RAHITISMUL CARENTIAL.

Παρουσίαση με θέμα: "RAHITISMUL CARENTIAL."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 RAHITISMUL CARENTIAL

2 DEFINITIE Boala de nutritie determinata de hipovitaminoza D.
Boala a organismului in crestere rapida, caracterizata prin deficit de maturare a matricei proteice a osului legata de o carenta in vit.D. CARACTERISTICI: -apare in perioada de crestere rapida a organismului; -se manifesta sistemic, in special prin perturbarea metabolismului P-Ca cu urmatoarele etape: 1.anomalii mineralizare matrice osoasa 2.anomalii ale maturatiei scheletice 3.anomalii ale cresterii scheletice

3 EPIDEMIOLOGIE Frecventa crescuta la sugar: 10% Mai frecventa:
- la baieti si prematuri -in tari in curs de dezvoltare In tarile dezvoltate: 1% (profilaxie corecta) In Romania : frecventa inca crescuta ⃗ factor de risc major in mortalitatea si morbiditatea infantila.

4 FIZIOPATOLOGIE Nevoile de vit.D – 400 UI/zi la sugar
Surse de vit. D = exogene + endogene A)SURSE EXOGENE (alimentare) -vit. D3 (cholecalciferol) – origine animala -vit.D2 (ergocalciferol) – origine vegetala Aportul= insuficient ⃗ laptele matern 40 UI vit. D/l ⃗ laptele de vaca 20 UI vit D/l B)SURSE ENDOGENE -fiziologic, sursa esentiala este endogena, rezultata al sintezei cutanate prin transformarea precursorului 7-dehidrocolecalciferol, sub efectul razelor UV solare. Aceasta sursa de vit. D este predominanta.

5 CARACTERISTICILE VIT. D
-liposolubila -absorbtia se face in intestinul subtire in prezenta sarurilor biliare si a lipazei -este transportata in sange de catre o alfa-globulina (vitamin D binding protein) -daca mama nu este carentata: n-n beneficiaza de o rezerva materna care se constituie in ultimul trim. de sarcina. -aceasta rezerva acopera nevoile sale in timpul primelor saptamani.

6 METABOLISMUL VIT. D 1.LA NIVEL HEPATIC
Pt. a-si exercita actiunea fiziologica, vit. D trebuie sa sufere 2 transformari: 1.LA NIVEL HEPATIC -hidroxilare: vit D ⃗ 25(OH)D3 sau Calcidiol. Este principalul metabolit circulant al vit D. Nivelul sau plasmatic reflecta gradul de repletie / depletie in vit D Concentratia plasmatica: ng/ml, variaza cu insorirea si creste lent dupa aport vitaminic in rahitism.

7 1.LA NIVEL RENAL -hidroxilare ⃗ 2 metaboliti principali: 1α25(OH)2D3 (calcitriol) sub actiunea 1α hidroxilazei -actiunea biologica principala = efect permisiv asupra absorbtiei intestinale a calciului. 24-25(OH)2D3 (25 hidroxi vitamina D) -nivelul sau circulant reflecta rezervele in vit D ale organismului -devine f. scazut in carenta de vit D.

8

9 ROLUL FIZIOLOGIC AL VIT. D
ACTIONEAZA LA 3 NIVELE PRINCIPALE: 1.INTESTIN SUBTIRE: - creste absorbtia activa a Ca in duoden si jejun -stimuleaza absorbtia intestinala a P 2.OS: -indispensabil mineralizarii osoase -stimuleaza resorbtia osoasa care se traduce prin eliberare de Ca si P din os catre mediul extracelular 3.RINICHI: -creste reabsorbtia tubulara a Ca.

10 Alte actiuni: MUSCULAR: -favorizeaza sinteza proteinelor contractile
-creste fosfatii, incorporarea lor in ATP = ↑ -asigura mentinerea tonusului muscular PARATIROIDIAN: -asigura controlul sintezei si eliberarii de PTH METABOLISM CELULAR: -intervine in ciclul ac. tricarboxilici -↑ citratemia si citraturia prin inhibitia oxidarii citratilor in mitocondrii

11 ETIOLOGIE 1. INSUFICIENTA DE APORT ALIMENTAR IN VIT. D
2.LIPSA DE EXPUNERE LA LUMINA SOLARA

12 Factori de risc crescut pt. carenta in vit. D
PARTICULARITATI LA SUGAR FACTORUL MATERN -la nastere: rezervele in vit D = dependente de rezervele materne. In absenta preventiei (mai ales iarna) majoritatea gravidelor au rezerve ↓⇒ n-n se nasc cu rezerva f. scazuta ⇒ carenta vit D de la nastere sau din primele luni de viata. FACTORUL NUTRITIONAL -continutul in vit D al laptelui matern = ↓⇒ nu permite acoperirea nevoilor cotidiene ale sugarului.

