabet de tip II proteina amiloidogenica se crede a fi polipeptidul insular amiloid (IAPP)care este secretat in mod normal odata cu insulina. Acest tip de amiloid poate aparea in asociere cu insulinoamele.

11 Amiloidul cardiac de senescenta este foarte comun la persoanele in varsta si este datorat depunerii de factor natriuretic atrial polimerizat. Carcinomul medular tiroidian poate fi asociat cu o forma de amiloid derivat de la pro-calcitonina si calcitonina. Amiloidoze dobandite: =boli cu depuneri de amiloid, sunt rare, dobandite si se datoreaza unor mutatii rare la nivelul proteinelor: -transtherytin -Apolipoproteina A-1 - gelsolina - fbrinogenul - cistatina C - lizozimul, Aspectele clinice sunt variabile dar afectarea renala si a sistemului nervos(central+periferic) este frecventa. Diagnosticul se pune pe identificarea genei mutante.

12 Febra mediteraneana familiala
Prezentare: boala mostenita, cel mai frecvent apare la evrei, arabi, italieni, turci si armenieni ( deci la cei care traiesc in jurul bazinului mediteranean). Aspectele clinice include: crize dureroase abdominale cu febra inalta, care mimeaza o peritonita acuta care se instaleaza timp de peste de ore. Dureri in torace de tip pleuritic, artrita (care poate fi destructiva si poate mima artrita reumatoida) si rash eritematos. Pericardita apare rar. atacurile incep de obicei inainte de varsta de 20 de ani (90% dn cazuri) puseele tipice dureaza ore si pot fi declansate de efortul fizic, stres si menstruatie. periodictatea este variabila si imprevizibila. AA amiloidoza poate fi o complicatie pe termen lung a puseelor repetate in special la evrei. Cauze si imunopatogeneza dobandita , boala autosomal recesiva asociata cu mutatii in gena MEFV (16p13.3) care codifica pyrina (cunoscuta ca si merenostrina) , o proteina care regleaza caspaza 1 si secretia IL-1. Investigatii: - leucocitoza in sangele periferic , anemie usoara, cu cresterea VSH si PCR in timpul puseelor. Nivelul fibrinogenului este crescut ( >g/L) -Ig serice non-specifice policlonale sunt crescute. -seroasele prezinta infiltrat inflamator ,in special cu neutrofile.Lichidul articulaR arata deasemenea un numar crescut de neutrofile in timpul puseului. -autoanticorpii nu au fost detectati -necesita biopsie daca se suspicioneaza amiloidoza AA. - diagosticul genetic este cel ce confirma suspiciunea. Tratament: - Colchicina in doza zilnica de 1-1,5 mg va reduce marcat frecventa si severitatea atacurilor si reduce riscul aparitiei amiloidozei. -Colchicina luata din neatentie de catre femeile gravide creste riscul aparitiei sd.Down la fat. -5-10 % din cazuri sunt rezistente la colchicina. -Anakinra s-a dovedit eficace.

13 Sindromul periodic asociat cu receptorul factorului de necroză tumorală (TRAPS, sau febra hiberniană familiala) Prezentare: atacuri recurente de pleurezie, peritonita, pericardita, rash eritematos,artrita si mialgii cu debut in copilarie. conjunctivita, rar uveita 15% dezvolta amiloidoza. Atacurile dureaza de obicei > 7 zile. Cauze si imunopatogeneza: mutatii in gena TFRSF1A (12p13) care codifica receptorul TNF. mutatiile au loc in domeniile externe ale receptorului. Diagnostic: demonstarrea mutatiilor TNF –R Tratament: corticosteroizii sunt mai eficienti decat colchicina agenti anti-TNF (etanercept) – tratamentul de electie Anakinra

