ΓΙΓΑΝΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ & ΡΕΥΜΑΤΙΚΗ ΠΟΛΥΜΥΑΛΓΙΑ

Παρουσίαση με θέμα: "ΓΙΓΑΝΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ & ΡΕΥΜΑΤΙΚΗ ΠΟΛΥΜΥΑΛΓΙΑ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΓΙΓΑΝΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ & ΡΕΥΜΑΤΙΚΗ ΠΟΛΥΜΥΑΛΓΙΑ
ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ Δ. ΓΑΡΥΦΑΛΛΟΣ Δ’ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ.

2 ΓΙΓΑΝΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ (GCA)
Αγγειίτιδα μεγάλων και μέσου μεγέθους αγγείων Αγγεία αορτικού τόξου ΜΟ εμφάνισης: 74 ετών (σχεδόν ποτέ < 50) Μετά την ηλικία των 50 η συχνότητα αυξάνει Κίνδυνος απώλειας όρασης

3 Ιστορία Möllendorff: Ueber Hemikranie. [Virchows] Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische Medicin, Berlin, 1867, 41: J. Hutchinson: Diseases of the arteries. I. On a peculiar form of thrombotic arteritis of the aged which is sometimes productive of gangrene. Archives of Surgery, London, 1889; 1: 323. Max Schmidt: Intracranial aneurysms. Brain, Oxford, 1930, 53: Temporal arteritis is first described in case 24 (page 532. Schmidt’s paper also appeared in: Bibliothek for Læger, Copenhagen, 1930, 122: 269. case 24, page 320. B. T. Horton, T. B. Magath, G. E. Brown: An undescribed form of arteritis of the temporal vessels. Mayo Clinic Proceedings, Rochester, Minnesota, 1932, 7:

4 Επιδημιολογία Η ηλικία ως παράγων κινδύνου
1435 ασθενείς από 26 μελέτες  2 < 50 Τα 2/3 γυναίκες Β. Ευρώπη – Σκανδιναβία Οικογενής κατανομή Κυκλική εμφάνιση (~ 7-10 χρόνια) – Εποχιακή εμφάνιση Η θνησιμότητα δεν επηρεάζεται 1,6% υποκλινική Smetana GW et al, JAMA 2002 ΙσλανδίαΣουηδία->ΝορβηγίαΔανία Χαμηλά ποσοστά Ιαπωνία & αφροαμερικανούς. Επιδημ μελέτες Olmsted σε 42 χρ  κάθε 7 χρόνια & Ιερουσαλήμ 24 χρ κάθε 8-10 χρόνια. Σουηδία  χειμώνας φθινόπ Σκωτία  Ιάν & Μάιο Genereau T et al, A&R 1999 Salvarani C et al, Ann Intern Med 1995

5 Κριτήρια (ΔΔ από άλλες αγγειίτιδες)
Ηλικία > 50 ετών Εντοπισμένη κεφαλαλγία πρόσφατης έναρξης Άλγος και/ή ελάττωση σφυγμού κροταφικής ΤΚΕ > 50 mm Θετική βιοψία κροταφικής > 3 κριτήρια  94% ευαισθησία 91% ειδικότητα Hunder GG et al, A&R 1990

6 Αιτιολογία - Παθογένεια
Φυσική & Επίκτητη ανοσία Dcs στο τοίχωμα των αγγείων PAMPs TLR4  παναρτηρίτιδα ΤLR5  περιαγγειίτιδα Σε πλήρως εκδηλωμένη νόσο CD4+, Mφ, DCs IL-17 & Th1 απάντηση

7 Αιτιολογία - Παθογένεια
Ο ρόλος των Τ λ/κ, ιντερλευκινών IFN-γ & IL-2 Αυξημένη ΙFΝ-γ  υπερπλασία μέσου χιτώνα και φαινόμενα απόφραξης (οπτικές διαταραχές, διαλείπουσα χωλότητα γνάθου) Αυξημένη IL-2  συστηματική φλεγμονή μικρότερη απόφραξη Τα DCs επιστρατεύουν τα Τ λ/κ Αφαίρεση των Τ λ/κ => επιβράδυνση νόσου, δράσης Μφ Αφαίρεση των DCs => υποχώρηση νόσου Διάλυση κοκκιωματωδών βλαβών. ΓΙΑΥΤΟ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΔΕΝ ΚΑΝΟΥΝ ΟΠΤΙΚΗ ΒΛΆΒΗ Gonzalez-Gay et al A&R 2009

