etiopatogenie, diagnostic, conduită

Παρουσίαση με θέμα: "etiopatogenie, diagnostic, conduită"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 etiopatogenie, diagnostic, conduită
1

2 ' Definiție - inabilitatea de a concepe după un an de contact sexual regulat, neprotejat. Clasificare: primară secundară 2

3 Factorii cervico-vaginali 3-5%
împiedică ascensionarea spermatozoizilor către cavitatea uterină Etiologie agenezii vaginale, septuri hipoplazii inflamații(vaginite, cervicite)‏ fibromiom cervical sinechii cervicale modificări ale glerei de ordin imunologic elemente importante- glera cervicală 3

4 Afecțiuni congenitale- disgenezii gonadice
sdr.Turner; disgenezie gonadală pură; disgenezie gonadală mixtă; sdr. ovarelor paupere; sdr. Klotz; testicul feminizant; sdr.hioptalamo-hipofizare – De Morsier Kallmann, anorexia nervoasă, adenom hipofizar, sdr. amenoree galactoree; 4

5 Afecțiuni dobândite: absența chirurgicală a ovarelor;
chisturi ovariene; tumori active endocrin; inflamații; endometrioza; sdr.ovarelor polichistice; insuficiența fazei luteale; hiperprolactinemia; afecțiuni ale tiroidei, obezitate; 5

6 Examen genital (EVV și EVG)‏ Investigarea factorilor cervicali
Anamneza Examen clinic general Examen genital (EVV și EVG)‏ Investigarea factorilor cervicali frotiu cito-bacteriologic col uterin; culturi specifice: chlamydia, mycoplasma, ureaplasma; test postcoital; Investigarea factorilor endocrini: aprecierea rezervei ovariane; dozări hormonale suplimentare: TSH, prolactină, LH, progesteron, androgeni, inhibina B; monitorizare ecografică a ovulației; teste de ovulație, curba menotermică bazală; 6

7 Investigarea factorilor utero-tubari histerosalpingografie
histerosonografie ecografie endovaginală histeroscopie fertiloscopie laparoscopie 7

8 Anamneza date generale antecedente personale fiziologice
antecedente obstetricale antecedente ginecologice contracepția comportament sexual antecedente personale medico-chirurgicale antecedente heredo-colaterale 8

9 Examenul clinic general Examenul clinic genital (EVV, EVD)‏
prelevări: FCB, culturi col uterin FCD 9

10 Profil hormonal bazal - ziua 3 a ciclului; estradiol și FSH;
FSH- dacă este mai mare de 10mUI/ml sau estradiol mai mare de 70 pg/ml atunci rezerva ovariană este redusă; prolactina; progesteron; androgenii - testosteron, 4-androstendion; investigarea funcției tiroidiene; 10

11 apreciere endometru și cavitate uterină; evaluare trompe uterine;
evaluare uter; apreciere endometru și cavitate uterină; evaluare trompe uterine; evaluare ovare; 11

12 dimensiuni, orientare, structură
malformații, fibroame uterine (cu implicație în infertilitate fibroamele submucoase și cele localizate în regiunea istmică); 12

13 13

14 dimensiuni, volum ovarian; aprecierea rezervei ovariene;
monitorizarea ovulației; patologie ovariană- ovare polichistice, tumori ovariene, OPK; 14

15 15

16 Indicații: Contraindicații: infertilitatea primară sau secundară
avortul habitual Contraindicații: BIP hemoragii uterine suspiciune de sarcină galactozemie 16

17 infertilitate primară sau secundară avortul habitual
Indicații: infertilitate primară sau secundară avortul habitual Contraindicații: BIP hemoragii uterine alergie la substanța de contrast suspiciune de sarcină Valoare diagnostică rezultate fals pozitive % cazuri rezultate fals negative 20-40% cazuri 17

18 retroversie uterină(relativă)‏ obstrucție fund sac Douglas
Indicații: paciente cu contraindicații pentru celioscopie (datorită riscurilor anestezice)‏ Contraindicații: retroversie uterină(relativă)‏ obstrucție fund sac Douglas tumori pelvine mari BIP acută Complicații: perforații tubare, anse (la introducrea endoscoului sau a uterului daca uterul este retroversat)‏ Avantaje se poate practica în ambulator relativ ieftină 18