14 Sindromul hiper Ig-D Aspecte clinice: sindrom autosomal recesiv rar, care se manifesta prin crize de tuse si febra,limfadenita si ocazional oligoartria. Rash difuz. peritonita si pleurezia sunt frecvente pot aparea ulceratii orale si vaginale Puseele dureaza 3-7 zile. reactiile imunologice severe sunt un semn distinctiv Cauze si imunopatogeneza: Mutatii in gena MVK(12q24) care codeaza pentru mevalonat kinaza. apare mai ales la olandezi si nord-europeni 24% din cazuri nu au mutatii in zona codanta a genei. Investigatii: raspunsul imun umoral poate fi sarac, cu IgM scazute, IgG crescute si nivel foarte crescut de IgD. IgA poate fi deasemenea crescut. Ig D poate fi masurat si cu teste RID. Tratament: AINS pentru febra Anakinra si anti-IL 1 – tratament de electie medicamente anti-TNF pot fi incercate Statinele pot avea un rol benefic (mevalonat kinaza este parte din calea HMG-CoA reductaza )

15 Deficienta receptorului antagonist a IL-1(DIRA)
Un sindrom autoinflamator autosomal recesiv rar Anemia severa in boala cronica este frecventa Osteomielita multifocala sterila,periosteita si pustuloza cutanata de la nastere Mutatii in gena receptorului antagonist IL1RN a IL-1. Artrita Piogenica sterila, pioderma gangrenosum, acnea (PAPA) Boala autosomal dominanta Artita precoce (destructiva) , pyoderma gangrenosum (variabil) si acnee nodulochistica. Mutatii identifictae in gena CD2-binding protein1 (CD2BPJ) localizata pe cromozomul 15. Tratament cu anti-TNF sau agenti anti IL-1. Xantogranulomatoza: Sindromul e caracterizat prin placi subcutanate xantogranulomatoase,tipic in jurul ochilor asociat cu noduli subcutanati duri. Exista o asociere cu paraproteine si in cele din urma cu limfoame. Paraproteinele par a se asocia cu apo- B lipoproteine, care care sunt preluate de macrofage in leziuni Diagnosticul se face prin biopsie si aspect clinic Boala raspunde bine la corticoizi Monitorizare regulata a Ig din ser si electroforeza este necesara. Sindromul Kikuchi Un sindrom rar de limfadenopatie ,apare la copii si adulti tineri. De obicei este autolimitant. Aspectele clinice includ: febra,limfadenopatie, rash cutanat si dureri de cap. Poate fi declansat de infectii virale (CMV,EBV,HSV, VZV,Parvovirus) Posibila asociere cu boli autoimune inclusiv LES. Poate fi o cauza de hemofagocitoza Raspunde la AINS , corticoizi pentru formele severe.

16 Sindromul Castelman Sindrom in care apare limfadenopatie difuza,febra, stare de rau si pierdere in greutate. Multe cazuri par a se datora infectiei cu HHV-8 IL-6 are nivel crescut (efectul direct al virusului) Aspectul de” foite de ceapa” caracteristic al nodulilor limfatici. De obicei se trateaza cu corticosteroizi , rolul antiviralelor este incerta.

