ΛΗΨΗ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ ΣΤΙΣ ΕΠΙΣΤΗΜΕΣ ΥΓΕΙΑΣ

Παρουσίαση με θέμα: "ΛΗΨΗ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ ΣΤΙΣ ΕΠΙΣΤΗΜΕΣ ΥΓΕΙΑΣ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΛΗΨΗ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ ΣΤΙΣ ΕΠΙΣΤΗΜΕΣ ΥΓΕΙΑΣ

2 ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ Νοσηλευτική επιστήμη (θεωρία)
Αιτιόγνωση Διάγνωση Γνώση Πρόγνωση Νοσηλευτική (επιστημονική) πράξη ή φροντίδα υγείας Πρόληψη Θεραπεία Αποκατάσταση

3 ΑΠΟΦΑΣΗ Πυρήνας κάθε πράξης είναι η απόφαση (ηθική ενέργεια), δηλαδή η ελεύθερη εκλογή μεταξύ δυο τουλάχιστον εναλλακτικών ενεργειών (της αποχής από μια ενέργεια θεωρούμενης ως πράξη) σύμφωνα με ορισμένους κανόνες (ή αρχές) Οι ενέργειες αποτελούν τα μέσα για την εκπλήρωση του σκοπού

4 ΠΡΑΞΗ Είναι βουλητική ενέργεια, εκδήλωση δηλαδή της «συνείδησης που θέλει», όπως ορίζεται από τη σύγχρονη ψυχολογία Είναι μια μορφή ανθρώπινης δραστηριότητας που έχει ορισμένα χαρακτηριστικά Με την πράξη, η δραστηριότητά μου αυτή έχει στόχο της τους άλλους ανθρώπους και αποτέλεσμα ότι, κατά κάποιον τρόπο, μεταβάλλω τις σχέσεις μαζί τους Η πράξη δεν αποχωρίζεται από τον πράξαντα. Δεν μπορεί να κριθεί καθεαυτή, αλλά σε συνάρτηση με τον πράξαντα Είναι ένα ηθικό ενέργημα και «ως ηθικό ενέργημα σε περιέχει, όπως και εσύ την περιέχεις»

5 ΠΡΑΞΗ Η άρθρωση της πράξης ή, καλύτερα, η πράξη στην ολότητά της αναλύεται: Στον καθορισμό, δηλαδή στη διαλογιστική ενέργεια που διευθύνει την πράξη Στην εκτέλεση, δηλαδή στο ενέργημα που ολοκληρώνει την πράξη

6 ΕΙΔΗ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ
Αποφάσεις που αναφέρονται σε προληπτικές παρεμβάσεις Αποφάσεις που αναφέρονται σε θεραπευτικές παρεμβάσεις Αποφάσεις που αναφέρονται σε παρεμβάσεις αποκατάστασης

7 ΕΙΔΗ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ
Αποφάσεις που αφορούν το είδος και τη σειρά των εξετάσεων στις οποίες υποβάλλεται ο ασθενής Ένα είδος ιδιότυπης απόφασης είναι η διαγνωστική Η διάγνωση καθαυτή δεν είναι απόφαση, δεν αποφασίζει δηλαδή ο ιατρός ότι ένας άρρωστος πάσχει από ένα συγκεκριμένο νόσημα Στη διάγνωση, η αντικατάσταση της «επιστημονικής αβεβαιότητας» από «σίγουρη βεβαιότητα» αποτελεί απόφαση

8 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΙΑΣ ΟΡΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΠΡΑΞΗΣ
Η επιδίωξη ορισμένου σκοπού (π.χ. η θεραπεία του πάσχοντα) Η διαδικασία επιλογής των μέσων για την επίτευξη των επιδιωκόμενων σκοπών (π.χ. η επιλογή του κατάλληλου φαρμάκου ή χειρουργικής επέμβασης) Η επιδίωξη των σκοπών και η επιλογή των μέσων γίνονται στα πλαίσια καταστάσεων που επηρεάζουν την πορεία της πράξης (π.χ. η ύπαρξη διαφορετικών νοσημάτων και εκβάσεων) Η πράξη επηρεάζεται όχι μόνο από την κατάσταση, αλλά και τη γνώση που έχει αυτός που λαμβάνει την απόφαση Ο πράττων έχει κανόνες και αξίες, που ιεραρχούν τους επιδιωκόμενους σκοπούς