19 obstrucție tubară proximală (depistată prin HSG sau HSSG)‏
Indicații: obstrucție tubară proximală (depistată prin HSG sau HSSG)‏ patologie endometrială depistată ecografic: polipi, sinechie uterină, malformații uterine avort habitual infertilitate de cauză neprecizată Contraindicații infecții genitale sarcina Complicații: locale generale 19

20 Indicații: Contraindicații Complicații:
obstrucții tubare – evideniate de Hsg sau HSSG suspiciune de endometrioză suspiciune de OPK- rol teraputic sterilitate de cauza neprecizată Contraindicații boli generale severe ce contraindică anestezia tulburări de coagulare infecții acute peritonită Complicații: anestezice: complicații pneumoperitoneului incidente la introducerea trocarelor complicații în timpul intervenției chirurgicale complicații postoperatorii 20

21 HSG HSSG Celioscopia iradiere Apreciază simultan uterul și trompele
nu da informații despre structurile pelvine rezultate fals negative iradiere HSSG Metodă de ambulator nu necesită anestezie complicații minime fără iradiere nu apreciază sediul obstrucției tubare Celioscopia Vizualizare directă posibilitatea efctuarii intervențiior terapeutice Necesită anestezie generală, necesita echipament necesar Riscul unor complicații severe 21

22 Cariotip- în caz de amenore primară sau nivele crescute de FSH
Suplimentar pentru rezerva ovariană: test clomifen citrat- se efectuează în ziua 3 a ciclului Biopsia de endometru- în ziua23-25 a ciclului 22

23 23

24 24

25 implantarea tubo-uterină tubare termino-terminale plastia tubară
salpingoliză codonoliza salpingostomia implantarea tubo-uterină tubare termino-terminale plastia tubară 25

26 26

27 Anamneza: Atcd heredo-col: maladii ereditare
fertilitate, atcd mama Atcd personale medicale + chir abd Cicluri, menstra: PM durata si regularitatea ciclurilor in caz de amenoree: modalitatea de instalare, circumstante de aparitie (soc, dereglari alim) semne de insotire (hirsutism, acnee) abundenta dureri Contraceptie Atcd ginecologice si obstericale: chisturi, patologie cervicala, metode de dg si tt (laparotomie, celioscopie, histero, tt hormonale) atcd infectioase in sfera genitala sarcini, nasteri, avorturi a

28 Historicul fertilitatii:
Debutul raporturilor sexuale regulate, neprotejate (partenerul actual/alti parteneri) Frecventa raporturilor Cronologia raporturilor Investigatii anterioare: Curba termica, dozari hormonale, HSG, celioscopie Tratamente anterioare Antiinfecioase, inductori de ovulatie, metode de reproducere asistata

29 Examenul clinic General Ginecologic
Inspectie, examen cu speculum, tuseu prelevări: FCB, culturi col uterin FCD ! Nu uitati de sini

30 Paraclinic Imagerie: Echografia endovaginala HSG
evaluare uter; apreciere endometru și cavitate uterină; evaluare trompe uterine; evaluare ovare; HSG Fertiloscopia - paciente cu contraindicații pentru celioscopie (datorită riscurilor anestezice)‏ Histeroscopia Celioscopia Imagerie CT/RMN pelvina sau hipotalamo-hipofizara Biopsia de endometru

31 Temperatura bazala creste dupa ovulatie, in momentul in care progesteronul atinge 4ng/ml, cu aproximativ 0,4 grade si dureaza pe parcursul fazei luteale (platou termic). Ovulatia se produce in ziua anterioara primei cresteri a temperaturii bazale. .

32 Temperatura bazala .

33 Mucusul cervical Filamente de mucopolizaharide, apa, cristale de NaCl.
Preovulator cantitatea de apa este maxima, mucus abundent cu filanta si cristalizare specifica.

34 Mucusul cervical Progesteronul reduce concentratia de H2O, NaCl si creste continutul de mucopolizaharide. Mucusul devine gros, casant si obtureaza colul uterin. 34

35 Filanţa este proprietatea mucusului cervical de a fi întins sub formă de fir. Filanţa se apreciază prin plasarea unei picături de mucus între două lame de sticlă şi îndepărtarea acestora. Se realizează un filament care, în perioada preovulatorie, atinge lungimea de cel puţin 10 cm (14 cm optim). Cristalizarea se realizează prin uscarea mucusului la temperatura camerei. În faza preovulatorie, cristalele de clorură de sodiu se dispun pe filamentele de mucopolizaharide, realizând arbo­rizaţii multiple, care dau aspectul de „frunză de ferigă”. Aspectul dispare sub acţiunea proges­teronului din faza luteală.