17 Sindromul oboselii cronice (SOC)
Oboseala cronica este o cauza frecventa de prezentare la medici; Cauzele sunt multiple si stabilirea unui diagnostic este consumatoare de timp. SOC este un diagnostic de excludere. ME (encefalomielita mialgica) este un termen nepotrivit, deoarece nu există dovezi privind o encefalomielita. Acesta nu este un nou sindrom și a fost bine descrisă de la începând perioada victoriana (neurastenie). Prezentare Oboseala semnificativa cu o durată de 6 luni. Aproximativ jumatate au un debut brusc, de multe ori dupa un eveniment infecțioas acut; restul au debut progresiv (neclar daca aceste tipuri difera). Excesul de "evenimente de viață majore" în anul precedent prezentarii. Alte simptome includ: somn neodihnitor, tulburari de somn, memorie slaba pe termen scurt și probleme de concentrare, dificultate in exprimare , artralgii non-specifice, fără artrită, mialgii, dureri de cap, percepția disturbata a temperaturii, dureri de gat si umflarea ganglionilor, secundar depresie, intoleranta la alcool, activitatea face toate simptomele mai rele. Pierderea in greutate nu este o caracteristică și ar trebui să determine întotdeauna o căutare detaliată pentru o cauză medicala sau chirurgicala. Pacientii de multe ori se auto-diagnosticheaza. Acest lucru este periculos. Pacienții pot dobândi convingeri bizare despre cauza si tratamentul simptomelor acestora, obținute de pe internet. Acestea includ: mai multe alergii, inclusiv sensibilitate chimica multipla reacții la plombele de amalgam, mercur suprainfecția candida cronică. Nu există nici o dovadă care să susțină aceste etiologii. Sindromul de oboseala cronica face parte din sindroame diverse. Incluse în spectrul sunt; sindrom de colon iritabil, alergii alimentare, fibromialgie (FM), tulburări de somatizare, sindromul de efort, pacienții cu oboseala inexplicabila altfel persistentă și / sau durere atipica, pacienții cu tulburări medicale / psihiatrice semnificative (de până la 47% din sesizări la spital).

18 Diagnosticul diferențial
În practica, pana la 47% din pacienti pot dovedi a avea alte probleme medicale sau chirurgicale. Diagnosticul diferențial este lung, dar include următoarele: Infecții cronice: EBV, HIV, coxsackievirus, Toxoplasma, Brucella, Yersinia, Borrelia; Boli ale țesutului conjunctiv: LES, sindrom Sjogren, artrita reumatoida, polimiozita, și polimialgie reumatică au adesea un prodrom lung de oboseală; Alte boli autoimune:in special boli tiroidiene, boala Addison, diabet zaharat, boala pituitara. Boli gastro-intestinale: PBC, hepatita autoimuna, boala celiaca. Boala neurologica: MS, boala degenerativa (inclusiv CJD), boala Parkinson (stadii incipiente), boala musculara primara. Apneea de somn si alte tulburări de somn primare, incluzând picioarele nelinistite. Boală cardiacă: cardiomiopatie (alcool, deficit de tiamina). Otrăvirea: monoxid de carbon, metale grele, medicamente prescrise (β-blocante, analgezice minore, opiacee). Malignitate. Tulburări psihice: depresie primara (dar o depresiune secundara este comuna), tulburări din spectrul autist, tulburări de somatizare, de stres. Criteriile din Regatul Unit au evoluat din nevoia de a identifica grupuri omogene de pacienti pentru studii de cercetare. Nu toti pacientii se vor potrivi criteriilor: Oboseala severa care afecteaza functionarea fizica si mentala. Durata minimă a simptomelor 6 luni. Oboseală mentală necesară. Fara alte simptome necesare. Nu există dovezi ale altor boli medicale. testele de sange de screening normale. Cauzele fizice ale oboseală excluse. Tulburări psihice excluse, inclusiv: psihoza, tulburare bipolara, tulburare de alimentatie, boli cerebrale organice.

19 Epidemiologie Focare epidemice instituționale (boală Royal). Acestea diferă substanțial de bolile sporadice. "Oboseala cronica", definita vag, este foarte comuna în comunitatea: prevalență de 20-30%. 10-20% din asistența medicală primară se plâng de oboseală cronică (definita vag). Pentru 5-10% acesta va fi motivul principal pentru consultatie. Doar o minoritate respectă definiția de caz pentru CFS (a se vedea mai sus). Raportul F/M 2: 1. Prevalența SOC / ME este mult mai mica, dar cifre similare au fost obținute de la Statele Unite ale Americii și Marea Britanie (folosind diferitele criterii): -Punct de prevalenta %, utilizand criterii restrictive -Punct de prevalenta de pana la 2,6%, folosind criterii din Marea Britanie (Oxford) -nu există date fiabile privind incidența. S-a estimat ca ar putea fi mai mult de de cazuri in Marea Britanie.