9 ΚΑΤΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΣΗ ΟΡΘΟΛΟΓΙΚΩΝ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ
Αποφάσεις με βεβαιότητα Αποφάσεις υπό κίνδυνο Αποφάσεις υπό αβεβαιότητα

10 ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ ΜΕ ΒΕΒΑΙΟΤΗΤΑ
Η επιλογή γίνεται μεταξύ ενεργειών (πράξεων) που οδηγούν με βεβαιότητα σε ορισμένες συνέπειες (αποτελέσματα ή εκβάσεις) Επιλέγεται η πράξη που μεγιστοποιεί μια συνάρτηση χρησιμότητας, η οποία απεικονίζει τη δομή προτιμήσεων του πράττοντος Η προτίμηση αναφέρεται στον ασθενή και όχι στον λειτουργό υγείας, ο οποίος οφείλει να αριστοποιεί τα μέσα μόνο και όχι να καθορίζει τον σκοπό της πράξης, που θεωρείται δεδομένος και προσδιορίζεται από τον ασθενή Ακόμη και στην ακραία περίπτωση που ο ασθενής δεν επιθυμεί να υποβληθεί σε θεραπεία, ο λειτουργός υγείας αριστοποιεί τα μέσα απέχοντας

11 ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ ΥΠΟ ΚΙΝΔΥΝΟ Κάθε πράξη οδηγεί σε διαφορετικές δυνατές εκβάσεις, που καθεμιά τους έχει μια ορισμένη υποκειμενική πιθανότητα να συμβεί Κριτήριο των αποφάσεων αυτών είναι το λεγόμενο κριτήριο του Bayes Η ορθολογικότητα, δηλαδή, της πράξης που επιλέχθηκε, θεμελιώνεται στο γεγονός ότι η προσδοκώμενη χρησιμότητά της δεν ξεπερνιέται από καμία άλλη εναλλακτική δυνατότητα Κριτήριο, επομένως, της ορθολογικότητας είναι η μεγιστοποίηση της προσδοκώμενης χρησιμότητας

12 ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ ΥΠΟ ΑΒΕΒΑΙΟΤΗΤΑ
Δεν είναι δυνατόν να προσδοθούν υποκειμενικές πιθανότητες στα αποτελέσματα (εκβάσεις) των δυνατών επιλογών Στην περίπτωση αυτή έχουν προταθεί διάφορα κριτήρια: Maximin κριτήριο: οδηγεί στην επιλογή της ενέργειας που μεγιστοποιεί τη χρησιμότητα στη λιγότερο ευνοϊκή περίπτωση Minimax κριτήριο: επιλέγεται η πράξη που ελαχιστοποιεί το μέγιστο του κινδύνου απωλειών του ασθενούς Maximax κριτήριο: επιλέγεται η πράξη που μεγιστοποιεί τη χρησιμότητα στην περισσότερο ευνοϊκή περίπτωση

13 ΕΠΙΣΤΗΜΕΣ ΥΓΕΙΑΣ Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, στις επιστήμες υγείας, οι λειτουργοί υγείας καλούνται να λάβουν αποφάσεις υπό κίνδυνο

14 ΒΗΜΑΤΑ (ΣΤΑΔΙΑ) ΤΗΣ ΛΗΨΗΣ ΑΠΟΦΑΣΗΣ
ΒΗΜΑΤΑ (ΣΤΑΔΙΑ) ΤΗΣ ΛΗΨΗΣ ΑΠΟΦΑΣΗΣ Διατύπωση με τη μεγαλύτερη δυνατή σαφήνεια του προβλήματος (δόμηση του προβλήματος). Για τον σκοπό αυτόν, χρησιμοποιούνται τα δένδρα αποφάσεων Αποτίμηση των αντικειμενικών πιθανοτήτων των διαφόρων εκβάσεων. Η εκτίμηση αυτή μπορεί να γίνει με βάση τη συναφή βιβλιογραφία. Όταν οι πιθανότητες αυτές δεν διατίθενται, τότε διατυπώνονται υποκειμενικές πιθανότητες Απόδοση χρησιμοτήτων στις διάφορες εκβάσεις