36 Testul in vivo postcoital (testul lui Huhner)
Glera cervicală se recoltează din canalul endocervical imediat înainte de ovulaţie, la 9-24h după raportul sexual Concentraţia spermatozoizilor în mucus se exprimă similar cu cea a celorlalte celule cervicale (număr de spermatozoizi/ mm3)  Interpretare (Friberg 1981) : 0= nici un spermatozoid 1 = spermatozoizi imobili 2 = 1-5 spz mobili pe câmp 3 = 5-10 spz mobili pe câmp 4 = spz pe câmp 5 = > 20 spz pe câmp Interpretarea între lamă şi lamela este însa subiectivă căci este imposibil de a standardiza mărimea şi forma interfaţei sperma-mucus într-o preparare lamelară plană. Interpretarea cu Aspiglaire este de preferat : spermatozoizii penetrează mucusul, peste 90% sunt mobili în TD spermatozoizii penetrează mucusul < 500 µm de la interfaţa spermă-mucus spermatozoizii pătrund în mucus dar devin rapid imobili : mobili pe loc nici un spermatozoid nu pătrunde în mucus (WHO 1999) Există o bună corelaţie prognostică între un test clar pozitiv şi un test complet negativ şi apariţia sarcinii. sunt foarte importante: momentul recoltării şi locul recoltării precum şi efectuarea în prealabil a unui examen de gleră.

37 Testul de penetrare in vitro
glera este prelevată într-un tub capilar care este introdus apoi în sperma partenerului sau se depune o picătură de gleră pe o lamă, se acoperă cu lamelă, iar sperma se depune de o parte şi alta a lamelei. normal - penetrare în mucus a spermatozoizilor şi peste 90% au motilitate progresivă slab - penetrarea în mucus a spermatozoizilor este până la 500µm (10 lungimi) anormal - spermatozoizii pătrund în mucus dar devin rapid imobili sau îşi modifică mişcarea anormal - spermatozoizii nu penetrează mucusul, acumulându-se la interfaţa mucus-spermă

38 Testul de penetrare încrucişat in vitro - presupune punerea în contact pe de o parte a glerei partenerei cu sperma partenerului şi cu o sperma martor, iar pe de altă parte punerea în contact a spermei partenerului cu o gleră martor. Foarte util în determinarea implicării factorului feminin sau masculin, sau a ambilor în infertilitate Indicaţii : TPC negativ cu caracteristice spermatice bune sau TPC insuficient/ sau mediocru Migrare Glera partenera + sperma partener Glera partenera + sperma martor Glera martor+ sperma partener rezultat buna bun proasta sperma in cauza posta glera in cauza mixt

39 Testul de legare la zona pellucida umană (Zona binding test)
Ovocitele umane, se împart în două jumătăţi, fiecare fiind apoi supusă la aceeaşi concentraţie de spermatozoizi din ejaculatul test şi respectiv control; se determină numărul de spermatozoizi test legaţi de zona pellucida raportat la control (hemizona test) ; spermatozoizii din ejaculatul test şi control pot fi marcaţi cu fluorocromi diferiţi şi incubaţi cu ovocitele integre determinându-se apoi rata de legare a fiecăruia (competitive binding assay) Este un bun test predictor pentru succesul unei FIV

40 Testul de penetrare a ovulului de hamster (Zona Free Hamster Oocyte Test)
Reprezintă testul final de determinare a capacităţii de fecundare a spermei. Inducerea reacţiei acrozomice se face prin incubare cu ionofori A23187, apoi spermatozoizii activaţi sunt puşi în contact cu ovocite de hamster denudate de zona pellucida şi cumulus; se urmăreşte legarea spermatozoidului la ovocit şi eventual fuzionarea celor două membrane cu pătrunderea nucleului spermatozoidului în citoplasma ovocitară. Există o corelaţie clară între apariţia unei sarcini spontane, procentajul de ovocite de hamster penetrate şi numărul de spermatozoizi ce penetrează Valoarea sa diagnostică este însă încă controversată.