20 SOC: cauze si imunopatogenie, evaluare si investigatii
Cauza și imunopatogenia Virusologie Antecedente de infectie acuta virala pot fi documentate în aproximativ 50% din pacienții cu SOC/ ME. Sindroamele de oboseala definite sunt bine documentate dupa. Virusul Epstein-Barr -persistenta EBV IgM pozitiv (EBV cronica), apare numai la 10% dintre indivizii infectati cu EBV Toxoplasma Citomegalovirus Alti agenti infectiosi (raspuns nespecific) - infecții severe bacteriene. Asocierea cu infecțiile enterovirale este dovedita (testul VP1 nu este de încredere). Asociere cu XMRV (retrovirus murin) nu a fost demonstrat. Imunologie Nu există dovezi pentru o cauza imunologica primara. Anomaliile identificate ar putea fi secundare. Anomalii descrise sunt: anomalii minore ale subclaselor de IgG cresterea celulelor B CD8 + CD19 + funcția celulelor B insuficienta niveluri scazute de autoanticorpi (RhF) reducerea celulelor T CD4 + si cresterea celulelor T CD8 + cresterea markerilor de activare a celulelor T anomalii ale celulelor NK și monocitelor schimbari neclare în producerea de citokine anticorpi împotriva antigenelor nucleare au fost gasiti la 60-70% din pacienții SOC într-un studiu. anomalii imunologice semnificative ar trebui să ridice îndoieli cu privire la un diagnostic de SOC.

21 Anomalii genetice Ar putea fi o predispozitie genetica de a dezvolta boala: alți membri ai familiei pot fi afectati, mai multe gene implicate (cerebrale, sistemului imunitar). Anomalii musculare Fara anomalii caracteristice: CK pot fi crescute ușor, studiile RMN demonstrează metabolism anormal, cu incapacitatea de a elimina lactatul, cardiomiopatia poate sa aparaa. Anomalii neurologice Fara anomalii care pun diagnosticul. Cu toate acestea, o serie de anomalii au fost documentate, dar semnificația lor este nesigura în prezent. Scanarea IRM poate arata afectarea materiei albe. Tomografia cu emisie de foton unic (SPET) reflecta anomalii ale perfuziei cerebrale regionale. Anomalii SPET identificate în trunchiul cerebral: anomalii mai mici sunt raportate la pacienții cu depresie. Anomalii autonome sunt frecvente și pot să apară în alte tulburări cu oboseala (PBC). Sindromul postural de tahicardie ortostatică (POTS) este o varianta de SOC cu anomalii autonome marcate. Severitatea tulburarilor vegetative se coreleaza cu oboseala. Anomalii endocrine Teste dinamice ale axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale demonstreaza raspunsuri anormale. Subgrupul pacienților SOC poate avea Cortizolul scazut. Excludeți boala Addison. Modificări psihice Nu există dovezi convingătoare pentru a demonstra că SOC este o tulburare psihiatrică pura. Depresia este de obicei secundara. Există un risc crescut de a dezvolta tulburări psihiatrice la pacienții SOC (2-7.5 ori comparativ cu bolile cronice). Exista o suprapunere cu tulburarile somatice.

22 Evaluare Judecarea pacientului din punct de vedere obiectiv (și să încerce să ignore interpretarea evenimentelor de catre pacient). Sunt criteriile pentru SOC intalnite? Care este gradul de invaliditate? Care sunt convingerile pacientului despre boala? Există simptome / semne ale altor probleme medicale? Febra, pierderi musculare, hipotensiune ortostatica, paloare, dispnee, tremor. Pierderea marcata în greutate, limfadenopatia, febra > 38 ° C necesita investigații suplimentare și nu ar trebui să fie acceptate ca parte a SOC. Investigatii Nu exista teste diagnostice specifice. Screeningul de baza trebuie sa includa: FBC, raspunsul de faza acuta (dovezi pentru o boala inflamatorie-VSH / CRP) LFTs, Cr & E, TFT,glicemie, CK endomisiala / tisulara, anticorpi tranglutaminase (tTG) urina (proteina / glucoza). Alte teste ar trebui sa fie efectuate numai daca exista constatari suspecte in istoric sau la examinare. Acestea pot include: serologie virala (EBV, HIV) Cortizolul, testul Synacthen scurt, screening-ul pentru boli ale tesutului conjunctiv. Nu exista nici un rol pentru serologia virala de rutina, subgrupurilor limfocitare, sau screeningul autoanticorpilor.

