CIROZA HEPATICA.

Παρουσίαση με θέμα: "CIROZA HEPATICA."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 CIROZA HEPATICA

2 Definitie - stadiu de afectare hepatica cronica , consecinta a unei varietati de afectiuni cronice hepatice necroza regenerare pierderea arhitectonicii ficatului fibroza

3 Clasificare 1. Morfologica a). micronodulara (Laennec’s) b)
Clasificare 1.Morfologica a). micronodulara (Laennec’s) b). macronodulara c). mixta 2.Etiologica a. Alcool b. Hepatite virale B,C si D c. Droguri / toxine d. Hemocromatoza e. Boala Wilson f. Deficit de α1-antitripsina

4 g. Hepatite autoimune h. Steatohepatita nonalcoolica g
g. Hepatite autoimune h. Steatohepatita nonalcoolica g. Obstructii biliare ciroza biliara primitiva ciroza biliara secundara h. Obstructie venoasa sindrom Budd-Chiari boala venoocluziva g. Insuficienta cardiaca ICC dreapta insuficienta tricuspidiana l. Malnutritie bypass jejunoileal gastroplastie m. Boli infectioase

5 MANIFESTĂRI CLINICE Durerea (hepatalgia) sediul hipocondrul drept
iradiere epigastrică, hemitorace drept posterior, umăr drept. intensitatea redusă, (HC, ICC), puternică (abcesul şi C.H.).

6 MANIFESTĂRI CLINICE Manifestări nervoase: astenie - frecventă
somnolenţă; agitaţie; delir; în EHP comă;

7 MANIFESTĂRI CLINICE Sindrom hemoragipar Simptome cutanate:

8 MANIFESTĂRI CLINICE Tulburările dispeptice – frecvente dar nespecifice ! inapetenţă intoleranţă la alimente grase; gust amar matinal; greţuri, vărsături; eructaţii, pirozis; balonări postprandiale, flatulenţă; tulburări de tranzit

9 MANIFESTĂRI CLINICE Tulburările dispeptice – frecvente dar nespecifice ! inapetenţă intoleranţă la alimente grase; gust amar matinal; greţuri, vărsături; eructaţii, pirozis; balonări postprandiale, flatulenţă; tulburări de tranzit

10 EXAMENUL OBIECTIV Faciesul: teleangiectazii la nivelul pomeţilor şi steluţe vasculare (HC, C.H.). Semne cutaneo-mucoase Starea de nutriţie

11 EXPLORAREA PARACLINICĂ
Diagnostic funcţional Diagnostic morfologic Diagnostic etiologic

12 EXPLORAREA PARACLINICĂ
SINDROMUL BILIO-EXCRETOR : SINDROMUL DE CITOLIZĂ: SDR. DE ACTIVITATE MEZENCHIMALĂ SINDROMUL HEPATOPRIV SINDROMUL DE TRAVERSARE

13 EXPLORAREA PARACLINICĂ
Rx abd pe gol – sensibilitate şi specificitate  Rx baritat – de importanţă istoric Ecografia CT RMN Scintigrafie Laparoscopia Puncţia aspiraţie cu ac fin (leziuni circumscrise) PBH

14 EXPLORAREA PARACLINICĂ
RADIOLOGICE Arteriografia hepatică Splenoportografia ERCP

15 EXPLORAREA PARACLINICĂ
Alte explorări EDS paracenteza

16 SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE PORTALĂ (HTP)

17 Definitie: Sindrom aproape obisnuit in evolutia hepatopatiilor cronice caracterizat prin cresteri patologice peste 5 mmHg a gradientului presional portal (diferenta intre presiunea portala si cea din cava inferioara) In evolutia HTP sunt 2 etape : Gradient presional portal >5 dar <10 mmHg fara manifestari clinice Gradient presional portal >10 mmHg in care apar manifestari clinice ale HTP : varice esofagiene, ascita , PBS, sindrom hepatorenal.

