Zdravila in kronični bolniki klinični primeri - sklop I

Παρουσίαση με θέμα: "Zdravila in kronični bolniki klinični primeri - sklop I"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Zdravila in kronični bolniki klinični primeri - sklop I
10. simpozij Sekcije farmacevtov javnih lekarn Lekarna, Od zdravila k človeku Zdravila in kronični bolniki klinični primeri - sklop I 1Sandra Pehan, mag. farm., 2Katja Ložar, mag. farm. 1 Lekarna Dravlje 2 JZ Lekarna Ljubljana

2 Klinični primeri 1 Petek popoldan…
Gospod, star 70 let, je prišel v lekarno z recepti za: Humalog Mix enot zj., 10 enot zv., Humalog enot op., Propranolol 40mg - ½ tbl na 12h, Controloc 40mg - 1 tbl zj., Legofer syr. 2x15mL ter naročilnico za pripomočke za diabetes (diagnostični lističi, lancete, igle za mehanski injektor). Recepti so bili predpisani v bolnišnici, kjer je bil gospod nekaj časa hospitaliziran, sedaj pa so ga odpustili v domačo oskrbo.

3 Klinični primeri 1 Ker je gospod redni obiskovalec naše lekarne, smo preverili, ali ima pri nas odprte obnovljive recepte. Izpisal se nam je sledeči seznam: Omnic ocas 0,4mg Januvia 100mg Vasilip 20mg Pritor Plus 80/12,5mg Concor 5mg Preverili smo tudi seznam izdanih zdravil na KZZ, kjer smo videli, da gospod jemlje tudi Glucovance 500/5mg ter občasno Lekadol tbl ob bolečini.

4 Klinični primeri 1 Gospod nam je povedal, da so mu v bolnišnici zamenjali diabetično terapijo s per os na inzulin. Hkrati nam je zaupal, da ne ve, kaj, če sploh, od starih zdravil mora poleg na novo predpisanih jemati, saj mu pri odpustu niso dali nobenih posebnih navodil. Prav tako ne ve, kako točno mora zdravila jemati.

5 Klinični primer 1, vprašanje 1:
Ker je petek popoldan, odpustni zdravnik ni več dosegljiv. V lekarni je gneča. Kaj mu svetujemo? (stara: Omnic ocas, Januvia, Glucovance, Vasilip, Pritor Plus, Concor ; nova: Humalog, Humalog Mix, Propranolol, Controloc, Legofer) Countdown 30 Jemlje naj vsa zdravila (nova in stara) do obiska pri osebni zdravnici. Jemlje naj vsa zdravila (nova in stara) razen zdravil per os za diabetes. Jemlje naj le na novo predpisana zdravila, ostala opusti. O tem ne moremo soditi. V ponedeljek naj se oglasi pri osebni zdravnici. Povprašamo za morebitno odpustnico, kjer bi lahko razbrali potrebne informacije o terapiji. Pravilni odgovor: e

6 Katere težave lahko opazimo pri kombiniranju obeh terapij?
Klinični primer 1, vprašanje 2: Katere težave lahko opazimo pri kombiniranju obeh terapij? podvajanje terapije (bisoprolol → propranolol) menjava diabetične terapije (per os → inzulin) antihipertenzivna terapija izvzeta

7 Ostalo naj za enkrat opusti, vsaj do obiska pri osebni zdravnici.
Klinični primer 1, vprašanje 3: Na srečo je imel gospod pri sebi začasno odpustnico, kjer so bila navedena na novo predpisana zdravila, hkrati pa je bil pripisan tudi Pritor Plus (brez izpisane jakosti!). vprašanje 1: Ali je gospod v bolnišnici jemal Pritor Plus 40/12,5mg ali 80/12,5mg? vprašanje 2: Kaj je s statini? Naš nasvet gospodu: Jemati novo predpisana zdravila ter Pritor Plus 80/12,5mg, za katerega nam potrdi, da ga ima še nekaj doma. Ostalo naj za enkrat opusti, vsaj do obiska pri osebni zdravnici. Kontrolira naj si krvni sladkor in krvni pritisk. Hkrati smo mu ročno izpisali režim jemanja zdravil po delih dneva ter odmerkih, ki jih bo jemal.

8 Klinični primeri 1, nadaljevanje
Naročilnica za MTP za diabetes: Gospod - nižja telesna masa - predpisane igle za mehanski injektor manjše dimenzije (6mm): v lekarni ni zaloge (redkeje izdajamo, čas menjave standardov MTP) pripomočki predpisani prvič, gospod ne želi menjave petek popoldan → možna dobava šele v ponedeljek iz bolnišnice brez zaloge, nujno potreboval Po telefonu klicali več lekarn za zalogo, uspeli dobiti 1 sc v bolnišnični lekarni. Že precej utrujenega gospoda smo poslali drugam po MTP.

9 Čez en teden… Klinični primeri 1, nadaljevanje
Gospod se je ponovno oglasil v lekarni, tokrat z recepti za: Humalog 100 i.e. - rep. 3x Humalog Mix 25 - rep. 3x Propranolol 40mg - rep. 3x Controloc 40mg - rep. 3x Legofer syr 2x15mL Recepte je napisala osebna zdravnica. Druga farmacevtka, zdravila so bila izdana. Starih ORp nismo zaključili, saj zdravnica ni priložila ustreznega navodila. Gospod je tudi povedal, da zdravila Glucovance ne potrebuje več. Pri nas je imel namreč še recept, ki ga je predpisala diabetologinja pred odhodom v bolnišnico, ostali dolžni zaradi zalog.

10 Čez 4 dni… Klinični primeri 1, nadaljevanje
Gospod je prišel v lekarno s kartončkom za ORp in povedal, da smo mu nekaj zdravil ostali dolžni. Ugotovili smo, da je prejel vsa zdravila ter mu ponovno razložili sistem obnovljivih receptov. Povedal je tudi, da v lekarni, kamor smo ga napotili po MTP, niso imeli zaloge lističev za merjenje sladkorja (vsi trije pripomočki predpisani na eno naročilnico), zato so ga napotili še v tretjo lekarno… Hkrati je potožil, da še vedno ne ve, kaj od vsega nabora zdravil mora jemati.

11 Zato… Klinični primeri 1, nadaljevanje
Z gospodom se dogovorimo, da mu izpišemo seznam zdravil ter ga obvestimo, ko bo pripravljen. Telefonski klic osebni zdravnici - preveri seznam zdravil, ki naj bi jih gospod jemal: Humalog 100 i.e., Humalog Mix 25, Controloc 40mg, Legofer syr., Pritor Plus 80/12,5mg, Propranolol 40mg. Ponovno uvede statine (Vasilip 20mg) zaradi pridruženih bolezni. Ostale ORp zaključiti. Izpis natančnega seznama zdravil in režima odmerjanja za gospoda z nekaterimi pomembnejšimi opozorili. Za zdravnico kopija seznama z dopisom v zaprti kuverti, ki jo odnese gospod ob naslednjem obisku v ambulanti. Izpis kartončka žepne velikosti z vsemi zdravili in odmerjanjem za prikaz zdravnikom v drugih ambulantah.

12 Seznam zdravil in njihovega odmerjanja
Klinični primeri 1, nadaljevanje Seznam zdravil in njihovega odmerjanja

13 Ali smo za našega bolnika naredili dovolj?
Klinični primer 1, vprašanje 4: Ali smo za našega bolnika naredili dovolj? Da, več kot od nas zahteva delovno mesto. Da, saj to zahteva delovno mesto. Ne, lahko bi naredili več. Countdown 10

14 V razmislek ali razpravo…
Klinični primeri 1, nadaljevanje V razmislek ali razpravo… Koliko (lahko) naredimo za naše bolnike? Ali bi direktna komunikacija med bolnišnico (bolnišničnim farmacevtom), lekarno (lekarniškim farmacevtom) ter osebnim zdravnikom pripomogla k boljši oskrbi naših bolnikov? Ali bi izbrana lekarna oz. farmacevt pripomogla k boljšemu pregledu nad zdravljenjem z zdravili in s tem zmanjšala težave povezane z zdravili? Ali bi se tako lahko izboljšalo zadovoljstvo ter s tem tudi adherenca bolnikov?

