Cursul 22 Sindromul vasculitic

Παρουσίαση με θέμα: "Cursul 22 Sindromul vasculitic"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Cursul 22 Sindromul vasculitic
Cauzele vasculitei Infectia ca trigger al vasculitei Purpura Hypergamaglobulinemica a lui Waldenstrom și embolii colesterolici Purpura Henoch-Schonlein (PHS) Nefropatie IgA (boala Berger) Boala Buerger (tromboangeita obliteranta) Vasculita hipersensibila (“alergica”) Poliarterita microscopica (PM) Angeita primara a CNS (APCNS) Boala Bechet Poliarterita nodoasa (PN) Sindromul Churg-Strauss (SCS) Sindromul Kawasaki Granulomatoza Wegener Arterita cu celule gigante (ACG) si polimialgia reumatica (PR) Boala Takayasu Vasculita urticariei Eritem nodos Boala Weber-Christian

2 Petesiile si purpura caracteristice vasculitei induse de medicatie
Cauzele vasculitei Termenul "vasculita" implica inflamatie care afecteaza în principal vasele de sange. Efectele procesului depind de localizarea inflamatiei, dimensiunea și tipul vasului implicat. Nu este clar de ce este selectivitate pentru vasele de un anumit tip, marime sau locatie. Deși, în prezent, vasculita este impărțita în primara și secundara, este foarte probabil ca, cu trecerea timpului, sa se identifice factorii declansatori din mediu pentru cele mai multe dintre așa-numitele "vasculite primare". Vasculita primara Au fost propuse multe clasificari pentru vasculita primara, dar cele mai satisfacatoare se bazeaza pe marimea vaselor de sange implicate și de prezenta sau absenta granulomului. Cu toate acestea, exista o suprapunere considerabila in ceea ce priveste marimea vaselor implicate. Petesiile si purpura caracteristice vasculitei induse de medicatie

3 Clasificarea vasculitei primare
Artere mici Artere medii Artere mari Vene Fara granulom Boala Buerger Boala Takayasu Purpura Henoch-Schonlein Sindromul Kawasaki Boala Behcet Poliarterita microscopica Poliarterita nodoasa Angita primara CNS Sindromul Cogan Hipergamaglobulinemie Purpura Waldenstrom Cu granulom Granulomatoza Wegener Sindromul Churg-Strauss Arterita cu celule gigantice Granulomatoza limfomatoida Clasificarea vasculitei primare

4 Deficit ale componentelor complementului: deficit de α1-antitripsină.
Vasculita secundara Exista mai multe cauze de vasculita secundara si ceea ce urmeaza nu este o lista exhaustiva. Infecții: bacteriene (streptococi, endocardita bacteriană), spirochete (sifilis, borrelia), fungice (Histoplasma), micobacteriene, ricketti, virale (EBV, HIV, CMV, VZV, hepatita A, B și C, influenza) cu și fara crioglobuline. Maligne: leucemie cu celule păroase, limfom, leucemie mieloida acută cu și fara criofibrinogen. Medicamente: biologice (boala serului), contraceptive orale, sulfonamide, peniciline, tiazidice, aspirina, droguri ilicite (cocaina, amfetamine, LSD). Secundară altor boli autoimune: ciroza biliara primara, Sindromul Goodpasture, LES, RHA, scleroza sistemică, sindromul Sjogren, polimiozita / dermatomiozita, urticarie, policondrită recidivanta. Secundar bolilor inflamatorii intestinale: colita ulcerativa, boala Crohn. De asemenea, operatia de bypass intestinal. Deficit ale componentelor complementului: deficit de α1-antitripsină. Imita vasculita: emboli colesterolici, embolie myxomatoasa, ergotism.

5 Infectia ca trigger al vasculitei
Multe dintre vasculitele discutate mai sus sunt suspectate sau cunoscute, fie sunt declanșate de infecție. Cauzele includ următoarele: Invazia microbiană directă a arborelui vascular: aortita cu criptococ, Aspergillus, Salmonella, Pseudomonas, emboli septici. Replicarea patogenilor în celulele endoteliale: vasculită rickettsiala (Rickettsia se găsesc în celulele endoteliale ale membrelor gangrenoase). VZV la pacienții imunodeprimați cu limfom (vasculită cutanată cu VZV în celulele endoteliale). HIV este recunoscut pentru a provoca o gama larga de raspunsuri cu vasculită, inclusiv PAN și HSP cum ar fi vasculita vaselor mici (leucocitoclastice și neutrofile), și poate include, de asemenea, vasculita cerebrala. Tuberculoza poate cauza o boală PAN-like. Vasculita CMV explica ulcerul gastro-intestinal, pneumonie, si leziunile cutanate (ulcere). Sifilisul (în prezent rar în Marea Britanie) cauzează o endarterita. Borrelia este asociata cu o vasculita, reprezentata în special pentru caracteristicile SNC (boala Lyme). Bartonella este de asemenea asociat cu o vasculita. Mecanismele pot include: depunerea complexelor imune și activarea complementului cu recrutarea secundara de celule inflamatorii, hipersensibilitate de tip IV cu formarea de granuloame și activarea celulelor T, fie cu leziuni tisulare directe sau eliberare de citokine, anticorpii de reacție împotriva agenților patogeni pot afecta direct componentele gazdei: acest lucru poate implica generarea de crioglobuline (în VHB).

6 Vasculite maligne asociate
Vasculita poate să apară ca un fenomen paraneoplazic. Exemplele includ următoarele: Asociația PAN cu leucemie cu celule păroase (asociație puternică, vasculita rezolva cu tratament HCL, care include un IFN). Vasculita Leucocitoclastica a fost asociata cu leucemie mielomonocitară, limfom cu celule T, tumora Wilm, și carcinom cu celule renale. Vasculita este puternic asociata cu limfocitoza cronică cu celule NK (vasculita, urticarie, PAN și glomerulonefrita acută). Tumorile se pot prezenta ca "vasculita". Myxom (diagnosticat prin demonstrarea materialului mixomatos pe biopsie). Limfom angiocentric cu celule T (leziuni cutanate, mai ales la vârstnici) mimeza PAN, WG, și LG. Vasculita poate prezenta ca un neoplasm. Wegener și granulomatoza limfomatoidă. PAN: o prezentare testiculara de PAN este adesea confundata cu tumori testiculare. Biopsia va face diferența între cele două și va preveni orhiectomia inutila. Vasculite asociate mediacamentelor Vasculitele asociate medicamentelor sunt responsabile pentru 10-20% din toate vasculitele dermatologice. Prezentarea poate fi în orice moment dupa ce mediacamentul a fost administrat, inclusiv după mulți ani de terapie. Adesea însoțită de febră, artralgii, hepatită, și limfadenopatie. Complicația vasculara sistemica este variabilă și poate include pulmonanii, cordul, SNC, și rinichiI. Pot exista caracteristici tipice ale bolii serului. Orice medicament este un potential declansator al reacției vasculitice. Cauzele frecvente includ: aspirina, penicilina, tiazidele, sulfonamidele, AZT, citokine-a-IFN (care poate fi efectiv utilizat pentru tratarea vasculitei asociată cu HBV și HCV) și factorii de stimulare a coloniei, cum ar fi G-CSF (vasculita este legată de creșterea numărului de neutrofile). Cazuri rare au fost raportate cu mediacmente ilegale (amfetamine, cocaina, heroina, LSD), dar în multe dintre rapoarte rolul virusurilor hepatitice nu afost exclus.