41 Dozari hormonale Estrogenii Estradiolul
dozat in zilele 2-5 ale ciclului valori normale in jur de 50pg/ml >80 pg/ml – prognostic prost interpretarea rezulatelor odata cu cele ale inhibinei B si FSH monitorizarea ciclului spontan: curba estradiolului reflecta maturarea foliculului dominant monitorizarea in timpul unui ciclu stimulat impreuna cu ex echografic amenoree: confirma prezenta/absenta impregnarii estrogenice

42 Progesteronul Dozat in faza luteala Z19-Z21 valori normale 4-25 ng/ml valori <4 : nu a avut loc ovulatia valori de 4-11ng/dl (repetat ): insuficienta de faza luteala completat cu urmarirea ovulatiei si biopsie endometriala crescut in faza foliculara – de cautat o patologie SR

43 Androgenii Principalii androgeni: testosteronul, delta 4 androstendionul, DHEA si DHEAS Testosteronul 30% origine ovariana 70% provenit prin conversia periferica a a DHEA si delta 4 androstendionului Delta 4 androstendionul are origine ovariana 50-60% si ovariana % DHEA are origine 80% suprarenaliana DHEAS origine 95% suprarenaliana Dozarea lor in tulb ovulatie

44 Dozarea in zilele 2-5 ale ciclului FSH
Gonadotropii Dozarea in zilele 2-5 ale ciclului FSH Valori <12UI/ml normale (valorile mici nu au semnificatie clinica totdeauna datorita secretiei pulsatil) >12 (>20 UI/ml) cu un estradiol crescut – prognostic rezervat al infrtilitatii LH scazut in hipogonadismele hipogonadotrope si crescut in distrofiile ovariene

45 Activin si inhibin sunt 2 complexe proteice ce au efecte biologice opuse. Activina creste sint si secretia de FSH iar inhibina inhiba secretia de FSH Inhibin B atinge un peak in faza foliculara precoce/mijlocie si un al doilea peak la ovulatie iar inhibina A in faza luteala Inhibina A este folosita in testul de screening prenatal : sapt o inhibina A crescuta cu bhCG crescut, estriol si AFP scazuta sugestiv pt fetus cu sdr Down; folosita si ca marker pt cancerul ovarian Class Activity Complex Dimer subunits 1 2 Inhibin Inhiba FSH Inhibin A α βA Inhibin B βB Activin Stimuleaza FSH Activin A Activin AB Activin B

46 Inhibina nivelul normal >45pg/ml se dozeaza in primele 5 zile ale ciclului martor pentru calitatea foliculara superior FSH-ului (secretata de cel granuloase) si pentru rezerva foliculara

47 Prolactina normal valori <25 ng/dl, variaza putin cu ciclul menstrual dozare matinala, fara stimularea prealabila a sinilor 200ng/dl sugestiva pentru un adenom folicular (usor) crescuta in stress, perioada postprandiala, estrogenoterapie, sarcina, hipotiroidie, insuficienta renala, medicam

48 Factorul antimullerian (AMH)
produs de celulele granuloasei in foliculii primari (stadiile preantrale si primele stadii antrale) foliculi<4mm productia se opreste cind foliculul creste (>8 mm) dozabil in orice zi a ciclului nu a intrat in practica curenta reflecta rezerva ovariana odata cu inaintarea in virsta scade nivelul AMH femeile cu nivele crescute de AMH vor avea un raspuns mai bun la stimularea ovariana pt FIV nivelul AMH nu reflecta insa si calitatea oului Interpretation AMH Blood Level High (often PCOS) Over 3.0 ng/ml Normal Over 1.0 ng/ml Low Normal Range ng/ml Low ng/ml Very Low Less than 0.3 ng/ml

49 FSH, estradiol, inhibina B dozati in zilele 2-5 ale ciclului
Rezerva ovariana defineste aptitudinea ovarului de a produce ovocite fecundabile in cadrul unui ciclu spontan sau stimulat adica precizeaza sansa de a obtine o sarcina spontana sau dupa tratament Dozari bazale: FSH, estradiol, inhibina B dozati in zilele 2-5 ale ciclului Teste dinamice Testul la clomifene: Clomifene citrat 100mg/zi ziua 5-9 cu masurarea FSH ziua 3(valori sub 12) si ziua 10 (valorile trebuie sa fie duble). daca se dozeaza progesteronul, o valoare mai mare de 11ng/ml in ziua 19 indica ovulatia. lipsa de raspuns indica o insuficienta gonadica centrala. Test la FSH

50 Explorarea tiroidian: TSH, FT4, AAT Suprarenala
Alte explorari Explorarea tiroidian: TSH, FT4, AAT Suprarenala Bloc de 21 OH sau 11OH cu relevare tardiva: dozare 17OH progesteron si DHEA preferabil in primele zile de menstra Cushing la debut : CLU

51 Testul la progesteron Progestativ timp de 5-10 zile Hemoragie de privatie in caz de impregnare estrogenica un tract genital normal.