15 Klinični primeri 2 Gospa, stara 32 let, se oglasi v lekarni z obnovljivimi recepti za: - Symbicort (budenozid/furmoterol) 160/4,5 (2x1 vpih, do 2x2pp), - Aerius (desloratadin) (1x1 tbl) in - Singulair (montelukast) 10mg (1x1 tbl) Recepte je predpisal specialist pulmolog. Zdravila so predpisana prvič.

16 Predpisano novo zdravilo + obnovljiv Rp
Klinični primeri 2, Predpisano novo zdravilo + obnovljiv Rp Navodila za predpisovanje obnovljivih receptov so na voljo v  majski številki biltena ZZZS - Recept - stran 106. ˝Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjem besedilu ZZZS) na osnovi Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, Pravilnika o razvrščanju, predpisovanju in izdajanju zdravil za uporabo v humani medicini ter v skladu s Splošnim dogovorom za pogodbeno leto 2011 uvaja s 1. junijem 2011 obnovljivi recept v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljnjem besedilu OZZ) za vsa zdravila, namenjena za dolgotrajno zdravljenje, ki jih zavarovanim osebam predpisujejo izbrani osebni zdravniki, ginekologi in pediatri. Izjemoma lahko predpiše obnovljivi recept tudi zdravnik druge stroke, kadar je zavarovana oseba v njegovi redni oskrbi, če ima vpogled v vsa izdana zdravila, ki jih zavarovana oseba prejema, in lahko zagotovi zanesljivo sodelovanje zavarovane osebe in koordinira predpisovanje receptov s strani drugih zdravnikov. Predpisovanje zdravil na obnovljivi recept lahko zaradi daljših intervalov med pregledi zviša tveganje za zdravje prejemnika zdravila, zato se je zanj smiselno odločati le v primerih, ko gre za urejeno terapijo in je tveganje za pojav neželenih dogodkov majhno in le ob visoki stopnji sodelovanja in zaupanja med zdravnikom, farmacevtom in zavarovano osebo.˝

17 Klinični primeri 2, Problem 2: Strinjanje z načinom predpisa, smiselnost preverjanja terapije v ambulanti ˝Obnovljivi recept je namenjen zavarovanim osebam, za katere zdravnik presodi, da odgovorno in zavzeto sodelujejo pri zdravljenju z zdravili, izdanimi na obnovljivi recept, ki so seznanjene z režimom izdaje obnovljivega recepta in se z njim strinjajo.˝

18 Klinični primeri 2 Gospa je imela v lekarni že odprt obnovljiv Rp za Cerazette (dezogestrel). V lekarni nastaja gneča in pacientki se mudi na delo ...

19 Klinični primeri 2 Mesec dni kasneje ... Ob naslednjem obisku ...
3. prevzem zdravila Cerazette Enkratni recept za Ventolin (salbutamol) (na 4-6ur 2-3 vpihe po potrebi) Ob naslednjem obisku ... 2. prevzem: Aerius in Singulair Pojavljajo se težave z alergijami Symbicorta ne potrebuje, prinese pa obnovljiv recept za Ventolin (predpisan pri izbranem zdravniku) → ?

20 Pravilni odgovor: teoretično - d
Klinični primer 2, vprašanje 1: Kako bi postopali pri izdaji zdravil? V konkretnem primeru pacientka zdravila že pozna. Countdown 20 (ORp za: Aerius, Singulair, Ventolin; Symbicort - še ima) Izdali bi želena zdravila brez vprašanj in opozoril. Izdali bi želena zdravila ter tudi Symbicort, ker je že pretekel določen čas po prvem prevzemu. Izdali bi želena zdravila, povedali kako ukrepati ob poslabšanju bolezni in ponovili, da ima v lekarni shranjen tudi Rp za Symbicort, ko ga bo potrebovala. S pacientko bi še enkrat ponovili navodila za uporabo, odmerjanje, ukrepanje ob poslabšanju astme in možne NU zdravil. Izdali bi želena zdravila in preverili, kako jih gospa uporablja. Pravilni odgovor: teoretično - d v praksi - c

21 Pred pretekom meseca od zadnjega obiska ...
Klinični primeri 2 Pred pretekom meseca od zadnjega obiska ... Ponovni dvig zdravila Ventolin! Po zgodovini, beleženi na KZZ, smo pregledali izdaje ostalih zdravil ter po pogovoru ugotovili, da je bilo zdravilo Symbicort izdano le enkrat. Bolnica še vedno uporablja prvi izdani inhalator, tudi do 3x dnevno 2 vdiha.

22 Klinični primer 2, vprašanje 2:
Kako postopamo? (ponovni dvig zdravila Ventolin - že tretjič v treh mesecih, Symbicort še prvi vdihovalnik od prve izdaje) Countdown 20 Pacientko prepričamo, da prevzame naslednjo izdajo zdravil na obnovljiv Rp, uporablja naj nov vdihovalnik. Pacientko prosimo, naj nam na kratko opiše postopek uporabe trenutnega vdihovalnika. Recept zaključimo, gospo o tem obvestimo in jo napotimo k osebnemu zdravniku. Pravilni odgovor: b

23 Navodila za pravilno uporabo inhalatorja Turbuhaler:
Klinični primeri 2 Navodila za pravilno uporabo inhalatorja Turbuhaler: ˝Pomembno je, da bolnika opozorite, naj skrbno prebere vsa navodila za uporabo, ki so natisnjena na vložnem lističu, priloženem vsakemu inhalatorju, naj ob vsaki uporabi inhalatorja močno in globoko vdihne skozi ustnik, da bo v pljuča zagotovo prišel optimalni odmerek zdravila, naj po uporabi inhalator pokrije s pokrovčkom, da ne sme nikoli izdihniti skozi ustnik, naj si po inhaliranju vzdrževalnega odmerka usta spere z vodo, s čimer se zmanjša nevarnost za pojav soora v ustnem delu žrela. Ob pojavu soora v ustnem delu žrela si morajo bolniki sprati usta tudi po vsaki inhalaciji po potrebi. Zaradi majhne količine zdravila v posameznem vdihu bolnik pri uporabi inhalatorja Turbuhaler morda sploh ne bo okusil ali začutil zdravila.˝

24 Klinični primeri 2 ˝Obnovljivi recept je namenjen zavarovanim osebam, za katere zdravnik presodi, da odgovorno in zavzeto sodelujejo pri zdravljenju z zdravili, izdanimi na obnovljivi recept, ki so seznanjene z režimom izdaje obnovljivega recepta in se z njim strinjajo.˝ Pacientka se ni nikoli vprašala, zakaj zdravilo ne deluje, kot bi moralo. Za Flixotide je vedela, da ga mora jemati stalno v izogib poslabšanju astme, enako je mislila, da delujeta tudi Symbicort in Singulair. Dodatni kontrolni pregled pri izbranem zdravniku gotovo ni napačna izbira, prav tako tudi daljši pogovor v lekarni med izdajami na obnovljivi recept.

