ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ

Παρουσίαση με θέμα: "ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ
Σοφία Ζυγά Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Πανεπιστήμιο Πελοποννήσου Τμήμα Νοσηλευτικής

2 Triage Γαλλική λέξη που σημαίνει διαλογή- επιλογή. Σύστημα με το οποίο γίνεται η επιλογή και η αντιμετώπιση ενός μεγάλου αριθμού ασθενών με ποικίλα προβλήματα. Το σύστημα ΕΠΙΣΗΜΑΙΝΕΙ- ΑΝΑΓΝΩΡΙΖΕΙ – ΟΜΑΔΟΠΟΙΕΙ τους ασθενείς έτσι ώστε οι βαρέως πάσχοντες να αντιμετωπιστούν πρώτοι.

3 Ρόλος νοσηλευτή Διάγνωση μέσα σε λίγα λεπτά κυριότερων- οξέων προβλημάτων Λήψη απόφασης για την οξύτητα ή βαρύτητα της κατάστασης του αρρώστου Παροχή πρώτων βοηθειών Εκτέλεση διαφόρων διαγνωστικών εξετάσεων Συνεχής εγρήγορση.

4 Συστήματα ταξινόμησης triage
Κόκκινο ή υπεροξύ ή πρώτη προτεραιότητα Αναπνευστικό πρόβλημα που θεωρείται απειλητικό για τη ζωή Σοβαρή απώλεια αίματος Μη ελεγχόμενη αιμορραγία απώλεια συνείδησης Σοβαρό shock

5 2.Κίτρινο ή σοβαρή κατάσταση ή δεύτερη προτεραιότητα
Μέτρια απώλεια αίματος Ύπαρξη συνείδησης με κακώσεις κεφαλής Τραυματισμός νωτιαίου μυελού Εκτεταμένα εγκαύματα χωρίς αναπνευστική εμπλοκή

6 3. Πράσινο ή περιπατητικός ασθενής ή δεύτερη προτεραιότητα
Δευτερεύουσας σημασίας θλαστικά τραύματα Απλά κατάγματα Μικρά εγκαύματα

7 4. Μαύρο Καρδιοαναπνευστική ανακοπή
Βλάβες που ξεπερνούν τις δυνατότητες των διαθέσιμων μέσων διάσωσης

8 Νοσηλευτική διεργασία
Φυσική εξέταση με ταυτόχρονη λήψη ιστορικού Αρχική εκτίμηση Δευτερεύουσα εκτίμηση

9 1. Αρχική εκτίμηση: αεραγωγοί και αυχενική μοίρα ΣΣ
καθαροί και ανοικτοί αεραγωγοί, εκτίμηση αποφραγμένων αεραγωγών, εκτίμηση κινδύνου για την αναπνοή

10 Αρχική εκτίμηση: αεραγωγοί και αυχενική μοίρα ΣΣ
Διαγνώσεις: ανικανότητα για φυσιολογική αναπνοή, κίνδυνος για εισρόφηση, μη αποτελεσματικός καθαρισμός αεροφόρων οδών Παρεμβάσεις: αναρρόφηση, απελευθέρωση στ. κοιλότητας από εκκρίσεις και ξένα σώματα (χωρίς υπερέκταση του αυχένα), τοποθέτηση αεραγωγού, διασωλήνωση, κρικοθυρεοειδοτομή, ακινητοποίηση αυχένα με κολάρο

11 2. Αρχική εκτίμηση: αναπνοή
Επισκόπηση για αναπνευστικές κινήσεις Ακρόαση για εκπνοή από το στόμα ή και τη μύτη Παρατήρηση για μέτρηση των αναπνοών Παρατήρηση χρώματος νυχιών, δέρματος, ρινικού βλεννογόνου

12 2.Αρχική εκτίμηση: αναπνοή
Πιθανές διαγνώσεις: Ανικανότητα για φυσιολογική αναπνοή, μη αποτελεσματικός τύπος αναπνοής, διαταραχή ανταλλαγής αεριών Παρεμβάσεις: εάν απουσιάζει η αναπνοή ή υπάρχει κάκωση κεφαλής αερίστε με ambu και χορηγήστε Ο2 100% , τοποθέτηση φλεβικής γραμμής, διασωλήνωση, διαθέσιμη αναρρόφηση, θωρακοστομία, παροχέτευση θώρακα

13 3. Αρχική εκτίμηση: κυκλοφορία
Ελέγξτε για καρωτιδικό σφυγμό Παρατηρήστε το χρώμα, τη θερμοκρασία και την υγρασία του δέρματος, Παρατηρήστε το επίπεδο συνείδησης Παρατηρήστε για εξωτερική αιμορραγία

14 3. Αρχική εκτίμηση: κυκλοφορία
Κίνδυνος ανεπαρκούς όγκου υγρών Μειωμένη καρδιακή παροχή αίματος Διαταραχή της κυκλοφορίας του αίματος στους ιστούς Διαταραχή διεργασιών σκέψης.

15 Τα στοιχεία που από την κλινική εξέταση θα μας κατευθύνουν για την αιμοδυναμική κατάσταση του τραυματία είναι Επίπεδο συνείδησης, επιθετικότητα ή βυθιότητα αντανακλούν μειωμένη παροχή αίματος στον εγκέφαλο Δέρμα Χρώμα Θερμοκρασία Τριχοειδική κυκλοφορία Εφίδρωση Σφυγμός Παρουσία σφυγμού (Αψηλάφητος κερκιδικός σφυγμός, κατά κανόνα, σημαίνει σοβαρή υποογκαιμία) Ποιότητα σφυγμού ( ζωηρός , αδύναμος) Ρυθμός σφυγμού ( βραδυκαρδία , ταχυκαρδία , απουσία σφυγμού - Σφυγμός νηματοειδής και ταχύς σημαίνει καταπληξία)

16 3. Αρχική εκτίμηση: κυκλοφορία
Τοποθέτηση 2 μεγάλων φλεβικών γραμμών Ουροκαθετήρας Χορήγηση N/S 0.9% ή κρυσταλλοειδών Παράγωγα αίματος Αιμοληψία για ομάδα Rh ,διασταύρωση, γεν. αίματος, ηλεκτρολύτες, χρόνο πήξης, συχνή λήψη ζωτικών Πίεση……. Για έλεγχο εξωτερικής αιμορραγίας

17 4. Αρχική εκτίμηση: ανικανότητα
άμεση εκτίμηση της εγκεφαλικής λειτουργίας και το σπουδαιότερο, ένας έμμεσος υπολογισμός της οξυγόνωσης και της αιμάτωσης του εγκεφάλου. Δηλαδή αποτελεί έναν πολύ ευαίσθητο δείκτη ελέγχου της υποογκαιμίας αλλά και αξιολόγησης της αποτελεσματικότητας των ενεργειών ανάνηψης. Ο στόχος είναι ο καθορισμός του επιπέδου συνείδησης του τραυματία.

18 Εκτίμηση Η αξιολόγηση περιλαμβάνει την εκτίμηση της κλίμακας της Γλασκώβης (GCS), τα οφθαλμοκινητικά αντανακλαστικά, τα αντανακλαστικά της κόρης του οφθαλμού, την αισθητική και κινητικά αντίδραση και έλεγχο του τόνου του σφιγκτηριακού μηχανισμού του πρωκτού. Το μειωμένο επίπεδο συνείδησης θα πρέπει να ευαισθητοποιήσει για τέσσερις πιθανές καταστάσεις: Μειωμένη οξυγόνωση του εγκεφάλου (υποξία και/ ή μη επαρκή αιμάτωση) Κάκωση του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος Υπερβολική δόση αλκοόλ ή ναρκωτικών Μεταβολική διαταραχή

19 παρεμβάσεις Ακινητοποίηση αυχενικής μοίρας ΣΣ
Χορήγηση υγρών (μαννιτόλη) Κίνδυνος αυτοτραυματισμού!!! Προστατετικά μέτρα! Προετοιμασία για αξονική τομογραφία

20 5. Αποκάλυψη – γενική εκτίμηση
Ελέγξτε για οποιαδήποτε κάκωση Ελέγξτε για υποθερμία Υπό προσεκτικό έλεγχο ελέγχεται ολόκληρο το σώμα και η οπίσθια επιφάνεια του. Επειδή μετά την αφαίρεση των ρούχων, η υποθερμία αποτελεί σοβαρό πρόβλημα, πρέπει να καλυφθεί επιμελώς με στεγνά σκεπάσματα ή ειδικά καλύμματα το σώμα του τραυματία, ενώ τα χορηγούμενα υγρά πρέπει να θερμαίνονται όπως επίσης και το περιβάλλον πρέπει να έχει ικανοποιητική θερμοκρασία. Στόχοι μας σε αυτό το στάδιο είναι η πλήρης εκτίμηση, η πρόληψη της απώλειας θερμότητας και η διακοπή της εγκαυματικής βλάβης στον τραυματία.

