ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΚΑΡΑΣΑΒΒΙΔΟΥ. M.D. PhD.

Παρουσίαση με θέμα: "ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΚΑΡΑΣΑΒΒΙΔΟΥ. M.D. PhD."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΚΑΡΑΣΑΒΒΙΔΟΥ. M.D. PhD.
ΙΑΤΡΟΣ-ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ

2 το pH παριστάνει τον αρνητικό δεκαδικό λογάριθμο της συγκέντρωσης των ιόντων Η+.
Το φυσιολογικό αρτηριακό pH είναι 7.40 (εύρος ), το οποίο αντιστοιχεί σε συγκέντρωση Η+ ίση με 40 nmol/L (εύρος nmol/L)

3 Υπάρχει ένα μικρό εύρος συγκέντρωσης Η+ στο πλάσμα που είναι συμβατό με τη ζωή (από 16-160 nmol/L)
ακόμα και μικρές διακυμάνσεις της συγκέντρωσής τους επιδρούν σε σημαντικό βαθμό στη δραστηριότητα των κυτταρικών ενζύμων, αλλά και σε πολλές άλλες κυτταρικές λειτουργίες

4 ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (1)
ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (1) Συγκέντρωση Η+ = 40nanoeq/L pH=-log [H+]=7.40 Σημαντικές αποκλίσεις της συγκέντρωσης των [Η+] δεν είναι συμβατές με τη ζωή

5 Τα ρυθμιστικά συστήματα (buffers) αποτελούν το σύνολο των ανιόντων, τα οποία προσφέρονται για την εξουδετέρωση των οξέων. Το πιο σημαντικό ρυθμιστικό σύστημα είναι τα διττανθρακικά (HCO3-) που θεωρούνται η αλκαλική παρακαταθήκη του οργανισμού.

6 ΚΑΙ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ (1)
ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ (1) Το σύστημα HCO3-/CO2 H+ + HCO H2CO CO2+H2O Τα HCO3- ενώνονται με Η+ με τελικό αποτέλεσμα το σχηματισμό CO2 που αποβάλλεται από τους πνεύμονες.

7 Επειδή το σύστημα HCO3-/H2CO3 αποτελεί την κύρια εφεδρεία βάσης του εξωκυττάριου χώρου χρησιμοποιείται σαν σύστημα αναφοράς για τον υπολογισμό του αρτηριακού pH με τη μορφή της εξίσωσης Henderson-Hasselbach:

8 ΚΑΙ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ (2)
ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ (2) [HCO3-] pH = 6.10+log 0.03 X PCO2 PCO2 H+= 24 X HCO3-

9 Το pK του συστήματος HCO3-/H2CO3 είναι 6.1 σε θερμοκρασία 37οC.
O συντελεστής 0.03 παριστά το συντελεστή διαλυτότητας του CO2 στο αίμα. Με άλλα λόγια η τιμή του αρτηριακού pH εξαρτάται από το λόγο HCO3-/PCO2, όπου PCO2 είναι η μερική πίεση του CO2. Ένας εναλλακτικός τρόπος για να εκφραστεί η ίδια συσχέτιση είναι: Η+ = 24 X PCO2/HCO3- , εφόσον τα Η+ εκφράζονται σε nmol/L, η PCO2 σε mmHg και τα HCO3- σε mmol/L

10 Τα οξέα του οργανισμού διακρίνονται σε πτητικά (H2CΟ3) και μη πτητικά.
Η πλήρης οξείδωση των υδατανθράκων και λιπών αποδίδει CO2 και Η2Ο. Το CO2 όταν προσλάβει Η2Ο, μετατρέπεται σε H2CO3 (CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-) η αντίδραση αυτή είναι αμφίδρομη, τα δε mmol CO2 που παράγονται καθημερινά αποβάλλονται από τους πνεύμονες. Έτσι, κάτω από φυσιολογικές συνθήκες η παραγωγή αυτού του πτητικού οξέος δεν επηρεάζει την οξεοβασική ισορροπία του οργανισμού

11 Από το μεταβολισμό των πρωτεϊνών της τροφής παράγονται κάθε μέρα mmol (1 mmol/kg βάρους σώματος) σταθερών (μη πτητικών) οξέων, τα οποία αποβάλλονται από τους νεφρούς

12 Οι πνεύμονες, οι νεφροί και τα ρυθμιστικά συστήματα προστατεύουν τον οργανισμό από μεταβολές της οξεοβασικής ισορροπίας, δηλαδή από σημαντικές μεταβολές της συγκέντρωσης των Η+.