13 FACTORI DE MEDIU -expunerea la soare este mica in primele luni (absenta in sezonul rece) -poluarea atmosferica ↓ posibilitatea de sinteza cutanata a vit D. FACTORI INDIVIDUALI -prematuritatea limiteaza rezerva de vit D -pigmentarea limiteaza sinteza cutanata -crestere rapida in primii 2 ani – proliferari cartilaginoase importante la metafizele oaselor lungi; absenta mineralizarii acestui cartilagiu este la originea semnelor rahitismului.

14 PARTICULARITATI LA COPII SI ADOLESCENTI
Factori care contribuie la aparitia rahitismului: -mod de viata insalubru -pigmentare cutanata -malabsorbtia (celiachie, mucoviscidoza,colestaza) -alimentatie saraca in calciu, exces de fainoase -crestere osoasa accelerata la pubertate -Tulburari ale metabolismului hepatic : anomalii idiopatice ale 25-hidroxilazei ,ciroza, insuficienta hepatica -Afectarea hidroxilazei renale: hipoparatiroidism, IRC, tubulopatii proximale

15 COPII CU RISC CRESCUT PT. RAHITISM
-Copii din tari nordice -copii din zone urbane cu poluare atmosferica crescuta -copii cu piele hiperpigmentata -copii din mame carentate, cu sarcini iarna -prematuri, gemeni -copii cu GMN -copii care primesc medicamente care interfera cu metab. sau actiunea vit D (anticonvulsivante, corticoizi)

16 CONSECINTELE CARENTEI DE VITAMINA D
=Diminuarea absorbtiei intestinale Ca ⇒ carenta de Ca. ⃗deficit de mineralizare osoasa care afecteaza intreg scheletul, dar predomina la nivelul zonelor cu crestere osoasa importanta (cartilagii crester oase lungi). Carenta Ca + vit. D = la originea hiperparatiroidism sec. (accentueaza demineralizarea prin stimularea resorbtiei osoase). Hiperparatiroidismul sec. incearca sa mentina Ca normal, dar accentueaza scaderea P prin diminuarea reabsorbtiei tubulare a fosfatilor. Cresterea resorbtiei osoase + hipofosforemia ⇒ demineralizare schelet / deficit de mineralizare osoasa.

17 FIZIOPATOLOGIE Anomaliile echil. P-Ca sunt dovada:
-malabsorbtiei intestinale a Ca si P datorita carenti in vit. Dsi hiperparatiroidismului secundar. Mobilizarea Ca din os si eliminarea P renal ⇒ ionii din SEC inadecvati mineralizarii si conduc la: -matrice neosificata -tesut osteoid necalcificat -tesut osos deformabil la solicitari statice si dinamice -deformari tipice.

18 TABLOU CLINIC DEBUT -la varsta sub 18 luni, dar dupa 3-4 luni
-frecventa cea mai mare: 6 – 12 luni. -debut precoce la copii din mame cu hipovit. D -mai frecvent la baieti SEMNE PRECOCE LA DEBUT -transpiratii abundente cefalice -irascibilitate (doarme putin) -rare crize tetaniforme.

19 PERIOADA DE STARE SEMNE OSOASE SEMNE MUSCULO-LIGAMENTARE
SEMNE LEGATE DE HIPOCALCEMIE SEMNE RESPIRATORII ALTE SEMNE

20 SEMNE OSOASE -caracteristici
-simetrice, nedureroase (la nivel craniu: asimetrice) -predomina metafizar -in sem. I predomina semne cefalice -in sem. II predomina semne torace si membre

21 CUTIA CRANIANA Craniotabes: craniu moale la presiune, de celuloid in reg. occipitala si parietala -FA larga / deschisa peste 18 luni -deformare craniu (plagiocefalie) -bose frontale, parietale, occipitale ⇒ aspect craniu mare, scafocefal, patrat.