7 Vasculita secundară a țesutului conjunctiv și alte boli autoimune
Vasculita este o caracteristică bine recunoscuta a tuturor bolilor țesutului conjunctiv. Vasculita reumatoida este o vasculita a vaselor mici caracterizata prin: nivel foarte ridicat de factor reumatoid, atipic ANCA împotriva elastazei și lactoferinei (P-ANCA) -nu e specific pentru vasculita reumatoida. Sindromul Sjogren este asociat cu vasculita în 5-10% din cazuri. Acesta este caracterizat prin: purpura, urticarie recurenta, ulcerații ale pielii, mononevrita multiplex Fenomenul Raynaud (comun) infarctul de intestin din vasculita sistemica (rar), glomerulonefrita (rar) Hipergamaglobulinemia, titru crescut de RhF, anticorpi anti-Ro (în special cu leziuni purpurice), crioglobuline Tratamentul SS este cu steroizi ± ciclofosfamida. LES, scleroza sistemică, dermatomiozita / polimiozita, bolile inflamatorii intestinale, PBC și sindromul Goodpasture sunt toate asociate cu vasculita vaselor medii si mici . Sindromul Sneddon este un complex de livedo reticularis si endarterita obliteranta, în special a arterelor cerebrale mijlocii, ceea ce duce la accident vascular cerebral. Acesta este adesea asociat cu anticorpi anti-fosfolipide (ALC sau ACA). Crioglobulinemia și criofibrinogenemia Crioglobulinemia Crioglobulinemia mixta esențiala (de tip II) (a se vedea partea 2) este asociata cu: purpura (vasculita cu leucocitoclasti), fenomen Raynaud, artralgii, neuropatie periferică severă, sindromul Sjogren, glomerulonefrita, boli de ficat. Există, de obicei, o paraproteinemie IgMk cu activitate RhF și dovezi ale unei boli limfoproliferative de calitate inferioară. Boala este foarte comună în nordul Italiei; există o asociere importantă cu infectie cronica cu VHC. Mai puțin frecvent intalnite in infectiilor cu VHB și EBV. Alte infecții cu bacteriemie cronice, cum ar fi nefrita ,endocardita, pot, de asemenea, duce la formarea de crioglobuline. Studiile arată complement C1 scăzut, C2, C4. Vâscozitatea plasmei este crescuta. Unii pacienți cu glomerulonefrita au un anticorp pentru un antigen renal de 50 kDa, deși natura antigenului este necunoscuta. Plasmafereza poate fi necesară și a-IFN cu ribavirina, pot fi încercate pentru a elimina VHC. Criofibrinogenemia Se comportă într-un mod foarte asemănător cu crioglobulinemia, cu purpura ,ulcerele hemoragice, și tromboză vaselor de sange superficiale la nivelul extremităților expuse. Poate fi idiopatică sau asociată cu malignitate

8 Purpura Hypergamaglobulinemica a lui Waldenstrom și embolii colesterolici
Boala benigna caracterizata prin leziuni purpurice și o creștere policlonala cu imunoglobuline. Niveluri ridicate de complexe imune pot fi detectate. Există o vasculita cutanata necrotizanta. Cauza este necunoscuta. Tratamentul nu este necesar. Embolii colesterolici Acestia pot mima vasculita, cu un model-PAN ca al leziunilor cutanate. Apare febra, mialgii, VSH crescut, hipertensiune arteriala, și eozinofilie. Biopsia pielii demonstreaza prezența colesterolului. Poate aparea în urma investigațiilor vasculare invazive, precum și spontan. Simptomele pot fi cronice. .

9 Myxomul atrial și boala serului - myxomul atrial
Mixoamele atriale imita vasculita cand embolii sunt varsati. Embolii apar in vasele de sange mici distale și da aparițiile tipice ale leziunilor cutanate vasculitice mici, cu multiple hemoragii. Leziunile embolice mai grave sunt principalele complicatii (accidente vasculare cerebrale). Aparițiile sunt foarte similare cu cele ale SBE. Prolapsul tumorii prin valva mitrala poate fi identificat prin auscultatie cardiaca. Tumorile pot secreta niveluri ridicate de IL-6 și, prin urmare, sunt însoțite de stare generală de rău, febră, un CRP / VSH crescute și o creștere policlonala a imunoglobulinelor. Testul de diagnostic este ecocardiografia. Tratamentul este indepartarea chirurgicala. Deoarece tumorile sunt benigne, îndepărtarea este curativa și recurența este puțin probabila Boală serului Caracterizată prin febră, poliartrită, limfadenopatie, și urticarie 7-14 zile de la expunerea primară și 1-3 zile după expunerea secundară la proteinele străine sau la consumul de droguri modificat proteinele proprii ​​(cu penicilină). CRP va fi ridicat și VSH va crește în timpul bolii. Nivelurile complementului pot creste temporar. Tratamentul este simptomatic; corticosteroizii pot ajuta. Boala este de obicei auto-limitata; complexele imune sunt eliminate și va exista o creștere a produșilor de degradare C3. Funcția renală se poate deteriora

10 Teste diagnostice Biopsie
Cel mai important test de diagnostic este de multe ori biopsia organului afectat, ceea ce este deosebit de convenabil daca pielea este implicata. Unele vasculite pot mima neoplazia, boala Wegener și granulomatoza limfomatoida, și, prin urmare, poate fi dificil sa se faca distincția pe imagistica. Biopsiile mici sunt adesea non-diagnostice daca vasele de sange nu sunt incluse. Biopsia arterei temporale este esentiala in arterita cu celule gigant Imagistica Imagistica este o sursa esențiaă de informații de diagnostic în vasculita craniana (RMN-ul este mai bun decat CT), cu excepția cazului in care biopsia invaziva este considerata justificata. Angiografia este deosebit de utila in identificarea bolii vaselor mari si medii. MR angiografia este mai putin invaziva decat angiografia conventionala. În cazul în care este suspectata de implicarea arterelor coronare, ECG, ecocardiografia și angiografia coronariana vor fi necesare. Teste imunologice Determinarea imunoglobulinei contribuie foarte puțin la diagnostic, fiind ridicata non-specific. Electroforeza este necesara pentru identificarea paraproteinelor. Luați în considerare posibilitatea crioglobulinemiei și criofibrinogenemiei. Determinarea complementului (inclusiv produse de descompunere ale complementului sau alte teste ale complementului) sunt esențiale, în special în vasculita secundara. Testarea autoanticorpilor ar trebui să includă ANA, ENA, dsADN, și ANCA (inclusiv MPO și PR3). Rolul anticorpilor anti-celule endoteliale (AECA) nu se determină pentru ca acești anticorpi nu par a fi specifici bolii

11 Raspunsul in faza acuta
Raspunsul in faza acuta este in cea mai mare parte ridicat (cu excepția LES deși ESR este mare, și sclerodermie). In unele vasculite, ceruloplasmina este semnificativ crescuta. Așa se explica culoarea verzuie a serului de la pacientii cu vasculita activa. Feritina este mare (> 1000) la adulții cu boala Still. Nivelele complementului vor fi crescute: atât C3 cat și C4 sunt proteine de faza acuta. Electroforeza serica va arata reducerea albuminei (proteina negativa de faza acuta) și cresterea unei banzi (α1-macroglobulina). Nivelurile de fibrinogen vor fi de asemenea crescute. Monitorizarea regulata a raspunsului in faza acuta oferă informații utile cu privire la raspunsul bolii la tratament. Numaratoarea celulelor sangelui Va arata de multe ori anemie in bolile cronice, asociata cu trombocitoza. Exista de multe ori limfopenie.

12 Purpura Henoch-Schonlein (HSP)
Etiologia și imunopatogenia HSP este o boala a vaselor mici de sange, caracterizata prin purpura palpabila și declansata de infectii, medicamente, alimente, intepaturi de insecte si ocazional malignitate. Complexele imune care contin IgA pot fi detectate in țesuturile afectate, inclusiv glomeruli. Acestea implica atat lgA1 și lgA2, dar pot conține IgA polimeric in cea mai mare parte. Factorii reumatoizi IgA sunt de asemenea detectabili și nivelurile sunt cele mai ridicate in faza acuta a bolii; IgA ANCA poate sa apara la unii pacienti (dar nu suficient de frecvent pentru a fi diagnostici). Cresterea policlonala a IgA. Complementul C3 și C4 este normal, dar C3d este crescut, indicand o creștere in turnover-ul complementului. Nivelurile properdinei sunt scazute în timp ce nivelurile de C1q sunt normale, sugerand activarea pe cale alterna. Depozitele de properdina și C3 pot fi detectate în rinichii afectati. Există o incidenta crescuta a HSP la pacienții cu deficit C2 și C4.