52 inducție cu clomifen 3 luni apoi în caz de eșec
inducție cu gonadotrofine metode de procreație asistată - IUI, iar în caz de eșec, FIV 52

53 Citratul de Clomiphne Factor nonsteroidian capabil de a interactiona cu proteina de legare a receptorului estrogenic similar estradiolului dar mult mai prelungit ⇨ efect antiestrogen La nivel HT impiedica efectul feed-back-ului neg al estrogenilor endogeni ⇨ normalizeaza secretia de GN-RH ⇨ secretia gonadotropa ⇨ normalizeaza recrutarea foliculara, selectarea foliculului dominant si dezvoltarea acestuia Doza standard este de 50 mg/zi din zilele 2-5 ale manstrei timp de 5 zile Conditia este sa existe o secretie preexistenta de estrogeni Efecte adverse: Efectul antiestrogen poate influenta calitatea mucusului cervical Valuri de caldura, scotoame, cefalee, hiperstimulare ovariana ? Cresterea riscului de cancer ovarian Contraindicatii: Chist ovarian Sarcina Insuficienta hepatica

54 Inhibitorii de aromataza (astrozole, Letrozole)
inhiba aromataza ⇨ inhiba conversia androgenilor in estrogeni ⇨ scade nivelul estrogenilor ⇨ eliberarea axului HT-HY-gonadal de feed-back-ul neg al estrogenilor aprobati pentru cancerul de sin si nu ca inductori de ovulatie (FDA, EMEA) doza este de Letrozole 2,5 mg /zi in zilelele 3-7 ale ciclului Avantaje Timp de ½ scurt, nu afecteaza calitatea mucusului crev Nu exista pericol de hiperstimulare ovariana Efecte adverse: Valuri de caldura, greturi, varsaturi, crampe musculare (persoanele cu Ca mamar) Efecte asupra fatului?

55 Metformin Ca tratament adjuvant/singur pentru inducerea ovulatiei la pacientele cu PCOS Metforminul creste sensibilitatea la insulina si scade gluconeogeneza hepatica ⇨ reduce hiperinsulinismul ⇨ reduce LH bazal si stimulat ⇨reduce concentratiile de testosteron creste raspunsul la clomipheneEfecte adverse: Greata, varsaturi, diaree Doza 850 mg x 2/zi in doze progresiv crescinde in timpul mesei FSH recombinant in doze mici 37,5UI/zi

56 Absenta raspunsului Mucus de calitate proasta – estrogeni intravaginali?IA-IU Dezvoltare inadecvata a foliculului – incepi CC din ziua 2 Sdr folicului nerupt – administrarea de hCG cind foliculul are cm Insuficienta de faza luteala – progesteron incepind cu 48 ore d ela ovulatie Cauta hiperPRL, cauza tiroidiana

57 Inducerea ovulatiei cu gonadotrophine la mare
Gonadotrophinele Inducerea ovulatiei cu gonadotrophine la mare 1968; Hmg ca inductor de ovulatie cu 75 UI de FSH si &%UI de LH Puregon cu subunitati beta de FSH Gonal F/Folistim cu subunitati apha de FSH (inginerie genica) LH recombinant Efecte adverse: Sarcini multiple (24-33%) Sarcini ectopice (5-8%) Avorturi spontane(15-21%) Torsiune de ovar Hiperstimulare ovariana

58 GnRH Pompa de GnRH peste infertilitatea hipotalamica ce elibereaza pulsuri la min incepind cu 5ug/puls iv sau 5-25ug/puls subcutan

59 Infertilitate cu virilizare deficitară
Infertilitate cu virilizare normală Cauze hipotalamo-hipofizare Înfometare, boli cronice Deficit gonadotrop izolat şi sdr Kallmann Sdr Prader Willi Ataxia cerebeloasă Hipoplazie adrenală congenitală Mutaţii ale receptorului GnRH, mutaţii ale subunităţilor  ale FSH/LH Sdr Cushing, hiperprolactinemia, panhipopituitarism Hemocromatoza Deficit izolat de FSH Hiperplazia adrenală congenitală Administrarea cronică de androgeni Cauze testiculare Defecte de dezvoltare şi structură Mutaţii ale receptorului LH Sdr Klinefelter, bărbaţii XX Anorhidia bilaterală Aplazia celulelor germinale, spermatogenic arrest Microdeleţii ale crz Y Mutaţii ale receptorului FSH Criptorhidia Varicocelul Sdr cili imobili Defecte câştigate Orhita urliană Traumatisme testiculare Iradiere Medicamente (spironolactonă, ketokonazol, ciclofosfamida), toxine ambientale Autoimunitatea Infecţiile cu Mycoplasma, Chlamydia Iradiere, medicamente (sulfasalazina) Toxine ambientale Autoimunitate Defecte asociate cu afecţiuni sistemice Insuficienţă hepatică, insuficienţă renală Anemie sickle HIV Afecţiuni autoimune(poliartrită reumatoidă, lupus, spondilita ankilopoetică) Boli neurologice (distrofie miotonică, paraplegia, atrofia musculară spinobulbară) Boli febrile Boala celiacă Boli neurologice (paraplegia) Rezistenţa la androgeni cu virilizare deficitara Rezistenţa la androgeni doar cu infertilitate Leziuni obstructive: fibroza chistică, aplazia congenitală a ductelor deferente, veziculelor seminale, vasectomia, hernia inghinală operată în copilărie, expunerea la dietilstilbestrol

60 SINDROMUL OLFACTO-GENITAL (Kallmann-de Morsier)
Incidenţa 1/ de nou născuţi de sex masculin. Se caracterizează prin hipogonadism hipogonadotrop prepubertar determinat de deficitul secreţiei hipotalamice de Gn-RH şi se asociază cu anosmie sau hiposmie. Patogenie: afecţiune genetică determinată de defectul unei gene (Kal) situate pe braţul scurt al cromozomului X (Xp 22.3), Aspectul clinic este caracteristic. Pubertatea nu apare şi subiectul dezvoltă habitus eunucoid cu talie înaltă, membre inferioare si superioare lungi, centura scapulară slab dezvoltată, centura pelvină largă, ginecomastie. Testiculii sunt mici, de consistenţă moale, uneori criporhizi, penisul şi prostata nu se dezvoltă, pilozitatea sexuală este foarte slab reprezentată. Ginecomastia apare mai rar. Vocea păstrează un timbru înalt. Infertilitatea este constantă, iar comportamentul sexual nu se exprimă. Anosmia sau hiposmia este rar o acuză subiectivă şi trebuie testată prin olfactometrie. Se pot asocia malformaţii cardiace, renale, defecte palatine, convulsii, sinkinezie, pectus cavus şi metacarpian IV scurtat Datele de laborator: Te, FSH, LH scăzut cu test la GN-RH pozitiv (deficit hipotalamic), azoospemie; olfactometria probează deficitul complet sau parţial al simţului olfactiv. Tratamentul urmăreşte dezvoltarea caracterelor sexuale secundare şi a comportamentului sexual prin administrare de androgeni în doze progresiv crescute şi inducerea spermatogenezei prin administrarea de GN-RH pulsatil sau prin administrarea unor secvenţe de gonadotrofine Prognosticul, inclusiv cel al fertilităţii, este excelent, în particular pentru cazurile la care diagnosticul este stabilit la pubertate şi terapia se iniţiază în aceeaşi perioadă.

61 Complicatii: Infertilitate: Malignizare:
frecventa variaza in functie de localizarea unilaterala sau bilaterala si momentul rezolvarii terapeutice (90% in caz de criptorhidie bilaterala la adult) in criptorhidia unilaterala fertilitatea nu este semnificativ compromisa Malignizare: riscul de cancer testicular este de 3-5%, de 4-7 ori > pop gen cea mai frecventa forma este semiomul (inainte de descindere) sau tumora de cel germinale (in caz de orhidopexie); 20% apar in testiculul controlateral. Hernie inghinala (procesus vaginalis ramine deschis) Torsiunea testiculului criptorhid Traumatism testicular in special la cel inghinal Testiculul necoborât congenital a fost inclus în sindromul testiculului disgenetic ce cuprinde cancerul testicular in situ, testiculul necoborât, hipospadiasul şi alterarea calitativă a spermei, în etiologia sa fiind implicaţi, alături de factorii genetici, expunerea in utero şi perinatală la estrogeni şi anti-androgeni

62 Tratamentul infertilităţii masculine
numeroase tratamente medicamentoase pentru infertilitatea masculină fara rezultate concrete cu exceptia citorva cazuri metodele de reproducere asistată - o nouă speranţă pentru pacienţii cu infertilitate tratamentele empirice continuă a fi administrate pe de parte deoarece metodele de reproducere asistată rămân inaccesibile ca preţ celor mai mulţi pacienţi (fapt valabil pentru ţara noastră), dar şi din punct de vedere tehnic, o creştere a numărului şi motilităţii spermatozoizilor, insuficientă pentru o sarcină spontană, poate fi suficientă pentru aplicarea unei metode de reproducere asistată mai simplă şi cu un preţ mai redus cercetările de ultimă oră ridică o nouă speranţă prin metodele hormonale postreceptor sau tratamente la nivel genomic

63 Tratamentul infertilităţii masculine
GnRH mini-pompa cu GnRH portabila si programabila administrare la 2 ore a unei doze stabilite individual de 5-25μg/ml (normalizarea valorilor FSH, LH si testosteronului) durata tratamentului luni FSH/LH Reprezintă tratamentul de elecţie în cazurile de hipogonadism hipogonadotrop. S-a încercat stimularea spermatogenezei cu acest tratament şi la pacienţii eugonadotropi cu oligo-astenospermie. Eficacitatea este redusă hCG UI X 2/sapt, 6 luni apoi hCG x 2 /sapt + hMG 150 UI x 3 /sapt, s.c. Sau FSH HP 150 x 3/sapt sc (FSH HP = FSH hight purified) sau r FSH UI x 3/sapt Continuarea tratamentului doar cu hCG permite mentinerea spermatogenezei dar cu scaderea concentratiei spermatice sI a scaderea discreta a volumului testicular – in eventualitatea dorintei unei alte sarcini Cazurile rezistente la tratamentul cu GnRH au ca factor etiologic mutatii ale receptorului GnRH

64 Reactii adverse: spermatogeneza apare
la 6 luni de tratament daca V testicular initial  4 ml la peste 9 luni de tratament daca V testicular initial < 4 ml V testicular la care apare spermatogeneza  8 ml este nevoie de o medie de 20,5 luni de tratament pentru obtinerea unei sarcini daca la 20 luni de tratament sau la 8 luni de la obtinerea unei concentratii de 5 milioane de spermatozoizi în ejaculat nu apare sarcina spontana se recomanda o metoda de reproducere asistata Reactii adverse: Ginecomastie - se rec doza cea mai mica de hCG capabila sa mentine concentratia testosteronului la limita inferioara a normalului Aparitia de Ac anti GnRH depind de pubertatea instalata spontan sau prin tratament gonadotrop absenta altor insufiente hipofizare multiple sau ai altor factori adversi ai infertilitatii nivelul initial al inhibinei > 60 pg/ml absenta criptorhidismului din antecedente ( 50% din pacientii cu insuficienta hipotalamo-hipofizara si criptorhidism ramin azoospermici in pofida tratamentului) Se pare ca nu exista avantaje pentru un tratament sau altul in ceea ce priveste cresterea in volum a testiculelor, obtinerea spermatogenezei si a sarcinilor dar sub GnRH efectul este mai rapid

65 Clomiphene citrate 50 mg /2 zile
Androgenii - administrarea de testosteron sau derivaţi sintetici induce inhibarea axului hipotalamo-gonadotrop cu oligo/azoospermie reversibilă, principiu utilizat în tratamentul contraceptiv la bărbaţi La întreruperea tratamentului, prin efect de rebound, concentraţia spermatică s-ar ameliora faţă de cea iniţială. Acest efect n-a fost însă confirmat. Antiestrogenii - cele mai multe studii nu găsesc o eficacitate semnificativă a tratamentului cu tamoxifen sau clomifen Tamoxifen 10mg x 2/zi Clomiphene citrate 50 mg /2 zile +/- Androgel 25 mg/zi sau Undestor 2 cp/zi Inhibitorii de aromatază s-au dovedit ineficienţi cu excepţia cazurilor de infertilitate cu un raport scăzut testosteron/estradiol Kalikreina, pentoxifilina, antioxidanţii - vitamina C, vitamina E, glutationul, acidul folic şi sulfatul de Zn Vit C 1 g/zi si Vit E 3-500UI/zi Carnitinele (L-carnitina şi L-acetylcarnitina) -se recomandă în special în astenospermii dar rezultatele sunt controversate