25 Klinični primeri 2 ˝Če se med posameznimi izdajami zdravila pojavijo daljši presledki, ostaja veljavnost obnovljivega recepta enaka, torej največ leto dni, ne glede na to, ali je bila izdana celotna količina.˝ ˝Če farmacevt ugotovi, da zavarovanec ne uporablja zdravila skladno z navodili, lahko zaključi obnovljivi recept.˝

26 Klinični primeri 3 Gospod, star 65 let, obiskuje lekarno z recepti za:
Nakom mite (levodopa/karbidopa) 100/25 (3x1) - Prenessa (perindoprilijev erbuminat) 4mg (1x1) - Tanyz (tamsoluzinijev klorid) 0,4mg (1x1) ... Ob ponovnem obisku prinese še recepte: - Cymbalta (duloksetin) 30mg (1x1) - Naklofen duo (natrijev diklofenakat) (do 2x1, po potrebi pri bolečinah v kolenu in kolkih) Zaradi težav z želodcem kasneje predpisano: - ex Naklofen duo → Zaldiar (tramadolijev klorid/paracetamol) 37,5/325 (do 3x1) - Nolpaza (pantoprazol) 20mg (1x1 zjutraj)

27 Klinični primer 3, vprašanje 1:
Ali je med predpisanimi zdravili smiselno preverjanje interakcij in če da, katerih? (Nakom mite 100/25, Prenessa 4mg, Tanyz 0,4mg, Cymbalta 30mg, Zaldiar 37,5/325, Nolpaza 20mg) Countdown 15 Da; predvsem med zdraviloma Nakom mite in Cymbalta. Da; med zdraviloma Cymbalta in Nolpaza. Ne, saj interkacije vedno preverja izbrani zdravnik. Pravilni odgovor: b

28 Klinični primeri 3 Po preteku skoraj pol leta se pacient ponovno oglasi v lekarni z receptom za zdravilo Cymbalta 60mg. (do sedaj: Nakom mite 100/25, Prenessa 4mg, Tanyz 0,4mg, Cymbalta 30mg, Zaldiar 37,5/325, Nolpaza 20mg) Zakaj? Pacienta nismo opozorili, da.. Sočasno jemanje blokatorjev protonske črpalke pomeni dvig pH-ja, ki doseže maksimum nekaj ur po jemanju blokatorjev protonske črpalke. Posledica dviga pH-ja je raztapljanje gastrorezistentnih kapsul duloksetina že v želodcu, kar lahko posledično pomeni manjšo biološko uporabnost in neustrezne klinične izide, zato je treba bolniku, ki jemlje kapsule duloksetina, svetovati, naj jemlje blokatorje protonske črpalke z večurnim, najbolje 12-urnim zamikom, gastrorezistentnih kapsul pa naj ne lomi, drobi ali raztaplja!

29 Klinični primeri 3, vprašanje 2
Razrešitev te težave je prinesla novo: poslabšanje simptomov Parkinsonove bolezni – tremor, drgetanje, nekoordiniranost. Ali je smiselno ponovno preverjanje terapije?

30 Cymbalta (duloksetin) + Zaldiar (tramadol/paracetamol)
Klinični primeri 3, vprašanje 2 Cymbalta (duloksetin) + Zaldiar (tramadol/paracetamol) Serotoninska modulatorja - ob sočasni uporabi lahko pride do serotoninskega sindroma: vznemirjenost, potenje, diareja, vročina, hiperrefleksija, nekoordiniranost, mioklonus, drgetanje, tremor. Znaki so podobni znakom PB same, kakor tudi stranskim učinkom antiparkinsonikov, zato je težko postaviti mejo med vzrokom in posledico.

31 Klinični primeri 3, vprašanje 2
Klic izbranemu zdravniku: ex Zaldiar → Analgin (do 3x1) in Lekadol (do 3x1), dokler to zadostuje. ... Pri ponovnem obisku pacienta: počutje je boljše, oblivi in večje motnje s krči in koordinacijo so minile. Osnovne težave z motoriko v mejah začetnih težav pred letom dni.

32 Klinični primeri 3 Zadnja kontrola izdanih zdravil je v lekarni. Vloga lekarniškega farmacevta se zaradi nekaterih dodatnih omejitev (vpogled v laboratorijske in ostale izvide…) ne more popolnoma primerjati z vlogo kliničnega farmacevta, a prav tako lahko farmacevt v javni lekarni postane pomemben člen pri obravnavi terapije z zdravili, ki jo obravnava zdravnik na primarni ravni zdravstvenega sistema. Farmacevt je del svetovanja pri zdravljenju, pregleda terapije in interakcij ter preprečevanja zapletov pri kroničnih boleznih. Zaradi zmanjševanja interakcij in stranskih učinkov zdravila (optimiziranje terapije) se lahko izboljša komplianca pacienta.

33 Zdravila in kronični bolniki klinični primeri - sklop II
10. simpozij Sekcije farmacevtov javnih lekarn Lekarna, Od zdravila k človeku Zdravila in kronični bolniki klinični primeri - sklop II 1Mirjana Dragoš, mag. farm., 2Barbara Koder, mag. farm. 1 JZ Dolenjske lekarne 2 JZ Gorenjske lekarne

34 Klinični primeri 1 V lekarno je prišla 60 letna gospa s KZZ in dejala, da bi rada dvignila svoja zdravila. Ko smo prebrali KZZ in preverili podatke o ORp, se je izkazalo, da gospa pri nas nima odprtih ORp. Preverili smo, kje je dobila informacijo, da lahko zdravila dvigne brez Rp v lekarni. Povedala nam je, da ji je informacijo posredovala soseda. Ker gospa očitno ni imela odprtih Orp v nobeni lekarni, smo jo napotili k osebnemu zdravniku po recepte za zdravila, ki jih jemlje.

35 Klinični primeri 1 Gospa se je vrnila naslednji dan z novimi recepti in nam vsa nasmejana povedala, da ji je tokrat zdravnik predpisal ORp. Zdravnik ji je napisal štiri Rp in sicer za naslednja zdravila: Zdravilo Odmerjanje Število škatlic Ponovi Prexanil 4 mg 1x 1 tbl 3 sc 3x Glucophage 1000 mg 2x 1tbl 1x Glurenorm 30 mg 1 x 2 tbl Helex 0,25 mg pp 1 sc

36 Na kaj vse moramo gospo opozoriti ob prvi izdaji zdravil na ORp?
Klinični primer 1, vprašanje 1: Na kaj vse moramo gospo opozoriti ob prvi izdaji zdravil na ORp? Countdown 20 Prvič mora dvigniti zdravila v roku enega meseca od predpisa Rp. Naslednji dvig lahko opravi že dva meseca po prvem. Zdravila lahko sedaj gospa dvigne v katerikoli lekarni v Sloveniji. Rp ostanejo v lekarni, podatki pa so zabeleženi v računalniku, vključno s terapijo. Ob ponovni izdaji mora imeti s sabo obvezno tudi KZZ. a in c a, b in c Pravilni odgovor: d

37 Kako ravnamo v primeru Helexa?
Klinični primer 1, vprašanje 2: Kako ravnamo v primeru Helexa? Countdown 20 Zdravilo izdamo na ORp in gospe povemo, da lahko še enkrat dvigne Helex brez novega Rp. Razložimo ji, da Helexa zdravnik ne more predpisati na ORp in da ji pripada na tem Rp samo ena škatlica. Obvestimo zdravnika, da Helexa ne moremo izdati na ORp ter se dogovorimo za število izdanih škatlic. b in c Pravilni odgovor: d

38 Klinični primeri 1, nadaljevanje
Opazili smo, da je zdravnik predpisal različno število ponovitev pri zdravilih na ORp, zato smo se z gospo pogovorili, če ji je kaj omenil, da ji bo predpisal različno število ponovitev za posamezna zdravila. Povedala nam je, da ima čez 4 mesece kontrolo v diabetični ambulanti, zato se je zdravnik odločil, da ji predpiše antidiabetično terapijo samo za pol leta, zdravila za krvni tlak pa za celo leto, ker je le-ta ustrezno urejen z zdravili, ki jih trenutno jemlje.

39 Problemi s katerimi se srečujemo pri izdaji zdravil na ORp:
Klinični primeri 1, nadaljevanje Problemi s katerimi se srečujemo pri izdaji zdravil na ORp: Kako na razumljiv način razložiti, katera zdravila lahko dvignejo v lekarni brez novega Rp in koliko izdaj jim še ostane? Kaj storiti, če pacient ni primeren za izdajo zdravil na ORp, zdravnik pa pri tem vztraja? Posamezniki želijo potrdilo, da so recepti ostali v lekarni. V začetni fazi je bil problematičen tudi slabo prilagojen računalniški program.