23 SOC: management, rezultat si SOC la copii
O abordare holistica este necesara-'mindfulness"(Kabat Zinn-2004). Evaluează contribuția evenimente de viata si fondul psihologic. Identificarea depresiei secundare semnificative și tratarea acesteia. Reasigurarea că nu au fost identificate afectiuni grave. Explicarea detaliată a teoriilor actuale ale SOC Prognosticul așteptat. Limita investigatiilor (și controlul multiplelor sesizari!) Managementul celei mai mici echipe posibile. Reconditionarea fizica. Exercitii fizice si de stimulare. Igiena somnului. Terapia medicamentoasa este simptomatica (nu curativa). Valproatul de sodiu este bine tolerat de durere. Amitriptyline în doze foarte mici poate ajuta in afectarea somnului si durerii in FM. Duloxetina este recomandata pentru FM. Melatonina este utila pentru adolescentii cu tulburari de SOC și de somn (trebuie sa ia o pauza la fiecare 4-6 saptamani, deoarece efectul dispare). Antidepresive pentru depresia reactiva: citalopram este mai bine tolerat decat fluoxetina / paroxetina. Sprijin psihologic. Terapie de comportament cognitiv. Terapie Lightning, o formă accelerată de psihoterapie bazata pe programarea neurolingvistica (PNL) îi ajută pe unii pacienți semnificativ.

24 Sprijin general de la o echipă medicală.
Combaterea Obosealii (Pemberton și Berry 2009) este un excelent ghid de auto-ajutor pentru pacienti. Un studiu recent din Norvegia a sugerat un răspuns la rituximab-aceasta constatare are nevoie de aplicarea studiilor pe trialuri mai mari. Nu este nici un loc în management pentru: imunoglobuline (intramuscular/intravenos), antihistaminice, interferoni ( de obicei, agraveaza simptomele), antivirale (cu excepția cazul în care există o infecție persistentă EBV dovedita), antifungice, magneziu, irigarea colonului, tratament anti-Candida.. Homeopatie, aromaterapie, reflexoterapie, acupunctura poate furniza ameliorarea simptomatica. Sesizările medicale multiple perpetua boala. sfaturi profesionale. Rezultat: prognosticul este variabil. Cei mai multi pacienti arata imbunatatire semnificativa dupa 2 ani, daca a fost identificat din timp și a intrat într-un program de management. Rata „curativa" este, probabil, 6-13% (mai multe serii diferite). Dacă nu există nici o îmbunătățire dupa 2 ani, recuperarea este puțin probabil (presupunand ca nu există caracteristici de perpetuare identificate). Este important să se discute adaptarea pacientului la stilul de viata al bolii sale de timpuriu. Nu există markeri de laborator care prezic rezultatul. Progresia simptomelor poate însemna că diagnosticul inițial este greșit- se reevalueaza. Tratați toate simptomele noi; doar pentru că un pacient are un diagnostic de SOC / ME nu înseamnă că nu va dezvolta alte boli care nu au legatura. Un rezultat slab este asociată cu:      - prezentare tarzie -factorii psihosociali fără adresă -management defectuos (Nu este nimic în neregulă cu tine, totul e în mintea ta ") -reabilitare inadecvat (incapacitatea de a încuraja exercițiul perpetuează decondiționarea) -dobandire secundara -perpetuarea credințelor bizare (sindromul Candida, sindromul alergic total).