22 TORACE -matanii condro-costale (nodozitati condro-costale palpabile, uneori vizibile pe linia axilara anterioara) -torace evazat la baze, stern infundat sau proeminent -sant submamar Harrisson -aplatizare antero-posterioara a toracelui -clavicule incurbate

23 MEMBRE -bratari metafizare (tumefieri ale extremitatilor oaselor lungi, vizibile la nivel pumn si coxo-femural) -membre deformate ca rezultat al slabirii structurilor osoase, in special dupa inceperea mersului; inainte de mers apar sub efectul tractiunilor musculare: genu varum / valgum -fracturi in lemn verde radius + femur

24 COLOANA VERTEBRALA SI BAZIN
-cifoza dorsala / lombara in pozitie sezanda (consecinta hipotoniei musculare) -hiperlordoza in ortostatism -coxa vara (extremitate superioara femur cu diafiza incurbata spre exterior) -ingustare bazin (sursa de distocie)

25 RETARD STATURO-PONDERAL (in forme grave, evolutive)
DENTITIE -intarziere in aparitia danturii (schimbare ordine de aparitie dinti) -distrofii dentare, hipoplazie smalt -dinti slab dezvoltati, fragili, expusi la carii precoce RETARD STATURO-PONDERAL (in forme grave, evolutive)

26 SEMNE MUSCULO-LIGAMENTARE
Alterare functionala musculara ⇒ hiperlaxitate ligamentara si hipotonie musculara responsabile de: -retard motor, mai ales al mersului, stagnare / regresie a achizitiilor motorii -distensie abdominala cu hernie ombilicala frecventa -atitudine cifotica sezanda -hipotonie si scaderea fortei de contractie (pseudomiopatie rahitica)

27 SEMNE RESPIRATORII Slabiciunea custii toracice + insuficienta musculara ⇒ tulburari de ventilatie si pneumopatii grave la sugar.

28 SEMNE CLINICE DE HIPOCALCEMIE
-convulsii -tremuraturi si hiperexcitabilitate -crize de tetanie (exceptionale la sugar) -spasme laringiene -insuficienta cardiaca prin cardiomiopatie hipocalcemica

29 ALTE SEMNE SIMPTOME ASEMANATOARE CU CELE DIN OSTEOMALACIA ADULTULUI:
-dureri ale membrelor -fatigabilitate la mers -astenie PALOARE CUTANEO-MUCOASA Sdr. Von Jaksch-Luzet = anemie + tablou hematologic de leucemie mieloida cronica + hepatomegalie + spenomegalie

30 SEMNE RADIOLOGICE -sunt precoce -traduc modificari anatomice ca:
Hipertrofia zonelor cartilaginoase Mineralizare insuficienta si neregulata Deformari osoase

31 OASE LUNGI LEZIUNI METAFIZARE -largirea transversala a metafizei
-deformarea in cupa sau acoperis de pagoda -aspect flu dantelat al liniei metafizare sau simple neregularitati in formele discrete -largirea spatiilor metafizo-epifizare LEZIUNI EPIFIZARE -nuclei de osificare mici, stersi (palizi, neregulati) -intarziere in aparitia nucleilor de osificare (flu, neregulati)

32

33 OASE LUNGI LEZIUNI DIAFIZARE (in forme severe)
-demineralizare osoasa cu trabecule mai laxe -dedublare periostala prin resorbtie subperiostica (sugar 2-4 luni) -corticala subtiata,diafiza ingrosata prin manson lamelar subperiostic (copil mai mare) -membre inferioare: incurbarea concavitatii interne care ajunge la coxa vara, genu valgum / varus

34

35 -fracturi spontane si necunoscute la coaste si peroneu (rar)
-pseudofracturi sau liniile Looser-Milkman (linii radiotransparente rectilinii si perpendiculare la suprafata osului)

36 TORACE -largirea jonctiunilor condro-costale si incurbare concava in interiorul extremitatii anterioare a coastelor la inceputul carentei (aspect in dop de sampanie; corespunde mataniilor costale) -demineralizare coaste cu fracturi si calus exuberant in formele grave -aspect reticulat al regiunilor perihilare, tulburari de ventilatie care constituie plamanul rahitic