13 Οι αναπνευστικές ρυθμίσεις είναι πολύ χρήσιμες και έχουν ως αποτέλεσμα τη μεταβολή της PCO2 προς την κατεύθυνση της υπεράσπισης της τιμής του pH. Τα ρυθμιστικά συστήματα όπως τα HCO3-, τα φωσφορικά, οι πρωτεΐνες και η αιμοσφαιρίνη αντιδρούν άμεσα με τα οξέα (Η+) και ελαχιστοποιούν τις μεταβολές του pH.

14 Ωστόσο, η τελική διόρθωση των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας και η αποκατάσταση των ρυθμιστικών συστημάτων εξαρτάται από τους νεφρούς. Ο ρόλος τους στη ρύθμιση της οξεοβασικής ισορροπίας συνίσταται στο να επαναφέρουν στα φυσιολογικά επίπεδα τα διττανθρακικά του πλάσματος (δηλ. την αλκαλική παρακαταθήκη του οργανισμού), επαναρροφώντας αυτά που διηθούνται και παράγοντας νέα HCO3- σε αντικατάσταση εκείνων που καταναλώνονται κατά τη διαδικασία της ρύθμισης του pH.

15 Η παραγωγή νέων HCO3- από τους νεφρούς είναι σε στοιχειομετρική συσχέτιση με την απέκκριση στα ούρα των Η+ που παράγονται από τον καταβολισμό των πρωτεϊνών της τροφής. Η αποβολή των Η+ γίνεται από τα παρακείμενα (intercalated) κύτταρα των αθροιστικών σωληναρίων

16 ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (2)
ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (2) Η ρύθμιση του pH εξαρτάται: a) από τα ρυθμιστικά συστήματα του εξωκυττάριου και ενδοκυττάριου χώρου β) από την αναπνευστική λειτουργία που καθορίζει την PCO2 γ) από τη συγκέντρωση των HCO3- στο πλάσμα που καθορίζεται από μεταβολές της νεφρικής απέκκρισης H+

17 ΚΑΙ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ (1)
ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ (1) Το σύστημα HCO3-/CO2 H+ + HCO H2CO CO2+H2O

18 ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (2)
ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (2) Η ρύθμιση του pH εξαρτάται: a) από τα ρυθμιστικά συστήματα του εξωκυττάριου και ενδοκυττάριου χώρου β) από την αναπνευστική λειτουργία που καθορίζει την PCO2 γ) από τη συγκέντρωση των HCO3- στο πλάσμα που καθορίζεται από μεταβολές της νεφρικής απέκκρισης H+

19 ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΥΠΟ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ
παραγωγή mmol CO2 από τον ενδογενή μεταβολισμό απομάκρυνση από τους πνεύμονες Μεταβολισμός αμινοξέων παραγωγή mEq H+/ημέρα απέκκριση Η+ από τους νεφρούς

20 ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (2)
ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (2) Η ρύθμιση του pH εξαρτάται: a) από τα ρυθμιστικά συστήματα του εξωκυττάριου και ενδοκυττάριου χώρου β) από την αναπνευστική λειτουργία που καθορίζει την PCO2 γ) από τη συγκέντρωση των HCO3- στο πλάσμα που καθορίζεται από μεταβολές της νεφρικής απέκκρισης H+

21 ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (1)
ΝΕΦΡΟΙ ΚΑΙ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (1) Οι νεφροί απεκκρίνουν το ημερήσιο διαιτητικό φορτίο οξέος (50-100mEq) διαμέσου της απέκκρισης H+, ενώ παράλληλα διατηρούν την αλκαλική εφεδρεία του οργανισμού (δηλαδή τα HCO3-) διαμέσου της νεφρικής επαναρρόφησης HCO3- στα εγγύς σωληνάρια

22 ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (2)
ΝΕΦΡΟΙ ΚΑΙ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (2) Η νεφρική απέκκριση οξέος εξαρτάται κυρίως από το εξωκυττάριο pH ( pH H  νεφρική απέκκρισης Η+) Ο εξωκυττάριος όγκος, η αλδοστερόνη και τα επίπεδα του Κ+ επηρεάζουν επίσης τη νεφρική απέκκριση οξέος

23 ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΟΥ ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟΥ ΟΓΚΟΥ
Συστολή του εξωκυττάριου όγκου Ενεργοποίηση του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης  ΑΙΙ  αλδοστερόνη επαναρρόφησης HCO3- στα εγγύς σωληνάρια  απέκκρισης Η+ στον άπω νεφρώνα

24 Έξοδος Κ+ από τα κύτταρα  νεφρικής απέκκρισης Η+
ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Έξοδος Κ+ από τα κύτταρα και είσοδος Η+ Ενδοκυττάρια οξέωση  νεφρικής απέκκρισης Η+

25 ΚΑΙ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ Κ+ (2) Ενδοκυττάρια αλκάλωση
ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ ΚΑΙ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ Κ+ (2) Υπερκαλιαιμία Έξοδος Η+ από τα κύτταρα Ενδοκυττάρια αλκάλωση  νεφρική απέκκριση Η+ ΟΞΕΩΣΗ

26 ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (3)
ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (3) Το σύστημα HCO3-/CO2 αποτελεί το πιο σημαντικό ρυθμιστικό σύστημα (υψηλή συγκέντρωση HCO3-/ικανότητα ρύθμισης της συγκέντρωσης των HCO3-) H PCO2 ελέγχεται από τον κυψελιδικό αερισμό Η αύξηση του αερισμού (  PCO2) οδηγεί σε μείωση των Η+ Η συγκέντρωση των HCO3- ρυθμίζεται από τις μεταβολές της απέκκρισης Η+ από τα νεφρικά σωληναριακά κύτταρα

27 ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (1)
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (1)  Η  pH ΟΞΕΩΣΗ  HCO3-  PCO2 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ

28 ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (2)
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (2)  Η  pH ΑΛΚΑΛΩΣΗ  HCO3-  PCO2 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ

29 ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (1)
ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (1) ΑΡΤΗΡΙΑΚΟ ΑΙΜΑ pH H+ PCO2 HCO3- (nanoeq/L) (mm Hg) (mEq/L)

30 ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (2)
ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (2) ΦΛΕΒΙΚΟ ΑΙΜΑ pH H+ PCO2 HCO3- (nanoeq/L) (mm Hg) (mEq/L)

31 ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΟΝ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟ ΤΩΝ ΑΕΡΙΩΝ ΤΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ
Αναερόβια αιμοληψία χωρίς φυσαλίδες αέρα στη σύριγγα Γρήγορη μέτρηση (ή ψύξη του δείγματος στους 40C) Χρειάζεται προσοχή στον ηπαρινισμό της σύριγγας

32 Οι 4 απλές διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας είναι η μεταβολική και αναπνευστική οξέωση και αλκάλωση. Σε κάθε περίπτωση διαταραχής της οξεοβασικής ισορροπίας διακρίνονται: 1) ο άμεσος ρυθμιστικός μηχανισμός, κατά τον οποίο τα ρυθμιστικά συστήματα (buffers) παρεμβαίνουν άμεσα για να μειώσουν την επίπτωση της πρωτοπαθούς διαταραχής στο pH και 2) ο αντισταθμιστικός μηχανισμός, δηλαδή η αντιρρόπηση από τους πνεύμονες και τους νεφρούς που τείνει να ελαχιστοποιήσει τη μεταβολή του pH.

33 ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ
ΣΕ ΚΑΘΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ ΑΝΤΙΡΡΟΠΙΣΤΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ ΜΕ ΣΤΟΧΟ ΤΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ ΠΡΟΣΟΧΗ: ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΥΠΕΡΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ

34 Στη μεταβολική οξέωση ο κύριος μηχανισμός διαταραχής της οξεοβασικής ισορροπίας συνίσταται σε κατακράτηση οξέος ή σε απώλεια αλκάλεως ο αντιρροπιστικός μηχανισμός είναι ο υπεραερισμός με συνέπεια την ελάττωση της PCO2.

35 Στην αναπνευστική οξέωση ο κύριος μηχανισμός είναι η κατακράτηση CO2 (η αύξηση δηλαδή της PCO2) που οδηγεί σε αύξηση των πτητικών οξέων (H2CO3) Η αναπνευστική οξέωση αντισταθμίζεται κυρίως με αύξηση της νεφρικής επαναρρόφησης HCO3-.

36 Στη μεταβολική αλκάλωση ο κύριος μηχανισμός είναι η απώλεια οξέος ή η κατακράτηση βάσης
Ο αντιρροπιστικός μηχανισμός συνίσταται σε υποαερισμό με αποτέλεσμα μικρή αύξηση της PCO2

37 Στην αναπνευστική αλκάλωση ο κύριος μηχανισμός είναι ο υπεραερισμός με συνέπεια πτώση της PCO2.
Ο αντιρροπιστικός μηχανισμός συνίσταται σε μείωση των HCO3- που οφείλεται σε ελάττωση της νεφρικής επαναρρόφησης HCO3-

38 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ
Διαταραχή pH Πρωτοπαθής Αντιρρόπηση διαταραχή Μεταβολική   HCO3-  PCO2 οξέωση Αναπνευστική   PCO2  HCO3- Μεταβολική   HCO3-  PCO2 αλκάλωση Αναπνευστική   PCO2  HCO3-

39 ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ-ΟΡΙΣΜΟΙ
ΟΞΥΑΙΜΙΑ  pH / ΟΞΕΩΣΗ: Η ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΠΟΥ ΤΕΙΝΕΙ ΝΑ ΜΕΙΩΝΕΙ ΤΟ pH ΑΛΚΑΛΑΙΜΙΑ pΗ / ΑΛΚΑΛΩΣΗ: Η ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΠΟΥ ΤΕΙΝΕΙ ΝΑ ΑΥΞΗΣΕΙ ΤΟ pH

40 ΑΠΛΕΣ ΚΑΙ ΜΙΚΤΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ

41 ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ
ΜΙΚΤΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Η γνώση του εύρους της αντιρρόπησης επιτρέπει την ασφαλή διάγνωση των μικτών διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας

42 ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ
ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ PCO2 ΚΑΤΑ 1.2mmHg ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΗCO3- ΚΑΤΑ 1mmol/L ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ PCO2 ΚΑΤΑ 0.7mmHg ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΑΥΞΗΣΗ ΤΩΝ ΗCO3- ΚΑΤΑ 1mmol/L ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΟΞΕΙΑ: ΑΥΞΗΣΗ ΤΩΝ ΗCO3- ΚΑΤΑ 1mmol/L ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ PCO2 ΚΑΤΑ 10mmHg ΧΡΟΝΙΑ: ΑΥΞΗΣΗ ΤΩΝ ΗCO3- ΚΑΤΑ 3.5mmol/L ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ PCO2 ΚΑΤΑ 10mmHg ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΟΞΕΙΑ: ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΗCO3- ΚΑΤΑ 2mmol/L ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ PCO2 ΚΑΤΑ 10mmHg ΧΡΟΝΙΑ: ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΗCO3- ΚΑΤΑ 4mmol/L ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ PCO2 ΚΑΤΑ 10mmHg

43 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (1)
Αξιολόγηση του pH (οξυαιμία/αλκαλαιμία) Καθορισμός της πρωτοπαθούς διαταραχής Έλεγχος αντιρρόπησης Ανίχνευση ενδεχόμενης μικτής διαταραχής

44 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (2)
Φυσιολογικό pH με μεταβολές της PCO2 και των HCO ΜΙΚΤΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ (pH 7.40, PCO2 60mm Hg, HCO3- 36meq/L) Φυσιολογικές συγκεντρώσεις PCO2 ή HCO3- σε ασθενείς με διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας ΜΙΚΤΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ (pH 6.92, PCO2 40mm Hg, HCO3- 8mEq/L)

45 ΚΑΙ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ Κ+ (1)
ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ ΚΑΙ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ Κ+ (1) Οξέωση είσοδος Η+ στα κύτταρα έξοδος Κ+ από τα κύτταρα Υπερκαλιαιμία Αύξηση του Κ+ κατά 0.6mEq/L για μείωση του pH κατά 0.1 μονάδα Αλκάλωση έξοδος Η+ από τα κύτταρα είσοδος Κ+ στα κύτταρα Υποκαλιαιμία

46 Ορισμός Η μεταβολική οξέωση δεν είναι μία νόσος, αλλά μία βιοχημική διαταραχή, που προκαλείται από την ρήξη της ισορροπίας μεταξύ παραγωγής και αποβολής οξέων στον οργανισμό

47 Λευκώματα+Οργανικά οξέα+Φωσφορικά+Θειϊκά κ.ά.=0
ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ (Na+)-(CI-+HCO3-)=8-12 mEq/L + Λευκώματα+Οργανικά οξέα+Φωσφορικά+Θειϊκά κ.ά.=0

48 Χάσμα ανιόντων-II 1. Μεταβολική οξέωση α. Φυσιολογικό β. Αυξημένο
Η αύξηση συνοδεύεται από ίση μείωση των HCO3- 2. Μεταβολική αλκάλωση α. Αυξημένο ( ανιονικού φορτίου λευκωμάτων) 16-20 μη διαγνωστικό >20 πιθανή ΜΟ με ΧΑ >29 βέβαιη ΜΟ με ΧΑ (Na+)-(CI-+HCO3-)=12 mEq/L

49 Χάσμα ανιόντων-III [ >25 mEq/L (φ.τ. 8-12)]
Μεταβολική οξέωση Αφυδάτωση Υπομαγνησιαιμία Υπασβεστιαιμία Υποκαλιαιμία Αλκάλωση Μ-Μεθανόλη U-Ουραιμία (Ureamia) D-Κετοξέωση (Diabetes) P-Παραλδεϋδη I-Ισονιαζίδη, Iron L-Γαλακτική οξέωση (Lacate) E-Εθυλαινογλυκόλη (Ethylenoglycol) S-Σαλικυλικά (Salicylate)

50 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ 1. Αυξημένο χάσμα ανιόντων
Κ-Κετοξέωση U-Νεφρική ανεπάρκεια S-Σαλικυλικά Δηλητηριάσεις (M-μεθανόλη, A-αιθανόλη) L-Γαλακτική οξέωση I-Iron ή I-INH 2. Φυσιολογικό χάσμα ανιόντων Γαστρεντερικές απώλειες HCO3 - Νεφρικές απώλειες HCO3- Νεφρικές δυσλειτουργίες (ΧΝΑ) Εξωγενής λήψη (NH4CI, αμινοξέα)

51 Αιτιολογία Μειωμένη νεφρική αποβολή οξέων 1. ΧΝΑ 2. Άπω ΝΣΟ
3. Υποαλδοστερονισμός (ΝΣΟ IV) 2. Αυξημένη παραγωγή –χορήγηση οξέων 1. Κετοξέωση, γαλακτική οξέωση 2. Σαλικυλικά, μεθανόλη, αιθυλενογλυκόλη, αμινοξέα 3. Απώλεια διττανθρακικών (νεφρική-εντερική) 1. Διάρροια, συρίγγια, ουρητηροσιγμοειδοστομίες 2. Εγγύς ΝΣΟ, ακεταζολαμίδη

52 Παθογένεια οξέωσης Αίτια Υπεύθυνα οξέα
Αίτια Υπεύθυνα οξέα Αιθυλενογλυκόλη (γλυκολικό, οξαλικό) Μεθανόλη (φορμικό) Τοξικότητα από σίδηρο (γαλακτικό) Ισονιαζίδη (γαλακτικό) Παραλδεϋδη (φορμικό) Σαλικυλικά (γαλακτικό -αναστολή κύκλου Krebs) Υπερσίτιση με λεύκωμα (PO4--, SO4--καταβολισμός αμινοξέων) Τολουένιο (βενζοϊκό) Μαζική ραβδομυόλυση (καταβολισμός ενδοκ. οξέων) Διαβήτης (β-οξείδωση λιπαρών οξέων) Shock-υπόταση (γαλακτικό) ΧΝΑ (θειϊκό, φωσφορικό, ουρικό, ιππουρικό)

53 Κλινική εικόνα

54 Η κλινική σημειολογία της μεταβολικής οξέωσης αρχίζει όταν pH =7,20-7,25

55 Κλινικές εκδηλώσεις-Ι
Νευρολογικές εκδηλώσεις Υποτονία Λήθαργος, κώμα Συμφόρηση Σπαστικότητα <<<Διαστολή εγκεφαλικών αγγείων <<<Χαμηλό pH 2. Αναπνευστικό 1. Υπεραερισμός (αναπνοή Kussmaul) 2. Δύσπνοια 3.  Αποδέσμευση Ο2 από Hb και Μείωση 2,3-DPG 3. Άλλες εκδηλώσεις 1. Ναυτία, επίμονοι έμετοι 2. Μυαλγίες 3. Υποθερμία 4. Διέγερση συμπαθητικού

56 Κλινικές εκδηλώσεις-ΙΙ
4. Κυκλοφορικό 1. Μείωση ουδού αρρυθμιών (κοιλιακή μαρμαρυγή) 2. Μείωση συσταλτικότητας μυοκαρδίου -Υπόταση - Καρδιακή ανεπάρκεια (πνευμονικό οίδημα) -Ταχυκαρδία 3. Περιφερική διαστολή αρτηριολίων 4. Περιφερική φλεβοσύσπαση 5. Αύξηση πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων 6. Αντίσταση στη δράση των κατεχολαμινών

57 Κλινικές εκδηλώσεις-ΙΙΙ
5. Μεταβολικές 1. Αύξηση μεταβολικών αναγκών 2. Αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης 3. Αναστολή αναερόβιας γλυκόλυσης 4. Μείωση σύνθεσης ATP 5. Αύξηση πρωτεϊνικού καταβολισμού 6. Μείωση μεταβολισμού γαλακτικού από ήπαρ

58 ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΣΤΗΝ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ
Δράση εξωκυττάριων ρυθμιστικών διαλυμάτων (HCO3-/H2CO3) Δράση ενδοκυττάριων ρυθμιστικών διαλυμάτων (πρωτεϊνών, φωσφορικών, οστών) 1. Ανταλλαγή Na+-H+ (63%) 2. Ανταλλαγή Κ+-Η+ (26%) 3. Ανταλλαγή CI--HCO3- (10%) 3. Αναπνευστική αντιρρόπηση 4. Νεφρική αντιρρόπηση

59 Αναπνευστική αντιρρόπηση μεταβολικής οξέωσης
Η αύξηση του αερισμού αρχίζει μέσα σε λεπτά από την έναρξη της οξέωσης, αυξάνει σε σημαντικό βαθμό σε 2 ώρες και ολοκληρώνεται σε ώρες Ο υπεραερισμός που αποτελεί την αναπνευστική αντιρρόπηση της μεταβολικής οξέωσης, περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1874 από τον Kussmaul σε ασθενείς με διαβητική κετοξέωση

60 Αντιρρόπηση μεταβολικής οξέωσης (αναμενόμενη PaCO2)
1. Η μέγιστη αναμενόμενη αντιρρόπηση είναι : PaCO2=1,5 x (HCO3- ασθενούς) + 8 mmHg 2 Κατώτερα όρια PaCO2 = 8-10 mmHg 2. Το CO2 μειώνεται κατά 1,2 mmHg για κάθε μείωση των HCO3- κατά 1 mEq/L 3. PaCO2=Οι δύο τελευταίοι δεκαδικοί του pH Τα παραπάνω ισχύουν σε μεταβολική οξέωση διάρκειας πάνω από 12 ώρες

61 Η αναπνευστική αντιρρόπηση της ΜΟ δεν είναι ποτέ πλήρης
Όρια αντιρρόπησης Η αναπνευστική αντιρρόπηση της ΜΟ δεν είναι ποτέ πλήρης Η μέγιστη μείωση της PaCO2 είναι 8-10 mmHg επειδή στο επίπεδο αυτό : Επέρχεται έντονη κόπωση των αναπνευστικών μυών, με αποτέλεσμα την μείωση της προσπάθειας αερισμού που υπήρχε Όταν πετυχαίνεται η μέγιστη μείωση της PaCO2, το pH του αίματος βελτιώνεται αισθητά, με αποτέλεσμα να χάνεται το ερέθισμα που προκάλεσε την ταχύπνοια και την μείωση της PaCO2