21 ΔΕΥΤΕΡΕΥΟΥΣΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗ
Υπό προσεκτικό έλεγχο ελέγχεται ολόκληρο το σώμα και η οπίσθια επιφάνεια του. Επειδή μετά την αφαίρεση των ρούχων, η υποθερμία αποτελεί σοβαρό πρόβλημα, πρέπει να καλυφθεί επιμελώς με στεγνά σκεπάσματα ή ειδικά καλύμματα το σώμα του τραυματία, ενώ τα χορηγούμενα υγρά πρέπει να θερμαίνονται όπως επίσης και το περιβάλλον πρέπει να έχει ικανοποιητική θερμοκρασία. Στόχοι μας σε αυτό το στάδιο είναι η πλήρης εκτίμηση, η πρόληψη της απώλειας θερμότητας και η διακοπή της εγκαυματικής βλάβης στον τραυματία. ΔΕΥΤΕΡΕΥΟΥΣΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ: διατήρηση θερμοκρασίας με κουβέρτες, χορήγηση ζεστών υγρών ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ: ΑΠ, σφύξεις, Αναπνοές, θερμοκρασία, κορεσμός οξυγόνου ΙΣΤΟΡΙΚΟ: χρονικό διάστημα από την άωρα του ατυχήματος, τόπος του ατυχήματος, περιγραφή του ατυχήματος, λήψη φαρμάκων, αλλεργίες, προηγούμενο ατομικό ιστορικό, γεγονότα που οδήγησαν στο ατύχημα (ουσίες, αλκοόλ, ζάλη, γλίστρημα, απώλεια συνείδησης)

22 Άσκηση Εκτίμηση από το κεφάλι έως τα νύχια……
Πιθανές νοσηλευτικές διαγνώσεις: βλάβη ακεραιότητας των ιστών- πόνος – άγχος- έντονη συναισθηματική αντίδραση σε ψυχοτραυματική εμπειρία Καταγράψτε τι περιλαμβάνει εκτίμηση και ποιες είναι οι νοσηλευτικές παρεμβάσεις στα ακόλουθα: κεφαλή- αυχένας -πρόσωπο θώρακας άκρα κοιλία και πύελος ράχη

23 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ Μελέτη περίπτωσης 1:Αιμορραγία Ανωτέρου Πεπτικού
Ασθενής με ιστορικό κατάχρησης αλκοόλ προσέρχεται στο ΤΕΠ με πιθανή Αιμορραγία Ανωτέρου Πεπτικού Συστήματος. Έχει ιστορικό κατάχρησης αλκοόλ και προηγούμενης νοσηλείας για τον ίδιο λόγο. Κατά την ψηλάφηση διαπιστώνετε ηπατομεγαλία και μαλακή κοιλιά ενώ δεν σας παραπονιέται για πόνο. Κατά την παραμονή του στο ΤΕΠ κάνει εμέτους χρώματος ανοικτού κόκκινου.

24 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ Μελέτη περίπτωσης 1:Αιμορραγία Ανωτέρου Πεπτικού
Ποια πιστεύετε ότι μπορεί να είναι εστία της αιμορραγίας γνωρίζοντας επιπλέον ότι ασθενής έχει κιρρωτικό ήπαρ. Ταξινομήστε την αιμορραγία με βάση τις παρακάτω κλινικές παραμέτρους. ΑΠ=98/55 mmHg Σφ=110/min Δέρμα: ωχρό Επίπεδο συνείδησης :ελαφρά ανησυχία

25 Χρήσιμα στοιχεία H διαφορά της αιμόπτυσης απ’την αιματέμεση είναι ότι στην αιμόπτυση το αίμα είναι κόκκινο, εξαιτίας της ανάμιξής του με τον αέρα (οξυγόνωση) ενώ στην αιματέμεση το αίμα είναι καφέ, εξαιτίας της ανάμιξής του με τροφές και γαστρικό υγρό. Στην αιμορραγία του πεπτικού διακρίνονται οι παρακάτω περιπτώσεις: Αιμορραγίες του ανώτερου πεπτικού (90% των περιπτώσεων): Αιμορραγίες του οισοφάγου (κιρσοί). Αιμορραγίες γαστροδωδεκαδακτυλικές (γαστρίτιδα, έλκος, καρκίνος). Αιμορραγίες του κατώτερου πεπτικού (10% των περιπτώσεων): Αιμορραγίες της νήστιδας, του ειλεού, του κατιόντος κόλου του εντέρου, του ορθού (κολίτιδα, εκκολπωματίτιδα, καρκίνος) και του πρωκτού (αιμορροΐδες, ραγάδες).

26 Χρήσιμα στοιχεία Υπάρχουν τρία (3) κύρια συμπτώματα στην περίπτωση εκδήλωσης αιμορραγίας από το πεπτικό: Αιματέμεση: εμετοί που περιέχουν φρέσκο αίμα ή εμετοί που εμφανίζουν το χρώμα του καφέ (περιέχουν αίμα που έχει υποστεί πέψη). Η εστία βρίσκεται πάνω από τη νήστιδα. Αιμορραγία από το ορθό (εντερορραγία): κόκκινα, διαρροϊκά εκκρίματα. Υποδηλώνει γενικά μια μαζική αιμορραγία και δεν επιτρέπει τη διαπίστωση της προέλευσης της αιμορραγίας. Μέλαινα: μαύρα κόπρανα, χρώματος σαν της πίσσας. Υποδηλώνει ότι το αίμα εξήλθε από το ορθό πολλές ώρες μετά την αιμορραγία (απαιτούνται ≥ 100 ml αίματος για την εμφάνιση μέλαινας). Σε αποβολή αίματος με τη μορφή κένωσης, η εστία βρίσκεται κάτω από τη νήστιδα.

27 Σημεία αυξημένης βαρύτητας
Ζάλη και αίσθημα λιποθυμίας του ασθενή, όταν βρίσκεται σε όρθια θέση. Ταχυκαρδία (η οποία μπορεί και να συγκαλυφθεί, εάν ο ασθενής παίρνει κατά τύχη β-αποκλειστές π.χ. Inderal® ή βρίσκεται σε παρασυμπαθητικοτονία). Ωχρότητα επιπεφυκότων, δέρματος, αίσθημα δίψας, ψυχροί ιδρώτες. Πτώση της αρτηριακής πίεσης κάτω από 100 mmHg. Συμπτώματα που οφείλονται σε σοβαρή αναιμία: δύσπνοια, προβλήματα επαφής με το περιβάλλον

28 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ Μελέτη περίπτωσης 1:Αιμορραγία Ανωτέρου Πεπτικού
Πρόκειται για αιμορραγία Ανωτέρου Πεπτικού Συστήματος (κεντρικότερα του σύνδεσμου του Treinz) οφειλόμενη σε κιρσούς του οισοφάγου.

29 Case 1 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΟΙΣΟΦΑΓΟΓΑΣΤΡΙΚΟΙ ΚΙΡΣΟΙ
Αποτελούν ένδειξη πυλαίας υπέρτασης. Είναι το κυριότερο φλεβικό αναστομωτικό δίκτυο και αφορά υποβλεννογόνια διάταση των φλεβών του κάτω τριτημορίου του οισοφάγου, της καρδιοοισοφαγικής συμβολής και του θόλου του στομάχου.

30 Case 1 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΟΙΣΟΦΑΓΟΓΑΣΤΡΙΚΟΙ ΚΙΡΣΟΙ
Τροφοδοτούνται από την στεφανιαία του στομάχου και τις βραχείες γαστρικές και διοχετεύουν το αίμα διαμέσου της αζύγου φλέβας στην άνω κοίλη φλέβα. Για την δημιουργία της είναι απαραίτητη η αύξηση της πίεσης στο πυλαίο σύστημα cm H2Ο (Φ.Τ 8-10 cmH2O ή 5-6 mmHg)

31 Case 1 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΟΙΣΟΦΑΓΟΓΑΣΤΡΙΚΟΙ ΚΙΡΣΟΙ
Προδιαθεσικοί παράγοντες αιμορραγίας; Οισοφαγίτιδα Το μέγεθος και η διάμετρος τους Τάση τοιχώματος φλέβας

32 Case 1 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ
Από τι εξαρτάται το μέγεθος της κιρσορραγίας; Το εύρος του ρήγματος Το ύψος της πυλαίας υπέρτασης Τη γλοιότητα του αίματος Πηγή:Mengert T., Mickey S., Copass M.. (2000). «Εγχειρίδιο Επείγουσας Θεραπευτικής». (4th ed.). Αθήνα: Ιατρικές εκδόσεις Πασχαλίδης

33 Case 1 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΦΑΣΕΙΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ
Αρχική εκτίμηση τους ασθενούς Ανάνηψη Φάση της ειδικής διάγνωσης Φάση της ειδικής θεραπείας Πηγή:Mengert T., Mickey S., Copass M.. (2000). «Εγχειρίδιο Επείγουσας Θεραπευτικής». (4th ed.). Αθήνα: Ιατρικές εκδόσεις Πασχαλίδης

34 Case 1. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ
Τι περιλαμβάνει η αρχική εκτίμηση ; Εξαρτάται από την βαρύτητα της αιμορραγίας και την εντόπιση. Περιλαμβάνει την εκτίμηση της βαρύτητας της αιμορραγίας. Ελέγχονται τα Ζ.Σ , αποστέλλονται βιοχημικές εξετάσεις και διασταύρωση. Πηγή:Mengert T., Mickey S., Copass M.. (2000). «Εγχειρίδιο Επείγουσας Θεραπευτικής». (4th ed.). Αθήνα: Ιατρικές εκδόσεις Πασχαλίδης

35 Case 1 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΥΠΟΓΚAΙΜΙΚΟΥ SHOCK
Απώλεια αίματος Μικρή <20% Μέτρια 20-40% Μεγάλη >40% Ζ.Σ Ταχυκαρδία Ορθοστατική υπόταση Υπόταση ταχύπνοια Μεγάλη ταχυκαρδία Υπόταση στην ύπτια θέση Γρήγορες και βαθιές αναπνοές ΔΕΡΜΑ Φυσιολογικό προς κρύο και υγρό Υγρό κολλώδες καθυστερημένη επαναπλήρωση τριχοειδών Ωχρό Περιφερική κυάνωση Μεγάλη καθυστέρηση στην επαναπλήρωση των τριχοειδών ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΟΥΡΩΝ Φυσιολογικά πυκνά Ολιγουρία Ανουρία ΔΙΑΝΟΗΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Φυσιολογική ανησυχία Ανησυχία Σύγχυση Σύγχυση Πηγή:Mengert T., Mickey S., Copass M.. (2000). «Εγχειρίδιο Επείγουσας Θεραπευτικής». (4th ed.). Αθήνα: Ιατρικές εκδόσεις Πασχαλίδης

36 Case 1 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΥΠΟΓΚAΙΜΙΚΟΥ SHOCK
Κατηγορία Ι Κατηγορία ΙΙ Κατηγορία ΙΙΙ Κατηγορία IV Απώλεια αίματος σε όγκο <750 >2000 Απώλεια αίματος σε ποσοστό ΚΛΟΑ 0-15% 15-30% 20-40% >40% Καρδιακή Συχνότητα Μικρή Ταχυκαρδία Ταχυκαρδία Μεγάλη ταχυκαρδία 120 Υπόταση στην ύπτια θέση >120 Συστολική Αρτηριακή Πίεση Καμία αλλαγή Κ.Φ Χαμηλή Πολύ χαμηλή αδύνατον να εντοπιστεί Διαστολική Αρτηριακή Πίεση Διανοητική Κατάσταση Φυσιολογική ανησυχία,δίψα Ανησυχία επιθετικότητα Ανησυχία, Βυθιότητα Βυθιότητα σύγχυση, απώλεια συνείδησης Αναπνευστική Λειτουργία >20/min Γρήγορες και βαθιές αναπνοές Πηγή:Management Of Hypovolaemic Shock, by Peter J. F. Baskett © 1990 BMJ Publishing Group.