37 CRANIU COLOANA VERTEBRALA -subtierea boltii craniene
-ingrosarea zonelor frontale si occipitale (dupa 2 ani) -craniostenoze precoce COLOANA VERTEBRALA -dublu contur al corpilor vertebrali -scolioza (rar)

38 SEMNE BIOLOGICE -HIPOFOSFATEMIE (consecinta HPT sec)
-FA ↑ (martor al deficitului de mineralizare osoasa) -HIPOCALCEMIE in 2 situatii: 1.Rahitism cu leziuni clinice si radiologice discrete (sugar mic) -nu se insoteste de P↓ si de HPT sec. -are ca origine un deficit al reactiei paratiroidiene fata de carenta in vit. D 2.Rahitism cu manif. clinice si Rg patente -nu exista corelatie intre intensitatea manif. osoase si hipoCa

39 3 STADII EVOLUTIVE CLINICO-BIOLOGICE (dupa Fraser)
STADIUL I -corespunde R. hipocalcemic precoce -debutul carentei -Ca ↓, P =N -absenta modificarilor de reabsorbtie tubulara STADIUL II -manif. clinice si Rg tipice, dar fara hipoCa -agravarea carentei, r. hiperparatiroidiana eficace -Ca = N, P ↓ -hipocalciurie (creste reabsorbtia tubulara Ca)

40 STADIUL III -semne clinice si Rg tipice de hipoCa -carenta prelungita si severa -Ca ↓, P ↓ -hipocalciurie -HIPERPARATIROIDISM SECUNDAR (PTH ↑) -25-OH D ↓ -CALCITRIOL = N / ↓ -PTH ↑ -HIPOCALCIURIE

41 FORME CLINICE 1.FORME SIMPTOMATICE -tablou clinic si Rg variabil
-f. fruste (hipocalcemie precoce, semne clinice absente, semne Rg discrete) -f. floride (semne osoase clinice si Rg majore) 2.RAHITISMUL PREMATURULUI -nu beneficiaza de rezervele de vit.D de la sfarsitul sarcinii -forma responsabila de moratalitatea prin complicatii pulmonare grave -a disparut odata cu preventia sistematica prin admin. Vit D de la nastere.

42 FORME CLINICE 3.RAHITISM NEONATAL -exceptional
-consecinta unei carente materne f. severe in vit D in cursul sarcinii, in general datorita unei malabsorbtii 4.RAHITISMUL COPILULUI MARE SI ADOLESCENTULUI (rahitism tardiv) -rar dupa 2 ani;la copii privati de expunerea solara -pigmentarea cutanata = factor favorizant -tablou clinic asemanator cu osteomalacia adultului, cu crize de tetanie in caz de hipocalcemie -carenta alimentara in Ca = factor aditional, ca si trat. cu antiepileptice care cresc nevoile in vit D.

43 DIAGNOSTIC POZITIV -SEMNE OSOASE DIFUZE asociate cu notiunea de absenta de aport a vit D (sau aport indoielnic) -DOZARE: Ca, P, FA Ameliorarea rapida dupa administrarea vit D confirma dg.

44 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
CU ALTE CAUZE DE RAHITISM; 1.RAHITISM VITAMINO-REZISTENT: esecul tratamentului cu vit D in prezenta unui rahitism tipic pune in discutie R.vit D- rezistent cu urmatoarele forme etiopatogenice: a)R.hipofosfatemic -frecvent, adesea familial legat de CRS X sau sporadic -Ca = N, P ↓ -nu exista carenta vit D, nici HPT sec -nu exista retard motor -vit D = ineficace

45 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
b) R. VITAMINO-REZISTENT PSEUDOCARENTIAL -tablou de R. carential sever precoce -insensibil la vit D -2 forme: tip 1 (deficit alfa-hidroxilaza) tip 2 (rezistenta periferica la calcitriol) c)UNELE TUBULOPATII -acidoza tubulara renala -tubulopatii complexe cu defect de reabsorbtie tubulara a fosfatilor

46 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
2.OSTEODISTROFIA RENALA -atingere osoasa difuza asemanatoare unui R. -asociata cu insufi. renala cr. severa 3.AFECTIUNI OSOASE CONSTITUTIONALE -osteogeneza imperfecta -condrodisplazii -hipofosfatazia -antecedentele familiale , anamneza, abs. anomaliilor biologice sau nivel f. scazut al FA orienteaza dg.