18 Consecintele HTP sunt : varice esofagiene si gastrice - anastomoza cavo - cava superioara - hemoroizi - anastomoza cavo-cava inferioara - “cap de meduza” - anastomoza porto-cava

19 VARICELE ESOFAGIENE 40 % din pacientii cu ciroza hepatica compensata au varice esofagiene, creste la 60% in momentul aparitiei ascitei. Singura metoda de punere in evidenta a varicelor esofagiene este endoscopia: - evidenţiaza prezenţa şi marimea varicelor - evidentiaza locul sangerarii - rol terapeutic

20 - risc de sangerare - 25%-35% în primul an
- factori de risc : - marimea varicelor severitatea afectarii hepatice (scor Child) - consumul de alcool - mortalitatea generala - 70%-80%

21 A. PROFILAXIA PRIMEI SANGERARI PRIN VARICE ESOFAGIENE:
TRATAMENT A. PROFILAXIA PRIMEI SANGERARI PRIN VARICE ESOFAGIENE:

22 B. TRATAMENTUL HEMORAGIEI ACTIVE

23 4. LIGATURAREA ENDOSCOPICA 5. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

24 6. MECANIC :tamponament cu balonas (Sengstaken-Blakemore)

25 7. Obliterarea percutana transhepatica (in varicele gastrice) 8
7.Obliterarea percutana transhepatica (in varicele gastrice) 8.Sunt porto-sistemic transjugular intrahepatic(TIPS)

26 9. Sunturi porto-sistemice 10. Alte metode chirurgicale 11
9. Sunturi porto-sistemice Alte metode chirurgicale Transplant hepatic

27 PROFILAXIA SECUNDARA IN HDS VARICEALA

28 ASCITA

29 ETIOLOGIA ASCITEI “askos” = geanta , sac
CAUZE FRECVENTE Ciroza hepatica Carcinomatoza peritoneala (cancer digestiv sau genital) TBC peritoneala Insuficienta cardiaca globala CAUZE RARE Peritonita microbiana Sindrom nefrotic HTP de origine subhepatica (tromboza venei porte) sau suprahepatica (sindromul Budd-Chiari) Obstacol in circulatia limfatica( tumori , adenopatii, traumatism) Hemoperitoneul Peritonia biliara Sindromul Meigs Pancreatita acuta Pericardita constrictiva

30 DIAGNOSTIC CLINIC Anamneza : istoric de boala hepatica obisnuit alcoolica sau virala, debut insidios : distensie abdominala, crestere in greutate edeme, hernie ombilicala Examenul fizic: abdomen marit de volum - matitate deplasabila pe flancuri - semnul valului - hernie ombilicala - edem scrotal sau penian - hidrotorax drept - icter - circulatie colaterala stelute vasculare eritem palmar, plantar hepatosplenomegalie

31 A. Explorări paraclinice a functei hepatice: sindroame hepatice B
A. Explorări paraclinice a functei hepatice: sindroame hepatice B. Radiografie abdominala pe gol C. Ecografie D. Tomografie computerizata E. EDS

32 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
obezitate meteorism glob vezical uter gravid tumori etiologia ascitei

33 Caracteristicele lichidului de ascita Paracenteza

34 Diagnosticul etiologic

35 Conţinutul în proteine
Clasificarea noua in functie de gradientul albumina serica / albumina in lichid de ascita reflecta balanta dintre presiunea oncotica si cea hidrostatica

36 CLASIFICAREA ASCITEI*
GRADUL 1 GRADUL 2 GRADUL 3 *Consensus conference of the International Ascites Club, 2003

37 TRATAMENT

38 Ascita refractară 5-10 % din ascite
Nu răspunde la doze maxime de diuretice(400mg Spironolactona, 160 mg Furosemid) Dezvoltă efecte adverse (hiperkaliemie, hiponatriemie, EHP, IR) care împiedică folosirea diureticelor Factori favorizanti

39 Ascita refractară Paracenteze repetate TIPS

40 Transplant hepatic -

41 PERITONITA BACTERIANĂ SPONTANĂ

42 DEFINIŢIE PBS infecţie monobacteriană a lichidului de ascită cu tratament non chirurgical, care apare la un vechi cirotic cu ascita sub tensiune, consecinţa multiplelor alterări imunitare

43 Mecanisme patogene în PBS
Sursa de infecţie: colonul, tractul urinar, respirator, pielea. 3 mecanisme patogene:

44 Factorii precipitanţi în PBS

45 Diagnosticul pozitiv în PBS
anamneza simptome nespecifice simptome frecvente simptome rare Investigaţii paraclinice: leucocitoză, afectare funcţională hepatică severă Paracenteza diagnostica

46 Diagnosticul diferenţial
Diagnosticul de peritonită bacteriană secundară prin perforarea unui viscer trebuie avut în vedere dacă sunt îndeplinite două din următoarele criterii: proteine totale > 1g/dl glucoză < 50 mg/dl LDH > 225 mg/ml Raspuns la tratament germeni multipli în culturi

47 Profilaxia în PBS

48 Indicaţiile pentru decontaminarea intestinală selectivă
ciroză cu HDS- 7 zile de tratament; ciroză cu ascită cu proteine <1g/dl – pe perioada spitalizării; ciroza care a supravieţuit unui episod de PBS până la transplant, cunoscută fiind frecvenţa mai mare a recurenţelor în aceste situaţii.