8 Αιτιολογία - Παθογένεια
Τα Μφ δημιουργούν το μικροπεριβάλλον έκκριση IL-6 & IL-1β ελεύθερες ρίζες Ο2 & μεταλλοπρωτεϊνάσες έκκριση VEGF & PDGF Μικρονεοαγγείωση στο τοίχωμα Μέσου & έσω χιτώνα σχέση με την IFN-γ Αυξημένοι οι υποδοχείς της αγγειοτενσίνης στο τοίχωμα και της χρωμογρανίνης Α στο αίμα VEGF υπερπλασία => απόφραξη. Ο Έξω μόνο χιτώνας έχει αγγεία

9 Αιτιολογία - Παθογένεια
Χημειοκίνες CD83 & CD86 IL-18 TLRs DCs Επιστράτευση Τ λ/κ IL-1, IL-6 Μεταλλοπρωτεϊνάσες IFN-γ Μφ IFN-γ σε GCA και όχι σε PMR Καταστροφή ελαστικού πετάλου Επιδιόρθωση  απόφραξη Ma-Krupa et al, J Exp Med 2004 Gonzalez-Gay et al A&R 2009

10 Αιτιολογία - Παθογένεια
Ο ρόλος των λοιμώξεων και των εμβολίων; Mycoplasma pneumoniae, parvovirus B19, and Chlamydia pneumoniae. Clin Exp Rheumatol Jul-Aug;18(4 Suppl 20):S22-3 Human parainfluenza type 1 virus Soriano A et al, Lupus 2012

11 Κλινικές εκδηλώσεις Έναρξη: συνήθως βαθμιαία
Γενικά συμπτώματα: πυρετός 50%. 15% ως FUO 15% > 390C 10% μόνο με γενικά συμπτώματα Κεφαλαλγία: Σε 75%. Πρόσφατης έναρξης Διαλείπουσα χωλότητα γνάθου: 50% Συμπτώματα PMR: 40-50% 15% με PMR έχουν και συμπτώματα GCA 5 % με συμπτώματα μόνο PMR 15% προηγούνται Κροταφική, ινιακή μετωπιαία υπερόφρυα περιβολβική. Πιθανόν τρισμός Διαλ χωλ γναθου Σπάνια το αναφέρουν μόνοι τους. Μόνο 3% με αρνητ βιοψία έχουν Δαλ χωλ γνάθου Gabriel SE et al, J Rheumatol 1995 Liozon E et al, J Rheumatol 2003

12 Κλινικές εκδηλώσεις Οπτικές διαταραχές: 15-20%. Δυνατόν παροδικές. Απώλεια όρασης μερική ή ολική συνήθως ετερόπλευρη Αμαύρωση fugax Πρόσθια ισχαιμική οπτικοπάθεια - ΑΙΟΝ (απόφραξη, θρόμβωση, αγγειίτιδα, μικροεμβολές) Απόφραξη ΚΑΑ (10%) Διπλωπία (10%) Οπίσθια ισαχαιμική οπτικοπάθεια – ΡΙΟΝ (<5%) Ημιανοψίες σπάνια Οπτικές ψευδαισθήσεις (σ. Charles Bonnet) Ισχαιμία οπτικού νεύρου, αμφιβλ. Χοριοειδ Συνδυασμός. Απώλεια όρασης 25-50% σε μη θεραπευμένες. Το άλλο μάτι σε 1-2 εβδομάδες. 5% των ΑΙΟΝ  GCA. Ελάττωση όρασης μετά εργασία. Το Charles Bonnet μπορεί να απαντά στα κορτικοειδή!! Appen RE et al, Am J Ophthalmol 1975 Razavi M et al, J Neuropsych Clin Neurosci 2004

13 Κλινικές εκδηλώσεις Βήχας (10%) Διαλείπουσα χωλότητα άνω άκρων (3-15%)
Σε αγγειίτιδα μεγάλων αγγείων υποκλειδίου – μασχαλιαίας Προσβολή του ΚΝΣ: Από βλάβη των σπονδυλοβασικών & καρωτίδας Σπάνια η προσβολή των ενδοκράνιων αγγείων Και της καρωτίδας πιο σπάνια. Ενδοκράνια προσβολή εξαιρετικά σπάνια (Mayo:Από 463 μόνο 2) Ισχαιμία στελέους. Ζάλη, ίλιγγος αστάθεια Brack A et al, A&R 1999 Neunninghoff DM et al, A&R 2003 Από 463 περιστατικά Mayo 2 μόνο ενδοκράνια προσβολή Salvarani C et al, A&R 2006