47 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
4.R. DIN SDR. DE MALABSORBTIE SI INSUFIC HEPATICA GRAVA -context clinic si biologic evocator -exceptional carenta de Ca (in context de alimentatie lipsita de produse lactate pt. timp indelungat) 5.SEMNE CLINICE IZOLATE -se pot gasi izolat la numerosi copii fara sa aiba val. patologica: retard in achizitia tonusului, intarziere in mers, retard eruptie dentara, tibia vara, genu valgum, plagiocefalie.

48 TRATAMENT A. TRATAMENT PREVENTIV ▪LA GRAVIDA
-expunere rationala la aer si soare -alimentatie echilibrata din care sa nu lipseasca sursele de vit D si Ca (min 1200 mg Ca/zi) -vit D: 500UI/zi p.o. in anotimpul insorit 1000 UI/zi in situatii speciale (alimentatie carentata, trim III sarcina coincident cu perioada de iarna, poluare, disgravidie) -daca nu e posibila admin. zilnica: → UI vit D saptamanal p.o →stoss terapie UI vit D la inceputul luni VII -se contraindica admin. Parenterala -nu se admin mai mult de UI (nocive pt fat)

49 TRATAMENT PREVENTIV (continuare)
▪POST-NATAL LA COPIL -alimentaie naturala exclusiva in primle 5-6 luni de viata -intarcare dupa 1 an -alimentatie echilibrata a mamei, suplimentata cu vit D in aceleasi doze ca si la gravide -suplimentare cu vit D din prima saptamana de viata, inclusiv la prematuri Doza de vit D conform IOMC: -de la nastere la 18 luni: 500 UI/zi

50 Cresterea dozei la 1000 -1500 ui/zi (max 1 luna) in urmatoarele situatii:
-sugari mici din mame care nu au primit vit D in cursul sarcinii -prematuri si dismaturi in primele luni de viata -sugari sub 3-4 luni nascuti in anotimpul rece -sugari cu imbolnaviri acute frecvente, cu spitalizari dese si prelungite -copii din medii poluate -copii cu piele hiperpigmentata -copii cu conditii de mediu precare -copii din leagan care se misca mai putin in aer liber si la soare -trat. cr. anticonvulsivant (fenitoina, fenobarbital), cortizon

51 TRATAMENT PREVENTIV (continuare)
-dupa varsta de 18 luni: ▪in perioade neinsorite, in lunile cu litera R, pana la ani. UI/zi SAU la 7-10 zile interval cate UI sol uleioasa A+D2 p.o ADMINISTRAREA FRACTIONATA DE VIT D = FIZIOLOGICA Profilaxia stoss = EXCEPTIE -de la nastere la 18 luni: UI vit D p.o la 2,4,6,9,12,18 luni. -de la 18 luni la 6 ani: UI/an in doze de UI in luna I-II , eventual repetata in lunile III-IV. -de la 7 la ani: UI intr-o administrare orala de UI in luna I-II, eventual repetata in luna III-IV. ▪Ca nu e necesar daca primeste min 500 ml lapte/zi

52 TRATAMENT PREVENTIV (continuare)
-este contraindicata admin. injectabila, cu exceptia cazurilor cu malabsorbtie si diaree cronica Dezavantajele administrarii injectabile a vit D: -AGRESIVITATE PT. COPIL -RISC TRANSMITERE VIRUS HEPATITIC B si C, HIV -METABOLISM NEFIZIOLOGIC : ▪o parte din vit D ramane la locul inj., alta parte porneste spre spre zonele de activare pe care le solicita brusc ▪eliberare inegala a vit D, nu respecta cerintele homeostaziei ▪pericol hipocalcemie reactiva imediata, cu aparitia convulsiilor si risc de intox. cu vit D ▪retractie quadriceps

53 TRATAMENT CURATIV OBIECTIVE
-prevenirea / corectarea deformarilor scheletice si a HPT sec reactiv -prevenirea si corectarea hipocalcemiei si a simptomelor legate de aceasta (tetanie – moarte subita) -asigurarea cresterii si dezvoltarii normale -administrarea unor doze de vit D care sa asigure efectul terapeutic, evitand aparitia efectelor adverse: hipercalcemie, hipercalciurie

