Αντιμετώπιση Καταγμάτων Θώρακο-Οσφυικής Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης με Υποπετάλιους Ιμάντες ή/και Διαυχενικές Βίδες Κυρίες και κύριοι συνάδελφοι, κύριε πρόεδρε.

Παρουσίαση με θέμα: "Αντιμετώπιση Καταγμάτων Θώρακο-Οσφυικής Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης με Υποπετάλιους Ιμάντες ή/και Διαυχενικές Βίδες Κυρίες και κύριοι συνάδελφοι, κύριε πρόεδρε."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Αντιμετώπιση Καταγμάτων Θώρακο-Οσφυικής Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης με Υποπετάλιους Ιμάντες ή/και Διαυχενικές Βίδες Κυρίες και κύριοι συνάδελφοι, κύριε πρόεδρε καλημέρα σας, Θα σας παρουσιάσω κι εγώ με τη σειρά μου, το πιο αμφιλεγόμενο ίσως θέμα της εποχής μας σχετικά με τους υποπετάλιους ιμάντες και αφορά τη σπονδυλοδεσία της θωρακοοσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης με υποπετάλιους ιμάντες μόνο ή υποπετάλιους ιμάντες και διαυχενικές βίδες. Αρχικά θα παρουσιάσω κάποια συγκριτικά στοιχεία για του ιμάντες και τις διαυχενικές βίδες και στο τέλος θα αναφερθώ και στην εμπειρία της κλινικής μας από τη χρήση ιμάντων ή υβριδικών συστημάτων. Ευάγγελος Ρόκας Νευροχειρουργική Κλινική Γενικό Νοσκομείο «Ασκληπιείο» Βούλας 26ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νευροχειρουργικής 31.5 – , Grand Hotel Palace Θεσσαλονίκη

2 Κατάγματα Θωρακο-Οσφυϊκής Συμβολής
15% - 20% των καταγμάτων της ΣΣ αφορούν τη Θ-Ο συμβολή Σύφμωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία το 15 με 20% των καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης αφορούν τη θωρακοοσφυϊκή συμβολή, δηλαδή τους σπονδύλους Θ11, Θ12, Ο1 και Ο2. Κατά σειρά αυξανόμενης συχνότητας, τα μισά περίπου κατάγματα συμβαίνουν στον Ο1 σπόνδυλο, το ένα τέταρτο (δηλαδή 25%) αφορούν τον Θ12, και ένα άλλο 20 περίπου τοις εκατό αφορούν τον Ο2 σπόνδυλο.

3 Θωρακο-Οσφυϊκή Συμβολή – Αρχές
Ο Νωτιαίος Μυελός τελειώνει στο Ο1-Ο2 Η κάμψη/έκταση είναι περιορισμένη στη Θ- σε σχέση με Ο-ΜΣΣ Απαιτητική η σταθεροποίησή της Στενοί αυχένες θωρακικών σπονδύλων Οι λόγοι που η θωρακοοσφυική συμβολή είναι τόσο σημαντική είναι διότι, 1. Στο σπονδυλικό σωλήνα υπάρχει ακόμα νωτιαίος μυελός ο οποίος τελειώνει στο ύψος του Ο1-Ο2. 2. Η κάμψη και έκταση στην περιοχή αυτή είναι περιορισμένη λόγω της σχεδόν στεφανιαίας πορείας των σπονδυλικών αρθρώσεων, γεγονός που καθιστά την περιοχή περισσότερο ευάλωτη σε κακώσεις που προκαλούν ακριβώς αυτή την κίνηση 3. Η σταθεροποίησή της ειναι απαιτητική καθώς περιλαμβάνει σπονδύλους διαφορετικής μορφολογίας και ανατομίας, επιπλέον συμμετέχει σε ένα μεγάλο ποσοστό στην κινητικότητα της σπονδυλικής στήλης. 4. Οι στενοί αυχένες των θωρακικών σπονδύλων αποτελούν είνα ακόμα πρόβλημα το οποίο θα συναντήσουμε παρακάτω και σχετίζεται με τη σχετικά δυσχερή τοποθέτηση των διαυχενικών βιδών.

4 Τεχνικές Οπίσθιας Σπονδυλοδεσίας
Κοχλίες (βίδες) Υποπετάλια Σύρματα (sublaminar wires) Υποπετάλια και Αυχενικά Άγκιστρα (hooks) Υποπετάλιοι Ιμάντες (sublaminar bands) Η οπίσθια σπονδυλοδεσία στην θωρακοοσφυϊκή συμβολή και γενικότερα στη σπονδυλική στήλη, μπορεί να πραγματοποιηθεί με τους εξής τρόπους. Ωστόσο με τον καιρό έχουν επικρατήσει οι βίδες (κοχλίες), τα άγκιστρα φαίνεται πως έχουν αρχίσει να χρησιμοποιούνται όλο και λιγότερο, ενώ τα τελευταία χρόνια ένα σύστημα που μοιάζει με τα υποπετάλια σύρματα, αλλά έχει σαφώς καλύτερα χαρακτηριστικά, είναι οι υποπετάλιοι ιμάντες (ή αλλιώς γνωστά ως Universal Clamps από το εμπορικό όνομα της εταιρείας που τους κατασκευάζει).