14 Κλινικές εκδηλώσεις Ανευρύσματα: Προσβολή της
Αορτής (10-20%). Κυρίως η θωρακική. Απώλεια του μέσου χιτώνα, καταστροφή ελαστικού πετάλου  διάταση  ανεύρυσμα ή διαχωρισμός Σε αυτοψίες  50 % αορτίτιδα Από 96 GCA  11% ΜΟ διάγνωσης 5,8 έτη 17πλάσιος κίνδυνος Προσβολή αορτικής βαλβίδας Υποεκτίμηση. Σε αντίθεση με τις μέσου μεγέθους αρτηρ που αποφράσσονται Η μελέτη από Olmsted. Σε αντίθεση με Takajasu όχι συχνά πάχυνση του τοιχώματος της Αορτής Garcia-Martinez A et al, A&R 2008

15 Κλινικές εκδηλώσεις Σπάνια συμπτώματα Άλγος & έμφρακτο γλώσσας
Περιφερική νευροπάθεια Δυσαρθρία Μεσεντέρια ισχαιμία SIADH Hunder GG, et al, Up ToDate 2011

16 Φυσική εξέταση Ψηλάφηση σφύξεων
κροταφικής, καρωτίδας, κερκιδικής, μηριαίας Εντοπισμός διαφοράς σφύξεων και ΑΠ Μεταανάλυση 21 μελετών και 2680 ασθενών  39% (+) βιοψία εμφανής διάταση LR=4,3 απουσία σφύξεων LR=2,7 πόνος LR=2,6 αρθρίτιδα < 1 ΟΜΩΣ στο 50%  φυσιολογικές κροταφικές Smetana GW et al, JAMA 2002

17 Φυσική εξέταση Πλήρης οφθαλμολογική εξέταση Έλεγχος φυσημάτων
Αορτικής βαλβίδας καρωτίδων, υποκλειδίων, μασχαλιαίων, βραχιονίων, Αορτής Έλεγχος μυοσκελετικού έλεγχος PMR συμπτωμάτων

18 Κλινικές μορφές ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ
Κρανιακή (Κεφαλαλγία, Διαλείπουσα χωλότητα γνάθου, οπτικές διαταραχές) Εξωκρανιακή μεγάλων αγγείων & αορτής (10-20% Διαλείπουσα χωλότητα άνω άκρων, ανευρύσματα) Συστηματική φλεγμονώδη (Γενικά συμπτώματα) PMR 1. Κεφαλαλγία, διαλ χωλ γνάθου, οπτικές διατ, ΑΕΕ % αλλά υποεκτίμηση. Διαλ χωλ χεριών Σαν Raynaud, Ανευρύσματα. 3. Μικρότερη πιθανότητα τύφλωσης. 4. ~50% PMR στο 25% προηγούνται ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ Weyand CM & Goronzy JJ, Rheumatology 2011

19 Εργαστηριακά ευρήματα
Αυξημένη ΤΚΕ (> 50 mm) Αυξημένη CRP Αυξημένη IL-6 Αναιμία θρομβοκυττάρωση Αύξηση τρανσαμινασών ALP (25-35%) 11% ΤΚΕ < 50 mm 5% ΤΚΕ < 40 mm 4% ΤΚΕ = κφ Κανένας δεν είχε γενικά συμπτώματα Ίδια συχνότητα απώλειας όρασης Απουσία αυτό-Abs. Αύξηση ACA??? Η αυξημένη φλεγμονή => πιο γρήγορη διάγνωση Ίσως όχι μόνο!!!! Βλ. παθογένεια Άλλοι καλύτερη συσχέτιση με ΤΚΕ και άλλοι με CRP H αυξημένη φλεγμονή => μικρότερη πιθανότητα απώλειας όρασης Liozon E et al, J Rheumatol 2003