37 Case 1 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΟΓΚAΙΜΙΚΟΥ SHOCK
Οξυγονώστε τον ασθενή (2-5 lt/min κατ' ελάχιστο μέσω ρινικής κάνουλας). Monitoring: παρακολουθείτε συνεχώς το κορεσμό του οξυγόνου και το καρδιακό ρυθμό. Τοποθετείστε μεγάλης διαμέτρου IV γραμμές (συνιστώνται τουλάχιστον δύο IV γραμμές gauge) και παραγγείλατε τις απαραίτητες εργαστηριακές εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένης μιας επείγουσας ομάδας αίματος και διασταύρωσης. Επαναλαμβανόμενες λήψεις Ht. Πηγή:Mengert T., Mickey S., Copass M.. (2000). «Εγχειρίδιο Επείγουσας Θεραπευτικής». (4th ed.). Αθήνα: Ιατρικές εκδόσεις Πασχαλίδης

38 Case 1 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΟΓΚAΙΜΙΚΟΥ SHOCK
Ξεκινήστε την ανάνηψη με κρυσταλλοειδή (N/S 0,9% ή διάλυμα Ringer's lactated) ή με κολλοειδή διαλύματα (gelatines, δεξτράνες) Σύμφωνα με την μελέτη S.A.F.E (Saline versus Albumin Fluid Evaluation) δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στην αποτελεσματικότητα της αντιμετώπισης της υπογκαιμίας μεταξύ των δύο κατηγοριών διαλυμάτων. Πηγή:The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. New Engl J Med 2004;350:

39 Case 1 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΟΓΚAΙΜΙΚΟΥ SHOCK
Αν η κλινική κατάσταση δεν έχει σταθεροποιηθεί μετά από 2L ταχεία έγχυση κρυσταλλοειδούς, μεταγγίστε αίμα συμβατό με την ομάδα αίματος του ασθενή (μετά από οδηγία) Η χορήγηση συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων γίνεται όταν οι απώλειες στον ΚΛΟΑ>30%. Αν οι εξετάσεις πηκτικότητας δεν είναι φυσιολογικές (ΡΤ/ΡΤΤ,INR) διορθώστε κάθε προϋπάρχουσα διαταραχή της πήξης με 2 μονάδες φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος (μετά από οδηγία). Πηγή:Management Of Hypovolaemic Shock, by Peter J. F. Baskett © 1990 BMJ Publishing Group.

40 Case 1 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΟΓΚAΙΜΙΚΟΥ SHOCK
Προσέχετε μην προκαλέσετε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή πνευμονικό οίδημα. Ένας κεντρικός φλεβικός καθετήρας και η παρακολούθηση της κεντρικής φλεβικής (ΚΦΠ) μπορεί να βοηθήσουν στη χορήγηση των υγρών. Τοποθετείστε ένα ρινογαστρικό καθετήρα για να εκτιμήσετε αιμορραγία από το ανώτερο γαστρεντερικό. Σε έναν άρρωστο με μέτρια ή βαριά αιμορραγία ένας καθετήρας Folley είναι αναγκαίος για να παρακολουθείται η παραγωγή ούρων Πηγή:Mengert T., Mickey S., Copass M.. (2000). «Εγχειρίδιο Επείγουσας Θεραπευτικής». (4th ed.). Αθήνα: Ιατρικές εκδόσεις Πασχαλίδης

41 Case 1 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΟΓΚAΙΜΙΚΟΥ SHOCK
Γαστρική έκπλυση με NaCl 0,9% OXI ΠΑΓΩΜΕΝΟ Η ενδογαστρική έγχυση επινεφρίνης (13 ml) σε συνδυασμό με άλλες ενδοσκοπικές τεχνικές αιμόστασης (θερμοπηξία κλπ) προτείνεται. Η χρήση αναστολέων της αντλίας πρωτονίων (PPI’S π.χ omeprazole) πριν την ενδοσκόπηση δεν φαίνεται να αποδεικνύεται σε καμία μελέτη ότι βοηθούν την αντιμετώπιση της αιμορραγίας. H διατήρηση του γαστρικού PH>6 φαίνεται ωστόσο ότι βοηθά την αιμόσταση και την δημιουργία θρόμβων(παλαιά άποψη). Πηγή:Scottish Intercollegiate Guidelines Network.”Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding”2008 available at

42 Case 1.ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Ειδική θεραπεία Ενδοσκοπική θεραπεία. Ενδοσκοπική αιμόσταση με έγχυση αιμοστατικών ουσιών (αδρεναλίνη,φιμπρίνη ) Θερμικές μέθοδοι αιμόστασης.Η τοπική θέρμανση της περιοχής της αιμορραγίας, προκαλώντας οίδημα των ιστών,  πήξη των πρωτεϊνών, σύσπαση και θρόμβωση των αγγείων, έχει σαν  τελικό αποτέλεσμα την αιμόσταση. Ηλεκτροπηξία : Η μονοπολική ηλεκτροπηξία έχει πλέον εγκαταλειφθεί λόγω της πρόκλησης σημαντικής ιστικής βλάβης Θερμοπηξία- Heater Probe Φωτοπηξία-Laser argon Argon Plasma Πηγή:Scottish Intercollegiate Guidelines Network.”Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding”2008 available at

43 ΔΙΑΛΥΜΑ ΑΔΡΕΝΑΛΙΝΗΣ Διάλυμα αδρεναλίνης (1/ /40.000): Είναι η συχνότερα χρησιμοποιούμενη ουσία. Η έγχυση γίνεται σε δόσεις ml και η συνολική ποσότητα μπορεί να φτάσει τα 10 ml. Λίγα λεπτά μετά την έγχυση, οι γειτονικοί ιστοί εμφανίζονται με λευκό χρώμα λόγω της ισχαιμίας. Πρόσφατες απόψεις προτείνουν σημαντική αύξηση της συνολικής δόσης χορήγησης της αδρεναλίνης σε ml και την χορήγηση των διαλυμάτων της σε μεγαλύτερες αραιώσεις (1/ /40.000) για την αποφυγή των συστηματικών δράσεων της.

44 ΦΙΜΠΡΙΝΗ Φιμπρίνη (μίγμα θρομβίνης και ινικής): Από τις νεότερες τεχνικές αιμόστασης η φιμπρίνη προκαλεί ανάπτυξη συνδετικού ιστού. Η έγχυση γίνεται, μέσω ειδικά σχεδιασμένου καθετήρα διπλού αυλού, στον υποβλεννογόνιο χιτώνα κάτωθεν του έλκους σε συνολική δόση 2-4 ml και αφού έχει προηγηθεί αιμόσταση με διάλυμα αδρεναλίνης 1/ Η ανάμειξη των παραγόντων γίνεται μέσα στον ιστό και τα αποτελέσματα εμφανίζονται γρήγορα.

45 ΘΕΡΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ
Η τοπική θέρμανση της περιοχής της αιμορραγίας, προκαλώντας οίδημα των ιστών,  πήξη των πρωτεϊνών, σύσπαση και θρόμβωση των αγγείων, έχει σαν  τελικό αποτέλεσμα την αιμόσταση. Η θερμότητα μπορεί να δημιουργείται τοπικά με την δίοδο ηλεκτρικού ρεύματος από τους ιστούς (ηλεκτροπηξία μονοπολική ή διπολική), ή να διοχετεύεται σαν θερμότητα μέσω ειδικού καθετήρα στην περιοχή της βλάβης (θερμοπηξία-Heater Probe), ή να πρόκειται για μετατροπή  φωτεινής ενέργειας σε θερμική (Laser argon ή Nd:YAG), ή να πρόκειται για ιονισμό ευγενούς αερίου και δημιουργία πλάσματος (Argon Plasma), ή να πρόκειται για μετατροπή άλλης ακτινοβολίας σε θερμική (μικροκύματα)

46 Case 1 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΦΑΣΗ ΕΙΔΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Ειδική θεραπεία Ενδοσκοπική θεραπεία. Αυτή είναι συνήθως η θεραπεία εκλογής σε άρρωστους με επιβεβαιωμένη κιρσορραγία. Οι δυνατότητες περιλαμβάνουν την απολίνωση των κιρσών την έγχυση σκληρυντικών ουσιών.

47 Case 1 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΦΑΣΗ ΕΙΔΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Argon plasma coagulation: ιονισμό ευγενούς αερίου και δημιουργία πλάσματος (Argon Plasma)

48 Στις μηχανικές μεθόδους αιμόστασης ανήκουν τεχνικές που μπορούν μηχανικά να ασκήσουν πίεση στο αιμορραγούν αγγείο, χρησιμοποιώντας μηχανισμούς που προωθούνται στην περιοχή της βλάβης μέσω του καναλιού βιοψίας ή που προσαρμόζονται στο άκρο του ενδοσκοπίου. Τέτοιοι μηχανισμοί είναι οι αιμοστατικοί κόμποι, τα μπαλόνια, τα μεταλλικά ράμματα και οι μεταλλικοί δακτύλιοι. Η τοποθέτηση μεταλλικών ραμμάτων (hemoclips) φαίνεται να αποτελεί την πρώτη εκλογή σε ενεργό αιμορραγία δίκην πίδακα και από μεγάλο αγγείο . Η αιμόσταση πετυχαίνεται με την χρήση ραμάτων. Το ποσοστό επιτυχούς αιμόστασης είναι παρόμοιο με αυτό των άλλων αιμοστατικών τεχνικών.