5 Βασικά Χαρακτηριστικά
Άριστη αντοχή Το φορτίο κατανέμεται σε όλο το σώμα του σπονδύλου Αυξημένος κίνδυνος νευρολογικής βλάβης Σε περίπτωση επανεπέμβασης αφαιρούνται με σχετική δυσκολία Ευκολία στην τοποθέτηση Καλή αντοχή, (μελετημένη κυρίες σε επεμβάσεις παραμορφώσεων Ελάχιστες νευρολογικές επιπλοκές σταθεροποιεί μόνο την οπίσθια κολώνα μικρότερη αντοχή συγκριτικά με τις βίδες Το θέμα της ομιλίας αφορά τις βίδες και του ιμάντες, γι’αυτό και θα παραμείνω σε αυτά τα συστήματα. Κάθε ένα από αυτά φαίνεται πως παρουσιάζει ιδιαίτερα χαρακτηριστικά που το καθιστούν ελκυστικό ή όχι για ένα συγκεκριμένο σκοπό. Η μεγάλη αντοχή των βιδών καθώς και το γεγονός πως μεταφέρουν τα φορτία σε ολόκληρο το σώμα του σπονδύλου είναι δύο μόνο από τα χαρακτηριστικά που έχουν οδηγήσει στο γεγονός; η διαυχενική σπονδυλοδεσία με βίδες να θεωρείται σήμερα το Golden Standard της οπίσθιας σταθεροποίησης. Ωστόσο η τοποθέτηση των βιδών δεν είναι άμοιρη κινδύνων ακόμα και με τις σύγχρονες τεχνικές που εφαρμόζονται (free-hand τεχνικές, neuro-navigation). Από την άλλη πλευρά, οι υποπετάλιοι ιμάντες είναι εύκολο να τοποθετηθούν, έχουν μεγάλη αντοχή (περίπου 1400Ν δηλαδή βάρος 140Kg μπορεί να αντέξει σύμφωνα με τις προδιαγραφές, ένας ιμάντας), και η χρήση τους σχετίζεται με σχεδόν μηδενικές επιπλοκές από τα νευρικά στοιχεία. Σαφώς η αντοχή του είναι μικρότερη από τις βίδες, ενώ είναι γεγονός πως με τους υποπετάλιους ιμάντες σταθεροποιούνται μόνο τα οπίσθια στοιχεία. Γενάται ίσως εύλογα το ερώτημα, να χρησιμοποίησουμε υποπετάλιους ιμάντες στη θωρακοοσφυϊκής συμβολή ή όχι? Η απάντηση θα δοθεί κατά τη γνώμη μου παρακάτω αφού δούμε τα αποτελέσματα από κάποιες εμβιομηχανικές μελέτες...

6 Εμβιομηχανικές Μελέτες
Συσχέτιση μεταξύ της δύναμης εξόλκησης (pull-out force) και του BMD (Bone Mineral Density) p < 0.001 Έχουν γίνει διάφορες μελέτες σε πτωματικά παρασκευάσματα, και σας παρουσιάζω μια από αυτές, που δημοσιεύτηκε στο Spine το Ωστόσο όλες καταλήγουν στο ίδιο συμπέρασμα, πως υπάρχει στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ της Οστικής Πυκνότητας και της δύναμης εξώλκησης μιας βίδας. Όσο μειώνεται η BMD τόσο ελαττώνεται η δύναμη η οποία απαιτείται να κάνει pull-out μια βίδα.

7 Εμβιομηχανικές Μελέτες
? Και τα στοιχεία φαίνονται στον επόμενο πίνακα. Δύο διαφορετικές μελέτες, μια στο European Spine Journal το 2009, και μια στο The Spine Journal το 2006 μας δείχνουν πως, ενώ σε ασθενείς με υψηλό BMD οι ιμάντες είναι υποδεέστεροι των βιδών σε αντοχή, σε ασθενείς με οστεοπόρωση, η διαφορά αυτη φαίνεται πως εξανεμίζεται αν όχι αναστρέφεται, καθώς δεν υπάρχουν ακριβή στοιχεία ακόμα για τους υποπετάλιους ιμάντες σε οστεοπορωτικούς ασθενείς. Να σημειώσω εδώ πως ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ορίζει την οστεοπόρωση ως Δείκτη Οστικής Πυκνότητας κάτω από 80 mg/mL.