20 Εργαστηριακά ευρήματα
Διερεύνηση της ηπατικής λειτουργίας σε ασθενείς με γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα - Πρόδρομη μελέτη Α. Νιδήμος, Α. Τσουμαρίδου, Ν. Παπαδόπουλος, Β. Γαλανοπούλου, Χ. Κατσαβούνη, Δ. Δημοπούλου, Σ. Ασλανίδης, Γ. Ηλονίδης, Α. Γαρύφαλλος Μελετήθηκαν οι δείκτες ηπατικής λειτουργίας σε 35 ασθενείς με γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα. Στο 51% διαπιστώθηκε αύξηση της ΑLP, ενώ στο 28,5% ταυτόχρονη αύξηση της ΑLP και της SGPT. Στο 17% παρατηρήθηκε αύξηση σε 4 ηπατικούς δείκτες. Η ομάδα χωρίς ένδειξη ηπατικής βλάβης εμφάνισε χαμηλότερες τιμές ΤΚΕ σε σύγκριση με την ομάδα ασθενών με ένδειξη ηπατικής διαταραχής.

21 Διάγνωση Άτομα > 50 ετών με: Κεφαλαλγία πρόσφατη
Διαταραχές ή απώλεια όρασης Συμπτώματα PMR Διαλείπουσα χωλότητα γνάθου Ανεξήγητο πυρετό Ανεξήγητη αύξηση ΤΚΕ & CRP

22 Διάγνωση - Η βιοψία Πρέπει να επιτελείται πάντοτε;
Εξαίρεση: ασθενείς αποκλειστικά με PMR Θετική η βιοψία στο 35-45% των περιπτώσεων Οι πιθανότητες αυξάνουν όταν υπάρχουν τοπικά ευρήματα ή διαλείπουσα χωλότητα γνάθου Ορισμένοι προτείνουν άμφω βιοψία Με την ετερόπλευρη απώλεια 7-13% Ορισμένοι καθόλου Οι PMR ασθενείς  παρακολούθηση γιατί μπορεί να εμφαν μετά GCA. Ορισμένοι αμφισβ τη χρησιμότητα της βιοψίας.( + στο 18%) Στο 3% μόνο αλλάζει τη θεραπεία (Davis 2006). Οι με + βιοψία  απαιτούν πιο μακροχρόνια θεραπεία (Lancet-Olmsted 1983) Hunder GG, et al, Up ToDate 2011 Davis C et al, Postgrad Med 2006

23 Διάγνωση - Η βιοψία Ζητούμε λήψη δείγματος 2-3 cm
Τ λ/κ και Μφ στο μέσο χιτώνα Πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα στο 50% στον έσω-μέσο χιτώνα κοντά στα θραύσματα του έσω ελαστικού πετάλου Δεν παρατηρείται ινιδοειδής νέκρωση. Αν υπάρχει  άλλη αγγειίτιδα Εμφύτευση ανθρωπ κροταφικών σε ανοσοανεπαρκή ποντίκια Wayand CM & Gorzny JJ, A&R 1999

24 Γιατί μία βιοψία μπορεί να είναι αρνητική;
Το τμηματικό της βλάβης Να υπάρχει αγγειίτιδα αποκλειστικά μεγάλων αγγείων Να μην έχει ο ασθενής GCA Με αρνητ τα βιοψία θεραπεία. Ακόμη και μετά εβδομ ή μήνες βιοψία. Εμπειρική θεραπεία δοκιμαστικά Eπί κλινικής υποψίας  έναρξη θεραπείας Επί θεραπείας  βιοψία

25 Διάγνωση – Απεικονιστικές μέθοδοι
CT θώρακος - κοιλίας Υπόνοια ανευρύσματος αορτής MRI Ανίχνευση περιοχών φλεγμονής του αγγείου ΟΜΩΣ η ευαισθησία μόνο 80% ΜRI: θέση βιοψίας. Αντικρουόμενα αποτελέσματα. Από 20 ασθ οι 16 με + βιοψία είχαν παθολ MRI.Αλλά….άλλα αποτελέσματα = διαφορετικά. Επίσης το πάχος του τοιχ δεν αντανακλά τη δραστηριότητα της νόσου. CT πιθανόν σε όλους Koenigkam-Santos M, J Clin Rheumatol 2011 Bley TA et al, AJR 2005

26 Διάγνωση – Απεικονιστικές μέθοδοι
MRA Διάγνωση αγγειίτιδας μεγάλων αγγείων MRA/MRI δεν ενδείκνυνται για την παρακολούθηση της πορείας της νόσου και της θεραπείας Koenigkam-Santos M, J Clin Rheumatol 2011 Bley TA et al, AJR 2005

27 Διάγνωση – Απεικονιστικές μέθοδοι
Συμβατική αγγειογραφία Όπου δεν είναι δυνατή η MRA και σε περίπτωση προσβολής άνω & κάτω άκρων US & UBM (ultrasound biomicroscope) Αντιφατικά δεδομένα. Το σημείο της «υποηχοϊκής άλω» Μετα-ανάλυση 2005 με 2036 ασθενείς Σημείο της άλου  69% & 82% Στένωση ή απόφραξη  68% & 77% Άλως+στένωση+απόφραξη  88% & 78% Salvarani C et al, Ann Intern Med 2002 Karassa FB et al, Ann Intern Med 2005

28 Διάγνωση – Απεικονιστικές μέθοδοι
FDG-PET Ανίχνευση φλεγμονής στα μεγάλα αγγεία και στην αορτή Έλλειψη εμπειρίας Ευαισθησία 56% & ειδικότητα 98% (Μικρή μελέτη με 25 ασθενείς με GCA & 13 με PMR) Ερωτήματα για την κλινική σημασία των ευρημάτων Σε PMR η πρόσληψη σημαίνει GCA?? H εμμένουσα πρόσληψη σημαίνει έξαρση?? Η ΑΘΣ δίνει ίδια εικόνα?? Blockmans D et al, Am J Med 2000

29 Διαφορική Διάγνωση Αρτηρίτιδα Takajasu
Ηλικία – Οφθαλμική προσβολή σπάνια Αγγειίτιδα μικρών & μεσαίων αγγείων PAN, MPA, Wegener Κατανομή αγγειακών βλαβών Δυνατή ΟΜΩΣ η προσβολή της κροταφικής Οφθαλμ προσβ όχι συχνή στην Takajasu

30 Θεραπεία Κορτικοειδή Έγκαιρη έναρξη ακόμη και προ της επιβεβαίωσης
Έγκαιρη έναρξη ακόμη και προ της επιβεβαίωσης Ταχεία η ανταπόκριση σε ώρες Άμεση έναρξη σε οπτικές διαταραχές προ βιοψίας Πρεδνιζολόνη 40-60mg/ημ Έναρξη με 1g X 3ημ. Μεθυλπρδνοζολόνης?? Σε οπτικές διαταραχές  ~ 14% βελτίωση Όσοι έκαναν ώσεις: 1.Μικρότερη συνολική δόση,2.Περισσότεροι σε ύφεση μετά τη διακοπή,3. Πιο πολλοί σε δόση κορτικο <5 mg στη 36,52, 78 εβδ Mazlumzadeh M et al, A&R 2006

31 Θεραπεία Διατήρηση της αρχικής δόσης 2 – 4 εβδ.
Σε αντίσταση  αναθεώρηση της διάγνωσης Μετά 2 μήνες  ~20mg/ημ μετά τα 10mg/ημ πιο βαθμιαία μείωση Διάρκεια θεραπείας 1,5 – 2 χρόνια Παρακολούθηση με TKE & CRP Εξάρσεις  επανεμφάνιση αρχικών συμπτωμάτων Μετά το 1 μήνα εφ όσον ΤΚΕ & CRP ελατ > 50%  ελάττ 10% / 2 εβδ. Hunder GG, et al, Up ToDate 2011 Weyand CM & Goronzy JJ, Rheumatology 2011

32 Θεραπεία ΜΤΧ 98 ασθενείς Hoffman GS et al, A&R 2002
Κριτική για τον αριθμό των ασθενών ~300 έπρεπε Hoffman GS et al, A&R 2002

33 Θεραπεία Combined treatment of giant-cell arteritis with methotrexate and prednisone. a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Jover JA, Hernández-García C, Morado IC, Vargas E, Bañares A, Fernández-Gutiérrez B. 42 ασθενείς Compared with combined prednisone and placebo therapy, treatment with prednisone and methotrexate reduced the proportion of patients who experienced at least one relapse (45% vs. 84.2%; P = 0.02) and the proportion of patients who experienced multiple relapses (P = 0.004). The mean cumulative dose of prednisone was / mg in the methotrexate group and / mg in the placebo group (mean difference, 1302 mg [95% CI, 350 to 2253 mg]; P = 0.009). CONCLUSIONS: Treatment with methotrexate plus corticosteroid is a safe alternative to corticosteroid therapy alone in patients with giant-cell arteritis and is more effective in controlling disease. Jover JA et al, Ann Intern Med 2001