49 Tratamentul în PBS complicaţii letale: şoc septic, insufienţă renală, hepatică. Regulă: diagnostic precoce + tratament imediat cu cefalosporine din generaţia a III –a cu bună penetrare în lichidul de ascită şi toxicitate redusă .

50 Prognosticul Imediat: Tardiv: Ideal: transplant hepatic.

51 SINDROMUL HEPATO - RENAL

52 Definitie : insuficienta renala de tip prerenal fara leziuni histologice renale semnificative care apare in ciroza hepatica avansata cu ascita datorata vasoconstrictiei din circulatia renala consecinta anomaliilor circulatorii sistemice Factori favorizanti :

53 Clasificare TIP 1: TIP 2:

54 Diagnostic (Baveno IV)
Criterii MAJORE: MINORE: Numai 1 criteriu major necesar pentru diagnostic!

55 Patogeneza

56 Diagnostic pozitiv : se pune pe baza criteriilor majore +/- cele minore
Diagnostic diferential: - orice forma de insuficienta renala acuta - SHR se poate intalni ca si complicatie in atrezia biliara , neoplazii hepatice Prognostic - mortalitate>90%

57 TRATAMENT Profilactic Administrare de fluide Medicamente Hemodializa
Metode chirurgicale:

58 SPLENOMEGALIE/HIPERSPLENISM
- distrugerea celulelor sanguine - neutropenie trombocitopenie - hemostaza alterata - crioprecipitate - administrare de plachete - splenectomie

59 ENCEFALOPATIA HEPATO – PORTALĂ (EHP)

60 Definitie: sindrom neuropsihic potential reversibil cu patogeneza multifactoriala , complicatie in bolile hepatice acute si cronice; este consecinta insuficientei hepatice sau/si sunturilor portosistemice venoase in absenta altor afectiuni. Etiologie: EH fulminanta : EH cronica

61 Factori precipitanti ai EH:
Clasificare Tipul A : Tipul B : Tipul C : EH din ciroza hepatica sau sunturi portosistemice Acuta Cronica : recurenta persistenta Minima( subclinica) Factori precipitanti ai EH:

62 Patogeneza EH

63 Diagnostic clinic Tabloul clinic 1. Semne de insuficienta hepatica: Semne de HTP: 3. Semne neurologice si psihiatrice: Alte semne nespecifice

64 Diagnostic pozitiv: simptome neuropsihice la un pacient cunoscut cu ciroza hepatica Diagnostic diferential:

65 Investigatii paraclinice I. Biochimice: II. Electroencefalograma III. Potentiale evocate IV. CT V. RM VI. Spectroscopia de rezonanta magnetica

66 Stadializarea mai simpla I , II , III, IV
Stadiul I - euforie sau depresie usoara stare de confuzie tulburari ale somnului exprimare neclara /- asterix Stadiul II - confuzie moderata letargie asterix , fetor hepatic Stadiul III - stupoare raspuns slab la stimuli durerosi asterix hiperreflexie ,clonus ,rigiditate Stadiul IV - coma profunda reflexe abolite absenta tonusului muscular

67 Tratament 1. Tratamentul afectiunii hepatice 2
Tratament 1. Tratamentul afectiunii hepatice 2. Identificarea si inlaturarea cauzei precipitante 3. Inlaturarea medicamentelor sedative 4. Reducerea “toxinelor”

68 SINDROMUL ICTERIC

69 DEFINIŢIE Icterul = coloraţia galbenă a tegumentelor şi mucoaselor  hiperbilirubinemie evident clinic - bilirub > 2,5 mg%, subicter = hiperbilirubinemie > 1,8 mg%, “icter scleral” simptom nu boală se asociază sau nu cu colestază.