15 ΒΗΜΑΤΑ (ΣΤΑΔΙΑ) ΤΗΣ ΛΗΨΗΣ ΑΠΟΦΑΣΗΣ
ΒΗΜΑΤΑ (ΣΤΑΔΙΑ) ΤΗΣ ΛΗΨΗΣ ΑΠΟΦΑΣΗΣ Συνδυασμός πιθανοτήτων και χρησιμοτήτων κάθε έκβασης Επιλογή (απόφαση) μιας θεραπευτικής ενέργειας σύμφωνα με έναν κανόνα. Επιλέγεται, συνήθως, η ενέργεια (πράξη) που μεγιστοποιεί την προσδοκώμενη χρησιμότητα

16 ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ ΛΗΨΗΣ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ
ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ ΛΗΨΗΣ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ Οι δυνατές ενέργειες ή πράξεις Οι εκβάσεις ή συνέπειες ή αποτελέσματα των πράξεων Οι πραγματικές καταστάσεις που αντιστοιχούν στα νοσήματα από τα οποία πραγματικά πάσχει ο ασθενής και τα οποία ο λειτουργός υγείας δεν γνωρίζει με βεβαιότητα, αλλά στα οποία μπορεί να προσδώσει ορισμένες (από τη βιβλιογραφία ή την εμπειρία του) υποκειμενικές πιθανότητες

17 ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ Στις αποφάσεις υπό κίνδυνο, ο ασθενής θα πρέπει να προσδώσει τιμές στις διάφορες εκβάσεις που να εκφράζουν τον βαθμό προτίμησης (επιθυμητότητας) σ’ αυτές Η «υποκειμενική αξία» που δίνεται στις διάφορες εκβάσεις φέρεται με τον όρο «χρησιμότητα» (utility) Π.χ., σε μια κλίμακα χρησιμότητας που λαμβάνει τιμές 0-1, στον θάνατο προσδίνεται χρησιμότητα ίση με 0, ενώ στην πλήρη ίαση προσδίνεται χρησιμότητα ίση με 1

18 ΠΡΟΣΔΟΚΩΜΕΝΗ ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ
Το γινόμενο της πιθανότητας μιας έκβασης επί τη χρησιμότητά της φέρεται ως προσδοκώμενη χρησιμότητα (expected utility) της έκβασης Η προσδοκώμενη χρησιμότητα μιας απόφασης ισούται με το άθροισμα των γινομένων (πιθανότητα x χρησιμότητα) των επιμέρους κλαδιών που καταλήγουν στον κόμβο τύχης στον οποίο καταλήγει η συγκεκριμένη απόφαση Ο τρόπος υπολογισμού της προσδοκώμενης χρησιμότητας, όχι της έκβασης, αλλά της πράξης που οδήγησε στις διάφορες εκβάσεις, γίνεται είτε με τα δέντρα απόφασης, συνηθέστερα, είτε με τους πίνακες ή μήτρες αποφάσεων

19 ΠΡΟΣΔΟΚΩΜΕΝΗ ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ
Μετά τον υπολογισμό της προσδοκώμενης χρησιμότητας κάθε επιλογής (απόφασης), επιλέγεται η απόφαση με τη μεγαλύτερη προσδοκώμενη χρησιμότητα, που βελτιστοποιεί την πιθανότητα επίτευξης της καλύτερης δυνατής έκβασης Αποτελεί κριτήριο για τη λήψη μιας κλινικής απόφασης υπό κίνδυνο Χρησιμοποιείται όταν μπορεί να αποδοθεί κάποια πιθανότητα στην πραγματικότητα (αποφάσεις υπό κίνδυνο)