8 Μόνο ένα (!!!) δημοσιευμένο άρθρο
Στη βιβλιογραφία υπάρχει ΜΟΝΟ ένα άρθρο προερχόμενο από την Ιταλία που αναφέρει τη χρήση των υποπετάλιων ιμάντων σε κατάγματα της θωρακοοσφυικής συμβολής. Το άρθρο δημοσιεύτηκε στο Acta Neurochirurgica το 2009 και αφορά 18 ασθενείς από τους οποίους οι 15 είχαν κατάγματα της θωρακοοσφυικής περιοχής και οι οποίοι χειρουργήθηκαν με διαυχενική σπονδυλοδεσία στο οσφυϊκό επίπεδο, και ιμάντες στο θωρακικό. Τα αποτελέσματα ήταν άριστα με καλή αποκατάσταση της μετατραυματικής κύφωσης, ενώ στα θετικά σημειώθηκαν ο μειωμένος χρόνος χειρουργείου και η μικρότερη απώλεια αίματος κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. ↓ αίμα ↓ t

9 Σε οστεοπορωτικούς ασθενείς είναι σχεδόν επιβεβλημένη η χρήση τους
Η σπονδυλοδεσία με υποπετάλιους ιμάντες είναι εφικτή ΚΑΙ σε κατάγματα Θ-ΟΜΣΣ Σε οστεοπορωτικούς ασθενείς είναι σχεδόν επιβεβλημένη η χρήση τους Είναι πιο ασφαλείς από τις βίδες για το θωρακικό τμήμα, όσον αφορά τη τρώση της μήνιγγος Η χρήση τους ελαχιστοποιεί το χειρουργικό χρόνο και την απώλεια αίματος Η χρήση των υποπετάλιων ιμάντων στην οπίσθια σταθεροποίηση είναι επομένως εφικτή και έχει καλά αποτελέσματα (τουλάχιστον άμεσα μετεγχειρητικά). Είναι σχεδόν επιβεβλημένη η χρήση του σε οστεοπορωτικούς ασθενείς καθώς η δύναμη εξόλκησης των βιδών ειναι σημαντικά μειωμένη Είναι πιο εύχρηστοι και πιο ασφαλείς στη τοποθέτησή τους, καθώς έχουν ελάχιστες νευρολογικές επιπλοκές.

10 Εμπειρία της Νευροχειρουργικής Κλινικής του Ασκληπιείου της Βούλας
Εμπειρία της Νευροχειρουργικής Κλινικής του Ασκληπιείου της Βούλας 25 ασθενείς με κάταγμα της ΘΟΜΣΣ Χρόνική Περίοδος Ιαν-2008 έως Ιαν-2012 14 άνδρες, 11 γυναίκες Ηλικία: μ.ο έτη (35 – 78)

11 Υλικό

12 Μέθοδος Σταθεροποίηση με υποπετάλιους ιμάντες στο θωρακικό επίπεδο
Σταθεροποίηση με υποπετάλιους ιμάντες στο θωρακικό επίπεδο Σε 15 ασθενείς διαυχενική σπονδυλοδεσία στο οσφυϊκό επίπεδο (υβριδικό σύστημα) Σε 10 ασθενείς υποπετάλιοι ιμάντες ΚΑΙ στο οσφυϊκό επίπεδο Πεταλεκτομή στο επίπεδο του κατάγματος

13 Τεχνική Η τεχνική γνωστή
Χρησιμοποιούμε την «απλή» τεχνική όπου ο ιμάντας περνά κάτω από το πέταλο Όχι την τεχνική «8» όπου ο ιμάντας «δένει» και την εγκάρσια απόφυση

14 Αποτελέσματα Βελτίωση της συπτωματολογίας σε όλους του ασθενείς
Βελτίωση της συπτωματολογίας σε όλους του ασθενείς Επιτυχής σταθεροποίηση όλων των καταγμάτων χωρίς εικόνα ψευδαρθρώσεως κατά το follow-up Τρώση μήνιγγος σε 2 ασθενείς 1 περίπτωση χαλάρωσης των ιμάντων (  αντικατάσταση)

15 Κλινικά Περιστατικά Υποπετάλιοι ιμάντες Θ- και Ο-ΜΣΣ
περιγραφή των ακτινογραφιών ΣΗΜΕΙΩΣΗ για τις γέφυρες, που περιορίζουν τις στροφικές κινήσεις.

16 Κλινικά Περιστατικά Υποπετάλιοι ιμάντες στη ΘΜΣΣ και βίδες στην ΟΜΣΣ
Εδώ έχουμε «βιδώσει» και τον καταγμάτικό Ο1 σπόνδυλο για ακόμη μεγαλύτερη σταθερότητα.

17 Πλεονεκτήματα Υβριδικού Συστήματος
Μείωση του χειρουργικού χρόνου και της απώλειας αίματος από τη χρήση των υποπεταλίων ιμάντων Δυνατότητα πραγματοποιήσης MRI χωρίς παράσιτα Ελαχιστοποίηση των επιπλοκών Το υβριδκό σύστημα συνδυάζει τα πλεονεκτήματα και των δύο συστημάτων, αυξημένη σταθερότητα στο χαμηλότερο όριο της σπονδυλοδεσίας που υφίσταται και τις μεγαλύτερες δυνάμεις παραμόρφωσης, και αυξημένη ασφάλεια και αντοχή στο ανώτερο τμήμα που η ιδιαίτερη μορφολογία των θωρακικών σπονδύλων καθιστά επισφαλή την τοποθέτηση βιδών.

18 Ευχαριστώ... 26ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νευροχειρουργικής
31.5 – , Grand Hotel Palace Θεσσαλονική