70 CLASIFICARE ETIOLOGICĂ
TIPUL ICTERULUI CAUZE Prehepatic hemoliză sindrom Gilbert sindrom Crigler-Najjar Hepatic infecţii virale (hepatită A, B, C, E) boli autoimune toxice ciroză boala Wilson sindrom Dubin-Johnson sindrom Rotor Posthepatic ciroză biliară primitivă litiază biliară cancer de cap de pancreas şi a căii biliare

71 ICTERUL PREHEPATIC Investigaţiile paraclinice Simptomatologie
distrugere excesivă a eritrocitelor creşterea bilirubinei neconjugate creşterea ciclului enterohepatic al urobilinogenului (urobilinurie). Investigaţiile paraclinice hiperbilirubinemie neconjugată stercobilinogen  urobilinogenurie teste hepatice normale, reticulocitoză, anemie normocromă, Scăderea duratei de viaţă a hematiilor (marcate cu Cr51) Simptomatologie icter uşor sau moderat fără prurit, scaun hipercrom urini normale sau hipercrome paloare splenomegalie moderată.

72 ICTERUL HEPATOCELULAR
Clasificare premicrosomal - boala Gilbert microsomal hepatite acute şi cronice, C.H. icterul fiziologic al nou-născutului, sindromul Crigler-Najjar, postmicrosomal sindromul Dubin-Johnson sindromul Rotor Simptomatologie icter de intensitate variabilă ± semnele afecţiunii hepatice emonctorii culoare variabilă Laborator Bilirubină conjugată şi neconjugată ± Sindrom de citoliză ± Hipocolesterolemia, hipoalbuminemia , hipergamaglobulinemia

73 ICTERUL POSTHEPATIC Tablou clinic obstacol pe căile biliare
intrahepatice CBP, Hep.cr. colestatice extrahepatice Benigne maligne Tablou clinic icter intens, prurit, scaune acolice (absenţa stercobilinogenului) urini hipercrome (bilirubinurie) diaree (steatoree); tulburări în absorbţia vitaminelor liposolubile Laborator hiperbilirubinemie conjugată, hipercolesterolemie, fosfataza alcalină , GGT probele hepatice –iniţial normale TP -poate fi corectat cu vit K1 Ecografie Colangio-RMN ERCP

74 CANCERUL HEPATIC

75 EPIDEMIOLOGIE

76 ETIOPATOGENIE Factori de risc majori
Sexul masculin şi vârsta peste 50 de ani Virusul hepatitei B si C Ciroza hepatică

77 ETIOPATOGENIE Displazia hepatocitară Nodulii hepatici
Hemocromatoza ereditară Dieta

78 TABLOUL CLINIC HCC este o complicaţie frecventă a cirozei hepatice → simptomatologia proprie este mascată de cea a “bolii de bază” Sindroame paraneoplazice frecvent asociate HCC:

79 Principalele simptome
agravarea bruscă a CH : apariţia (descoperită de pacient) a unei formaţiuni superficiale în epigastru sau hipocondrul drept prezenţa sindroamelor paraneoplazice: pacient asimptomatic, descoperit la un examen de rutină

80 Examenul clinic obiectiv
Inspecţia Palparea Percutia Ascultatia

81 EXPLORAREA PARACLINICĂ
1.    Explorarea funcţională hepatică 2.    Tabloul hematologic 3. Markeri tumorali 4.    Examenul histopatologic 5. Echografia standard şi Doppler color 6. Computer tomografia 7. Rezonanţa magnetică nucleară 8. Tomografia cu emisie de pozitroni

82 COMPLICAŢII invazia vasculară extensia intrahepatică sau la distanţă
hemoperitoneul prin necroză tumorală.

83 Clasificarea OKUDA a HCC.
Factori Scor supravieţuire Dimensiuni < 50% din ficat Dimensiuni > 50% din ficat 1 Ascită absentă Ascită prezentă Albumină serică > 30 g/l Albumină serică < 30 g/l Bilirubină < 3 mg/dl Bilirubină > 3 mg/dl Stadiul I = 0 - supravieţuire 8 luni Stadiul II = 1-2 supravieţuire 1-3 luni Stadiul III = 3-4 supravieţuire 0,5-2 luni.

84 TRATAMENT Prevenţia primară Prevenţia secundară Prevenţia terţiară

85 TRATAMENT Tratamentul chirurgical „ideal” în HCC este transplantul hepatic Chirurgia de rezecţie Chimioterapia sistemică Metodele terapeutice percutane