66 Procreerea asistata medical sau procreerea fara raport sexual
Procreerea asistată medical (PAM) cuprinde însămânţarea artificială şi fecundarea in vitro cu transferul ulterior al oului fecundat în uter. inseminarea intra-vaginala - rar folosită azi inseminarea intracervicală - de asemenea rar folosită în prezent inseminarea intraperitoneala – invazivă, risc de infecţie şi de autoimunizare inseminarea intra uterina - metoda cea mai folosită datorită tehnicii relativ simple şi a indicaţiilor multiple: sexologice (hipospadias, impotenţa organică sau farmacologică, ejacularea retrogradă), infertilitatea cervicală,   insuficienţa spermatică pură (condiţiile fiind obţinerea în final, după tratament a unui număr optim de 30 milioane de spermatozoizi în TD/ml, hipospermia, autoconservarea spermei, autoimunizarea spermatozoizilor, sterilitatea inexplicabilă

67 IA-IU Majoritatea sarcinilor se obţin după 6 cicluri ; peste acest număr de tentative e cazul să ne punem problema legitimităţii continuării tratamentului IA-IU trebuie practicat cât mai aproape de ovulaţie Sincronizarea perfectă a însămânţării cu ovulaţie reprezintă una din dificultăţile tehnicii şi condiţionează în parte rezultatele

68 Fecundarea in vitro si transferul embrionilor (FIV) cuprinde:
recrutarea şi dezvoltarea a mai multor foliculi (peste 8) declanşarea ovulaţiei, recoltarea şi tratarea spermatozoizilor la o oră înainte de puncţionarea ovariană, puncţionarea foliculilor maturi ecoghidată, fecundarea in vitro în mediu artificial urmărirea culturii timp de 48 ore cu transferul intrauterin al oului în stadiul de morulă (la ore) sau blastocist (Z5-Z6). Indicaţiile sunt  sterilitatea tubară sterilitatea inexplicabilă anomaliile marcate ale spermei : oligospermii, autoimunizări, azoospermii obstructive. PZD (partal zona disection) - crearea unei mici breşe în zona pellucida ce permite spermatozoidului accesul direct la oolemă SUZI (subzona insemination) - injectarea perivitelină a câtorva spermatozoizi mobili au avut rezultate descurajatoare - obţinerea a unul sau doi embrioni ce se pot injecta la 2/3 din paciente.

69 fecundarea in vitro prin injecţia intracitoplasmatică a spermatozoizilor (FIV-ICSI) (intracytoplasmatic sperm injection) presupune, pe lângă tehnica FIV clasică decoronizarea ovocitelor, selecţionarea spermatozoizilor mobili si imobilizarea mecanică a spermatozoizilor, ruptura membranei ovocitare prin aspirare injectarea unui spermatozoid în citoplasma ovocitului respectiv. se urmăreşte in vitro segmentarea şi dezvoltarea preimplatatorie, la ore sau în stadiul de blastocist embrionii sunt transferaţi intrauterin ICSI poate fi efectuată cu un număr foarte redus de spermatozoizi din ejaculat sau obţinuţi prin extracţie epididimară sau puncţie testiculară. Deşi o speranţă pentru multe cazuri disperate, prezintă şi riscuri prin transmiterea unor modificări cromozomiale şi anume a mutaţiilor genei CFTR, microdeleţii de crz Y sau chiar pentru sdr Klinefelter MESA-ICSI (Epididym sperm aspiration) şi PESA (percutaneous sperm extraction) - presupune un FIV-ICSI cu spermatozoizi recoltaţi de la nivel epididimar în caz de agenezie veziculo-deferenţială (mucoviscidoză) sau obstrucţii bilaterale ale căilor excretorii. TESE-ICSI (Testiculaire sperm extraction) - similar cu precedenta doar că spermatozoizii sunt recrutaţi chirurgical sau prin puncţie-aspiraţie de la nivel testicular

70

71