40 Klinični primeri 1, nadaljevanje
Ob izdaji zdravil na ORp izpolnimo listek, na katerem so osnovni podatki o lekarni, pacientu, zdravilih za katere ima ORp in številu preostalih izdaj.

41 Klinični primeri 1, nadaljevanje
Gospo smo vprašali ali že pozna vsa zdravila, ji na kratko razložili način jemanja zdravil ter to tudi napisali na škatlice. Tako je gospa odšla iz lekarne z vsemi potrebnimi informacijami o ORp in listkom na katerem je bilo zabeleženo število izdaj za posamezna zdravila.

42 Klinični primeri 1, nadaljevanje
Ista gospa se je vrnila čez dva meseca in pol zaradi ponovne izdaje zdravil. V krajšem pogovoru, nam je povedala, da v vmesnem obdobju ni imela posebnih težav, ter da se počuti dobro. Ko smo želeli izdati zdravila na ORp smo opazili, da ji je zdravila predpisal zdravnik, ki se je v vmesnem obdobju že upokojil.

43 Klinični primer 1, vprašanje 3:
Kaj storimo? Countdown 10 Zaključimo ORp in jo napotimo v zdravstveni dom, kjer si naj izbere novega osebnega zdravnika, ki ji bo predpisal nove recepte. Zdravila izdamo, a jo kljub temu opozorimo, da si bo morala izbrati novega osebnega zdravnika, ker se je njen upokojil. Pravilni odgovor: b

44 Klinični primeri 1, nadaljevanje
Zakaj je toliko težav pri razumevanju koncepta obnovljivega recepta? So naše razlage nejasne?

45 Klinični primer 2 Gospa srednjih let želi v lekarni dvigniti zdravila za svojo mamo (letnik 1940), katera ji je na novo predpisal specialist kardiolog. Gre za dve zdravili: zdravilo odmerjanje Dilatrend 6,25mg (karvedilol) 2x dnevno 1 tableta (zjutraj, zvečer) Cordarone 200mg (amiodaron) 1 tableta dnevno Ugotovimo, da ima bolnica aktualne OBNOVLJIVE RECEPTE za sledeči seznam zdravil.

46 Klinični primeri 2 Seznam zdravil, ki so bila predhodno predpisana na obnovljivi recept zdravilo odmerjanje Sortis 40mg (atorvastatin) 1 tableta zvečer Inspra 25mg (eplerenon) 1 tableta zjutraj Edemid 40mg (furosemid) ½ tablete zjutraj Coryol 12,5mg (karvedilol) 1 tableta zjutraj + 1 tableta zvečer Preductal MR 35mg (trimetazidin) Aglurab 850 mg (metformin) 3 x1 tableta Micardis 40mg (telmisartan) Aspirin protect 100mg (acetilsalicilna k.) 1 tableta opoldne Diaprel MR 60mg (gliklazid) bolnica ima po novem uveden karvedilol 6,25mg (2xdnevno), predhodno pa ima na obnovljiv recept že predpisan karvedilol 12,5mg gospa s seboj ni imela maminega izvida specialista, je pa obrazložila, da so izvid že predložili osebnemu zdravniku.

47 Klinični primeri 2 - prvi del
gospe smo objasnili, da ima njena mama doma že zdravilo s karvedilolom v še enkrat višji jakosti izdali smo na novo predpisana zdravila (na željo gospe smo namesto zdravila Dilatrend 6,25mg izdali zdravilo z liste MZZ Coryol 6,25mg) o zaključitvi obnovljivega recepta za Coryol 12,5mg tablete ter o morebitni spremembi ostale terapije smo se v nadaljevanju pogovorili z bolničinim osebnim zdravnikom, ki je po poročanju hčere že imel izvide specialista. Pred pogovorom z osebnim zdravnikom smo pripravili še pregled terapije. Časovno nam je primer vzel kar nekaj časa, zato smo gospo poslali domov ter jo prosili za telefonsko številko. Dogovorili smo se, da jo kontaktiramo in ji posredujemo dodatna pojasnila takoj, ko se bomo pogovorili z maminim osebnim zdravnikom. Gospa je predlagala, da se kasneje tudi osebno oglasi v lekarni, da ji podamo dodatna navodila glede mamine terapije.

48 Klinični primer 2, vprašanje 1:
Katere potencialne interakcije med na novo uvedenimi zdravili in ostalo terapijo bi lahko pričakovali? (novo Dilatrend 6,25mg, Cordarone 200mg; staro: Sortis 40mg, Inspra 25mg, Edemid 40mg, Coryol 12,5mg, Preductal MR 35mg, Aglurab 850mg, Micardis 40mg , Aspirin protect 100mg, Diaprel MR 60mg) Countdown 25 Amiodaron vpliva na CYP 3A4, zato lahko vpliva na plazemske koncentracije predhodno predpisanih zdravil. Carvedilol vpliva na CYP 3A4, zato lahko vpliva na plazemske koncentracije predhodno predpisanih zdravil. Potrebna je previdnost pri sočasni uporabi zdravil, ki vplivajo na nivo kalija. Potencialne interakcije niso možne. e) Pravilna odgovora a in c Pravilni odgovor: e

49 Klinični primer 2, Pregled terapije z vidika interakcij ob uvedbi amiodarona:
amiodarone / eplerenone: amiodarone je zmeren inhibitor CYP3A4 poveča serumsko koncentracijo eplerenona (stopnja interakcije D po bazi LexiComp). Porast AUC eplerenona pri zmernih zaviralcih CYP3A4 je bila v rangu od od 98 % do 187 % (vir: SmPC Inspra). amiodarone / atorvastatin: amiodarone zmanjša metabolizem inhibitorjev HMG - CoA reduktaze zato je večja verjetnost neželenih učinkov (mialgija, rabdomioliza). Izjema znotraj skupine je pravastatin. amiodarone / carvedilol: amiodaron lahko poveča plazemsko koncentracijo β - blokerjev ter poveča verjetnost nastanka bradikardije (interakcija tipa C po bazi LexiComp). amiodarone / gliklazid: amiodarone je tudi inhibitor CYP2C9 katerega substrat je gliklazid (interakcija tipa C po bazi LexiComp). Potrebno je spremljati morebitno povečanje učinka gliklazida (prikriti znaki hipoglikemije). INTERPRETACIJA INTERAKCIJ MED ZDRAVILI! - individualno podajanje razlage (Lexi comp le sito) Viri: Lexicomp Online Lexi – Interact / / dostopano: Povzetki glavnih značilnosti zdravil Inspra 25mg, Cordarone 200mg, Coryol 6,25mg ( dostopano )

50 Klinični primeri 2, Pogovor z bolničinim osebnim zdravnikom
TELEFONSKI POGOVOR Z OSEBNIM ZDRAVNIKOM TER PREDSTAVITEV PRIMERA - sledeče spremembe: Zaključitev obnovljivega recepta za Coryol 12,5mg tablete (razlog sprememba odmerka). Interakcija med eplerenonom in amiodaronom SmPC zdravila Inspra navaja: V primeru sočasne uporabe blagih do zmernih zaviralcev CYP3A4 in eplerenona odmerjanje eplerenona ne sme preseči 25 mg. Osebnemu zdravnik predlagamo pogostejše spremljanje nivoja K+ . Znaki hiperkaliemije (K+˃5,5 mmol/L): Najnevarnejše so motnje srčnega ritma. Lahko poteka brez simptomov, lahko pa poleg sprememb v EKG nastanejo tudi nevrološki simptomi (mišična oslabelost, parestezije „gumijaste noge“ , tovrstni znaki največkrat pri K+˃ 8mmol/L). NIZEK ODMEREK INSPRE, JEMLJE EDEMID Interakcija med amiodaronom in atorvastatinom Osebni zdravnik se ni odločil za zamenjavo statina (pravastatin), pač pa za znižanje odmerka s 40mg na 20mg. Viri: Povzetki glavnih značilnosti zdravil Inspra 25mg ( dostopano )

51 Klinični primeri 2, Svetovanje bolnici
Bolničino hčer smo opozorili naj umaknejo zdravilo Coryol 12,5mg (najbolje, da ga vrnejo v lekarno med odpadna zdravila). Bolnica naj se čim prej osebno oglasi pri osebnem zdravniku (po dogovoru z zdravnikom), ki bo izdal recept za nižji odmerek atorvastatina ter opravil še morebitne dodatne preglede (K+ , sladkor). Pogostejše spremljanje krvnega sladkorja (prikriti znaki hipoglikemije) zlasti na začetku zdravljenja z amiodaronom. Opozoriti na znake hiperkaliemije (smiselnost?). Gospe smo natančno razložili kako naj njena mama jemlje zdravila ter ji izdelali osebno kartico zdravil.