20 ΠΙΝΑΚΑΣ Ή ΜΗΤΡΑ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ
Απόφαση Πιθανές εκβάσεις Πιθανότητα Χρησιμότητα Προσδοκώμενη χρησιμότητα Χειρουργική θεραπεία 1. Πλήρης ίαση 0,80 1 0,80 Χ 1 2. Ελαφρά μετεγχειρητικά ενοχλήματα 0,06 0,9 0,06 Χ 0,9 3. Σοβαρές μετεγχειρητικές επιπλοκές 0,03 0,4 0,03 Χ 0,4 4. Υποτροπή έλκους 0,10 0,6 0,10 Χ 0,6 5. Θάνατος 0,01 0,01 Χ 0 Συντηρητική 1. Χωρίς ενοχλήματα 0,90 0,90 Χ 0,9 2. Επιπλοκές ή ανεπιθύμητες ενέργειες 0,5 0,10 Χ 0,5

21 ΛΗΨΗ ΑΠΟΦΑΣΗΣ Υπολογίζεται η προσδοκώμενη χρησιμότητα κάθε έκβασης σε κάθε απόφαση Υπολογίζεται η συνολική προσδοκώμενη χρησιμότητα κάθε απόφασης, έπειτα από το άθροισμα των προσδοκώμενων χρησιμοτήτων των διαφόρων εκβάσεων Επιλέγεται η απόφαση με τη μεγαλύτερη συνολική προσδοκώμενη χρησιμότητα

22 ΛΗΨΗ ΑΠΟΦΑΣΗΣ Συνολική προσδοκώμενη χρησιμότητα χειρουργικής θεραπείας = 0,8+0,054+0,012+0,06+0,0=0,926 Συνολική προσδοκώμενη χρησιμότητα συντηρητικής θεραπείας = 0,810+0,05=0,860 Επιλέγεται η χειρουργική θεραπεία

23 ΔΕΝΤΡΟ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ
Απεικονίζει σχηματικά τη λογική και χρονική αλληλουχία του κλινικού προβλήματος, για το οποίο καλείται ο λειτουργός υγείας να πάρει απόφαση και εκφράζει τη στρατηγική και την τακτική που θα ακολουθήσει Αρχίζει από αριστερά προς τα δεξιά και αποτελείται από: Κόμβους (χρονικά σημεία) αποφάσεων και τύχης Κλαδιά ή μονοπάτια που συνδέουν τους κόμβους Εκβάσεις (τελικά αποτελέσματα) των αποφάσεων

24 ΔΕΝΤΡΟ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ
Απεικονίζει: Χωροχρονικά το κλινικό πρόβλημα Όλα τα ενδεχόμενα, όσον αφορά όλες τις δυνατές επιλογές (αποφάσεις) Όλες τις δυνατές συνέπειες αυτών των επιλογών, που δεν ευρίσκονται κάτω από τον έλεγχο του αποφασίζοντος κλινικού Την τελική έκβαση

25 ΚΟΜΒΟΣ ΑΠΟΦΑΣΗΣ Ή ΕΠΙΛΟΓΗΣ
Υποδηλώνει ένα χρονικό σημείο, στο οποίο ο αποφασίζων μπορεί να επιλέξει έναν τρόπο δράσης, μεταξύ διαφόρων άλλων εναλλακτικών τρόπων Συμβολίζεται με ένα κενό τετράγωνο ( ) χορήγηση αντιβίωσης όχι χορήγηση αντιβίωσης

26 ΚΟΜΒΟΣ ΤΥΧΗΣ Υποδηλώνει ένα χρονικό σημείο στη διαδικασία λήψης της απόφασης, στο οποίο μπορεί να εμφανισθούν ένα ή περισσότερα γεγονότα, που είναι εκτός του ελέγχου του αποφασίζοντος Συμβολίζεται με έναν κενό κύκλο (Ο) Πρέπει να απεικονίζονται όλα τα ενδεχόμενα ακόμη και τα αυτονόητα σε όλες τις δυνατές επιλογές

27 ΚΛΑΔΙΑ Ή ΜΟΝΟΠΑΤΙΑ Διακλαδίζονται από τους κόμβους (απόφασης ή τύχης)
Διακλαδίζονται από τους κόμβους (απόφασης ή τύχης) Απεικονίζουν την ειδική αλληλουχία των συμβάντων (αποφάσεις, τυχαία συμβάντα) στο υπό λύση κλινικό πρόβλημα Τα μονοπάτια που εκπορεύονται από ένα κόμβο τύχης δεν ελέγχονται από τον αποφασίζοντα και είναι περιοχές αβεβαιότητας ως προς το υπό λύση πρόβλημα, που όμως μπορούν να προσεγγισθούν πιθανολογικά