13 Infectii care cauzeaza HSP
Medicamente care cauzeaza HSP Streptococi Cefuroxim Hepatita B Vancomivina Herpesvirusuri Enalapril Parvovirusul B19 Captopril Virusul Coxsachie Diclofenac Adenovirusuri Ranitidina Helicobacter pylori Pojar Oreion Rubeola Cauze ale HSP

14 Teste pentru diagnostic
Teste pentru monitorizare Sumar de urina FBC Cr&E VSH, PCR C3, C4 ASOT Biopsie (piele,rinichi) Teste pentru HSP

15 Prezentare clinică Diagnostic
În principal, boala copiilor mici, cu o vârsta de debut la aproximativ 3 ani, desi poate aparea la orice varsta a adultului cu cronicizare. Predominanta masculina. Adesea, precedenta de infectie a tractului respirator superior. Clinic este tipica purpura palpabilă în special în zonele de presiune (șosete). Prezinta urticarie, și pot deveni confluente. Există implicare gastro-intestinala, de multe ori cu hemoragie G1 și asociare cu colici, vărsături, și invaginație (3%). Boală renală cu nefrita apare la 50%din pacienti, deși în cele mai multe cazuri se recuperează spontan și nu duce la leziuni renale pe termen lung. Se poate repeta în rinichiul transplantat în proporție mică, cu leziuni renale progresive (4-14%). Boală renală poate fi mai frecventa la adult. Implicarea testiculară, hemoragia pulmonară, pancreatita și implicarea SNC sunt toate complicații foarte rare. Implicarea miocardica apare la adulti, dar rareori la copii. Febra 45-75% din cazuri și de multe ori cu artralgie migratoare. Poate recidiva la câteva săptămâni sau luni și sunt considerate a fi declanșate de streptococii β- hemolitici. Diagnostic Diagnosticul se bazează pe semne si simptome. Dacă există dubii, biopsie va ajuta. În practică, doar complementul C3, C4 și imunoglobulinele totale vor fi măsurate. IgA crescut în numai 50% din cazuri. Testele pentru complexele imune IgA și factorii reumatoizi IgA nu sunt disponibile de rutină . Tratament Aspirina ar trebui să fie evitată, deoarece va exacerba hemoragia intestinală. Steroizii reduce simptomele, dar nu scurteaza boala; ele pot reduce riscul de dezvoltare a nefritei. Factorul Xlll, care este necesar pentru vindecarea peretelui intestinului, a fost folosit experimental introdus prin perfuzie pentru a reduce hemoragia Gl. Nu există dovezi concludente pentru a sprijini utilizarea de plasmafereza sau citotoxice, deși acestea din urmă ar putea fi utilizate în cazul în care a existat o implicare mai mare glomerulara cu proteinurie semnificativă. Tratamentul nu este necesar în general, HSP fiind o boala auto-limitanta.

16 Nefropatie IgA (boala Berger)
Nefropatia IgA (boala lui Berger) este probabil strans legata de HSP, și poate fi HSP cu boala renala, dar fara eruptie cutanata ca si cum leziunea glomerulara este identica (depunere IgA, cu C3). Predominanta masculina. Adesea, precedat de o infectie a tractului respirator superior. Spre deosebire de HSP, poate fi familiala, dar nu au fost identificate gene specifice. Poate sa apara implicarea intestinala si artralgii. Asociat cu complexe imune IgA și IgA RhF. Antigene ale membranei Haemophilus Parainfluenzas au fost detectate in rinichi, și se crede ca acesta poate fi antigenul candidat declansator. Cresterea persistenta policlonala a IgA. Recidivele și remisiuni sunt comune, dar prognosticul pe termen lung este bun Se poate repeta in rinichiul transplantat.

17 Boala Buerger (tromboangeita obliteranta)
Afecteaza cu predominanta arterele si venele mici și mijlocii. Apare mai ales la barbatii fumatori> 30 de ani (<5% din pacienti sunt nefumatori). Se prezinta ca tromboflebita migratoare cu claudicatie la nivelul membrelor inferioare, și mai puțin frecvent la nivelul membrelor superioare. Fenomenul Raynaud este comun. Semnele ischemice vor aparea cu cangrena periferica. Semnele sistemice sunt de obicei absente. Fara raspuns de faza acuta. Histologia prezinta infiltrarea precoce a vaselor de sange de catre neutrofile și celule mononucleare ulterior. In cele din urma fibroza survine la nivelul venelor. Leziunile inflamatorii active se imbunatatesc cand fumatul inceteaza, sugerand un efect toxic direct, dar leziunile fibrotice nu se vor imbunatati. Diagnosticul se face pe baza istoriei angiografiei. Cea mai importanta interventie terapeutica este incetarea fumatului. Aspirina, vasodilatatoarele, anticoagulantele nu au nici o valoare dovedita, deși perfuzii cu epoprostenol pot ajuta. Poate fi necesara amputarea.

18 Vasculita hipersensibila ("alergica”)
Acesta este un termen generic, care este mai puțin utilizat în prezent, pentru vasculita vaselor mici cutanate. Nu este o boala discreta și poate fi cauzata de: medicamente, infecții LES / SS crioglobuline boli inflamatorii intestinale HSP. Caracteristicile tipice sunt: purpura urticaria ulcerațiile Bulele Caracteristicele sistemice (febra, artralgii, mialgii). Medicamentele care cauzeaza vasculita vaselor mici includ: hydralazine, Propylthiouracil, alopurinol, tiazide, sulfonamide, fenitoina, aur, penicilina, unele medicamente (hidralazine, propilthiouracil),de asemenea, trigger pentru aparitia anti-MPO ANCA.

19 Poliarterita microscopica (PAM)
Etiologia și imunopatogenia PAM este un vasculita agresiva a vaselor mici, care este diferita de poliarterita nodoasa. Se crede ca ANCA joaca un rol patogenic în dezvoltarea bolii renale. Poate avea loc în familii, sugerând fie un agent transmisibil sau un fond genetic. Semne clinice Boala are un debut relativ brusc cu un prodrom scurt de febra, stare generala de rau, si mialgii / artralgii, urmata de debutul glomerulonefritei cu hipertensiune arteriala și insuficienta renala. Pot exista hemoragie pulmonar mimand sindromul Goodpasture. Acest lucru are o mortalitate ridicata (75%) . Complicatiile extra-renale includ: pierderea in greutate, mononevrita multiplex, vasculita cutanata, episclerita, rareori implicare coronariana, pulmonara si implicarea cailor respiratorii superioare nu se produce. Diagnostic Biopsia renala arata o glomerulonefrita necrozanta fara dovezi de granulom. Leziunile renale sunt similare cu cele gasite in granulomatoza Wegener. Există un numar mic de imunoglobuline și complement in biopsie (GN pauci-imuna). Granulomul nu se gaseste in biopsii. Angiografia vaselor mezenterice nu arata microanevrismele, distingandu-se astfel MPA de poliarterita nodoasa (PAN). P-ANCA, cu specificitate anti-mieloperoxidaza pe ELISA, poate fi detectat în serul a 75% dintre pacienți; Cativa pacienți au specificitate C-ANCA cu proteinaza 3; unii pacienți pot avea, de asemenea, anticorpi anti-GBM. C3, C4 va fi normal sau crescute. Vsh/CRP vor fi crescute. Anemia normocitara normocroma este de așteptat. Creatinina poate fi crescuta. Hematuria microscopica este constanta și nu va fi proteinurie (> 3g / 24 ore). Alte anomalii raportate includ eozinofilie (14%)

20 Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
Tratament Tratamentul este cu doza mare (de obicei intravenos) de steroizi și ciclofosfamida (bolus IV sau oral continuu). rol activ al plasmaferezei in pastrarea functiei renale. Rituximab poate fi o alternativa eficienta la ciclofosfamida Azatioprina sau metotrexat pot fi utilizate ca terapie de intretinere dupa ce remisiunea a fost obținuta. Profilaxia Pneumocystis este necesara. Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare Sumarul de urina (proteine) FBC FBC si WBC diferential Cr&E Cr&E, LFTs (MTX,AZA) ANCA (MPO,PR3) si titrul anti-GBM Titrul ANCA ESR, CRP Biopsie renala Teste pentru MPA

21 Angeita primara a CNS-sistem nervos central (PACNS)
Etiologia și caracteristicile clinice Vasculita cerebrala primara este foarte dificil de diagnosticat ante-mortem fara a recurge la biopsie, care are riscuri semnificative. Diagnosticul de excludere în cazul pacienților cu un deficit neurologic dobandit. Infecții, cum ar fi HIV si VZV trebuie sa fie excluse. Caracteristici similare au fost gasite în urma consumului de cocaina, amfetamine, și fenilpropanolamina, in ergotism, și cu feocromocitoame, sugerand o origine vasospastica. O asociatie cu virusurile (virusuri herpetice) și Mycoplasma a fost, de asemenea, postulat; curcanii infectati cu Mycoplasma gallisepticum dezvolta o boala foarte asemanatoare. Boala este rara, și este in primul rand a arterelor mici ale cortexului și meningelui. Prezinta la pacientii mai in varsta cu dureri de cap, tulburari de functiilor mentale mai mari, și accident vascular cerebral. Barbatii sunt mai frecvent afectati. O varianta mai benigna a fost de asemenea descrisa (angeita benigna a SNC (BACNS)), care se gasește mai frecvent la femei. Simptomele sistemice sunt absente (daca sunt prezente, este probabil sa existe o vasculita sistemica cu afectare cerebrala). Diagnostic Histologia arata ca cele mai multe cazuri au un infiltrat granulomatos in jurul vaselor de sange (angeita granulomatoasa a SNC (GACNS)). CSF poate fi normal sau prezinta proteina si a numarul de celule crescut. Poate fi necesara scanarea IRM si angiografia pentru a stabili extinderea bolii. Nu exista teste imunologice specifice utile. Testul pentru vasculita sistemica (ANA, ANCA), fac parte a criteriilor de excludere. Tratament Tratamentul este cu steroizi si ciclofosfamida, ca și pentru granulomatoza Wegener. Azatioprina (AZA) și metotrexatul (MTX) pot fi folosite pentru a mentine remisia. Utilizarea vasodilatatoarelor cerebrale (nimodipina, nicardipina) pentru a diminua vasospasmul a fost, de asemenea, sustinuta.

22 Teste pentru diagnostic
Teste pentru monitorizare Screening infectios (HIV, sifilis, herpesvirusuri, Mycobacterii, Borrelia, Bartonella) FBC FBC si WBC diferential Cr&E Cr&E, LFTs (MTX,AZA) Titrul ANCA (MPO, PR3) ANA, ENA, dsDNA Imunoglobuline si elecroforeza C3, C4 ESR, CRP Biopsie de creier Teste pentru PACNS

23 Boala Behcet Aceasta este o vasculita multisistemica care implică venele dar și arterele. Criteriile internaționale convenite de diagnostic sunt dupa cum urmeaza. Ulcerații orale recurente cu cel puțin doua din urmatoarele: ulcerații genitale recurente, leziuni oculare, leziuni ale pielii, formarea de pustule sterile la site-ul traumatismului pielii, punctie cu ac.   Etiologia și imunopatogenia Histologia prezinta inflamatia transmurala vasculara cu implicare arteriala și venoasa. Boala este comuna in tarile est-mediteraneene in cazul in care exista o asociere puternica cu HLA-B5 (B51) și, de asemenea cu DR2, DR7, și DR52. Cazuri sporadice apar, iar acestea nu au aceleași asociații MHC. Polimorfisme au fost identificate în ICAM-1, VEGF, iar gena FMF (MEFV), printre altele. Semnificația este necunoscuta. Cauza bolii este necunoscuta. Un raspuns anormal la antigenii mucinelor Streptococului și eventual antigenii Helicobacter pylori a fost postulat. Caracteristicile imunologice includ următoarele: Anticorpii IgA ai proteinei de șoc termic de 65kDa bacterieni. Anticorpii anti-celule endoteliale detectabile (acestea sunt nespecifice). Nivelele reduse lectinei de legare a manozei sunt asociate cu boli mai grave. Exista alterare in ambele subseturi Th1 și Th2 și producerea de citokine. Autoanticorpii au fost identificati la o serie de antigeni, inclusiv anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA), ca și în boli inflamatorii intestinale, antigen S- retiniene, alte antigene retiniene, și anti-kinectin. Fara specificitate diagnostica.

24 Caracteristici clinice si de prezentare:
Boala se caracterizeaza prin ulcerații orogenital recurente, similar cu ulcerație aftoasa dar mai profund, care se poate vindeca cu cicatrice. Poate aparea eritem nodos. Boala de ochi este adesea prezenta, inclusiv: uveita anterioara și posterioara, hipopion, vasculita retiniana, atrofie optica. Caracteristici vasculare includ: tromboflebita, tromboza venoasa profunda (TVP), arterita (vas mare). Artralgii / artrita, care este adesea asimetrica și de obicei afecteaza articulațiile mari, in special la genunchi. Boala CNS se datoreaza vasculitei si de obicei provoaca leziuni pontine. Alte complicatii ale SNC include: pseudotumora cerebrala, mielita, meningita, tromboza de sinus dural, sindroame cerebrale organice. Boala CNS este rara, dar cu un marker de prognostic slab. Hemoragie pulmonara (cu infiltrate difuza). Nefrita (rar). Boli gastro-intestinale: boli inflamatorii intestinale clinic si histologic similare cu boala Crohn. Tromboza venoasa poate duce la un sindrom Budd-Chiari și obstructia venei cave. Amiloidoza este o complicație pe termen lung

25 Teste pentru boala Behcet
Diagnostic  Nu exista markeri de diagnostic de rutina; diagnosticul este clinic. Exista un raspuns de faza acuta semnificativ. Complementul C9 este adesea crescut. Exista niveluri ridicate circulante ale factorului von Willebrand (FvW). Anticorpii anti-cardiolipina pot fi crescuti in unele cazuri. 25% dintre pacienti pot avea crioglobuline. Imunoglobulinele sunt policlonal crescute. Cazurile MHC-asociate, dar mai frecvent cazuri sporadice, arata fenomenul de pathergy. Testarea intenționată pentru pathergy poate fi folosita ca un test de diagnostic. Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare FBC Cr&E ESR, CRP Anticorpi anti-cardiolipina Monitorizare medicamente (nivel ciclosporina, tacrolimus, LFTs) Lupus anti-coagulant (dRWT) Teste de excludere (ANCA, ANA, ENA, dsDNA) Teste pentru boala Behcet

26 Tratament Tratamentul este dificil, și in principal vizeaza controlul simptomelor. Ulceratiile gurii pot fi tratate cu steroizi topici (granule de hidrocortizon, triamcinolon pasta, spray-uri cu steroizi pentru astm pulverizate direct la ulcere). Ulceratiile genitale pot fi tratata cu creme cu steroizi topici. Artrita este de obicei tratata cu AINS. Ulceratiile pot fi tratate cu colchicina sau talidomida. Colchicina provoaca diaree în doze mari. Thalidomida nu trebuie utilizata la femeile de varsta fertila, fara dezbatere cu privire la riscurile teratogene. Aceasta determina neuropatie. Este necesar consimtamantul detaliat. Furnizorii din Marea Britanie cer participarea la un program de monitorizare oficial. Studii de conducere nervoasa de referință sunt obligatorii. Riscurile sunt semnificative,iar beneficiile adesea lipsesc. Pentoxifilina este un agent oral alternativ (slab!) la anti-TNF. Corticosteroizii au un efect benefic pe termen scurt, dar exista putine dovezi pentru beneficii pe termen lung si utilizarea cronica ar trebui evitata. Vasculita sistemica justifica utilizarea de ciclosporina, tacrolimus, azatioprina, micofenolat mofetil sau doze mici de metotrexat oral saptamanal. implicarea ochilor și SNC poarta un prognostic slab. Azatioprina, micofenolat, ciclosporina, tacrolimusul s-au dovedit a fi de un beneficiu semnificativ, deși, de obicei, boala recidiveaza cand medicamentele sunt retrase. Medicamentele anti-TNF (etanercept, infliximab) sunt valoroase în boala severa. lnterferon-A2A (3-19mU 3x pe saptamana) este benefic pentru ulceratii greu de rezolvat si in boli oculare sau boli neurologice. Alte medicamente care au fost folosite includ dapsona și clofazimine. Anticoagulantele trebuie să fie folosite cu grija si sunt, probabil, contraindicate daca exista boala retinei. Cereți sfatul oftalomogic de specialitate

27 Poliarterita nodoasa (PAN)
Etiologia și imunopatogenia Asociere foarte puternica cu infectia hepatitei B. Incidenta foarte mare in zonele in care VHB este endemica. 10-30% din cazuri sunt asociate cu VHB, deși această cifra este mai mare în zonele endemice. Incidenta este in scadere cu utilizarea tot mai mare a vaccinurilor VHB. Imunofluorescenta demonstreaza antigene HBV. IgM si complement in peretii vaselor. De asemenea, asociate cu tuberculoza și infectii cu HIV. Exista o legatura foarte puternica cu leucemia cu celule paroase, si o vasculita like-PAN poate fi prima caracteristica a procesului leucemic. Nu este o boala putin frecventa, cu o prevalenta de 63 pe milion. Inflamatia necrozanta a arterelor mijlocii, provoaca dilatarea anevrismala. Caracteristici clinice si de prezentare Principalele caracteristici clinice ale PAN sunt: febra scadere in greutate leziuni nodulare ale pielii, dureroase (care trebuie sa fie diferentiate de cele ale eritemului nodos) hipertensiune (de multe ori cu un tahicardie) dureri abdominale (colecistita poate fi o caracteristica) mialgie artralgii mononevrita multiplex, neuropatie periferica orhita.

28 Teste pentru diagnostic
Teste pentru monitorizare FBC Cr&E LFTs Sumar de urina Clearance-ul la creatinina(sau echivalent izotopic) ESR/CRP Serologia hepatitelor ANCA (PR3/MPO) Excluderea anticorpilor (ANA, ENA,dsDNA) Biopsie (piele,muschi, nervi, testicule) Imagistica (MRA,MRI) Teste pentru PAN

29 Diagnostic   Principalele caracteristici de diagnostic sunt prezența de micro-anevrisme pe angiografia vaselor mezenterice și renale și absenta ANCA. • Acesta din urma este relativ o noua definitie pentru ca studii mai vechi au afirmat ca ANCA a fost prezent intr-o anumita proportie de cazuri de PAN. Biopsiile arata ca modificarile inflamatorii sunt limitate de la arterele mici la arterele mijlocii și nu exista nici o dovada de implicare a arterelor mici, care, daca ar fi prezente ar indica un diagnostic de MPA. Pot fi necesare biopsia testiculara și musculara. Exista un raspuns profund de faza acuta si, de obicei, o leucocitoza. Prognosticul nefavorabil este indicat prin proteinurie (> 3 g pe 24 ore), insuficienta renala, pancreatita si cardiomiopatie. Tratament Tratamentul este cu corticosteroizi și citotoxice, fie ciclofosfamida sau azatioprina (ca pentru granulomatoza Wegener). S-a sugerat ca vidarabina ± a-IFN (agenți antivirali) trebuiesc folosite pentru bolile asociate cu VHB in combinatie cu plasmafereza pentru a reduce sarcina antigenica. Acest lucru este inca experimental. <10% recidiva dupa un tratament de succes.

30 Sindromul Churg-Strauss (CSS)
Etiologia și imunopatogenia CSS este considerat a fi un subset de PAN la persoanele atopice. De obicei, un prodrom alergic care dureaza de mai multi ani, in mod tipic cauzand astm, inainte de debutul vasculitei. Poate sa apara la astmaticii tratati cu antagonisti de leucotriene, desi acest lucru se poate datora retragerii steroizilor la pacientii cu CSS nediagnosticate. Coincidenta bolii cailor respiratorii superioare și inferioare sugereaza caun antigen inhalat este trigger, desi nici unul nu a fost identificat pana in prezent. Histologia prezinta vasculita necrozanta a arterelor mici si a arterelor medii si inflamatia intimei cu infiltrat eozinofilic. Granulomul eozinofilic va fi vazut. Nivelurile proteinelor cationice ​​eozinofilice (ECP) sunt ridicate în boala activa. Aceastî proteinî este cunoscut a fi neurotoxica si, prin urmare, poate fi responsabila pentru unele dintre sechelelor neurologice. Caracteristici clinice si de prezentare Debutul vasculitei este marcat de febra, stare generala de rau, si pierderea in greutate Mononevrita multiplex este comuna (de pana la 80%). Alte caracteristici sistemice includ: implicarea Gl cu sangerare, simptome inflamatorii intestinale, colecistita, implicarea cardiaca cu o fibroza miocardica eozinofilica, endocardita, sau pericardita, leziuni vasculitice cutanate, sinusurile și caile respiratorii superioare sunt adesea implicate.

31 Vasculita caracteristica SSC
Diagnostic Diagnosticul este in principal unul suspiciune clinica, sustinut de biopsii. Radiografia toracica poate arata infiltrate. Ecocardiografia poate arata exsudat pericardic, functie alterata LV, și endocardita. Este nevoie de testarea functiei pulmonare. Imagistica sinusurilor este utila (CT). Anemia normocitara normocromica este prezenta. Marcat eozinofilie in sangele periferic (> 1.5X10,9 / l). Masurarea ECP (dacă este disponibil) poate fi de ajutor in monitorizarea bolii, deși nu este un marker specific pentru CSS). IgE totale sunt, de asemenea, adesea ridicate, desi acest lucru este mai putin util ca un instrument de diagnosticare sau de monitorizare. VSH și CRP sunt semnificativ crescute. Autoanticorpii peroxidazei eozinofilelor pot fi prezenti, ceea ce poate da un model atipic de colorare fluorescenta pe cytospins neutrofile.Valoarea de diagnostic ramane incerta. 60% au anticorpi anti-mieloperoxidazei (P-ANCA) și 10% anticorpi anti-proteinaza 3(C-ANCA). Vasculita caracteristica SSC

32 Teste pentru CSS Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
FBC inclusiv numaratoarea eozinofilelor Cr&E LFTs Sumar de urina Ecocardiografie & ECG ESR/CRP Functia pulmonara ANCA (PR3/MPO) ANCA Excluderea anticorpilor (ANA, ENA,dsDNA) CXR Biopsie (nervi) Imagistica (CxR, CT sinus, plamani)

33 Tratament Tratamentul este cu steroizi și citotoxice, de obicei ciclofosfamida, ca și pentru alte tipuri de vasculita. Hidroxicarbamida (hidroxiuree) poate fi luata in consideratie, are o activitate puternic anti-eozinofilica. terapii utilizate cu beneficii intr-un numar mic de cazuri includ rituximab, omalizumab, interferon-a, mepolizumab (anti-IL-5 MAB). Terapia cu steroizi poate fi necesar sa fie continuata pe termen lung pentru tratamentul astmului bronsic. Recidivele sunt comune.

34 Sindromul Kawasaki (Sindromul ganglionilor limfatici cutaneo-mucos)
Etiologia și imunopatogenia Sindromul Kawasaki a fost descris pentru prima data in Japonia, desi este cunoscut acum in intreaga lume. Forma endemica este asociată cu HLA-B51. Uneori mentionat ca PAN infantil. Caracteristicile histologice ale leziunilor vasculare sunt identice cu cele ale PAN. Etiologia este obscura, dar gruparea pe cazuri sugereaza un agent infectios. Posibila asociere cu parvovirusul B19. A fost, de asemenea, sugerat, pe baza utilizarii genei receptorului celulei T, ca boala se poate datora stimularii super-antigenice, probabil determinate de super-antigenele toxinelor stafilococice sau streptococice. Acesta poate fi asociată cu polimorfisme ale genei ITPKC, un regulator negativ de activări ale celulelor T. Caracteristici clinice si de prezentare Caracterizat printr-o febra mare pentru mai mult de 5 zile, insotita de: conjunctivita bilaterala, deteriorarea mucoaselor (buze, limba), eruptii cutanate pe maini și picioare, cu descuamare, exantem macular, difuze, limfadenopatie cervicala. Alte cauze infecțioase trebuie sa fie fost excluse. Complicatia cel mai de temut este dezvoltarea de anevrisme coronariene, care au o mortalitate de 1-2% (mai mare, daca nu sunt recunoscute). Pot aparea infarctul miocardic. Anevrismele pot de asemenea sa apara in alta parte. Diagnostic In prezent nu există test de diagnostic specific. Atat ANCA cat si AECA sunt detectabile, dar acestea pot fi, de asemenea, gssite în alte boli febrile la copii. Nivelurile ridicate de receptor TNF solubil circulant s-au constatat, insa acest lucru nu este un test de rutina disponibil. Exista de multe ori trombocitoza. VSH / CRP crescute semnificativ. Ecocardiografia și ocazional angiografia sunt necesare pentru a evalua arterele coronare evidentiind anevrismele.

35 Tratament Tratamentul este alegerea dozelor mari de Ig IV (1 g / kg / zi timp de 2 zile sau 2g / kg ca doza unica), impreuna cu aspirina ( mg / kg / zi timp de 14 zile, cu monitorizarea nivelurilor sanguine), ar trebui sa inceapa imediat ce diagnosticul este suspectat. Acest regim previne dezvoltarea de anevrisme coronariene daca e inceput mai devreme, dar nu are nici un efect odata ce acestea sunt stabilite. 10% dintre pacienti sunt rezistenti la Ig IV. Corticosteroizii nu sunt de obicei folositi, dar pot fi valorosi in cazurile rezistente. Dovada este sugerata de utilizarea de steroizi care poate creste riscul de anevrisme coronariene. in cazul in care anevrismele sunt documentate, ar trebui sa fie continuat tratamentul cu doze mici de aspirina ± anticoagulante. Infliximabul a fost folosit in cateva cazuri. Au fost necesare by-pass-ul arterei coronare si transplantul cardiac. Cu toate ca boala nu se repete in general, s-a sugerat (desi nu s-a dovedit), ca tratamentul cu Ig IV crește riscul de recurență (circa 3% au boala recurente).

36 Granulomatoza Wegener
Granulomatoza Wegener este o vasculita sistemica granulomatoasa. Etiologia și imunopatogenia Cauza este necunoscuta. Rapoartele conform carora cotrimoxazolul poate influența cursul bolii au ridicat posibilitatea declansarii de catre o infectie. Asociate cu dezvoltarea de autoanticorpi specifici împotriva-proteinazei 3 (PR3. enzime ale neutrofilelor granulate). Autoanticorpii sunt cunoscuti pentru patrunderea in celulele intacte si inhibarea funcționarii enzimei prin legarea în apropierea locului sau de catalizator, precum și prin interferarea cu inactivarea sa de catre α-antitripsina. Autoanticorpi potenteaza de asemenea, functiie neutrofilelor: chemotaxia ca raspuns la fMLP, adeziunea la endoteliu, producerea de oxid nitric. Pr3 pot fi, de asemenea, exprimate de celulele endoteliale. C-ANCA poate creste moleculele adezive și de activare (E-selectina, VCAM-1, ICAM-1), precum si IL-8. Toate aceste efecte vor intensifica interactiunea inflamatorie dintre neutrofile si endoteliu. Caracteristici clinice si de prezentare Granulomatoza Wegener apare in doua forme: boli sistemice, care includ intotdeauna o glomerulonefrita necrozanta si o forma limitata, in care boala tinde sa fie localizata (tractul respirator superior și inferior) fara afectare renala. În ambele forme exista adesea un prodrom prelungit cu stare generala de rau , artralgii, și mialgii.Forma limitata prezinta în mod tipic implicarea tractului respirator superior și inferior. Sinuzita și otita sunt comune. Apar cruste nazale, ulcerații, și sângerare. Cartilajul nazal este adesea erodat, ceea ce duce la colaps treptat al podului nasului. Stenoza subglotica este foarte tipica și conduce la prezentarea acuta cu stridor. ar putea apare hemoptizia si radiografia toracica poate prezenta leziuni multiple "tun cu bile", de multe ori cu cavitate. Boala endobronhiala poate aparea, cauzand obstrucția tractului respirator inferior. Implicarea centrala a capului poate duce la proptosis și obstructie a venelor de drenaj. Eroziunea în principalele artere ale capului si gatului pot sa apara. Implicarea pielii poate include o vasculita leucocitoclastica. Alte complicațtii includ marirea parotidelor, endocardita (similar cu Libman-Sacks), mielita transversa, neuropatie periferica, boala intestinului și granulomatoza. Poate aparea episclerita și uveita. Forma limitata rareori se dezvolta sistemic. Forma limitata poate fi local invaziva cu morbiditate și mortalitate considerabile. Forma sistemica tinde sa prezinte insuficiența renala fulminanta, de multe ori cu implicare pulmonara, febra mare, artralgii, stare generala de rau. Caracteristicile observate in boala limitata vor fi, de asemenea, gasite. Leziunile pulmonare pot fi confundate cu tumorile.

37 Granulomatoza Wegener: diagnostic si tratament
 Testul diagnostic este prezenta ANCA. Antigenul ținta major este proteinaza 3. 95% din pacienții au ANCA detectabili , iar dintre acestia 85% vor avea C-ANCA (anti-proteinaza 3) și 10% P-ANCA (anti-myeloperoxidaza). Anticorpii anti-elastazei neutrofilelor au fost de asemenea detectati (P-ANCA model pe imunofluorescenta). Aproximativ 5% din cazuri sunt seronegative. Biopsia este, de asemenea, importanta și va arata vasculita granulomatoza, de multe ori cu necroza fibrinoida. Biopsia renala va arata, de obicei, o glomerulonefrita necrozanta. Alte caracteristici includ: anemie normocroma normocitara, trombocitoza, leucocitoza (reactii leukaemoid ocazionale), usoara eozinofilie (se distinge de CSS). Raspunsul in faza acuta (RES / CRP) este marcat. Factorii reumatoizi sunt detectabili in aproximativ 50%. Imunoglobulinele sunt de obicei normale. Monitorizarea bolii cu markeri în fază acută (CRP / RES) și detectarea seriata ANCA. Titrul de anticorpi nu se coreleaza cu gradul de activitate al bolii. Cresterea titrului poate anunta recidiva, dar nu intotdeauna. nu este afectata de infectiea secundara, care va creste CRP. ANCA rămâne pozitiv mai multi ani dupa ce remisia clinica a fost obținuta și tratamentul retras. Activitatea bolii este, de asemenea, marcat de o crestere a CD25 solubil (IL-2 receptor), ICAM-1, și trombomodulina, dar nici unul dintre acești markeri suplimentari nu au fost evaluati critic. Funcția renala trebuie monitorizata regulat, iar sedimentul urinar inspectat pentru evidentierea deteriorarii glomerulare.   Marcarea leucocitelor cu indiu sau scanarea cu galiu-67 poate fi utile pentru definirea siturilor de activitate a bolii.

38 Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
Teste pentru granulomatoza Wegener Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare FBC Cr&E LFTs Sumar de urina Functia renala ( clearance-ul creatininei sau izotopilor) ESR/CRP Functia pulmonara (obstructie laringeala/traheala) ANCA (PR3/MPO) ANCA Excluderea anticorpilor (ANA, ENA,dsDNA) Biopsie (plamani, sinusuri,renichi) Imagistica (CxR, CT sinusuri, plamani,RMI) CxR CT/RMI serial (monitorizarea locala a bolii invazive) Leucocite marcate cu iod/galium 67

39 Traheostomia poate fi necesara pentru boala laringiana.
Tratament Standardul de aur al tratamentului sunt steroizii, administrati oral sau intravenos, impreuna cu ciclofosfamida, fie ca terapie orala continua sau terapie orala / intravenoasa. Terapia orala continua cu ciclofosfamida poate fi mai eficienta, dar poate creste riscul efectelor adverse pe termen lung (neoplazia vezicii urinare, leucemie mieloida). ciclofosfamida IV trebuie să fie insotita de mesna? pentru a preveni cistita hemoragica. Azatioprina si micofenolatul mofetil nu sunt utilizate pentru inducerea remisiunii dar pot fi utilizate pentru terapia de intretinere. Dozele mici de metotrexat saptamanal (20-30mg / saptamana) au fost, de asemenea eficace ca terapie de intretinere (a se evita in cazul in care exista boli hepatice sau insuficienta renala). Cotrimoxazol poate avea ca efect modificarea bolii, dar ar trebui să fie folosit numai ca agent unic atunci cand nu exista doar boala cailor respiratorii superioare. Toti pacientii trebuie sa primeasca tratament cu doze mici ca profilaxie impotriva pneumoniei cu Pneumocystis carinii secundara imunosupresiei. A nu se folosi in asociere cu metotrexatul. Azitromicina sau atovaquanona sunt alternative. Ciclosporina (pana la 5 mg / kg / zi, cu monitorizarea nivelurilor sanguine) poate fi eficace în combinatie cu steroizi. Dozele mari de Ig IV (0,4 g / kg / zi timp de 5 zile, repetat lunar) a fost sugerat ca o alternativa in anumite studii. Alte terapii folosite in boala rezistenta includ alemtuzumab (anti-CD52, Campath), rituximab, infliximab, și 15-deoxispergualina. Traheostomia poate fi necesara pentru boala laringiana.

40 Granulomatoza limfomatoida
Etiologia și imunopatogenia O conditie neobisnuita în care exista o proliferare si infiltrare limfocitara afectand arterele si venele mici, in principal. Poate imita granulomatoza Wegener, dar nu este o vasculita adevarata. EBV + limfoproliferarea celulelor B , insotita de reactia celulelor T. Apare la pacientii cu boli autoimune si, in asociere cu HIV. Poate fi dificila distinctia de limfomul angiocentric. Poate fi o varianta a limfomului neobișsnuit. Caracteristici clinice Caracteristicile clinice cheie includ urmatoarele: Implicarea pulmonara cu dispnee și tuse. Radiologic multiplii noduli. Implicarea cailor respiratorii superioare , inclusiv a sinusurilor, este comuna și poate mima granulomul letal. Leziuni cutanate, incluzand noduli și ulcere, prezenti la> 50% dintre pacienți. Implicare renala cu proteinurie și hematurie. Implicarea SNC este fie din cauza leziunilor de masa sau este un proces mult mai difuz din cauza infiltrarii vasculare. Extinderea la nivelul ganglionilor limfatici si splenici este foarte rara și lipsa lor o distinge de adevaratul limfom. Mialgie și artralgie. Diagnostic Nici un test de diagnostic specific, altul decat biopsia. Tratament Tratamentul cuprinde steroizi, plus ciclofosfamida, desi dificultatea de a distinge boala de limfom a însemnat că protocoalele de limfom agresive au fost de asemenea folosite. Iradierea poate fi utila pentru boala localizata.

41 Arterita cu celule gigante (GCA) si polimialgia reumatica (PMR)
Etiologia și imunopatogenia Aceste două boli sunt strâns asociate și predominant afectează persoanele în vârstă, cu o incidență de vârf la cele peste 70de ani. Poate să apară la pacienții mai tineri la care diagnosticul nu poate fi luat in considerare. Boli aproape exclusiv caucaziene. Predominanta feminina de 3: 1. Incidența este> 170 la un milion, ceea ce le face boli comune. Asociații cunoscute cu HLA-DR4. Cauza este necunoscută, deși pot să apară în asociere cu leucemie mieloidă acută și infectia cu HTLV-1. Clonalitatea limitată a celulelor T sugerează stimulul antigenic localizat. Macrofagele produc niveluri ridicate de IL-1 și IL-6. Caracteristici clinice si de prezentare Prezentarea tipică de GCA este cu dureri de cap, febra și anemie in bolile cronice. Arterele temporale sunt adesea umflate, rosii. Alte caracteristici ale GCA includ: claudicația maxilarului / limbii, orbire bruscă (apare la 10% prin ocluzia arterei retiniene sau orbire corticală), paralizii musculare extra-oculare, simptome de ischemie în brațe și picioare, accident vascular cerebral, infarct miocardic, anevrisme inflamatorii ale aortei și ramuri mari, febră de origine necunoscută (PUO) la vârstnici. GCA este o vasculita sistemica, nu doar una localizată (artera temporala) . Caracteristicile PMR includ: durere la nivelul membrelor, brâului, rigiditate marcata dimineata , sinovita ușoara fara boala eroziva.

42 Nu exista teste imunologice specifice in prezent.
Diagnostic Nu exista teste imunologice specifice in prezent. Diagnosticul este clinic susținut de biopsia arterei temporale. O lungime rezonabilă a arterei ar trebui să fie eliminata pentru ca procesul bolii este de multe ori neuniform. Pan-arterita este prezenta. Există un infiltrat de celule T, predominant celule T CD4 + și macrofage cu celule gigant. Celulele T sunt infiltrate de o clonalitate limitata. Pre-tratamentul timp de până la o săptămână cu steroizi nu va elimina aparițiile tipice. Scanarea (IRM) și angiografia (ARR) pot fi necesare pentru a delimita afectarea vaselor mari (aorta și ramuri). Răspunsul in faza acută (CRP / VSH) este marcat. Pacienții ocazional au o deficienta in răspunsul de fază acută, în ciuda dovezilor bolii pe biopsie. Anemia normocitara normocroma este de obicei. Imunoglobulinele și complementul sunt normale. Tratament Pentru GCA se utilizeaza steroizi in doze mari (60-100mg / zi inițial), care sunt reduse rapid la niveluri de întreținere (7,5-10 mg / zi) și se continua timp de luni. Este utilizat minimul necesar pentru continuarea suprimarii bolii, determinat prin suprimarea răspunsului in fază acuta și simptomele clinice. CRP este mai util pentru monitorizarea decât VSH. Imposibilitatea de a controla boala cu doze mari de steroizi poate necesita utilizarea de agenți citotoxici, cum ar fi azatioprina sau ciclofosfamida. Tratamentul PMR în absența GCA nu necesită steroizi in doze mai mici, de obicei mai mult de 20 mg / zi.

43 Boala Takayasu (sindromul arcului aortic)
Etiologia și imunopatogenia Predominant o boală la pacienți din Orient. Asociere puternică cu HLA B52 și, de asemenea, B39. 85% din cazuri sunt femei. Vârsta de debut este, de obicei <40 ani, de multe ori în adolescenta și la femei tinere. Histologia prezinta un infiltrat granulomatoas cu celule gigante multinucleate cu o distribuție neuniforma. Boala începe în tunica medie și nu există proliferarea intimei. Complexele imune circulante au fost demonstrate. În faza târzie (fără puls), există scleroza transmurală. Caracteristici clinice si de prezentare Există o fază de pre-fără puls cu dispnee de efort, tuse, tahicardie. După un interval variabil, există o prezentare subacuta cu febră, stare generală de rău, transpirații nocturne, greață, și claudicatie membrelor inferioare/ superioare. Poate aparea eritemul nodos. Există de multe ori artralgie cu sinovită. Boala poate fi asociată artrita reumatoidă juvenilă sau spondilita juvenila sau a adultului . Poate implica arterele coronare. Aorta și / sau arterele pulmonare sunt implicate la 50% dintre pacienți. Alte complicații includ durerile de cap, accidentul vascular cerebral, pierderea vederii, boala pulmonară interstițială, hipertensiunea pulmonară, hipertensiune renovasculară și glomerulonefrită. Retinopatia Takayasu se datorează ischemiei. Cinci tipuri sunt recunoscute, in functie de implicare arteriala: Tip IA: aorta ascendentă, arcul aortic, si vasele fără anevrisme. Tip IB; ca pentru IA, dar cu anevrisme. Tip II: aorta toraco-abdominală. Tip III: arc aortic și aorta toraco-abdominală. Tipul IV: arterele pulmonare. În sarcină boala poate fi accelerata, cu hipertensiune arterială marcată.

44 Imunoglobulinele sunt crescute în unele cazuri.
Diagnostic Nu exista teste de diagnostic, în afară de angiografie (ARR) și biopsie. Răspunsul in faza acută (VSH / CRP) este ridicat în faza inflamatorie acuta precoce a bolii. Imunoglobulinele sunt crescute în unele cazuri. Anemia și leucocitoza sunt prezente pe hemoleucograma completă. Anticorpii anti-aortă și AECA au fost demonstrate. Poate să apară proteinurie (ușoară) și hematurie. Tratament În etapa inflamatorie, boala raspunde la steroizii in doze mari. Medicamentele citotoxice (ciclofosfamidă, metotrexatul) pot fi utilizate atunci când există un răspuns slab la steroizi. Chirurgia sau angioplastia percutană cu stent poate fi necesara pentru bypass-ul arterelor sclerotice în stadiul terminal al bolii.

45 Vasculita urticariei (vasculita hipocomplementara urticariana)
Etiologia și imunopatogenia Trei tipuri sunt recunoscute: varianta normocomplementara-idiopatica și benigna varianta hypocomplementara în asociere cu alte DTC variantă hypocomplementara în asociere cu autoanticorpi la Clq. Marcat predominanta feminina. un autoanticorp al regiunii colagenului C1q poate fi găsit și activează calea clasică a complementului. Un sindrom similar poate să apară cu factor-C3 nefritic (a se vedea partea 2). Pot să apară cu LES. Caracteristici clinice si de prezentare Crize recurente de urticarie prelungite atipice, persistente timp de> 24 ore ( poate fi de până la 72 de ore), și pigmentarea maro din cauza celulelor rosii extravazate. Leziunile cutanate tind să fie dureroase , mai degrabă decât pruriginoase. Adesea însoțite de artrită (non-erozivă); glomerulonefrită în 40%. Apare frecvent în asociere cu alte boli ale tesutului conjunctiv: LES, sindrom Sjogren și crioglobulinemie. Boli obstructive pulmonare (mai rău la fumatori) și boala valvelor cardiace poate să apară. Inflamație oculară.

46 Diagnostic Leziuni tipice ale pielii- biopsia va confirma vasculita (leucocitoclastic). Creșterea răspunslui in faza acută. Biopsiile renale arată IgG granular de-a lungul membranei bazale glomerulare. CH100 este scăzut / absent, și C1q, C2 și C4 sunt reduse. Detectarea anticorpilor C1q. Tratament Steroizii, antimalarice, colchicina, sau dapsona (afectează chemotaxisul și activitatea lizozomala a neutrofilelor și aderenta neutrofilelor-verifica nivelurile de G6PD primul!). Terapia imunosupresoare cu corticosteroizi, azatioprină, ciclofosfamidă, metotrexat, sau micofenolat a fost folosita în cazurile severe. Plasmafereza poate fi utilizata (atentie recul dacă nu sunt combinate cu imunosupresia celulelor B). Cazurile severe pot răspunde bine la rituximab.

47 Eritem elevatum diutinum
O boală extrem de rară, în special la persoanele în vârstă (deși poate să apară la fete în copilărie). Caracterizat de: Leziunile purpurice cutanate însoțite de plăci persistente roșii / portocalii (cum ar fi xantomul) noduli violacei peste suprafețele de extensie. Histologae leziunilor proaspete arată o vasculită leucocitoclastica. Leziunile mai vechi prezinta dovezi de depunere de lipide, cu histiocite. Imunoglobulinele sunt crescute. Poate să apară infecția HIV (imita sarcomul Kaposi) și asocierea cu mielomul (în special IgA), leucemie cu celule păroase, crioglobulinemie și boala celiaca. Considerat a fi din cauza unui răspuns imun aberant la un agent patogen (nedefinit). Tratamentul de primă linie este dapsona. Sulfapiridină și corticosteroizii sunt de asemenea folosite. Ciclofosfamida și clorambucil utilizate în cazul în care IgA este ridicata. Sindromul lui Degos Sindrom rar de vasculită ocluziva cu multiple infarcte cutanate, mezenterice, și ale SNC. Leziunile cutanate cu papule nedureroase;. Apare mai ales la caucazienii in varsta. Histologia prezinta mai multe infarcte cu infiltrate limfocitare insuficiente și monocite. Cauza este incerta; Celulele T activate pot juca un rol. O etiologie virală a fost propusa. Tratamentul este nesatisfăcător. Steroizii și citotoxicele sunt nefolositoare; aspirina și anticoagulanelet pot ajuta.

48 Eritem nodos Etiologia și imunopatogenia
Aceasta este o formă de vasculită a vaselor mici care afectează în special grăsimea țesutului subcutanat. Este invariabil secundar unei injurii infecțioase sau toxice. Cauzele sunt o multitudine, dar la nivel mondial cea mai frecventa cauza este infectia cu micobacterii (TBC si lepra). În Marea Britanie cele mai frecvente cauze sunt: infecția streptococică sarcoidoza. Acesta poate fi, de asemenea, cauzat de alte infectii: -virala (EBV) -fungica (Histoplasma, blastomicoza) -bacteriana (Yersinia, tularemie, boala zgarieturii pisicii, limfogranulomul venereum). De asemenea, este asociat cu: boală inflamatorie intestinală, sindromul Behcet, leucemie și limfom, sarcina, pilule contraceptive orale, sulfonamide. Caracteristici clinice si de prezentare Caracteristice sunt culoarea roșie umflaturile dureroase pe gambe, și mai puțin frecvent pe brate. Acestea se clarifice, de multe ori cu descuamarea pielii, lăsând o zonă pigmentata maro. Poate recidiva în cazul in care boala de bază nu este identificata. de multe ori febră, stare generală de rău, și artralgii. Diagnostic Cel mai important in ancheta este istoricul pacientului, inclusiv medicamentele și călătoriile, urmate de o radiografie toracică. Alte investigații vor fi determinată de tipul de precipitare suspectat. Răspunsul de fază acută va fi semnificativ crescut. Tratament Tratamentul este în primul rând pentru boala de bază. AINS elimina disconfortul. Corticosteroizii reduc, de asemenea durerea, dar nu viteza de rezoluție.

49 Boala Weber-Christian (paniculita recidivantă febrilă)
Etiologia și immunpatogeneza Boala inflamatorie infiltrative rare a grăsimii. Apare, de obicei la femei tinere din Caucaz. Caracteristici clinice Noduli ai pielii. Febra. Artralgii. Mialgie. Diagnostic Biopsia pielii. Vasculita vaselor mici poate fi prezentă. Tratament Nici un tratament ca standard de aur. AINS, corticosteroizi, tetraciclina, antimalarice, talidomida, și medicamente imunosupresoare au fost încercate.

50 Policondrita recurenta
Etiologia și imunopatogeneza Boala autoimuna rara care afecteaza cartilajul. Boala vârstei mijlocii și mai în vârstă. Incidenta pe sexe este egala. 20% dintre pacienti au anticorpi anti-colagen de tip II , dar acestia au o valoare diagnostica sau predictiva mica. Matrilin-1 poate fi, de asemenea, un antigen țintă. HLA-DR4 este prezent la 56% din pacienți, comparativ cu 25% din controale, dar nu există nici o asociere cu anumite alele HLA-DRB1 și nici o asociere cu HLA-B27, în ciuda asemănărilor cu spondilita anchilozantă. Există un infiltrat celular mononuclear al cartilajului. Există o vasculita necrozanta vaselor mici /medii de sânge, însoțită de o vasculită cutanată. Depozitele de Imunoglobulina și complement se gasesc la sites-urile de inflamatie. Caracteristici clinice si de prezentare Afectează în mod obișnuit cartilajul nasului și urechea care devin rosii si extrem de dureroase. Mai rar, este asociat cu deteriorarea cartilajului traheei (cauzând insuficiență respiratorie), laringe (cauzând răgușeală), inelelor valvelor cardiace (cauzând insuficienta aortică), și jonctiuni costochondrale. Există de multe ori o artrită non-deformanta, pierderea auzului, febră, stare generală de rău și. Aceasta este o cauza rara de PUO. Implicarea Eye include episclerita, conjunctivită. Este important să se distinga de granulomatoza Wegener, sindromul Cogan, de cauzele infecțioase, și chondrodermatitita nodulara cronică, care este limitată la ureche. O chondrita focală poate fi văzută în SLE.

51 Diagnostic Răspunsul in faza acuta este marcat (VSH, CRP și complementul). Hemograma prezinta anemie in bolile cronice și leucocitoza. Titruri scazute RhF, C-ANCA. P-ANCA și ANA pot fi observate. Functia pulmonara pentru evidentierea traheomalaciei. RMN cailor respiratorii superioare este valoros. Tratament AINS în cazul în care boala este ușoară. Steroizi ± ciclofosfamida sau ciclosporina în cazul în care boala este mai raspandita. Dapsona a fost de asemenea utilizata. Poate fi necesară înlocuirea valvei aortice și stenturi traheale. Fibroza chistica Pacientii cu FC pot dezvolta vasculita. Acest lucru a fost asociat cu prezența atipica a ANCA. Specificitatea acestor ANCA s-a dovedit a fi împotriva bacteriilor / creșterii permeabilității (BPI) proteinelor neutrofilelor granulare. Tulburarea este probabil declanșata de infecție cronică prezenta la pacientii cu CF, deși relația exactă rămâne sa fie stabilită. Vasculita este un marker de prognostic slab.