34 Θεραπεία Infliximab Ann Intern Med 2007 May 1;146(9):621-30
Infliximab for maintenance of glucocorticosteroid-induced remission of giant cell arteritis: a randomized trial. Hoffman GS, Cid MC, Rendt-Zagar KE, Merkel PA, Weyand CM, Stone JH, Salvarani C, Xu W, Visvanathan S, Rahman MU; Infliximab-GCA Study Group 44 patients with newly diagnosed giant cell arteritis that was in glucocorticosteroid-induced remission. CONCLUSIONS: This trial is too small to draw definitive conclusions, but it provides evidence that using infliximab as maintenance therapy in patients in glucocorticoid-induced remission of newly diagnosed giant cell arteritis is of no benefit and may be harmful. If infliximab has benefit, it is unlikely to be great. Πρώιμη διακοπή στις 22 εβδομάδες Hoffman GS et al, Ann Intern Med 2007

35 Θεραπεία Tocilizumab Successful use of tocilizumab in polymyalgic onset biopsy positive GCA with large vessel involvement Dimitrios Christidis, Shaifali Jain, Bhaskar Das Gupta BMJ Case Reports 2011 A 63-year-old female presented with a 12-week history of worsening proximal pain and stiffness. She was diagnosed with polymyalgia rheumatica and started on corticosteroids … In August 2010, she was diagnosed with giant cell arteritis with a temporal artery biopsy and ultrasound of the temporal and axillary arteries. An fluorine-18-deoxyglucose positron emission tomography CT showed increased uptake in the aorta and major vessels, in keeping with widespread large vessel involvement… ). After her first infusion, the patient reported excellent response with normalisation of her inflammatory markers. Prednisolone reduced from 20 mg to 3.5 mg /day after five infusions of TCZ (8 mg/kg). Christidis D et al, BMJ Case Reports 2011

36 Θεραπεία Αντιπηκτική θεραπεία
Ασθενείς με PLT > /μl  αυξημένη πιθανότητα απώλειας όρασης Δύο αναδρομικές μελέτες 36 vs 139 86 vs 57 Ελαττωμένο αριθμό ισχαιμικών επεισοδίων Eλαττωμένη συχνότητα απώλειας όρασης Διάνοιξη => συχνή επαναστένωση. Συχνά ικανοποιητικό παράπλευρο Συστήνεται η χορήγηση 100mg/ημ ασπιρίνης Nesher G et al, A&R 2004 Lee MS et al, A&R 2006

37 Πυρετός 380c κροταφική κεφαλαλγία ΤΚΕ=99mm CRP=12,6mg/dl
A case of Giant Cell Arteritis with peroneal mononeuritis and IgA nephropathy Category: Case report Άνδρας ηλικίας 67 ετών Πυρετός 380c κροταφική κεφαλαλγία ΤΚΕ=99mm CRP=12,6mg/dl Γενική ούρων = ερυθρά κοπ Βιοψία κροταφικής = (+) Βιοψία νεφρού = μεσαγγειακή υπερπλασία ΙgA εναποθέσεις Ταυτόχρονα  πτώση άκρου ποδός δεξ. περιφερική μονονευρίτιδα περονιαίου νεύρου Siakka et al, in press

38 ΡΕΥΜΑΤΙΚΗ ΠΟΛΥΜΥΑΛΓΙΑ (PMR)
Άλγος & δυσκαμψία εγγύς μυϊκών ομάδων ώμοι, λεκάνη (αυχένας, κορμός) Συσχέτιση με GCA 2πλάσια – 3πλάσια συχνότητα από GCA Εκδήλωση ταυτοχρόνως ή όχι το 50% με GCA  PMR τo 15-30% με PMR  GCA Αδόκιμος ο όρος πολυμυαλγία Weyand CM & Goronzy JJ, Rheumatology 2011

39 Κριτήρια (μη ειδικά) Chuang et al 1982 Healey et al 1984
2 περιοχές από: ώμοι ή βραχίονες, κορμός, αυχένας, ισχία ή μηροί Healey et al 1984 2 περιοχές από: ώμοι, λεκάνη, αυχένας Ταχεία θεραπευτική απάντηση στα κορτικοειδή Δυσκαμψία > 1 ώρα HΛΙΚΙΑ > 50 έτη ΤΚΕ > 40 mm ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ > 1 Μήνα ΑΠΟΥΣΙΑ ΑΛΛΗΣ ΝΟΣΟΥ Chuang TY et al, Ann Intern Med 1982 Healey LA et al, Sem Arth Rheum 1984