28 ΕΚΒΑΣΕΙΣ Εκφράζουν το τελικό αποτέλεσμα των καταγεγραμμένων αποφάσεων στο συγκεκριμένο κλινικό πρόβλημα Και αυτή η παράμετρος είναι εκτός του ελέγχου του αποφασίζοντος είναι όμως συνέπεια της απόφασής του Κάθε κλαδί οδηγεί τελικά σε έναν αντίστοιχο κόμβο τύχης, που τα κλαδιά του απεικονίζουν τα ενδεχόμενα της έκβασης

29 Στρεπτοκοκκική κυνάγχη
ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ Τα υπό συζήτηση ενδεχόμενα ως προς τη νόσο είναι η ύπαρξη ή όχι στρεπτοκοκκικής κυνάγχης (Κ+, Κ-) Το θεραπευτικό πρόβλημα είναι η απόφαση χορήγησης ή μη χορήγησης αντιβίωσης (Α+, Α-) Στρεπτοκοκκική κυνάγχη Αντιβίωση + -

30 ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ Αντιβίωση Στρεπτοκοκκική κυνάγχη Χ=0,9 P(N+) 1-P(N+) Χ=0,5
Μη στρεπτοκοκκική κυνάγχη Στρεπτοκοκκική κυνάγχη Χ=0 P(N+) 1-P(N+) Όχι αντιβίωση Χ=1 Μη στρεπτοκοκκική κυνάγχη

31 ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ Πιθανότητα στρεπτοκοκκικής κυνάγχης=0,5
Συνολική προσδοκώμενη χρησιμότητα χορήγησης αντιβίωσης= =(0,5x0,9)+(0,5x0,5)=0,45+0,25=0,70 Συνολική προσδοκώμενη χρησιμότητα μη χορήγησης αντιβίωσης= =(0,5x0)+(0,5x1)=0+0,5=0,5 Επιλέγεται η χορήγηση αντιβίωσης

32 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΟΥΔΟΣ Στις αποφάσεις υπό κίνδυνο, για την επιλογή της απόφασης, ο λειτουργός υγείας χρειάζεται απλώς να υπολογίσει την πιθανότητα του νοσήματος και να τη συγκρίνει με τον θεραπευτικό ουδό Ο θεραπευτικός ουδός είναι η πιθανότητα του νοσήματος στην οποία ο λειτουργός υγείας είναι «αδιάφορος» για το αν θα χορηγήσει ή όχι θεραπεία Ο θεραπευτικός ουδός είναι η πιθανότητα του νοσήματος πάνω από την οποία πρέπει να χορηγείται θεραπεία και κάτω από την οποία δεν πρέπει να χορηγείται θεραπεία Ο θεραπευτικός ουδός «χωρίζει» τους ασθενείς σ’ εκείνους που πρέπει να υποβληθούν σε θεραπεία και σ’ εκείνους που δεν πρέπει να υποβληθούν σε θεραπεία

33 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΟΥΔΟΣ

34 ΛΗΨΗ ΑΠΟΦΑΣΗΣ Μετά την ολοκλήρωση της κλινικής εξέτασης ενός ασθενούς, θα πρέπει να επιλεγεί μια εκ των παρακάτω πράξεων: Να μην γίνει τίποτα Να παραγγελθεί μια διαγνωστική δοκιμασία, με σκοπό την αύξηση των πληροφοριών όσον αφορά την «κατάσταση της υγείας» του ασθενούς, την αύξηση δηλαδή της διαγνωστικής πιθανότητας Να εφαρμοσθεί η θεραπευτική παρέμβαση χωρίς αναμονή για επιπλέον πληροφορίες

35 ΛΗΨΗ ΑΠΟΦΑΣΗΣ Ουσιαστικά, το ερώτημα που τίθεται είναι εάν ο λειτουργός υγείας θα πρέπει να παραγγείλει ή όχι μια διαγνωστική δοκιμασία, η οποία ενδεχομένως, να είναι δυσάρεστη, επώδυνη ή και δαπανηρή, αλλά και επιπλέον να μην προσφέρει ουσιώδη πληροφορία για την κατάσταση της υγείας του ασθενούς