54 REGIM DE VIATA SI ALIMENTATIE
-IDEM CA LA PROFILAXIE -nu va fi incurajat sa stea in sezut precoce / sa se ridice in picioare / sa mearga pina la stabilizarea bolii -purtarea de ghete cu sustinator plantar sau picior gol (cand e posibil0 pana la 3 ani → picior plat dupa 1,5 ani: gimnastica corectoare / consult de specialitate pt realizarea corectiei -deformari osoase mari membre inf dupa 2 ani → consult ortopedic

55 SCHEME DE TRATAMENT CURATIV
FORME USOARE SI MEDII UI/zi p.o, 6-8 saptamani, cu revenire la doze profilactice FORME GRAVE (CU HIPOCALCEMIE MANIFESTA, MALABSORBTIE) -3 doze stoss X UI i.m la interval de 3 zile, apoi UI peste 1 luna p.o sau i.m

56 TERAPIA CALCICA Doza recomandata = 50-80 mg / kgc / zi
▪forme comune: 3-4 saptamani ▪forme hipocalcemice: 6-8 saptamani PRACTIC: -copii < 5 ani: 500 mg/zi p.o -copii > 5 ani: 1000 mg/zi ▪forme hipocalcemice severe: Ca initial in PIV, apoi p.o 20 mg Ca elemental/kgc/zi sau 2 ml Ca gluconic 10%/kgc, 6-8 saptamani uneori mai mult.

57 Se vor urmari semnele de supradozare si intox cu vit D:
-inapetenta, varsaturi, polidipsie, poliurie, constipatie, -agitatie / apatie -calciurie/24 ore > 5 mg/kgc/zi -calcemie > 10,5 mg/dl TRATAMENTUL INTOXICATIEI CU VIT. D -intreruperea aportului de vit D -suprimarea Ca medicamentos -reducere la min a alimentelor bogate in Ca -evitarea expunerii la soare

58 EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
FAVORABILA cand rahitismul este controlat EVOLUTIA RAHITISMULUI NETRATAT – CONSECINTE; ▪consecinte imediate: -inf. recurente (respiratorii) -dezv psiho-motorie necorespunzatoare, pseudoparalizii -tetanie, laringospasm, convulsii (sugar mic) -anemie microcitara, hipocroma, hiposideremica ▪consecinte tardive: -modificari osoase genunchi (varum/valgum) si bazin (coxa vara cu distocie la gravide )

59 EVOLUTIA RAHITISMULUI SUB TRATAMENT
-ameliorare semne clinice in 2-4 saptamani -normalizare biochimica in 2-4 saptamani: Ca in 1-5 zile; P si HPT in 2-3 saptamani; FA ramane ↑ 6-8 saptamani pana la corectia deficitului de mineralizare osoasa; 25-OH D in 1-2 zile. -ameliorare Rg in 2-4 saptamani (depozite liniare dense la nivelul liniilor metafizare). Epifize si metafize =N dupa 3 luni.

60 PRACTIC- criterii de eficacitate a tratamentului
-normalizare rapida Ca in primele zile -ameliorare tonus muscular in 2 saptamani -aparitie linii metafizare calcificate la 1 luna dupa tratament VINDECARE -FARA SECHELE -CU SECHELE (defect de remaniere osoasa)

61 DEFECTELE DE REMANIERE OSOASA se manifesta prin:
-largire metafizara in “flacon Erlenmeyer” -incluzii de tesut condroid in apropierea liniei de osificare care migreaza spre diafiza -incurbare diafizara cu concavitate interna / externa -largirea si proeminarea condilului tibial intern bilateral -macrocranie persistenta -deformari osoase mari pana la nanism rahitic Vindecare cu defect: cura heliomarina dupa 1 an corectie ortopedica la 3-5 ani (rar)

62 DACA RAHITISMUL CONTINUA SA EVOLUEZE DUPA APLICAREA COMPLETA A TRATAMENTULUI:
Se va evalua: -daca trat a fost complet aplicat -tipul de preparat de vit D folosit, daca e activa sau nu -particularitatile terenului -factori genetici Vor fi dirijate la spital cazurile cu rezistenta la trat cu vit D reala sau aparenta.