49 Case 1 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΦΑΣΗ ΕΙΔΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Επιπωματισμός με μπαλόνι. Αυτό ενδείκνυται στον άρρωστο με βαριά κιρσορραγία, μη ελεγχόμενη με άλλα μέτρα. Ο Sengstaken- Blakemore (ένας σωλήνας από λάστιχο με 3 αυλούς, με ένα γαστρικό μπαλόνι, ένα οισοφαγικό μπαλόνι αυλό για ρινογαστρική αναρρόφηση) (D) Πηγή:Scottish Intercollegiate Guidelines Network.”Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding”2008 available at

50 Case 1 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Sengstaken-Blakemore
Ο σωλήνας αυτός αποτελείται από 4 αυλούς και 2 αεροθαλάμους και τοποθετείται σαν ρινογαστρικός σωλήνας στο στομάχι . Πηγή:Ulrich S., Canale S., Wendell S. (1997). «Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική» (3rd Ed). Αθήνα: εκδόσεις Λαγός.

51 Case 1 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Sengstaken-Blakemore
Μετά την τοποθέτηση φουσκώνει ο γαστρικός αεροθάλαμος με έγχυση εντός αυτού 100 cc αέρα για να μην είναι ευπίεστος και έλκεται με ήπιες κινήσεις προς τα επάνω μέχρι να ενσφηνωθεί και να αποφράξει την καρδιοοισοφαγική γωνία , μετά φουσκώνεται ο οισοφαγικός αεροθάλαμος με αέρα μέχρις ότου η πίεση φθάσει στα mmHg την οποία ελέγχουμε με υδραργυρικό μανόμετρο. Πηγή:Ulrich S., Canale S., Wendell S. (1997). «Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική» (3rd Ed). Αθήνα: εκδόσεις Λαγός.

52 Case 1 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Sengstaken-Blakemore
Ο σωλήνας παραμένει στην θέση του για 24 ώρες και εφόσον ο ασθενής δεν αιμορραγήσει πάλι αφαιρείται. Η τοποθέτηση του σωλήνα είναι αρκετά εύκολη και η αποτελεσματικότητα του πολύ μεγάλη , ενώ έχει το μειονέκτημα ότι είναι πάρα πολύ δυσάρεστος για τον ασθενή και εάν παραμένει φουσκωμένος πέραν των 36 ωρών μπορεί να προκαλέσει νέκρωση του βλεννογόνου του οισοφάγου. Πηγή:Ulrich S., Canale S., Wendell S. (1997). «Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική» (3rd Ed). Αθήνα: εκδόσεις Λαγός.

53 Case 1 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Sengstaken-Blakemore
Μη χρησιμοποιείται ορό Έχετε πάντοτε δίπλα στον ασθενή λαβίδες και ψαλίδι. Αν ο σωλήνας μετατοπισθεί και προκαλέσει απόφραξη του αναπνευστικού δένδρου κόψτε τον με το ψαλίδι και αφαιρέστε τον σωλήνα. Φροντίστε για την αποβολή του οισοφαγικού περιεχομένου ύπερθεν του cuff. Ανυψώστε την κεφαλή του κρεβατιού σε θέση Fowler. Παρατηρείστε για επίμονο λόξυγκα Μην ξεφουσκώνετε το μπαλόνι του στομάχου όσο το μπαλόνι του οισοφάγου είναι φουσκωμένο. Ελέγχετε συχνά την πίεση των αεροθαλάμων Πηγή:Ulrich S., Canale S., Wendell S. (1997). «Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική» (3rd Ed). Αθήνα: εκδόσεις Λαγός.

54 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ Μελέτη περίπτωσης 2:
Άνδρας 35 ετών 70 Kg περίπου ανασύρθηκε από την ομάδα ΕΚΑΜ μέσα από κατάστημα με ηλεκτρικά είδη με εγκαύματα στην πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια του θώρακα , την πρόσθια επιφάνεια του δεξιού μηρού και τον αριστερό ώμο. Πιθανολογείται εισπνευστικό έγκαυμα . Ποια η αντιμετώπιση του περιστατικού στον τόπο του ατυχήματος και το ΤΕΠ;

55 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ Μελέτη περίπτωσης 2:
Ποιές οι πρώτες νοσηλευτικές παρεμβάσεις στον τόπο του ατυχήματος; Πως θα γίνει εκτίμηση του εγκαύματος; Ποιες οι παρεμβάσεις ανάλογα με την βαρύτητα του εγκαύματος ;

56 Χρήσιμα στοιχεία ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ: Είναι ιστικές βλάβες που προκαλούνται από την εφαρμογή θερμότητας χημικών ουσιών, ηλεκτρικού ρεύματος ή ακτινοβολίας στο σώμα. Η έκταση της βλάβης (βάθος του εγκαύματος) είναι αποτέλεσμα της έντασης της θερμότητας (ή άλλης έκθεσης) και της διάρκειας της έκθεσης. Μερικού πάχους: Τα εγκαύματα 1ου βαθμού προσβάλλουν τις επιφανειακές στιβάδες της επιδερμίδας. Τα 2ου βαθμού εκτείνονται σε διάφορο πάχος στην επιδερμίδα (με σχηματισμό φυσαλίδων) και σε τμήμα του χορίου. Ολικού πάχους: Τα 3ου βαθμού χαρακτηρίζονται από καταστροφή όλων των στοιχείων του δέρματος και θρόμβωση του υποδορίου πλέγματος.

57 ΧΡΗΣΙΜΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Συμπτώματα - Σημεία
1ου βαθμού: Ερύθημα προσβεβλημένου ιστού το δέρμα ασπρίζει με την πίεση. Ευαισθησία δέρματος. 2ου βαθμού: Δέρμα ερυθρό με φυσαλίδες Δέρμα πολύ ευαίσθητο. 3ου βαθμού: Δέρμα σκληρό και ξηρό. Το δέρμα δεν είναι ευαίσθητο.

58 Ο κανόνας των «9»

59

60 Case 2.ΕΓΚΑΥΜΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ABC
A irway B reathing C irculation

61 Αλγόριθμος ABCDE A: airway: αεραγωγός B: Breathing: αναπνοή
C: Circulation: κυκλοφορία D: Disability: εκτίμηση νευρολογικής βλάβης E: Exposure: αφαίρεση ενδυμάτων για πλήρη εξέταση

62 Αεραγωγός Εκτίμηση ανάγκης διασωλήνωσης
Εκτίμηση ανάγκης διασωλήνωσης Έλεγχος θέσης, βατότητας και στερέωμα τεχνητού αεραγωγού Μέτρα προστασίας αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης

63 Αερισμός Συχνότητα και βάθος αναπνοών σε αυτόματη αναπνοή
Συχνότητα και βάθος αναπνοών σε αυτόματη αναπνοή Συνθήκες αερισμού στον αναπνευστήρα Έλεγχος για ομότιμη έκπτυξη ημιθωρακίων, κυάνωση Εκτίμηση πιθανότητας πνευμοθώρακα

64 Κυκλοφορία Εκτίμηση καρδιακού ρυθμού και καρδιακής συχνότητας
Εκτίμηση καρδιακού ρυθμού και καρδιακής συχνότητας Μέτρηση αρτηριακής πίεσης Ψηλάφηση περιφερικών σφύξεων και στα τέσσερα άκρα Τοποθέτηση και έλεγχος περιφερικών και κεντρικών καθετήρων Χορήγηση υγρών

65 Νευρολογική εκτίμηση Κόρες οφθαλμών (μέγεθος και αντίδραση στο φως)
Κόρες οφθαλμών (μέγεθος και αντίδραση στο φως) Αντίδραση στα επώδυνα ερεθίσματα Κλίμακα Γλασκώβης

66 Έκθεση (πλήρης επισκόπηση)
Αφαίρεση όλων των ενδυμάτων για εξέταση όλου του σώματος Προστασία από υποθερμία

67 Case 2.ΕΓΚΑΥΜΑ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ ΚΑΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ

68 Case 2.ΕΓΚΑΥΜΑ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ
Ψύχρανση της εγκαυματικής επιφάνειας Κάλυψή της με αποστειρωμένο υλικό Διατήρηση της θερμότητας με την χρήση κατάλληλων κουβερτών Χορήγηση iv οπιοειδών αναλγητικών Η επίτευξη ανακούφισης από τον πόνο βασικά επιτυγχάνεται με την ψύχρανση της εγκαυματικής επιφάνειας και την κάλυψή της με αποστειρωμένο υλικό και διατήρηση της θερμότητας με την χρήση κατάλληλων κουβερτών. Μπορούν να χορηγηθούν οπιοειδή αναλγητικά ενδοφλεβίως με ταυτόχρονη χορήγηση αντιεμετικών για μεγαλύτερη ανακούφιση του εγκαυματία, όταν αυτό κρίνεται απαραίτητο (Keith A. & Keith P., 2004). Η ενδομυϊκή χορήγηση αναλγητικών δεν συστήνεται στην επείγουσα φάση εξαιτίας της καθυστερημένης απορρόφησης λόγω της μειωμένης αιμάτωσης και της παρουσίας οιδήματος. Η μορφίνη μπορεί να είναι το φάρμακο εκλογής για τους περισσότερους εγκαυματίες (Davis T.S. & Sheely-Adolphson P., 1997).