36 ΛΗΨΗ ΑΠΟΦΑΣΗΣ 1ο βήμα Προσδιορισμός του θεραπευτικού ουδού
Υπάρχουν διάφορες μαθηματικές θεωρίες για τον υπολογισμό του θεραπευτικού ουδού. Στην πράξη, δυστυχώς, ο θεραπευτικός ουδός εκτιμάται, κατά κανόνα, ενορατικά

37 ΛΗΨΗ ΑΠΟΦΑΣΗΣ 2ο βήμα Προσδιορισμός της εκ των προτέρων πιθανότητας του νοσήματος Πρόκειται για την πιθανότητα ενός ασθενούς να πάσχει από ένα συγκεκριμένο νόσημα πριν την εκτέλεση μιας διαγνωστικής δοκιμασίας (εκ των προτέρων ή πρότερη ή a priori πιθανότητα) Εάν η πρότερη πιθανότητα και ο θεραπευτικός ουδός είναι γνωστά, τότε ο λειτουργός υγείας είναι σε θέση να επιλέξει αν θα προβεί ή όχι σε θεραπευτική παρέμβαση, στηριζόμενος σε επιστημονικά κριτήρια Έτσι, εάν η πρότερη πιθανότητα του νοσήματος είναι μικρότερη από τον θεραπευτικό ουδό, τότε δεν εφαρμόζεται θεραπεία, ενώ εάν η πρότερη πιθανότητα είναι μεγαλύτερη από τον θεραπευτικό ουδό, τότε εφαρμόζεται θεραπευτική παρέμβαση

38 ΛΗΨΗ ΑΠΟΦΑΣΗΣ 3ο βήμα Απόφαση σχετικά με το αν το αποτέλεσμα μιας διαγνωστικής δοκιμασίας μπορεί να επηρεάσει την εφαρμογή ή όχι μιας θεραπευτικής παρέμβασης Βασική αρχή της θεωρίας της λήψης των κλινικών αποφάσεων είναι ότι μια διαγνωστική δοκιμασία πρέπει να εκτελείται μόνο εφόσον μπορεί να μεταβάλλει την απόφαση για τη θεραπευτική αντιμετώπιση του ασθενούς

39 ΛΗΨΗ ΑΠΟΦΑΣΗΣ Η διαγνωστική δοκιμασία πρέπει να εκτελείται στην περίπτωση που η εκ των προτέρων πιθανότητα του νοσήματος είναι μεγαλύτερη από τον θεραπευτικό ουδό, αλλά η εκ των υστέρων πιθανότητα, όταν το αποτέλεσμα της διαγνωστικής δοκιμασίας είναι αρνητικό P(N+/T-), αναμένεται να είναι μικρότερη από το θεραπευτικό ουδό

40 ΛΗΨΗ ΑΠΟΦΑΣΗΣ

41 ΛΗΨΗ ΑΠΟΦΑΣΗΣ Η διαγνωστική δοκιμασία πρέπει να εκτελείται όταν η εκ των προτέρων πιθανότητα του νοσήματος είναι μικρότερη από τον θεραπευτικό ουδό, αλλά η εκ των υστέρων πιθανότητα, όταν το αποτέλεσμα της διαγνωστικής δοκιμασίας είναι θετικό P(N+/T+), αναμένεται να είναι μεγαλύτερη από τον θεραπευτικό ουδό

42 ΛΗΨΗ ΑΠΟΦΑΣΗΣ

43 ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ Ένας ασθενής 25 ετών με κυνάγχη προσέρχεται στα εξωτερικά ιατρεία. Ο ιατρός καλείται να επιλέξει μεταξύ των παρακάτω πράξεων (αποφάσεων): Να μην χορηγήσει πενικιλίνη, επειδή πιστεύει πως η κυνάγχη οφείλεται σε ιό και όχι σε β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο (μικρόβιο) Να παραγγείλει καλλιέργεια του επιχρίσματος του φάρυγγα και να χορηγήσει ή όχι πενικιλίνη, έπειτα από το αποτέλεσμα της καλλιέργειας Να χορηγήσει πενικιλίνη χωρίς να παραγγείλει την καλλιέργεια του επιχρίσματος