52 Klinični primer 2, vprašanje 2:
Kako svetujemo jemati zdravilo Coryol 6,25mg (karvedilol) v odvisnosti od hrane? Countdown 10 Zdravilo s karvedilolom je treba jemati po obroku, da se upočasni njegova absorpcija in preprečijo ortostatski učinki Zdravilo je treba jemati na tešče. Hrana ne vpliva na absorpcijo karvedilola. SmPC Coryol 6,25mg (datum zadnje revizije besedila ). Pravilni odgovor: a

53 Klinični primeri 2, Zaključek – problematika izdaje zdravil na ORp
„Vloga farmacevta z uvedbo ORp ni več vezana samo na izdajo zdravil, pač pa je povečana odgovornost pri skrbi za bolnika in njegovo zdravje“ ČASOVNI OKVIRI IZDAJE (pregled terapije) ZDRAVILA POGOSTO DVIGNE DRUGA OSEBA PREGLED NAD TERAPIJO – IZBRANA LEKARNA (odprti ORp v različnih lekarnah, ostala zdravila, zaloge) - programske rešitve OBVEŠČANJE ZDRAVNIKOV O UKINITVI ALI ZAMENJAVI ZDRAVIL NA ORp (Navodilo izvajalcem zdravstvene dejavnosti za predpisovanje in izdajanje zdravil na ORp, Bilten Recept št.1/2011, 25maj 2011)

54 Klinični primer 3 Vprašanje zdravnika: 30 letna bolnica ima mejne vrednosti intervala QT. Zdravi se z zdravilom Cipralex (escitalopram) v odmerku 5mg. Po poročanju zdravnika so med zdravljenjem s Cipralexom opravili meritve EKG, ki pa niso pokazale večjih odstopanj. Ker ima pacientka še druge razpoloženjske motnje, bi zdravnik rad uvedel terapijo z antipsihotikom. Zanima ga kateri od antipsihotikov bi najmanj vplival na dodatno podaljšanje QT intervala? Terapijo s Cipralexom želi nadaljevati, zato ga zanima tudi vpliv Cipralexa na podaljšanje intervala QT.

55 Klinični primeri 3 Podaljšan QT interval
Podaljšanje intervala QT pomeni povečano tveganje pojava ventrikularnih tahiaritmij, kot je »torsades de pointes«. Gre za resno stanje, ki je lahko za pacienta usodno. Problematična so zlasti podaljšanja, ko je vrednost intervala QTc ˃ 500ms. Problematične lahko že vrednosti QTc večje od 460 – 480ms. Znano je, da določena zdravila podaljšujejo interval QT (prispevki se lahko seštevajo). Tveganje je večje: pri bolnikih, ki imajo že v osnovi daljši QT interval, pri bolniki, ki se hkrati zdravijo z več zdravili, ki podaljšujejo QT, pri bolnikih s hipokaliemijo, hipomagnezemijo.

56 Katere literaturne vire bi uporabili pri reševanju problema?
Klinični primer 3, vprašanje 1: Katere literaturne vire bi uporabili pri reševanju problema? Countdown 10 SmPC (http// tuje baze podatkov o zdravilih (npr. LexiComp, Martindale, drugs.com…) spletne strani različnih institucij o zdravilih (npr. FDA, EMEA,…) tiskana literatura članki f) vse od naštetega Pravilni odgovor: f

57 Literaturni viri Klinični primer 3 SmPC – uradni vir za Slovenijo
Tuje baze podatkov o zdravilih in spletne strani različnih institucij – pomoč (povezava LexiComp – a s programom za izdajanje zdravil), primerjava z ostalimi viri Članki - verodostojnost Primerjava različnih literaturnih virov! Razlago podati individualno za vsakega bolnika posebej v sodelovanju z zdravnikom (predhodno pripravljene rešitve), upoštevajoč tudi druge dejavnike (odmerek, način apliciranja, delovanje ledvic, starost bolnika…)

58 Klinični primer 3, Zdravila, ki vplivajo na podaljšanje intervala QTc:
Highest Risk QTc-Prolonging Agents Interacting Members: Amiodarone; Arsenic Trioxide; Artemether; Asenapine; Astemizole; Bepridil [Off Market]; Cisapride; Citalopram; Disopyramide; Dofetilide; Dronedarone; Escitalopram; Flupentixol; Halofantrine; Ibutilide; Iloperidone; Lumefantrine; Mesoridazine; Mifepristone; Nilotinib; Paliperidone; Pimozide; Procainamide; QUEtiapine; QuiNIDine; QuiNINE; Saquinavir; Sotalol; Sparfloxacin; Telithromycin; Terfenadine; Tetrabenazine; Thioridazine; Toremifene; Vandetanib; Vemurafenib; Ziprasidone; Zuclopenthixol Moderate Risk QTc-Prolonging Agents Interacting Members: Alfuzosin; Chloroquine; ChlorproMAZINE; Clarithromycin; CloZAPine; Crizotinib; Degarelix; Dolasetron; Domperidone; Droperidol; EriBULin; Erythromycin; Erythromycin (Systemic); Flecainide; Gemifloxacin; Granisetron; Haloperidol; Indacaterol; Lapatinib; Levofloxacin; Levofloxacin (Systemic); Methadone; Moxifloxacin; Moxifloxacin (Systemic); Ofloxacin; Ofloxacin (Systemic); Ondansetron; Pazopanib; Pentamidine; Perflutren Lipid Microspheres; Propafenone; Ranolazine; Rilpivirine; RisperiDONE; RomiDEPsin; SUNItinib; TraZODone; Voriconazole QTc-Prolonging Agents (Indeterminate Risk and Risk Modifying) Interacting Members: Amantadine; Amitriptyline; Amoxapine; Apomorphine; Atazanavir; Azithromycin; Azithromycin (Systemic); Chloral Hydrate; Ciprofloxacin; Ciprofloxacin (Systemic); ClomiPRAMINE; Dasatinib; Desipramine; DiphenhydrAMINE; Doxepin; Famotidine; Fingolimod; Fluconazole; FLUoxetine; Foscarnet; Fosphenytoin; Gadobutrol; Gadofosveset; Galantamine; Imipramine; Indapamide; Isradipine; Itraconazole; Ketoconazole; Ketoconazole (Systemic); Lithium; Loxapine; Maprotiline; Mefloquine; Methotrimeprazine; Moexipril; NiCARdipine; Norfloxacin; Nortriptyline; Octreotide; Oxytocin; PARoxetine; Periciazine; Protriptyline; Ritonavir; Sertraline; Solifenacin; Sulfamethoxazole; Tacrolimus; Tacrolimus (Systemic); Tamoxifen; Telavancin; Thiothixene; TiZANidine; Trimethoprim; Trimipramine; Vardenafil; Venlafaxine; Vorinostat Vir:

59 Klinični primeri 3, Zdravila, ki vplivajo na podaljšanje intervala QT:
antiaritmiki skupine Ia in III (amiodaron, dronedaron, propafenon) antipsihotiki (značilnost celotne skupine, v literaturi obstajajo razlike, STOPNJA PODALJŠANJA ODVISNA OD ODMERKA!) makrolidni antibiotiki (klaritromicin) - tudi pri azitromicinu ne moremo popolnoma izključiti pojava podaljšanja QTc (Vir: Zithromax (azithromycin): FDA Statement on risk of cardiovascular death, „FDA MedWatch“/ fda.gov/ dostopano ) antidepresivi (citalopram, escitalopram, nekoliko manjši vpliv glede na literaturne podatke: paroksetin, amitriptilin, sertralin, venlafaksin, fluoksetin) – razlike glede na literaturne podatke kinoloni (levofloksacin, moxifloksacin, ciprofloksacin) antiemetiki – antagonisti serotonina (granisetron, ondansetron - obvestilo za javnost glede I.V odmerkov ondansetrona - posamezni I.V. odmerek naj ne presega 16mg – vir spletna stran JAZMP / ) indapamid (hipokaliemija) EKG!!!!, meritve kalija Viri: SmPC – ji zdravil / /dostopano /

60 Klinični primeri 3, Odgovor zdravnici
Vpliv escitaloprama (Cipralex) na podaljšanje intervala QT: V literaturi obstaja več študij, ki povezujejo escitalopram oz. citalopram s podaljšanjem intervala QT. Podaljšanje QT intervala je odvisno od odmerka zdravila. Običajno so poročali o zapletih pri visokih odmerkih escitaloprama. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Cipralex (zadnja revizija besedila ): kontraindicirana uporaba pri bolnikih za katere vemo, da imajo podaljšan QT interval in pri bolnikih, ki sočasno jemljejo zdravila z znanim vplivom na QT (sprememba pred kratkim) V obdobju trženja so pri bolnikih z že prej obstoječo boleznijo srca poročali o primerih podaljšanja intervala QTc. V dvojno slepi, s placebom nadzorovani EKG študiji, opravljeni na zdravih osebah, je bila povprečna sprememba QTc glede na izhodišče 4,3 ms pri odmerku 10 mg dnevno in 10,7 ms pri odmerku 30 mg dnevno. Podatkov za odmerek 5mg ni na voljo, je pa vpliv na podaljšan interval QTc sorazmerno manjši.

61 Klinični primeri 3, Odgovor zdravnici
RAZPRAVA trenutno velika razlika (glede na literaturne podatke) v tveganju kar se tiče vpliva na podaljševanje intervala QT med escitalopramom (citalopramom) in ostalimi antidepresivi (pregled SmPC-jev) stalno spremljanje literature CITALOPRAM IN ESCITALOPRAM PODVRŽENA VEČIM ŠTUDIJAM in poročanjem (primer opozorila FDA: sporočilo : priporočila za bolnike z znanim sindromom podaljšanje QT – sprememba iz kontraindiciran v „se ne priporoča“) ŠIROKA UPORABA ESCITALOPRAMA NAPRAM VEČINI OSTALIH ANTIDEPRESIVOV (Vir: Zdravila na recepte v obveznem zdravstvenem zavarovanju. Bilten Recept 1/2012;10: 31.)

62 Klinični primeri 3, Odgovor zdravnici
Vpliv antipsihotikov na podaljšanje QT intervala: Vpliv na podaljšanje QT intervala je pravzaprav značilnost vseh antipsihotikov. (literaturni podatki navajajo razlike med posameznimi učinkovinami). Klasični antipsihotiki naj bi imeli večji vpliv na podaljšanje QT intervala kot antipsihotiki druge generacije, vendar pa so objavljeni tudi posamezni primeri, ko tudi pri novejših antipsihotikih poročajo o signifikantnem vplivu na podaljšanje QT intervala. Stopnja podaljšanja je v vseh primerih odvisna od odmerka antipsihotika. Glede na informacije, ki so dostopne v različnih bazah podatkov, bi antipsihotike po vplivu na podaljšanje QT intervala razporedila približno takole: največji vpliv na QT interval najmanjši vpliv na QT interval klasični ziprazidon paliperidon quetiapin haloperidol risperidon olanzapin aripiprazol (kloropromazin) (Zeldox) (Invega) (Seroquel) (Haldol) (Risperdal) (Zyprexa) (Abilify)

63 Klinični primeri 3, Odgovor zdravnici
Povzetki glavnih značilnosti zdravil Zyprexa in Abilify poročajo o zelo redkih klinično pomembnih podaljšanjih intervala QT, vendar pa vseeno opozarjajo na previdnost ob sočasni uporabi drugih zdravil, ki lahko podaljšajo interval QT (sem spada tudi Cipralex), ter pri bolnikih z že obstoječim sindromom podaljšanja QT intervala. Drugi literaturni podatki o majhnem tveganju za srčnožilne zaplete pri aripiprazolu* Pri nekaterih antipsihotikih (Zeldox, Seroquel, Haldol) proizvajalci navajajo izogibanje sočasni uporabi z drugimi zdravili, ki podaljšujejo interval QT, oziroma pri bolnikih z že obstoječim podaljšanjem QT intervala. Tako je kontraindicirana sočasna uporaba escitaloprama in haloperidola (SmPC). *Vir: Ho JG, Caldwell RL, McDougle CJ, Orsagh- Yentis DK, Posej DJ Stigler KA. The Effects of Aripiprazole on Electrocardiography in Children with Pervasive Developmental Disorders. J Child Adolesc Psychopharmacology (Jul 2012)

64 Klinični primeri 3, Odgovor zdravnici
potrebno pretehtati koristi in tveganja zdravljenja (najmanjši še učinkovit odmerek – vpliv odvisen od odmerka zdravil, bazalne vrednosti QTc) v primeru uvedbe antipsihotika smo svetovali antipsihotik pri katerem poročajo o manjšem vplivu na podaljšanje QT intervala (olanzapin, aripiprazol) med zdravljenjem redno spremljanje srčne funkcije (EKG), eventuelno tudi merjenje serumske koncentracije kalija, magnezija

65 Klinični primeri 3 Viri:
SmPC Cipralex, Zyprexa, Seroquel, Invega, Haldol, Zeldox, Risperdal, Abilify /Baza podatkov o zdravilih. http// Martindale: The complete drug reference http// Podatkovna baza Lexi- comp online / dostopano Ozeki Y, Fuji K, Kurimoto N, Yamada N, QTc prolongation and antipsychotic medications in a sample of 1017 patients with shizophrenia.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2010; 2; Haddan PM, Anderson IM, Antipsychotic- related QTc prolongation, torsade de pointes and sudden death. Drugs 2002;11; Vigneault P, Kaddar N, Borgault S, Callier B, Pilote S, Prolongation of cardiac ventricular repolarization under paliperidone: how and how much? J Cardiovasc Pharmacol. Jun;57(6): 690-5 dostopano /dostopano SmPC Cipramil, Zoloft, Paroxat, Portal, Effectin/ Baza podatkov o zdravilih. http//  

66 Zdravila in kronični bolniki klinični primeri - sklop III
10. simpozij Sekcije farmacevtov javnih lekarn Lekarna, Od zdravila k človeku Zdravila in kronični bolniki klinični primeri - sklop III 1Katja Ložar, mag. farm., 2Mirjana Dragoš, mag. farm. 1 JZ Lekarna Ljubljana 2 JZ Dolenjske lekarne

67 Klinični primeri 1 Lekarno že nekaj let obiskuje 35-letna pacientka s postavljeno diagnozo sistemski lupus erimatozus (SLE). Prejema naslednjo terapijo, predpisano s strani specialistov: - Metoject (metotreksat) mg/teden i.m. - Medrol (metiprednizolon) 4mg/dan po jedi - Aspirin (acetilsalicilna kislina) 100mg: 1 tableta/dan pred zajtrkom. Zaradi osnovne terapije ji je bilo sočasno predpisano tudi: - Ultop (omeprazol) 10mg 1 tbl zjutraj - Bonviva (ibandronska kislina) 150mg 1x mesečno - Alpha D3 (alfakalcidol) 50ug 1x popoldne - Folacin (folna kislina) 5mg 1x tedensko 2 tbl (dan po Metojectu) ter zaradi hudih in neustavljivih mesečnih krvavitev nekaj dni tudi 2-3 tbl Naprosyna (naproksen) 500mg.

