Κωνσταντογιάννης Κων/νος Αναπληρωτής Καθηγητής

Παρουσίαση με θέμα: "Κωνσταντογιάννης Κων/νος Αναπληρωτής Καθηγητής"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Κωνσταντογιάννης Κων/νος Αναπληρωτής Καθηγητής
Deep Brain Stimulation για ψυχικές παθήσεις Κωνσταντογιάννης Κων/νος Αναπληρωτής Καθηγητής Νευροχειρουργική Κλινική Psychosurgery = neurosurgery performed on the grossly normal tissue of a patient who does not suffer from overt physical disease. Surgery is intended to control emotions or behavior of the patient.

2 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΝΕΥΡΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
Υποειδικότητα της Νευροχειρουργικής που σχετίζεται με την επαναρρύθμιση νευρωνικών κυκλωμάτων που έχουν απορρυθμιστεί. Η επαναρρύθμιση (νευροτροποποίηση) είναι εφικτή με την χρήση συσκευών που τροφοδοτούν τον εγκέφαλο ή τον νωτιαίο μυελό με ηλεκτρικά ή χημικά ερεθίσματα. Ηλεκτρική νευροτροποποίηση Χημική νευροτροποποίηση Νευροδιέγερση εγκεφάλου-DBS Νευροδιέγερση νωτιαίου μυελού Νευροδιέγερση ιερών ριζών Νευροδιέγερση περιφερικών νεύρων Αντλίες Baclofen για σπαστικότητα Αντλίες μορφίνης για χρόνιο άλγος

3

4 DBS και ψυχίατροι Όψιμη δυστονία-δυσκινησία Κατάθλιψη OCD

5

6 Κλινική βελτίωση 90% στην BFM scale και 72% στην ΑΙMS scale
BFM scale AIMS scale

7 20-60% από τους πάσχοντες με ψυχικές διαταραχές (κατάθλιψη, OCD,
σχιζοφρένεια) είναι ανθεκτικοί στην φαρμακοθεραπεία και υποτροπιάζουν. Η χειρουργική των ψυχικών διαταραχών προσπαθεί να καλύψει τις ανάγκες αυτών των ασθενών. Στην δεκαετία του ‘60 η χειρουργική για τις νόσους αυτές ήταν αναγκαία ελλείψει εναλλακτικής φαρμακευτικής αγωγής και του πληθωρισμού των ασθενών σε άσυλα. Στην δεκαετία του ‘70 η χειρουργική εγκαταλείπεται σταδιακά λόγω : Ανεξέλεγκτη ς χρήσης Μέτριων αποτελεσμάτων Παρενεργειών Ανακάλυψη νέων φαρμάκων (χλωροπρομαζίνη) Μετά το 2000 επανέρχεται στο προσκήνιο βάση νέων δεδομένων (νευροβιολογία, νευροφυσιολογία, ελάχιστα επεμβατική νευροχειρουργική, DBS)

8 Αγωγή για τις ψυχώσεις - προ 1936
Αγωγή για τις ψυχώσεις - προ 1936 Ενέσεις καμφοράς Κώμα ινσουλίνης Chains, straitjacket, cell belt and covered immersion tub for restraining raving patients. In the 1930s, Manfred Sakel in Vienna introduced hypoglycaemic coma, produced by injections of insulin, as a treatment for schizophrenia. At the same time the Hungarian Ladislav von Meduna started seizure therapy by intravenous injection of cardiazol (in depressive states), a therapy that was abandoned when in 1938 the Italians Cerletti and Bini introduced electric convulsive therapy, E.C.T., for severe mental states. This treatment was first used in schizophrenia, but severe depressive states very soon proved to be the main indication. Tranquilizers with more than a very short-lived sedative effect did not exist until 1952 when the Frenchmen Delay and Deniker introduced our first neuroleptic drug, the phenothiazine derivative chlorpromazine.

9 To 1935 στο 2ο Παγκόσμιο Νευρολογικό συνέδριο στο Λονδίνο ο J
To 1935 στο 2ο Παγκόσμιο Νευρολογικό συνέδριο στο Λονδίνο ο J. Fulton (Yale University) παρουσίασε τα συμπεράσματά του για τα αποτελέσματα των μετωπιαίων λοβοτομών σε πιθήκους. Ανάμεσα στο ακροατήριο ήταν οι Ε.Moniz (νευρολόγος) και ο W. Freeman (νευροψυχίατρος).