40 Κλινικές εκδηλώσεις Δυσκαμψία – μυϊκός πόνος Συνήθως αιφνίδια
Συμμετρική προσβολή (όχι πάντα) Αντανάκλαση άλγους σε αγκώνες, γόνατα Πρωινή δυσκαμψία Η ισχύς ΔΔ από μυοσίτιδα. Ο πυρετός χαμηλός Weyand CM & Goronzy JJ, Rheumatology 2011 Hunder GG, et al, Up ToDate 2011

41 ΑΓΝΩΣΤΗ Η ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΤΟΥ ΑΛΓΟΥΣ
Κλινικές εκδηλώσεις Έκλυση με την κίνηση ενεργητική Διατήρηση του εύρους Σπάνια απώλεια ισχύος Γενικά συμπτώματα (> 50%) Περιφερική αρθρίτιδα ήπια μη διαβρωτική συχνά συμμετρική Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα (10-15%) ΑΓΝΩΣΤΗ Η ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΤΟΥ ΑΛΓΟΥΣ ΗΠΙΑ ΟΡΟΓΟΝΙΤΙΔΑ Hunder GG, et al, Up ToDate 2011

42 Επιδημιολογία Η ηλικία ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου (>50 ετών) Γυναίκες 2/3 Συχνότερα σε Β. Ευρώπη  Σκανδιναβία Νορβηγία  113/100000/έτος Ιταλία  13/100000/έτος Ιαπωνία  < 2/100000/έτος Η θνησιμότητα δεν επηρεάζεται Kobayashi S et al, A&R 2003

43 Παθογένεια Γενετικοί & περιβαλλοντικοί παράγοντες
HLA-DR4 3η υπερμεταβλητή περιοχή του HLA-DRB1 Εποχιακές εξάρσεις  λοιμώξεις;; Ρόλος των DCs  αρχικό φαινόμενο Ρόλος των Μφ  πρώιμο φαινόμενο 10-20% των ασθενών  ήπια αγγειακή φλεγμονή Πείραμα με εμφύτευση αρτηριών σε ανοσοκατ ποντίκια Wayand CM et al, A&R 1994 Weyand CM & Goronzy JJ, Rheumatology 2011

44 Διάγνωση Απουσία παθογνωμονικής δοκιμασίας Διάγνωση εξ αποκλεισμού
Απουσία παθογνωμονικής δοκιμασίας Διάγνωση εξ αποκλεισμού Αποκλεισμός συνύπαρξης GCA - Βιοψία όταν υπάρχει υποψία - Παρακολούθηση διότι η εμφάνιση της GCA δυνατόν να γίνει μετά από χρόνια

45 Εργαστηριακά ευρήματα
Αύξηση της ΤΚΕ, CRP, IL-6 92-94% ΤΚΕ > 30 mm 10% ΤΚΕ = κφ 20% ΤΚΕ > 100 mm 90% CRP αυξημένη Ήπια αναιμία Αύξηση ηπατικών ενζύμων Απουσία αυτοαντισωμάτων Αρνητική βιοψία μυός Τρανσαμ και ALP Cantini F et al, A&R 2000

46 Διάγνωση – Απεικονιστικές μέθοδοι
MRI/MRA  σε υποψία GCA Με FDG-PET  10-20% φλεγμονή αορτής και κλάδων της  η κλινική σημασία;; ΜRI & US  διαπίστωση βλάβης στις εξωαρθρικές δομές  υπακρωμιακή & υποδελτοειδική υμενίτιδα Mε US  57 PMR  96% 114 controls  4% Καλή συσχέτιση MRI και US Salvarani C et al, Ann Intern Med 1997 Cantini F et al, J Rheumatol 2001

47 Διαφορική Διάγνωση ΡΑ οψίμου ενάρξεως (LORA)
πιο έντονη περιφερική αρθρίτιδα - διαβρώσεις RS3PE (Remitting Seronegative Synovitis with Pitting Edema) έντονη τενοντοϋμενίτιδα, απουσία αγγειακού στοιχείου, τα συμπτώματα άπω Παρανεοπλασματικά σύνδρομα τα συμπτώματα του νεοπλάσματος, μη καλή απάντηση στα κορτικοειδή Αγγειίτιδες Από 86 ασθενείς με αγγειίτιδα μικρών αγγείων  13% πρώτη διάγνωση PMR LORA: Δύσκολη η ΔΔ στα αρχικά στάδια. Καλη απάντηση στα κορτικο. RS3PE  σε RA ή PMR ή SpA. Παρανεο: στερεοί ή λεμφοϋπερπλ. Υποχώρηση με την αφαίρεση Hunder GG, et al, Up ToDate 2011

48 Διαφορική Διάγνωση Φλεγμονώδεις μυοπάθειες
Απώλεια μυϊκής ισχύος, πιο ήπιο το άλγος, αύξηση μυϊκών ενζύμων, ΗΜΓ, βιοψία Μυοπάθεια από στατίνες Μυϊκή αδυναμία, συχνά όχι φλεγμονή, αύξηση μυϊκών ενζύμων, η διακοπή όχι κριτήριο Υποθυρεοειδισμός Η μυοπάθεια πιο γενικευμένη, FT4, TSH, πιθανή αύξηση μυϊκών ενζύμων Στον υποθυρ: δυνατόν μυϊκός πόνος, δυσκαμψία, αρθραλγίες Hunder GG, et al, Up ToDate 2001

49 Διαφορική Διάγνωση Σπανιότερα ΔΔ από: Ινομυαλγία Υπερπαραθυρεοειδισμό
Ν. Parkinson CPPD Κατάθλιψη Ινομυαλγία: < 50, όχι φέγμονή, trigger points CPPD: υγρό, χονδρασβέστωση Hunder GG, et al, Up ToDate 2011

50 Θεραπεία Η θεραπεία με ΜΣΑΦ μπορεί να καθυστερήσει τη διάγνωση
Πρεδνιζολόνη mg/ημ  απάντηση σε 2-3 ημέρες Διατήρηση για 2-4 εβδομάδες Ελάττωση 10% / 2-4 εβδομάδες Παρακολούθηση ΤΚΕ & CRP Σπάνια καλύτερη απάντηση σε 2 δόσεις Εξάρσεις  20-30% Συνήθως μικρές αυξήσεις των κορτικοειδών αρκούν Συνήθως 15 ανάλογα με ΣΒ, ΑΥ, ΣΔ. Καθυστέρηση απάντησης  ψάχνουμε για κροταφική ή νέο. Η CRP πιο ευαίσθητος δείκτης αλλά όχι πάντα ομαλοποίηση. Άλλοι παρακολουθούνται με ΤΚΕ άλλοι με CRP. Εξάρσεις μετά διακοπή ή κατά τη μείωση δόσης. Σε έξαρση με πλήρη κλιν & εργ ευρήματα  επανάληψη από την αρχή Hernandez-Rodriguez J et al, Arch Intern Med 2009

51 Θεραπεία Αύξηση ΤΚΕ & CRP χωρίς κλινικά συμπτώματα
Σε μικρή αύξηση παρακολούθηση και επανάληψη Σε σημαντική αύξηση  έλεγχος για λοίμωξη, GCA & νεοπλασία Μία δόση ΕΜ κορτικοειδούς μακράς δράσης και παρακολούθηση Hernandez-Rodriguez J et al, Arch Intern Med 2009

52 Θεραπεία ΜΤΧ Prednisone plus methotrexate for polymyalgia rheumatica: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Caporali R, Cimmino MA, Ferraccioli G, Gerli R, Klersy C, Salvarani C, Montecucco C; Systemic Vasculitis Study Group of the Italian Society for Rheumatology. Ann Intern Med, 2004 Oct 5;141(7): 72 ασθενείς Έναρξη με 25mg/ημ  24η εβδομάδα σε 32 ασθενείς 10mg/ημ ΜΤΧ για 48 εβδ. Περισσότεροι εκτός κορτικοειδών και λιγότερες εξάρσεις στις 72 εβδ.  από την ομάδα της ΜΤΧ Η συνολική δόση των κορτικοειδών δεν διέφερε (2,1 vs 2,9 g) CONCLUSIONS: Prednisone plus methotrexate is associated with shorter prednisone treatment and steroid sparing. It may be useful in patients at high risk for steroid-related toxicity. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες  ίδιες Εξάρσεις συμβαίνουν και με το συνδυασμό ΕΡΩΤΗΜΑ: Πόση κλινική σημασία έχουν αυτές οι διαφορές; Caporali R et al, Ann Intern Med 2004

53 Θεραπεία Η ΜΤΧ έχει θέση στις περιπτώσεις ανθεκτικής νόσου που απαιτεί αυξημένες δόσεις κορτικοειδών για τον έλεγχο της νόσου