68 Klinični primeri 1 Po predvidevanju se je po 5 letih terapije pojavila težava: bolečine v žlički, napetost v trebuhu. Izbrana osebna zdravnica jo je napotila k specialistu gastroeneorologu, ki je odkril ulceracije na želodcu ter ji menjal terapijo Ultop (omeprazol) → Emozul (esomeprazol) 40mg/dan, zvečer. Zanima jo smiselnost terapije ter jo skrbi za prihodnost.

69 Ali je skrb upravičena in kaj lahko svetuje lekarniški farmacevt?
Klinični primer 1, vprašanje 1: Ali je skrb upravičena in kaj lahko svetuje lekarniški farmacevt? (Metoject 15mg/teden, Medrol 4mg 1x1, Aspirin pr. 100 mg, Ultop 10mg →Emozul 40mg, Bonviva, Alpha D3 50ug, Folacin 2tbl/teden) Countdown 20 Menjava terapije Ultop → Emozul je smiselna. Dodatna dieta ni potrebna. Menjava terapije Ultop → Emozul je smiselna. Svetujemo dodatno dieto in zdrav način življenja. Menjava terapije Ultop → Emozul je le delno smiselna. Svetujemo dieto in zdrav način življenja. Pravilni odgovor: c

70 Klinični primeri 1, vprašanje 1
Ulceracije na želodcu, ki so potencialni povod za nastanek raka na želodcu, so eden izmed vodilnih vzrokov smrti. Pacientko smo pomirili, da se bo sluznica z učinkovito terapijo obnovila, vendar mora tudi sama kaj pridati k temu. Svetujemo ji strogo dieto vsaj dva meseca. Vir: Varovalna prehrana pri želodčnih težavah, Klinika Golnik

71 Klinični primeri 1, vprašanje 1

72 Klinični primer 1, vprašanje 2:
Pacientka je povedala tudi, da so ji ob izdaji Emozula v prejšnjem mesecu svetovali, naj ga jemlje zvečer, z razlogom, da ima potem učinkovina ponoči ''čas opraviti tisto, za kar jo jemlje, torej zmanjšati izločanje kisline''. Ali je to smiselno? Countdown 10 Da Ne Pravilni odgovor: b

73 Smiselnost spremenjene terapije ...
Klinični primeri 1 Smiselnost spremenjene terapije ... Koliko smo farmacevti v javnih lekarnah kompetentni za podajanje mnenj glede spreminjanja predpisane terapije? Koliko in kako svetovati pacientu, da še vedno ohrani zaupanje v predpisano zdravljenje? Problem predstavlja začarani krog PPB-jev in metotreksata. Sama bi svetovala terapijo z ranitidinom (objavljenih je nekaj študij, ki pri terapiji z metotreksatom, govorijo slednjemu v prid), vendar o tem govorim z izbranim zdravnikom. Zdravnica se je na podlagi poslanih člankov odločila, da terapijo spremeni. Ali je bilo svetovanje pravilno ali ne?

74 Klinični primeri 1 Farmacevti v javnih lekarnah se moramo zavedati, da smo v idealni poziciji za identifikacijo in preprečevanje težav, povezanih z zdravili: imamo univerzitetno izobrazbo (specializacijo?), imamo redne stike z bolniki in smo dostopni ter si skozi svetovanje lahko pridobimo zaupanje ljudi. Imamo dostop do vseh najnovejših raziskav in smo v lekarnah zato, da zagotovimo pravo filtracijo informacij, ko gre za izboljševanje terapije – vidimo celotno sliko zdravljenja.

75 V izziv naj nam bodo tudi slabše poznane bolezni.
Klinični primeri 1 Farmacevtska skrb se je uvedla v omejenem obsegu pri zdravljenju hipertenzije in sladkorne bolezni. O ostalih boleznih se lahko poučimo in povprašamo različne strokovnjake, poiščemo dovolj kvalitetno literaturo in najnovejše podatke neodvisnih inštitucij ter lahko pridobljeno znanje zaključimo v neko celoto ter to predstavimo zdravniku in mu svetujemo pri farmakološkem zdravljenju kronične bolezni. Bolniku lahko pomagamo z navodili za pravilno jemanje zdravil ter ga usmerimo pri preudarnem načinu življenja, ki je potreben pri njegovi bolezni. V izziv naj nam bodo tudi slabše poznane bolezni.

76 Adherenca pomeni pravilno in redno jemanje zdravil v daljšem obdobju
Klinični primeri 2 Adherenca pomeni pravilno in redno jemanje zdravil v daljšem obdobju z upoštevanjem aktivne vloge bolnika.

77 Klinični primeri 2 V lekarno je prišla 61-letna pacientka s svežo poškodbo: zlom roke zaradi padca po stopnicah. Ob izdaji protibolečinskih zdravil nam jezna razloži tudi, da zdravil za zdravljenje osteoporoze ne bo več jemala. Do sedaj je imela predpisano terapijo z ibadronsko kislino (Bonviva), vendar razen stranskih učinkov (težave s prebavili) 'ne pomagajo popolnoma nič, saj kostna gostota že leta in leta ostaja nespremenjena'.

78 Kaj ji odgovorimo? 20 (Bonviva, nespremenjena kostna gostota)
Klinični primer 2, vprašanje 1: Kaj ji odgovorimo? Countdown 20 (Bonviva, nespremenjena kostna gostota) O smiselnosti terapije naj se odloči sama. O prekinitvi terapije naj govori z izbranim zdravnikom, tudi nam se ne zdi smiselna. Terapije naj ne prekinja, podrobno ji razložimo delovanje zdravila, predstavimo učinke v telesu in ji natisnemo dostopne študije, ki govorijo v prid rednemu jemanju zdravila. Razložimo prednosti zdravljenja, pojasnimo stranske učinke in jo vspodbudimo k sodelovanju pri zdravljenju. Pravilni odgovor: d

79 Velikokrat slišano in prebrano, pa vseeno za osvežitev spomina ...
Klinični primeri 2 Velikokrat slišano in prebrano, pa vseeno za osvežitev spomina ... Ugotovljeno je bilo, da je adherenca pri zdravljenju osteoporoze zaradi režima jemanja zdravil in dolgotrajnega jemanja brez vidnih rezultatov zmanjšana na 60%. Se tega dovolj zavedamo? Pomembna je zadostna razlaga o stranskih učinkih, predvsem pa tudi o koristih zdravila.

80 Razložimo, da je osteoporoza progresivna bolezen. Zdravljenje je
uspešno, če je dolgotrajno in redno, zahteva poseben režim jemanja zdravil ter dietno prehrano: več vitamina D ter kalcija. To, da je pacientki kostna gostota ostala približno podobna, je pravzaprav uspeh, saj bi bilo po vsej verjetnosti stanje slabše brez zdravil, glede na to, da je bila diagnoza osteoporoza že postavljena. Zdravila niso čudežni ščit pred vsemi vrstami zlomov, padec po stopnicah bi lahko pomenil zlom tudi sicer zdrave kosti. Bolnico opogumimo tako, da redno spremljamo zdravljenje (to nam omogoča vpogled v izdajo obnovljivih receptov), preverimo njen spisek kroničnega zdravljenja ter povprašamo o režimu jemanja.

81 Klinični primeri 3 V lekarno je prišel 65 letni gospod, ki se zdravi za sladkorno boleznijo tipa 2. Imel je recept za nov inzulin (Lantus Solostar), ki ga je dobil v diabetični ambulanti. Insulatard Flexpen, ki ga je uporabljal do sedaj, so mu ukinili. Povedal nam je, da si bo sedaj inzulin apliciral samo 1x dnevno, medtem ko je starega uporabljal 2x dnevno, še vedno pa ga bo kombiniral s tabletami Glurenorm.

82 Na kaj moramo opozoriti gospoda ob menjavi inzulina?
Klinični primer 3, vprašanje 1: Na kaj moramo opozoriti gospoda ob menjavi inzulina? Countdown 15 Novi inzulin je v obliki raztopine, zato bo za razliko od starega to bistra tekočina in ga pred uporabo ne bo potrebno pretresti. Opozorimo ga, da starega inzulina ne sme več uporabljati. Svetujemo mu, da ga prinese nazaj v lekarno, da ne bi prišlo do zamenjave pri uporabi. Poudarimo, da si bo novi inzulin apliciral samo 1 x dnevno in sicer 30 enot zjutraj. Vse našteto. Pravilni odgovor: d

83 Klinični primeri 3, nadaljevanje
Isti gospod se je vrnil v lekarno čez nekaj dni in potožil, da mu novi inzulin ne ustreza. Pozanimali smo se, zakaj misli tako. Povedal nam je, da je raven njegovega sladkorja zvečer pred spanjem normalna nekje okrog 7 mmol/L, zjutraj na tešče pa zelo visoka okrog 14 mmol/L. Potožil je tudi, da ima zadnje čase ponoči hude sanje.

84 Kaj bi bil lahko vzrok njegovih težav?
Klinični primer 3, vprašanje 2: Kaj bi bil lahko vzrok njegovih težav? Countdown 10 Ponoči ga nosi luna, zato hodi v kuhinjo po priboljške, posledično je raven njegovega sladkorja “na tešče” visoka. Nočna hipoglikemija, ki se je ne zaveda in se zaradi nje sredi noči ne prebudi. Pravilni odgovor: b

85 Znaki hipoglikemije: Klinični primeri 3 DNEVNA NOČNA
lakota, slabost, bledica, strah, drhtenje tresenje rok, znojenje, tahikardija, vznemirjenost zaspanost – utrujenost glavobol agresivnost nočne more prepotena koža, pižama prebujajo se zelo živahni (kot da so prenaspani), budni, razdraženi, s hitrim bitjem srca zbudijo se z občutkom, da je nekaj zelo narobe, z občutkom tesnobe

86 Klinični primeri 3 Komentar: če se nočna hipoglikemija sovpada z REM fazo spanja, se bolnik ponoči ne prebudi zjutraj ne opazi razlik glede na preostala jutra, edini znak je povišana vrednost glukoze v krvi vzrok: največkrat neprilagojen odmerek bazalnega inzulina

87 Klinični primeri 3, nadaljevanje
Gospod je želel kupiti tudi tekočino proti kurjim očem. Pozanimali smo se, komu je tekočina namenjena. Povedal nam je, da ima na mezincu kurje oko, ki bi ga želel odstraniti. Slišal je za tekočino, ki se nanese na kurje oko in se na ta način le-to zmehča in lažje odstrani.

88 Kako ravnamo v tem primeru? (sladkorni bolnik, kurje oko)
Klinični primer 3, vprašanje 3: Kako ravnamo v tem primeru? (sladkorni bolnik, kurje oko) Countdown 10 Prodamo mu želeni izdelek. Uporabo želenega izdelka mu odsvetujemo. Pravilni odgovor: b

89 Klinični primeri 3 Komentar: uporaba keratolitikov nevarna, zaradi zmanjšanega občutka za bolečino → lahko privede do nastanka razjed na stopalu sam si ne sme odstranjevati kurjega očesa → svetujemo obisk medicinske pedikure

90 Za medicinsko pedikuro je značilno:
Klinični primer 3, vprašanje 4: Za medicinsko pedikuro je značilno: Countdown 20 Opravljajo jo medicinske sestre ali pedikerji, ki so opravili tečaj za oskrbo diabetičnega stopala. Vsi uporabljeni inštrumenti morajo biti sterilni. Obvezna je uporaba rokavic. Izvaja se kot suha pedikura. Noge se namoči v vodo, kateri je dodano sredstvo za mehčanje trde kože in nato sledi odstranjevanje trde kože ali kurjih očes. a in b a in c Pravilni odgovor: d

91 Klinični primeri 3 Povedal nam je, da ima težave s suho kožo na stopalih, še posebej s trdo kožo na petah. Zanimalo ga je ali lahko, ker je sladkorni bolnik, uporabi katerokoli kremo za nego stopal.

92 Klinični primer 3, vprašanje 5:
Kaj mu svetujemo? Countdown 20 Svetujemo mu uporabo kreme primerne za diabetike, ki naj jo nanaša na umita in temeljito obrisana stopala. Nanese jo naj tudi na predel med prsti, ker lahko tudi tam pride do otiščancev zaradi pritiskov prsta ob prst. Predlagamo mu uporabo negovalne kreme za suha stopala, ki je primerna za diabetike. Kremo si naj nanaša vsak dan po umivanju. Pred tem si naj stopala temeljito obriše, še posebej predel med prsti. Pri nanosu kreme naj predel med prsti izpusti. Pravilni odgovor: b

93 Klinični primeri 3 Gospod je bil zadovoljen z nasveti, ki jih je dobil. Kupil si je tudi ustrezno kremo za nego stopal in nam obljubil, da bo takoj poklical v diabetično ambulanto in se posvetoval glede morebitne spremembe v odmerku bazalnega inzulina.

94 Klinični primeri 3, nadaljevanje
Čez nekaj tednov se je vrnil v lekarno rahlo šepajoč. Povedal nam je, da je šel z znanci na krajši pohod. Obul je športne copate, ki jih nekaj časa ni uporabljal in ker ni opazil, da se mu ne prilegajo več tako kot nekoč, je staknil žulj na peti. Žulj je počil in nastala je rana. Ker je sladkorni bolnik ga je zanimalo, kaj naj stori?

95 Klinični primer 3, vprašanje 6:
Kako mu svetujemo? Countdown 20 Takoj mora obiskati zdravnika, saj rane na stopalih diabetikov niso primerne za samozdravljenje. Svetujemo mu naj si noge redno umiva pod tekočo vodo z blagim milom. Nato si jih naj obriše z prelikano brisačo. Okolico rane naj razkuži in rano pokrije s sterilno gazo. Postopek naj ponavlja vsak dan. Predlagamo mu, naj rano očisti in namaže s kremo, ki pospešuje celjenje. Rane naj ne povija, saj se bo na zraku lažje zacelila Pravilni odgovor: b

96 Klinični primeri 3 Kdaj mora obiskati zdravnika?
Če rana po treh dneh ne kaže znakov dobrega celjenja, če se pojavijo znaki vnetja: rdečina, oteklina ali bolečina na ranjenem mestu, če pride do izcedka iz rane in neprijetnega vonja, če se pojavi povišana telesna temperatura. Preventivni ukrepi s katerimi lahko prepreči nastanek žulja ali rane na stopalu: nošenje nogavic in čevljev, ki so ravno prav veliki, nove čevlje naj kupuje pozno popoldan, preden čevelj obuje, naj notranjost čevlja preišče z roko.

97 Klinični primeri 3 Ker mu je v domači lekarni že zmanjkalo obvezilnega materiala, si je kupil sterilne gaze, lepilni trak in antiseptik za rane. Dobro založen nam je obljubil, da bo skrbno pregledoval žulj in če bo opazil kakšne znake vnetja, bo takoj obiskal zdravnika.

98 Ali si vzamemo dovolj časa za svetovanje kroničnim bolnikom?
Klinični primeri 3 Ali si vzamemo dovolj časa za svetovanje kroničnim bolnikom?