69 Η επίτευξη ανακούφισης από τον πόνο βασικά επιτυγχάνεται με την ψύχρανση της εγκαυματικής επιφάνειας και την κάλυψή της με αποστειρωμένο υλικό και διατήρηση της θερμότητας με την χρήση κατάλληλων κουβερτών. Μπορούν να χορηγηθούν οπιοειδή αναλγητικά ενδοφλεβίως με ταυτόχρονη χορήγηση αντιεμετικών για μεγαλύτερη ανακούφιση του εγκαυματία, όταν αυτό κρίνεται απαραίτητο (Keith A. & Keith P., 2004). Η ενδομυϊκή χορήγηση αναλγητικών δεν συστήνεται στην επείγουσα φάση εξαιτίας της καθυστερημένης απορρόφησης λόγω της μειωμένης αιμάτωσης και της παρουσίας οιδήματος. Η μορφίνη μπορεί να είναι το φάρμακο εκλογής για τους περισσότερους εγκαυματίες (Davis T.S. & Sheely-Adolphson P., 1997).

70 Case 2.ΕΓΚΑΥΜΑ ΜΕΤΑΦΟΡΑ Στόχοι
Η μειωμένη παραμονή στον τόπο του ατυχήματος Ή γρήγορη μεταφορά το ΤΕΠ Η ενημέρωση του υπευθύνου στο ΤΕΠ για την κατάσταση του εγκαυματία

71 Case 2.ΕΓΚΑΥΜΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΙΑ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ
Η απόφαση για την αντιμετώπιση ενός εγκαυματία σε εξωνοσοκομειακή βάση ή μέσα στο νοσοκομείο εξαρτάται κυρίως από την βαρύτητα του εγκαύματος.

72 Case 2.ΕΓΚΑΥΜΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΟ ΤΕΠ ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ
Αξιολόγηση εγκαυματία με το ABC Εξασφάλιση αεραγωγού Υποστήριξη αναπνοής Εξασφάλιση φλεβικής και αρτηριακής γραμμής Υποστήριξη κυκλοφορικού συστήματος Έλεγχος για συνυπάρχουσες κακώσεις Καθετηριασμός ουροδόχου κύστεως Αναλγησία Πραγματοποίηση επείγοντα εργαστηριακού ελέγχου Αντιτετανική προφύλαξη Καθαρισμός εγκαυματικών επιφανειών Τεκμηρίωση και καταγραφή βασικών δεδομένων για το φάκελο του ασθενή.

73 Case 2.ΕΓΚΑΥΜΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΟΣ
Μικρής Βαρύτητας 15% ΟΕΣ επιφανειακά και μερικού πάχους εγκαύματα σε ενήλικα 10% ΟΕΣ επιφανειακά και μερικού πάχους εγκαύματα σε παιδί 2%ΟΕΣ ολικού πάχους εγκαύματα σε ενήλικα ή παιδί που δεν αφορούν τα μάτια, τα αυτιά, το πρόσωπο ή το περίνεο

74 Case 2.ΕΓΚΑΥΜΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΟΣ
Μεσαίας Βαρύτητας 15%-25% ΟΕΣ μερικού πάχους εγκαύματα σε ενήλικα 10%-20% ΟΕΣ μερικού πάχους εγκαύματα σε παιδί 2%-10% ΟΕΣ ολικού πάχους εγκαύματα σε ενήλικα ή παιδί που δεν αφορούν τα μάτια, τα αυτιά, το πρόσωπο ή το περίνεο

75 Case 2.ΕΓΚΑΥΜΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΟΣ
Μεγάλης Βαρύτητας 25% ΟΕΣ μερικού πάχους εγκαύματα σε ενήλικα 20% ΟΕΣ μερικού πάχους εγκαύματα σε παιδί Όλα τα ολικού πάχους εγκαύματα >10% ΟΕΣ Όλα τα εγκαύματα που αφορούν το πρόσωπο και τον τράχηλο, τα μάτια, τα αυτί, τα χέρια, τα πόδια ή το περίνεο Όλα τα εισπνευστικά εγκαύματα Τα περισσότερα ηλεκτρικά ή χημικά εγκαύματα Επιπλεγμένα εγκαύματα με κατάγματα ή άλλους σημαντικούς τραυματισμούς Όλοι οι ασθενείς με εγκαύματα υψηλού κινδύνου (με ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, ψυχιατρικής διαταραχής, αναπνευστικής ανεπάρκειας, καρδιακής ανεπάρκειας, καρκίνου ή σακχαρώδη διαβήτη

76 Case 2.ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΜΕΤΡΙΑΣ Η ΜΕΓΑΛΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ Έλεγχος - Υποστήριξη αναπνευστικής λειτουργίας Απόφραξης εξαιτίας λαρυγγόσπασμου ή εκτεταμένου οιδήματος pO2 < 60mmHg Κυκλοτερές ολικού πάχους έγκαυμα του θωρακικού τοιχώματος Ύπαρξη άλλων κακώσεων του θώρακα εισπνευστικού εγκαύματος Έτσι το πρώτο που χρειάζεται να γίνει είναι ο έλεγχος των αναπνευστικών οδών και η εξασφάλιση επαρκούς οξυγόνωσης του εγκαυματία. Γίνεται επισκόπηση της στοματικής, ρινικής κοιλότητας και του φάρυγγα για έλεγχο οιδήματος ή βλαβών στους βλενογγόνους. Επιπλέον, πραγματοποιούνται εργαστηριακές εξετάσεις (αέρια αίματος) για την απόφαση ή όχι διασωλήνωσης (Ιωάννοβιτς Δ. Ι., 1990). Επίσης, η διενέργεια βρογχοσκόπησης μπορεί να βοηθήσει για την επισκόπηση του τραχειοβρογχικού δέντρου, όπου μπορεί να διαπιστωθεί φλεγμονή, ερεθισμός ή υλικά που περιέχουν άνθρακα, στοιχεία ενδεικτικά για την ύπαρξη εισπνευστικού εγκαύματος και τελικά επίσπευση πιθανής διασωλήνωσης (Dyer C. & Roberts D., 1990). Απόφραξης ανώτερων αναπνευστικών οδών εξαιτίας λαρυγγόσπασμου ή εκτεταμένου οιδήματος ύπαρξης pO2 < 60mmHg (Dyer C., Roberts D., 1990, Ιωάννοβιτς Δ. Ι., 1990). ύπαρξης κυκλοτερούς ολικού πάχους εγκαυμάτων του θωρακικού τοιχώματος ύπαρξης άλλων κακώσεων του θώρακα εισπνευστικού εγκαύματος (Ιωάννοβιτς Δ. Ι., 1990).

77 Έτσι το πρώτο που χρειάζεται να γίνει είναι ο έλεγχος των αναπνευστικών οδών και η εξασφάλιση επαρκούς οξυγόνωσης του εγκαυματία. Γίνεται επισκόπηση της στοματικής, ρινικής κοιλότητας και του φάρυγγα για έλεγχο οιδήματος ή βλαβών στους βλενογγόνους. Επιπλέον, πραγματοποιούνται εργαστηριακές εξετάσεις (αέρια αίματος) για την απόφαση ή όχι διασωλήνωσης (Ιωάννοβιτς Δ. Ι., 1990). Επίσης, η διενέργεια βρογχοσκόπησης μπορεί να βοηθήσει για την επισκόπηση του τραχειοβρογχικού δέντρου, όπου μπορεί να διαπιστωθεί φλεγμονή, ερεθισμός ή υλικά που περιέχουν άνθρακα, στοιχεία ενδεικτικά για την ύπαρξη εισπνευστικού εγκαύματος και τελικά επίσπευση πιθανής διασωλήνωσης (Dyer C. & Roberts D., 1990). Απόφραξης ανώτερων αναπνευστικών οδών εξαιτίας λαρυγγόσπασμου ή εκτεταμένου οιδήματος ύπαρξης pO2 < 60mmHg (Dyer C., Roberts D., 1990, Ιωάννοβιτς Δ. Ι., 1990). ύπαρξης κυκλοτερούς ολικού πάχους εγκαυμάτων του θωρακικού τοιχώματος ύπαρξης άλλων κακώσεων του θώρακα εισπνευστικού εγκαύματος (Ιωάννοβιτς Δ. Ι., 1990).

78 Case 2.ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΜΕΤΡΙΑΣ Η ΜΕΓΑΛΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ Υποστήριξη αναπνευστικής λειτουργίας Υπάρχουν; Εγκαύματα στο πρόσωπο Μαυρισμένοι βλεννογόνοι Καμένες τρίχες στους ρώθωνες Βήχας Βραχνάδα Πιθανόν εισπνευστικό έγκαυμα Έτσι το πρώτο που χρειάζεται να γίνει είναι ο έλεγχος των αναπνευστικών οδών και η εξασφάλιση επαρκούς οξυγόνωσης του εγκαυματία. Γίνεται επισκόπηση της στοματικής, ρινικής κοιλότητας και του φάρυγγα για έλεγχο οιδήματος ή βλαβών στους βλενογγόνους. Επιπλέον, πραγματοποιούνται εργαστηριακές εξετάσεις (αέρια αίματος) για την απόφαση ή όχι διασωλήνωσης (Ιωάννοβιτς Δ. Ι., 1990). Επίσης, η διενέργεια βρογχοσκόπησης μπορεί να βοηθήσει για την επισκόπηση του τραχειοβρογχικού δέντρου, όπου μπορεί να διαπιστωθεί φλεγμονή, ερεθισμός ή υλικά που περιέχουν άνθρακα, στοιχεία ενδεικτικά για την ύπαρξη εισπνευστικού εγκαύματος και τελικά επίσπευση πιθανής διασωλήνωσης (Dyer C. & Roberts D., 1990). Απόφραξης ανώτερων αναπνευστικών οδών εξαιτίας λαρυγγόσπασμου ή εκτεταμένου οιδήματος ύπαρξης pO2 < 60mmHg (Dyer C., Roberts D., 1990, Ιωάννοβιτς Δ. Ι., 1990). ύπαρξης κυκλοτερούς ολικού πάχους εγκαυμάτων του θωρακικού τοιχώματος ύπαρξης άλλων κακώσεων του θώρακα εισπνευστικού εγκαύματος (Ιωάννοβιτς Δ. Ι., 1990).