10 Μετωπιαία λευκοτομή Λευκοτόμος
Retractable wire-loop leucotomes used in the performance of a more refined version of prefrontal leucotomy. Λευκοτόμος

11 Βραβείο Νόμπελ, 1947--Prefrontal Leucotomy
Egas Moniz—Tentatives opératoires dans le traitement de certaines psychoses, 1936 Βραβείο Νόμπελ, Prefrontal Leucotomy More so than any other aspect of our profession, surgery for psychiatric disorders has been subject to fads, inuendos, and opinion, and removed from scientific scrutiny—both in the initial acceptance phase, as well as in the subsequent rejection. Moniz—Portuguese neurosurgeon, born in 1875, Ambassador to Spain, 1917, later Minister of Foreign Affairs at Paris Peace Conference of Inventor of cerebral angiography. Moniz attended a lecture by Fulton in the early 1930s, describing the behavioral effects of frontal cortex damage in monkeys. Note that the “deterioration” in personality could not have been predicted from monkey work. Prefrontal leucotomy first used in 1936 for the treatment of schizophrenia, later replaced by chlorpromazine—the first neuroleptic drug. 1947—Nobel Prize, shared with Swedish physiologist, Walter Hess Prefrontal leucotomy also used for depression, OCD, suicidal, societally dangerous, and hypochondriacal states. Moniz was later shot in the spine by one of his patients and died an invalid in 1955. Το 1955 δέχεται τραύμα από πυροβόλο όπλο στην σπονδυλική στήλη από έναν χειρουργημένο ασθενή και πεθαίνει λίγο αργότερα.

12 Trans-orbital Leucotomy: Freeman & Watts
“Ice Pick Procedure” Ο Freeman ως το 1957 λοβοτομεί 2500 ασθενείς- σε διάστημα 12 ημερών λοβοτομεί 225 ασθενείς. Time Magazine : the era of mass lobotomies… 20000 επεμβάσεις στις ΗΠΑ ως το 1955 Two American surgeons, Walter Freeman and Watts, adopted enthusiastically Moniz' s procedure, and improved it. They developed a quick and easy surgical procedure called "trans-orbital leucotomy", which could be done in a few minutes under local anesthesia in a medical office. It consisted in the insertion, with the slight blow of a hammer, of an ice pick instrument through the roof of the orbits, and a rapid sideway movement to severe the fibers. Freeman operated, lectured and taught extensively in the United States, popularizing leucotomy as a tool to control undesirable behavior across the nation's insane asylums, hospitals and psychiatric clinics—which were plagued by tremendous over-crowding and chronic under-staffing.

13 Primum non nocere…..

14 Λοβοτομές 30-100% καλά έως πολύ καλά αποτελέσματα* (χωρίς κοντρόλ ) 2 μελέτες που δεν δείχνουν διαφορά ανάμεσα σε λοβοτομημένους / και control group ** Βελτίωση 60% σε group ασθενών με κατάθλιψη ή σχιζοφρένεια αλλά με παρενέργειες 4-10%*** * kelly DH, et al. Br j Psychiatry 120:19-29, 1972 ** McKenzie KG, et al. Can Med Assoc J 91: , 1964 *** Tooth JC, et al Leucotomy in England and Wales , Report No 104 Her Majesty Stationery office , London

15 1970-2000 Στερεοτακτικές θερμοτομές
Στερεοτακτικές θερμοτομές Πρόσθιο σκέλος έσω κάψας (1949) Προσαγώγιο (cingulum) (1952)* 77% βελτίωση με 40-90% αλλαγή προσωπικότητας, επιληψία, ακράτεια Κερκοφόρος πυρήνας (1965)** 59-100% βελτίωση, 1-2% επιληψία, αύξηση βάρους Limbic leucotomy (1970)*** 30-78% βελτίωση, διαταραχές μνήμης, αύξηση βαρους, επιληψία, ακράτεια * Ridout N, et al. Neuropsychologia 45: , 2007 ** Lovett LM, et al Br J Psychiatry 155: , 1989 *** Sachdev PS, et al. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 17: , 2005

16 Διαφορές με το παρελθόν
Σαφείς επιστημονικές βάσεις-δεδομένα PET, SPECT, fMRI, μοντέλα φυσιολογίας, σαφείς κλίμακες κατάταξης (HRSD, CGI, YBOCS..) Βελτίωση νευροχειρουργικών τεχνικών-στερεοτακτική εμφύτευση ηλεκτροδίων-αναστρέψιμα χειρουργεία Διεπιστημονικές ομάδες (ψυχίατροι, νευροψυχολόγοι, νευροχειρουργοί με εμπειρία στο DBS)

17 Δημοσιεύσεις για ψυχοχειρουργική
‘Ετος DBS depression DBS OCD συνολικά 8 9 17 32 41 68 22 90 Eljamel S. Surgical Neurol International 3:534-9, 2012

18 DBS και ψυχικές νόσοι Nuttin B, et al Lancet 1999;354:1526
Sturm V, eta al J Chem Neuroanatomy 2003;26:293-9 Gabriels L, et al Acta Psychiatr Scand 2003;107:275-82 Anderson D, et al J Neurosurgery 2003;98:1104-8 Temel Y, et al Movement Disorders 2003;19:3-14

19 Melius anceps remedium quam nullum (καλύτερα να κάνεις κάτι από το τίποτα..)

20 Δυσλειτουργία κυκλώματος σεροτονίνης (πυρήνες ραφής-raphe nuclei)
Ντοπαμίνης ( καλύπτρα-ventral teegmentum) Νοραδρεναλίνης (πυρ.υπομέλανος τόπου-locus ceruleus)

21 Δυσλειτουργία του νευρωνικού κυκλώματος που αποτελείται από :
υπερλειτουργία υπολειτουργία υπερλειτουργία Δυσλειτουργία του νευρωνικού κυκλώματος που αποτελείται από : Κοιλιακό τμήμα (μετωπογογχικός φλοιός, υπο το γόνυ πρόσθιο προσαγώγιο-Cg25, νήσος) Ραχιαίο τμήμα (προμετωπιαίος λοβός, προκινητική περιοχή) Ρυθμιστικό τμήμα (πρόσθιο προσαγώγιο, αμυγδαλοειδής πυρήνας, ιππόκαμπος, υποθαλαμ) Front Biosci. 13: ,2008

22 Krishnan V. The molecular neurobiology of depression
Krishnan V. The molecular neurobiology of depression. Nature 455: , 2008

23 Κατάθλιψη και Νευροτροποποίηση
Επαναρρύθμιση νευρωνικού κυκλώματος που έχει απορρυθμιστεί με ηλεκτρικό ερεθισμό. 1. DBS επικληνή πυρήνα (nucleus accumbens) 2. DBS Cg 25 (subgenual anterior cingulate)

24 Ηλεκτρικός Εγκεφαλικός ερεθισμός
Ερέθισμα με δεδομένη συχνόητα, ένταση και εύρος. Συχνότητα : Hz Ένταση : volts Εύρος : msec

25

26

27 10 ασθενείς , φαρμακοανθεκτική νόσος

28 >50% βελτίωση σε 5 responders ANXIETY-HAMILTON POSITIVE ACTIVITIES

29 PET σε 7/10 ασθενείς Mείωση δραστηριότητας σε :
OFC, subgenual cingulate, thalamus, amygdala (σε όσους είχαν βελτίωση)

30 Επέμβαση ασφαλής και ουσιαστικά χωρίς επιπλοκές
Πρέπει να αναζητηθούν εναλλακτικοί στόχοι για όσους δεν ωφελήθηκαν Τα δεδομένα από το PET ενισχύουν την θεωρία των υπαρχόντων παθοφυσιολογικών μοντέλων

31 60% των ασθενών βελτιώθηκαν (>50% βελτίωση HRSD)
και 35% ελεύθεροι νόσου (HRSD <7)

32 11 ασθενείς με PET : Μείωση δραστηριότητας σε OFC (3 -6 μήνες)
Μείωση δραστηριότητας SCG 11 ασθενείς με PET :

33

34

35

36

37 OCD Επίπτωση 2% στον πληθυσμό.
10% ανθεκτική στην συντηρητική θεραπεία. 5 διαφορετικοί στόχοι για DBS. De Konning P., et al. Curr Psychiatry Rep 13:274-82, 2011

38 OCD model 2 1 3 Lujan J, et al. Front Biosci 13: , 2010

39 Open case studies

40 Controlled -Blinded on-off studies

41 0CD Reclaim™ DBS™ Therapy for OCD - H050003
Έγκριση FDA ως Humanitarian device Excemtion programm An Humanitarian Use Device (HUD) is a device that is intended to benefit patients by treating or diagnosing a disease or condition that affects or is manifested in fewer than 4,000 individuals in the United States per year