25 Copiii cu SOC Edem idiopatic
Sindromul nu este la fel de rar la copii cum se credea anterior! Evaluarea precoce a unui copil obosit este necesara. Feriți-vă de "sindromul Munchausen". Managementul este mult mai complicat și trebuie să abordeze problemele familiei. Depresia este frecventa (60-80% din cazuri SOC in copilarie). Aceleași principii ca cele identificate mai sus se aplică in investigare și management. Factorii psihosociali (agresiune) și probleme psihice trebuie tratate. Intelegerea problemelor de relaționare și evitarea școală. Evitați școlarizarea de acasa, deoarece aceasta incurajeaza izolarea socială. Scopul este un program de recuperare, inclusiv exercițiu fizic și intelectual, cu identificarea obiectivelor de recuperare. Edem idiopatic Un sindrom nelegat de menstruatie cu umflarea fetei, mainilor, abdomenului, picioarelor, fara cauze identificabile. Asociat cu simptome afective, somatice si funcționale, inclusiv oboseala debilitante. Suprapuneri cu SOC / ME, fibromialgie si sindrom de colon iritabil. Poate raspunde la spironolactona sau bromocriptina (mecanism dopaminergic). Miofasciita macrofagica Boala musculara rara, pare a fi declansata de sarurile de aluminiu din vaccinuri. Infiltrare focală a mușchilor vaccinati cu PAS + macrofage. Asociat cu urmatoarele caracteristici sistemice: Oboseală Indispoziție Artralgii generalizate și mialgie slăbiciune musculară Febra Biopsia musculara si RMN-ul poate prezenta anomalii Nici un tratament specific - administrare ca pentru SOC / ME.

26 Miofasciita macrofagica
Boala musculara rara, pare a fi declansata de sarurile de aluminiu din vaccinuri. Infiltrare focală a mușchilor vaccinati cu PAS + macrofage. Asociat cu urmatoarele caracteristici sistemice: oboseală indispoziție artralgii generalizate și mialgie slăbiciune musculară febra biopsia musculara si RMN-ul poate prezenta anomalii nici un tratament specific - administrare ca pentru CFS / ME. Sindromul Burning mouth Caracterizat de senzatie de arsura intraorala, fara semne de boala medicala sau dentara. Necesita excluderea xerostomiei, ulcerațiilor aftoase, deficientelor de vitamine, infecțiilor intra-orale, inclusiv HSV. Testarea Patch, în special la nichel, componente amalgam, și produse stomatologice (dibenzalacetona, benzoați), poate identifica hipersensibilitate întârziată la un număr mic de pacienți. Acesta face parte dintr-o familie de sindroame dureroase faciale inexplicabile medical, care poate avea elemente psihologice. Se poate prezenta ca “alergie orala'-testare pentru a dovedi pacientului ca alergia nu este cauza. Alergia nu provoacă durere continuă. Se tratează cu antidepresive triciclice, gabapentin, clonazepam, sau, eventual, pramipexol (receptorul agonist -D2 al dopaminei , indicatii nelicențiate).

27 Sindromul de tahicardie ortostatică posturală (POTS)
Stare predominanta la femeile tinere, de multe ori, dar nu exclusiv asociat cu CFS / ME. Poate fi asociat cu sincopa vasovagală. Caracteristici clinice include: amețeli posturale, sete excesiva, și palpitații, precum și alte simptome CFS / ME. Constatarea clinica cheie este tahicardia ce apare la cererea pacientului de a sta in picioare dupa odihna orizontala. Pulsul ar trebui să creasca cu > 120bpm. Diagnosticul necesită testul tilt. Este important să se recunoască acest sindrom deoarece poate ceda la tratament (și în contextul CFS reduce oboseala generală). Tratamentul include: creșterea aportului de lichide și sare evitarea alcoolului fludrocortizon Midodrine β-blocante (nu sunt bine tolerate în SOC / ME) ivabridine (experimental)