79 Εξασφάλιση φλεβικής και αρτηριακής γραμμής
Case 2.ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΜΕΤΡΙΑΣ Η ΜΕΓΑΛΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ Εξασφάλιση φλεβικής και αρτηριακής γραμμής –Αρχική Εκτίμηση Εξασφάλιση φλεβικής και αρτηριακής γραμμής Επείγουσα λήψη εργαστηριακών Συνεχή παρακολούθηση ζωτικών σημείων

80 Σύντομη γενική εξέταση.
Case 2.ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΜΕΤΡΙΑΣ Η ΜΕΓΑΛΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ Αρχική Εκτίμηση Σύντομο ιστορικό του ατυχήματος. Πληροφορίες μπορεί να συλλέξουμε ακόμη και από τους τραυματιοφορείς του ασθενοφόρου. Σύντομη γενική εξέταση. Απομάκρυνση ενδεχόμενα χημικών ουσιών. Έχει καλό επίπεδο συνείδησης ο ασθενής; Έχει άλλα εμφανή τραύματα ή ασθένειες; Εκτίμηση  της έκτασης του εγκαύματος.

81 Εγκαυματίες >5 ετών και >50 ετών με ΟΕΣ > 10%
Case 2.ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΜΕΤΡΙΑΣ Η ΜΕΓΑΛΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ Χορήγηση υγρών Χορηγούνται iv υγρά σε Εγκαυματίες >5 ετών και >50 ετών με ΟΕΣ > 10% Σε όλους τους εγκαυματίες με ΟΕΣ >20%

82 Case 2.ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΜΕΤΡΙΑΣ Η ΜΕΓΑΛΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ Χορήγηση υγρών
Πόσος όγκος απαιτείται για την ανάνηψη; Προτείνονται διάφορα σχήματα ανάνηψης Για τον υπολογισμό της ποσότητας των υγρών χρησιμοποιούν Τι διαλύματα πρέπει να χορηγούνται; Υποστηρίζεται ότι πρέπει να είναι συνδυασμός κολλοειδών και κρυσταλοειδών διαλυμάτων Χ

83 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΜΕΤΡΙΑΣ Η ΜΕΓΑΛΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ Χορήγηση υγρών
1o 24ωρο Ringer’s Lactated 4ml/kgr Β.Σ x % Εγκαυμ. Επιφάνειας Πρώτο 4h 2o 4h 3o 4h 4o 4h 5o 4h 6o 4h 25% 12.5% 2o 24ωρο FFP 0,3-0,5 ml /kgr/Β.Σ x % Εγκαυμ.Επιφάνειας D/W 5%:Για ικανοποιητική διούρηση 50% FFP + D/W 5% D/W 5%

84 Case 2.ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΜΕΤΡΙΑΣ Η ΜΕΓΑΛΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ Χορήγηση υγρών Σχήμα Parkland Παράδειγμα Βήμα 1ο Υπολογισμός του βάρους του σώματος Βήμα 2ο Υπολογισμός της εγκαυματικής επιφάνειας Βήμα 3ο Χρησιμοποίηση του τύπου 4 ml x Β.Σ x ΟΕΣ εγκαυματικής επιφάνειας 4x70x33=9340ml Ringer’s Lactated Βήμα 4ο Κατανομή των υγρών στο πρώτο 24ωρο Άνδρας 70 kg

85 Καλύτερος δείκτης ανταπόκρισης είναι η ωριαία διούρηση
Case 2.ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΜΕΤΡΙΑΣ Η ΜΕΓΑΛΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ Χορήγηση υγρών Καλύτερος δείκτης ανταπόκρισης είναι η ωριαία διούρηση 30 – 50 ml/h ή 1ml/kg ΣΒ

86 Κυκλοτερή ή περιμετρικά εγκαύματα ολικού πάχους
Case 2.ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΜΕΤΡΙΑΣ Η ΜΕΓΑΛΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ Εσχαροτομή Κυκλοτερή ή περιμετρικά εγκαύματα ολικού πάχους Συμπίεση μαλακών μορίων ή κοιλοτήτων Ισχαιμία Στον θώρακα περιορισμός αναπνευστικών κινήσεων ΕΣΧΑΡΟΤΟΜΗ

87 Επείγοντα χειρουργικό χειρισμό
Case 2.ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΜΕΤΡΙΑΣ Η ΜΕΓΑΛΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ Εσχαροτομή Επείγοντα χειρουργικό χειρισμό Επιμήκης διάνοιξη της εγκαυματικής εσχάρας μέχρι το επίπεδο της επιπολής περιτονίας Θέσεις Εσχαροτομής

88 Σύνδρομο διαμερίσματος
Συμβαίνει όταν διαταράσσεται η παροχή αίματος σε ιστούς που βρίσκονται εντός σχετικά ανένδοτου χώρου. Καθώς αυξάνεται η πίεση μέσα στον κλειστό χώρο, αρχικά επηρεάζεται η φλεβική ροή με επακόλουθο αύξηση της φλεβικής πίεσης, οίδημα, μειωμένη τριχοειδική αιμάτωση και τελικά ισχαιμία των ιστών και αναερόβιο μεταβολισμό

89 Αφαίρεση όλων των ρούχων Καθαρίζονται όλες οι εγκαυματικές επιφάνειες
Case 2.ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΜΕΤΡΙΑΣ Η ΜΕΓΑΛΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ Φροντίδα εγκαυματικών περιοχών Αφαίρεση όλων των ρούχων Καθαρίζονται όλες οι εγκαυματικές επιφάνειες Υπό άσηπτες συνθήκες με αντισηπτικό διάλυμα Πλύσιμο με φυσιολογικό ορό

90 Case 2.ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΜΕΤΡΙΑΣ Η ΜΕΓΑΛΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ Ηλεκτρικά εγκαύματα
Ασθενής υψηλής βαρύτητας Χρήζουν πάντοτε εισαγωγής στο νοσοκομείο Μπορεί να χρειαστούν άμεση CPR. Εντοπίστε τα σημεία εισόδου και εξόδου του ηλεκτρικού ρεύματος Καλέστε καρδιολόγο Χρειάζεται συνεχή παρακολούθηση με monitor

91 Απαραίτητες πληροφορίες
Case 2.ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΜΕΤΡΙΑΣ Η ΜΕΓΑΛΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ Χημικά εγκαύματα Δημιουργούνται και επεκτείνονται μέχρι να εξουδετερωθεί πλήρως η οξύτητα ή αλκαλικότητα της χημικής ουσίας. Απαραίτητες πληροφορίες Η ταυτότητα της χημικής ουσίας Ο τρόπος Ο χρόνος δράσης

92 Αφαιρέστε με μηχανικό καθαρισμό (πχ βούρτσισμα)
ΥΓΡΗ ΧΗΜΙΚΗ ΟΥΣΙΑ ΣΤΕΡΕΗ ΧΗΜΙΚΗ ΟΥΣΙΑ Αφαιρέστε με μηχανικό καθαρισμό (πχ βούρτσισμα) Καταιωνισμό με νερό για 15 min Αφαιρέστε όλα τα ενδύματα τα οποία μπορεί να φέρουν την χημική ουσία ΆΓΝΩΣΤΗ ΟΥΣΙΑ ΓΝΩΣΤΗ ΟΥΣΙΑ ΑΝΤΙΔΟΤΟ ΟΧΙ ΑΝΤΙΔΟΤΟ

93 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ Μελέτη περίπτωσης 3:
‘Άνδρας 46 ετών με ιστορικό κατάχρησης αλκοόλ προσέρχεται στο ΤΕΠ με κύριο σύμπτωμα: διάχυτο κοιλιακό άλγος. Η κοιλιά είναι διατεταμένη χωρίς όμως να παρατηρείται αναπηδώσα ευαισθησία .Αναφέρει ναυτία και έκανε έμετο μία φορά. Από την ακρόαση παρατηρείται μείωση των εντερικών ήχων. Ζ.Σ είναι Α.Π 98/58 mmhg, Σφύξεις 116/min και αναπνοές 34. Εργαστηριακά ευρήματα Na+ = 142 K + = 3,8 Cl - =106 HCO3 =22 Amylase = 600

94 Case 3.ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ Επείγουσες Νοσηλευτικές Παρεμβάσεις
Τι πρόβλημα πιστεύετε ότι έχει ο ασθενής ; Ποια η αντιμετώπισή του;

95 Case 3.ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ Επείγουσες Νοσηλευτικές Παρεμβάσεις
Ο ασθενής πάσχει από Οξεία Παγκρεατίτιδα Οι Επείγουσες Νοσηλευτικές Παρεμβάσεις περιγράφονται άριστα στην ακροστοιχίδα PANCREAS.

96 Case 3.ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ Επείγουσες Νοσηλευτικές Παρεμβάσεις
Pain Antacids Nasogastric Circulation Respiratory Electrolytes Antibiotics Surgery

97 Διαγνωστική στρατηγική στην οξεία παγκρεατίτιδα
Λεπτομερές Ιστορικό Περιλαμβάνει το οικογενειακό ιστορικό, την κατανάλωση αλκοόλ, την χρήση φαρμάκων : η χρόνια χορήγηση οιστρογόνων, τα διουρητικά, οι τετρακυκλίνες, οι σουλφοναμίδες και πιθανόν τα κορτικοειδή, το ασβέστιο, η Methydopa Βιοχημικά στοιχεία ορού: αμυλάση, λιπάση, ηπατική βιολογία, λιπίδια, ασβέστιο. Υπερηχογράφημα κοιλίας Αξονική τομογραφία 2η φάση παλίνδρομο ενδοσκοπική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP)- MRCP Εξέταση της χολής για ύπαρξη χολικών κρυστάλλων Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα 3η φάση Ιογενής έλεγχος Δραστηριότητα α1-αντιθρυψίνης, δείκτες αυτοανοσίας Διέγερση της παγκρεατικής λειτουργίας με σεκρετίνη για τον προσδιορισμό του βαθμού της ανεπάρκειας

98 Οξεία παγκρεατίτιδα η οξεία φλεγμονή της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος. Ακόμα και σήμερα υπάρχουν πολλές αμφιλεγόμενες απόψεις σχετικά με τον παθογενετικό μηχανισμό καθώς και για την θεραπευτική στρατηγική της νόσου αυτής. Η αιτιολογία της οξείας παγκρεατίδος διαφέρει μεταξύ των διαφόρων ευρωπαϊκών χωρών. Στην Ελλάδα η κυριότερη αιτιολογία είναι η μικρολιθίαση και ακολουθεί η κατάχρηση αλκοόλ, παρότι τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί το επί μέρους ποσοστό της αλκοολικής αιτιολογίας οξείας παγκρεατίτιδας. Με μικρότερα ποσοστά ακολουθούν λοιμώξεις, φάρμακα, τοξίνες, ενδοκρινικές παθήσεις, ιατρογενή αίτια, αγνώστου αιτιολογίας οξεία παγκρεατίτιδα κλπ.

99 Κλινική εικόνα Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει ζωστηροειδές περιομφαλγικό άλγος με εμετούς, ταχυκαρδία και πιθανώς πυρετό. Η εργαστηριακή τεκμηρίωση της διάγνωσης γίνεται με προσδιορισμό υψηλών τιμών αμυλάσης και λιπάσης στο αίμα και στα ούρα και ειδικότερα της Ρ-αμυλάσης καθώς και υψηλών τιμών C. R. Ρ. Απεικονιστικές μέθοδοι με υπερηχοτομογράφημα και δυναμική αξονική τομογραφία, βοηθούν στη διάγνωση και στην παρακολούθηση της πορείας της νόσου.

100 Η οξεία παγκρεατίτιδα είναι σοβαρή πάθηση, με απρόβλεπτη πορεία
Η οξεία παγκρεατίτιδα είναι σοβαρή πάθηση, με απρόβλεπτη πορεία. Δεδομένου του υψηλού ποσοστού θνητότητας επιβάλλεται να αντιμετωπίζεται σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας τα δύο πρώτα εικοσιτετράωρα ως τη στιγμή που διαφαίνεται η βαρύτητα της πορείας της. Αρχικώς η αντιμετώπιση είναι συντηρητική - υποστηρικτική αγωγή, και η χορήγηση αντιβίωσης στην βαρεία νεκρωτικού τύπου παγκρεατίτιδα. Η προσπάθεια της φαρμακευτικής αναστολής της παγκρεατικής έκκρισης ή των πρωτεϊνασών έχει αμφιλεγόμενα αποτελέσματα. Η χειρουργική αντιμετώπιση εφαρμόζεται μόνο σε επιλεγμένες περιπτώσεις νεκρωτικού τύπου παγκρεατίτιδας καθώς και σε λιθιασικής αιτιολογίας οξείας παγκρεατίτιδα, όπου η χολοκυστεκτομή γίνεται αμέσως μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων σε μία ομαλή πορεία της νόσου και προ της εξόδου από το νοσοκομείο. Όταν η κλινική εικόνα έχει επιπλακεί με αποφρακτικό ίκτερο, η ERCP με αφαίρεση των λίθων φαίνεται να βελτιώνει την έκβαση της νόσου.

101 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ Μελέτη περίπτωσης 4:
Ένας φοιτητής 29 eετών διακομίζεται στο ΤΕΠ μετά από πτώση από δέντρο. Έχει καλό επίπεδο συνείδησης και παραπονιέται για βράχυνση της αναπνοής και πόνο στην δεξιά πλευρά του θώρακα. προσανατολισμένος στον χώρο με καλό επίπεδο συνείδησης. Αναφέρει ότι έπεσε με την δεξιά πλευρά κάτι που επιβεβαιώνεται και από το συγγενικό του περιβάλλον. Ερωτ.1 Ποιες ενέργειες θα πρέπει να περιλάβει η εκτίμηση του τραυματία από το νοσηλευτή;

102 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ Μελέτη περίπτωσης 4:
Από την επισκόπηση δεν φαίνεται κάποιο ανοικτό τραύμα . Από την ακρόαση προκύπτει μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος δεξιά και μετατόπιση της τραχείας αριστερά.Το ΗΚΓ δεν δείχνει να έχει κάποια διαταραχή στο διάστημα ST. Η ανάλυση των αερίων (ABG) αίματος είναι η εξής: PH=7.48 PaCO2=28 PaΟ2 =69mmHg FiO2=Αέρας

103 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ Μελέτη περίπτωσης 4:
Βασιζόμενοι στις προηγούμενες πληροφορίες ποια κατάσταση πιστεύετε ότι έχει αναπτύξει ο τραυματίας ; 1.ΟΕΜ 2.Ανοικτό πνευμοθώρακα 3.Πνευμοθώρακα υπό τάση 4.Ρήξη τραχείας

104 Κακώσεις θώρακα

105 Τραυματικός πνευμοθώρακας
Ανοικτός ή κλειστός Αίτια: Σφαίρα, μαχαίρι, κατάγματα πλευρών, θραύσμα Δύσπνοια, πλευριτικός πόνος, υποξυγοναιμία, κυάνωση, μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος, τυμπανικότητα, ετερόπλευρη διάταση ημιθωρακίου, υποδόριο εμφύσημα («τρίξιμο χιονιού») Προκαλείται από διεισδυτικά τραύματα. Αν η οπή του τραύματος είναι μεγαλύτερη από τα 2/3 της διαμέτρου της τραχείας δημιουργείται πνευμοθώρακας επειδή ο αέρας εισέρχεται από το θωρακικό τοίχωμα αντί της τραχείας. Ο άρρωστος εμφανίζει πόνο, ταχύπνοια, δύσπνοια και κυάνωση. Αντιμετώπιση: Η θεραπεία, είναι η κάλυψη του χάσματος με επίθεμα, στεγανά και η σύγχρονη κλειστή παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με σωλήνα.

106 Ο πνευμοθώρακας υπό τάση είναι μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση κατά την οποία υπάρχει συσσώρευση αέρα υπό πίεση μέσα στην κοιλότητα του υπεζωκότα. Αυτή η κατάσταση προκύπτει όταν τραυματισμένος ιστός δημιουργεί βαλβιδικό μηχανισμό μίας κατευθύνσεως, επιτρέποντας στον αέρα να εισέρχεται στην κοιλότητα του υπεζωκότα και εμποδίζοντας τον να εξέλθει. Η κατάσταση εξελίσσεται ταχύτατα προκαλώντας αναπνευστική ανεπάρκεια, καρδιοαγγειακή κατάρρευση και τελικά, αν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως, θάνατο.

107 ΑΙΤΙΑ Οι πιο συνηθισμένες αιτίες του πνευμοθώρακα υπό τάση είναι είτε ιατρογενείς είτε σχετίζονται με τραύμα. Τραύμα, τρώση είτε του τοιχωματικού είτε του σπλαχνικού υπεζωκότα (συνήθως από κατάγματα πλευρών) Τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής γραμμής, συνήθως υποκλείδιας και έσω σφαγίτιδας Μετατροπή ιδιοπαθή, αυτόματου ή απλού πνευμοθώρακα σε υπό τάση Αποτυχημένη απόπειρα μετατροπής ανοιχτού πνευμοθώρακα σε κλειστό με τη μέθοδο που χρησιμοποιήθηκε να δημιουργεί βαλβιδικό μηχανισμό μίας κατεύθυνσης Θωρακικές συμπιέσεις κατά την διάρκεια της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης

108 Σημεία και συμπτώματα Ελάττωση ή απουσία αναπνευστικών ήχων στο πάσχον ημιθωράκιο Διόγκωση σφαγίτιδων φλεβών Απόκλιση τραχείας προς την πάσχουσα πλευρά Υπερτυμπανικότητα κατά την επίκρουση Ανόμοια έκπτυξη ημιθωρακίων Δύσπνοια –Ταχύπνοια- Ταχυκαρδία -Υπόταση Υποξία Ωχρό, ψυχρό και κολλώδες δέρμα Κυάνωση

109

110

111 Δευτεροβάθμια εκτίμηση Απειλητικές για τη ζωή θωρακικές κακώσεις
Απλός πνευμοθώρακας Αιμοθώρακας Θλάση πνεύμονα Κακώσεις τραχειοβρογχικού δένδρου Αμβλεία κάκωση καρδιάς Τραυματική ρήξη αορτής Τραυματική κάκωση διαφράγματος Τραύματα που διασχίζουν το μεσοθωράκιο

112 Ακτινολογικά Ευρήματα Πιθανές διαγνώσεις
Αναπνευστική δυσχέρεια χωρίς ακτινολογικά ευρήματα Κάκωση ΚΝΣ, εισρόφηση, τραυματική ασφυξία Κάταγμα οποιασδήποτε πλευράς Πνευμοθώρακας, θλάση πνεύμονα Κάταγμα 3 πρώτων πλευρών ή κάταγμα – εξάρθρημα στερνοκλειδικής άρθρωσης Κάκωση αεραγωγού ή μεγάλων αγγείων Κατάγματα κατώτερων πλευρών 9 έως 12 Κάκωση κοιλίας Δύο ή περισσότερες πλευρές με κατάγματα σε δύο ή περισσότερα σημεία Χαλαρός θώρακας, θλάση πνεύμονα Κάταγμα ωμοπλάτης Κάκωση μεγάλων αγγείων, θλάση πνεύμονα, κάκωση βραχιονίου πλέγματος Κάταγμα στέρνου Αμβλέια κάκωση καρδιάς Διεύρυνση μεσοθωρακίου Κάκωση μεγάλων αγγείων, κάταγμα στέρνου, κάκωση ΘΜΣΣ

113 Ακτινολογικά Ευρήματα Πιθανές διαγνώσεις
Επιμένων μεγάλος πνευμοθώρακας ή μεγάλη διαφυγή αέρα ματά από τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης θώρακα Ρήξη βρόγχων Αέρας στο μεσοθωράκιο Ρήξη οισοφάγου, κάκωση τραχείας, πνευμοπεριτόναιο Αέρας γαστρεντερικού τύπου στο θώρακα (πολυλοβώδης αέρας) Ρήξη διαφράγματος Ρινογαστρικός σωλήνας στο θώρακα Ρήξη διαφράγματος ή ρήξη οισοφάγου Υδραερικό επίπεδο στο θώρακα Αιμοπνευμοθώρακας ή ρήξη διαφράγματος Διάσπαση διαφράγματος Ρήξη κοίλων κοιλιακών σπλάχνων Ελεύθερος αέρας κάτω από το διάφραγμα

114

115 Επιπλοκές τοποθέτησης σωλήνα παροχέτευσης θώρακα
Ρήξη ή τρώση ενδοθωρακικών ή και ενδοκοιλιακών οργάνων (προλαμβάνεται με την τεχνική του δακτύλου) Πρόκληση πλευριτικής λοίμωξης (εμπύημα θώρακα) Κάκωση μεσοπλεύριου νεύρου, αρτηρίας ή φλέβας μετατροπή πνευμοθώρακα σε αιμοπνευμοθώρακα ή πρόκληση μεσοπλεύριας νευρίτιδας/ νευραλγίας Λανθασμένη τοποθέτηση του σωλήνα εξωθωρακικά ή ενδοθωρακικά Τσάκισμα, απόφραξη ή έξοδος του θωρακικού σωλήνα από τον θώρακα ή αποσύνδεση από τη συσκευή παροχέτευσης

116 Επιπλοκές τοποθέτησης σωλήνα παροχέτευσης θώρακα
Επιμένων πνευμοθώρακας Μεγάλη πρωτοπαθής διαφυγή Διαφυγή στο δέρμα γύρω στο σωλήνα (εφαρμογή πολύ ισχυρής αναρρόφησης) Διαρροή στη συσκευή παροχέτευσης Υποδόριο εμφύσημα, συνήθως στη θέση του σωλήνα Υποτροπή του πνευμοθώρακα με την αφαίρεση του σωλήνα (όχι άμεση στεγανοποίηση του τραύματος) Αποτυχία έκπτυξης των πνευμόνων λόγω απόφραξης των βρόγχων Αναφυλακτική ή αλλεργική αντίδραση (πχ στο τοπικό αναισθητικό)

117 ΡΗΞΗ ΤΡΑΧΕΙΑΣ ΚΑΙ ΜΕΓΑΛΩΝ ΒΡΟΓΧΩΝ
Ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών (>85%) με τέτοιες κακώσεις, υποκύπτει στο χώρο του τραυματισμού του. Το 1/3 των υπόλοιπων, καταλήγουν στο νοσοκομείο …από τις συνοδές κακώσεις! Η κάκωση αυτή, έχει σαν αποτέλεσμα την αθρόα διαφυγή αέρα, που αθροίζεται στις υπεζωκοτικές κοιλότητες ή διαφεύγει στο υποδόριο (εκτεταμένο υποδόριο εμφύσημα). Αιμόπτυση, συνεχιζόμενη διαφυγή αέρα από παροχετευμένο ημιθωράκιο και ατελής πνευμονική έκπτυξη, είναι σημεία ύποπτα, που απαιτούν διερεύνηση, για την πιθανότητα αυτής της κάκωσης. Η βρογχοσκόπηση, είναι η μέθοδος εκλογής, που αποκαλύπτει ρήξη, αν βέβαια υπάρχει, σε απόσταση 2,5 cm από την κυρία τρόπιδα και μάλιστα, δεξιά. Θεραπευτικά, απαιτείται χειρουργική διόρθωση, αλλά δεν είναι ασύνηθης η αρχική σταθεροποίηση του αρρώστου, με μόνη την παροχέτευση των ημιθωρακίων, που συνεπώς συστήνεται ανεπιφύλακτα.

118 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ Μελέτη περίπτωσης 5:
Γυναίκα 55 ετών καρκινοπαθής με διεγνωσμένο μικροκυτταρικό Ca πνεύμονα προσέρχεται στο ΤΕΠ με την παρακάτω συμπτωματολογία: ανορεξία, ναυτία, έμετο, δυσκοιλιότητα, μυϊκή αδυναμία και ελάττωση των αντανακλαστικών ,σύγχυση και τρόμο. Από τα εργαστηριακά ευρήματα προκύπτει ιδιαίτερα υψηλή τιμή ασβεστίου στον ορό του αίματος. Τι πιστεύετε ότι συμβαίνει με την ασθενή; Πως θα το αντιμετωπίσετε;

119 Case 5.ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΠΟ ΠΑΡΑΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ
Τα παρανεοπλασματικά σύνδρομα είναι απότοκα ουσιών τις οποίες παράγουν ή εκκρίνουν τα νεοπλάσματα με δράση μακριά από την πρωτοπαθή ή τις μεταστατικές εστίες.

120 Φυσιολογικές τιμές ασβεστίου: 9-11mg/dl)
Αίτια υπερασβεστιαιμίας Υπερπαραθυρεοειδισμός (αδένωμα, υπερπλασία)Κακοήθη νοσήματα με οστικές μεταστάσεις Κοκκιωματώδεις νόσοι (σαρκοείδωση) Διάφορα (νόσος Paget, νόσος Addison, θυρεοτοξίκωση, υπερβιταμίνωση D, ακινησία, θειαζιδικά διουρητικά) Διαγνωστική προσέγγιση Αναζήτηση εκδηλώσεων υπερπαραθυρεοειδισμού, κακοήθους νοσήματος ή άλλων αιτίων υπερασβεστιαιμίας. Προσδιορισμός επιπέδων ασβεστίου και φωσφόρου στα ούρα, μέτρηση επιπέδων παραθορμόνης και βιταμίνης D στην κυκλοφορία. Ακτινολογικός έλεγχος οστών (κρανίου, λεκάνης, μακρών οστών) Σπινθηρογράφημα οστών.

121 Case 5.ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Υπερασβεστιαιμία Οφείλεται κυρίως σε καρκίνο του μαστού και του πνεύμονα Συμπτώματα:Ανορεξία,ναυτία,έμετος, δυσκοιλιότητα, μυϊκή αδυναμία και ελάττωση των αντανακλαστικών ,σύγχυση, ψύχωση,τρόμος και λήθαργος. Σε Ca++ ↑ 12mg/100ml αιφνίδιος θάνατος

122 Case 5.ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ
IV χορήγηση υγρών σε ποσότητα 3-4 lt/24h Χορηγούμε φυσιολογικό ορό ώστε να αυξηθεί η απέκκριση του ασβεστίου IV χορήγηση διουρητικού της αγκύλης (φουροσεμίδη) Χορήγηση καλτσιτονίνης Ι.Μ ή Ι.V ώστε να ανασταλεί η οστεόλυση και να αυξηθεί η νεφρική κάθαρση του ασβεστίου Δεν χορηγούμαι σκευάσματα που να περιέχουν Ca++ (π.χ ασβεστούχα αντιόξινα, Ringer’s Lactated). Δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα σε Ca++

123 Case 6. Άνδρας ασθενής 57 ετών, παχύσαρκος, με ιστορικό ΟΕΜ προσέρχεται στο ΤΕΠ με δύσπνοια και πόνο που εγκαταστάθηκε αιφνίδια, μη παραγωγό βήχα, ταχυσφυγμία, ναυτία, ανησυχία και άγχος. Από το ιστορικό διαπιστώνουμε ότι πριν από 2 ημέρες επέστρεψε από ταξίδι στην Αμερική. Από τη φυσική εξέταση διαπιστώνουμε 25 αναπνοές/ min, καρδιακό ρυθμό 110 σφύξεις/min, μικρή αύξηση της θερμοκρασίας σώματος, οίδημα στα κάτω άκρα, κυάνωση και τρίζοντες στα κατώτερα πνευμονικά πεδία.

124 Case 7. Άνδρας ασθενής 35 ετών από την περιοχή του Ευρώτα προσέρχεται στο ΤΕΠ με υψηλό πυρετός με ρίγη, εφίδρωση, και κεφαλαλγία, μυαλγία και γενική αδιαθεσία. Ο πυρετός εμφανίζεται κάθε τρίτη ημέρα(τεταρταίος). Ο ασθενής αναφέρει επίσης ναυτία, διάρροια, έμετο. Από την αντικειμενική εξέταση διαπιστώνουμε ικτερική χροιά, ηπατομεγαλία και σπληνομεγαλία. Από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώνεται αναιμία. Ποια είναι η διαφορική διάγνωση;

125 Case 8. Άνδρας ασθενής 68 ετών, με ιστορικό στεφανιαίας νόσου και εμφράγματος προσέρχεται στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών με έντονη ανησυχία, αναζήτηση αέρα, ταχυκαρδία, ωχρότητα, δύσπνοια προσπαθείας και παραγωγικό βήχα με αφρώδη πτύελα. Από τη φυσική εκτίμηση προκύπτουν: ελαττωμένη αρτηριακή πίεση, ταχύπνοια, καλπαστικός ρυθμός και τρίζοντες στα κατώτερα πνευμονικά πεδία αμφοτερόπλευρα. Α) Να αναφέρετε τις άμεσες νοσηλευτικές παρεμβάσεις που αφορούν στη συνεργατική αντιμετώπιση του ασθενούς Β) Ποιες είναι οι νοσηλευτικές παρεμβάσεις προκειμένου ο ασθενής εντός 24 ώρου να εμφανίσει ως επιθυμητή έκβαση αναπνευστικό ρυθμό αναπνοές/min με φυσιολογικό βάθος και μορφή, απουσία παθολογικών αναπνευστικών ήχων και PaO2 > 80 mmHg;