62 mEq/ημέρα 500 400 300 200 100 50 Φυσιολογικά Ανώτερο φυσιολογικό όριο
ΝΗ4+ 100 ΝΗ4+ 50 ΝΗ4+ Τ.Ο. Τ.Ο. Τ.Ο. Φυσιολογικά Ανώτερο φυσιολογικό όριο Μέγιστη διέγερση

63 Χρήσιμοι προσδιορισμοί σε μεταβολική οξέωση
Χάσμα ανιόντων Delta Gap [βοηθά στη διάγνωση μικτών - μεταβολικών οξεώσεων με χάσμα και χωρίς χάσμα] Bicarbonate Gap [βοηθά στη διάγνωση μικτών] Χάσμα ανιόντων ούρων Ωσμωτικό χάσμα

64 Xάσμα ανιόντων Το χάσμα των ανιόντων χρησιμεύει στον προσδιορισμό της αιτίας της μεταβολικής οξέωσης 1. Αυξημένο χάσμα Κετοξέωση Γαλακτική οξέωση Ουραιμική οξέωση Τοξίνες (εξωγενείς) 2. Φυσιολογικό χάσμα Νεφρικές απώλειες διττανθρακικών Εντερικές απώλειες διττανθρακικών Αυξημένη παραγωγή οξέων Μειωμένη αποβολή οξέων

65 Ωσμωτικό χάσμα Ωσμωτικό χάσμα=Προσδιοριζόμενο-υπολογιζόμενο
Υπολογιζόμενο=1,86 x Na + Γλυκόζη:18 + Ουρία:6 (σε mmol/L) Χρήσιμο στη διάγνωση των ΜΟ από τοξικές αλκοόλες και γλυκόλες Ωσμωτικό χάσμα υπάρχει και σε οξέωση με αυξημένη παραγωγή και αποβολή αμμωνίου στα ούρα

66 Διαφορική διάγνωση (κάλιο ορού)
Με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων Με υποκαλιαιμία Διαρροϊκά σύνδρομα Ουρητηροσιγμοειδοστομίες ΝΣΟ (εγγύς, άπω) Αναστολείς καρβονικής ανυδράσης ΜΣΑΦ κ.α Με υπερκαλιαιμία ΧΝΑ (πρώιμα) ΝΣΟ τύπου IV Ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών Ένδεια ρενίνης, αγγειοτασίνης-ΙΙ Υδρονέφρωση Οξινοποιητικοί παράγοντες -NH4CI, CaCI2 -Αργινίνη

67 Διαφορική διάγνωση (pH & AG oύρων)
pH ούρων <6,0 υποδηλώνει γαστρεντερικές απώλειες HCO3- pH ούρων >5,5 υποδηλώνει ΝΣΟ τύπου Ι pH ούρων αλκαλικό υποδηλώνει δηλητηρίαση με σαλικυλικά AG ούρων = (Na++K++NH4+)-(CI-) AG ούρων <-10 υποδηλώνει εξωνεφρική ΜΟ με φυσιολογικό AG AG ούρων >+10 υποδηλώνει νεφρική ΜΟ με φυσιολογικό AG

68 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗΣ ΟΞΕΩΣΗΣ
1. Αιτιολογική Διακοπή γρήγορης παραγωγής Η+ 2. Επείγουσα υποστηρικτική 3. Διόρθωση οξέωσης 4. Αντίδοτα - Ειδική 5. Εξωνεφρική κάθαρση

69 Θεραπεία-Ι 1. Υποστηρικτική
Διασωλήνωση και αερισμός πνευμόνων (διατήρηση του υπεραερισμού) Ενυδάτωση ή αφυδάτωση Αντιμετώπιση υποθερμίας Αποκατάσταση υπογλυκαιμίας, υπεργλυκαιμίας 2. Δίαιτα 1. Μείωση λευκωμάτων (0,6-0,8 gr/Kg.Β.Σ.) 2. Επαρκής χορήγηση θερμίδων (αποφυγή καταβολισμού) 3. Διόρθωση οξέωσης 1. Ενυδάτωση 2. Ειδικές θεραπείες (ινσουλίνη κ.ά) 3. Χορήγηση αλκαλοποιητικών (διττανθρακικών, THAM, CARBICARB) 4. Κάθαρση 4. Αντίδοτα 1. Φομεπιζόλη, φυλικό, πυριδοξίνη, θειαμίνη, αιθανόλη

70 Θεραπεία-ΙΙ Κλειδί της θεραπείας είναι η ακριβής διάγνωση της αιτίας και η αντιμετώπισή της Χρειάζεται υποστηρικτική θεραπεία Στις περισσότερες των περιπτώσεων δεν χρειάζονται διττανθρακικά

71 Χορήγηση διττανθρακικών-Ι
Η χορήγηση διττανθρακικών είναι απαραίτητη : 1. Στη ΧΝΑ 2. Στη χρόνια διάρροια 3. Στα παγκρεατικά συρίγγια 4. Σε νεφρικής αιτιολογίας οξεώσεις Χορηγούνται μόνο σε σοβαρή μεταβολική οξέωση : (pH<7,1 και HCO3-<5 mEq/L)

72 Χορήγηση διττανθρακικών-ΙΙ
Πριν τη χορήγηση διττανθρακικών επιβάλλεται ο προσδιορισμός του καλίου του ορού (η επιδείνωση της υποκαλιαιμίας μπορεί να προκαλέσει): 1. Νευρομυϊκές εκδηλώσεις 2. Εκδηλώσεις από την καρδιά (αρρυθμίες) Na + x K + Ca ++ x Mg++

73 Χορήγηση διττανθρακικών-ΙΙΙ
Η μη σωστή χρήση των διττανθρακικών μπορεί να προκαλέσει : Υπερνατριαιμία Υπερωσμωτικότητα Υπερογκαιμία (καρδιακή κάμψη) [διουρητικά] Υποκαλιαιμία Παλίνδρομη αλκάλωση Παράδοξη οξέωση του ΚΝΣ (αύξηση PaCO2) Παρατεταμένο κώμα

74 Υπολογισμός ελλείμματος διττανθρακικών
Έλλειμμα=Χώρος HCO3- x Έλλειμμα HCO3-/L Χώρος HCO3-=[0,4+(2,6:HCO3-)] x Kg.Β.Σ

75 Δεν είναι απαραίτητη η πλήρης αποκατάσταση των HCO3-
Χορήγηση διττανθρακικών-IV Α. Χορήγηση : Το 50% μέσα σε 2-6 ώρες Β. pH στόχος 1. pH στόχος > 7,20 2. H+=24xPaCO2/HCO3- Δεν είναι απαραίτητη η πλήρης αποκατάσταση των HCO3-

76 Θεραπεία (ανάγκη για αιμοκάθαρση)
Η μεταβολική οξέωση από λήψη δηλητηρίων (σαλικυλικά, μεθανόλη, αιθυλενογλυκόλη) χρειάζεται συχνά αιμοκάθαρση για να αντιμετωπισθεί Η αιμοκάθαρση είναι η θεραπεία εκλογής για την ΜΟ σε ασθενείς με ΧΝΑ

77

78

79

80

81

82 Aναπνευστική οξέωση pH, PCO2 και αντιρροπιστική  των HCO3-
 οξεία vs χρόνια

83 Ορισμός Μεταβολικής οξέωσης
Η μεταβολική οξέωση δεν είναι μία νόσος, αλλά μία βιοχημική διαταραχή, που προκαλείται από την ρήξη της ισορροπίας μεταξύ παραγωγής και αποβολής οξέων στον οργανισμό

84 Η κλινική σημειολογία της μεταβολικής οξέωσης αρχίζει όταν pH =7,20-7,25

85 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ 1. Αυξημένο χάσμα ανιόντων
Κ-Κετοξέωση U-Νεφρική ανεπάρκεια S-Σαλικυλικά Δηλητηριάσεις (M-μεθανόλη, A-αιθανόλη) L-Γαλακτική οξέωση I-Iron ή I-INH 2. Φυσιολογικό χάσμα ανιόντων Γαστρεντερικές απώλειες HCO3 - Νεφρικές απώλειες HCO3- Νεφρικές δυσλειτουργίες (ΧΝΑ) Εξωγενής λήψη (NH4CI, αμινοξέα)

86 Λευκώματα+Οργανικά οξέα+Φωσφορικά+Θειϊκά κ.ά.=0
ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ (Na+)-(CI-+HCO3-)=8-12 mEq/L + Λευκώματα+Οργανικά οξέα+Φωσφορικά+Θειϊκά κ.ά.=0