44 ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ 1ο βήμα: Προσδιορισμός του θεραπευτικού ουδού
Αποφασίζεται η χορήγηση πενικιλίνης εάν η πιθανότητα της στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας είναι τουλάχιστον 0,20, όταν δηλαδή ο θεραπευτικός ουδός είναι 0,20 Χορηγείται πενικιλίνη εάν η πιθανότητα της στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας είναι μεγαλύτερη από 0,20, ενώ δεν χορηγείται εάν η πιθανότητά της είναι μικρότερη από 0,20 Εφόσον ο θεραπευτικός ουδός εκτιμήθηκε, στη συγκεκριμένη περίπτωση, ίσος με 0,20, αυτό σημαίνει πως εφόσον χορηγηθεί πενικιλίνη χωρίς την πραγματοποίηση της καλλιέργειας, χωρίς, δηλαδή, να είναι γνωστή η πραγματική κατάσταση υγείας του ασθενούς, τότε θα χορηγηθεί εσφαλμένα θεραπεία σε τέσσερις ασθενείς που δεν πάσχουν από στρεπτοκοκκική κυνάγχη για κάθε ασθενή που πάσχει και του χορηγείται ορθά πενικιλίνη

45 ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ 2ο βήμα: Προσδιορισμός της εκ των προτέρων πιθανότητας της στρεπτοκοκκικής κυνάγχης Με βάση την κλινική εικόνα του συγκεκριμένου ασθενούς, εκτιμάται πως η εκ των προτέρων διαγνωστική πιθανότητα της στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας είναι 0,50 Εφόσον η εκ των προτέρων πιθανότητα (0,50) είναι μεγαλύτερη από τον θεραπευτικό ουδό (P*=0,20), θα πρέπει να χορηγηθεί πενικιλίνη, εκτός και αν το αρνητικό αποτέλεσμα της καλλιέργειας μειώσει την πιθανότητα της στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας [P(N+/T-)] κάτω από 0,20

46 ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ 3ο βήμα: Απόφαση σχετικά με το αν το αποτέλεσμα μιας διαγνωστικής δοκιμασίας μπορεί να επηρεάσει την πραγματοποίηση ή όχι μιας θεραπευτικής παρέμβασης Εφαρμόζοντας το θεώρημα του Bayes, προκύπτει ότι η εκ των υστέρων πιθανότητα της στρεπτοκοκκικής κυνάγχης με δεδομένο το αρνητικό αποτέλεσμα της καλλιέργειας είναι 0,09 και επομένως μικρότερη από τον θεραπευτικό ουδό (P*=0,20) Στην περίπτωση αυτή, δεν θα πρέπει να χορηγηθεί πενικιλίνη. Το αποτέλεσμα, δηλαδή, της καλλιέργειας μετέβαλλε την αρχική απόφαση για χορήγηση πενικιλίνης

47 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΟΥΔΟΣ

48 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΟΥΔΟΣ

49 ΚΑΘΑΡΟ ΚΟΣΤΟΣ Η διαφορά χρησιμοτήτων μεταξύ θεραπείας και μη θεραπείας των μη πασχόντων από ένα συγκεκριμένο νόσημα (N-) ονομάζεται «καθαρό κόστος» (net cost) της θεραπείας ή κίνδυνος της θεραπείας (risk of treatment) και συμβολίζεται με C, οπότε: C = Χ(N-Θ-) - Χ(N-Θ+)

50 ΚΑΘΑΡΟ ΟΦΕΛΟΣ Η διαφορά χρησιμοτήτων μεταξύ θεραπείας και μη θεραπείας των πασχόντων από ένα συγκεκριμένο νόσημα (Ν+) ονομάζεται «καθαρό όφελος» (net benefit) της θεραπείας και συμβολίζεται με Β, οπότε: Β = Χ(N+Θ+) - Χ(N+Θ-)

51 ΘΕΩΡΗΜΑ ΤΟΥ BAYES ΘΕΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ

52 ΘΕΩΡΗΜΑ ΤΟΥ BAYES ΑΡΝΗΤΙΚΟ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΣΦΑΛΜΑ