ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΔΙΑΒΗΤΗ ΚΑΙ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ.

Παρουσίαση με θέμα: "ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΔΙΑΒΗΤΗ ΚΑΙ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΔΙΑΒΗΤΗ ΚΑΙ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ

2 Επισκόπηση των παρακάτω: Αρχές διατροφικής υποστήριξης διαβητικών ασθενών Μακροπρόθεσμη διατροφική υποστήριξη διαβητικών ασθενών Μεταβολικές διαταραχές ασθενών με νεφρική νόσο Καθορισμός διατροφικής κατάστασης και αίτια υποσιτισμού σε ουραιμία Στόχοι διατροφικής υποστήριξης και σύνθεση διαιτολογίων για νεφρική νόσο

3 Ταξινόμηση Σακχαρώδους Διαβήτη (ΣΔ) Τύπος 1 (Ινσουλινοεξαρτώμενος): θετικά αντισώματα έναντι των β-κυττάρων Τύπος 2 (μη-ινσουλινοεξαρτώμενος): ↓ έκκριση ινσουλίνης/ ινσουλινοαντίσταση Δευτεροπαθής διαβήτης, λόγω παγκρεατίτιδας, συνδρόμου Cushing, λοίμωξης, φαρμακευτικής αγωγής, χειρουργικής επέμβασης Διαβήτης κύησης: Συνήθως παύει να υπάρχει μετά την κύηση

4 Αρχές Διατροφικής Υποστήριξης Ασθενών με ΣΔ Πρόσληψη μακροθρεπτικών συστατικών (γενικά): αναλογίες που ισχύουν και για μη-διαβητικούς υγιείς ασθενείς Προσαρμογή ποσότητας και είδους υδατανθράκων → σε χορήγηση ινσουλίνης ή φαρμάκων που ενισχύουν την έκκριση ινσουλίνης Αποφυγή υπεργλυκαιμίας (μπορεί να προκαλέσει αφυδάτωση, κετοξέωση, ευπάθεια σε λοιμώξεις) Εκπαίδευση για κατ’ οίκον σίτιση Γλυκαιμικός έλεγχος ασθενούς που σιτίζεται παρεντερικά

5 Εντερική Διατροφή  Χορήγηση διαλυμάτων που χρησιμοποιούνται και σε μη- διαβητικούς ασθενείς. Βασική προϋπόθεση: γλυκαιμικός έλεγχος του ασθενούς  Αποφυγή γρήγορης έγχυσης ταχέως απορροφούμενων υδατανθράκων  Έγχυση πολυμερών διαλυμάτων μέτριας περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες  Ενδεχόμενη αντικατάσταση μέρους των υδατανθράκων από μονοακόρεστα λιπαρά οξέα  Προσθήκη φυτικών ινών στο διάλυμα → μειωμένη γλυκαιμική δράση διαλύματος, βελτιωμένη λειτουργία του εντέρου  Αυτόνομη νευροπάθεια: μεταπυλωρική ή νηστιδική σίτιση

6 Παρεντερική Διατροφή  Χορήγηση διαλυμάτων που χρησιμοποιούνται και σε μη- διαβητικούς ασθενείς  Ταυτόχρονη χορήγηση ινσουλίνης, καλίου, φωσφόρου, ανάλογα με τα επίπεδά τους στο αίμα  Σταθεροί ρυθμοί έγχυσης, ΌΧΙ ταχείς  Προσαρμογή δόσης ινσουλίνης, ανάλογα με την ανταπόκριση του ασθενούς  Γενικά: 0,1 μονάδες ινσουλίνης/ 1 γρ. δεξτρόζης διαλύματος

7 Παρεντερική Διατροφή (συνέχεια)  Σε σταθεροποιημένο ασθενή (ανά 24ώρο): υποδόρια χορήγηση ινσουλίνης μακράς διάρκειας + μικρή ποσότητα ινσουλίνης ταχείας δράσης  Σε μη-σταθεροποιημένο ασθενή (κατά τις πρώτες μέρες): χρήση αντλίας συνεχούς χορήγησης ινσουλίνης

8 ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΗ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ  Κάλυψη ενεργειακών αναγκών ασθενούς + επίτευξη υγιούς βάρους  Υδατάνθρακες χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη: 55-60% της ημερήσιας θερμιδικής πρόσληψης  20-30 γρ. φυτικές ίνες/ ημέρα  Λίπος: 30% της ημερήσιας θερμιδικής πρόσληψης (10% κορεσμένα, 12% μονοακόρεστα, 8% πολυακόρεστα λιπαρά οξέα)  Πρωτεΐνη: 0,8γρ./Kg ΣΒ/ ημέρα  Χαμηλή πρόσληψη αλατιού Οι παραπάνω αναλογίες μπορούν να τροποποιηθούν αν ο ασθενής πάσχει και από άλλα νοσήματα (π.χ. υπερλιπιδαιμία).

9 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ Κοινές Μεταβολικές Διαταραχές Περιφερική ινσουλινοαντίσταση Διαταραχή στη διαδικασία της λιπόλυσης Φλεγμονή → αυξημένος καταβολισμός (σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια) Υπερμεταβολισμός-καταβολισμός πρωτεϊνών (σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια) Οξείδωση, ουραιμική νόσος, υπερκαλιαιμία Ενεργειακός μεταβολισμός: επηρεάζεται κυρίως από τις επιπλοκές και λιγότερο από τη νεφρική έκπτωση

10 Θεραπείες Αποκατάστασης της Νεφρικής Λειτουργίας: Μεταβολικές και Διατροφικές Επιπτώσεις Θεραπείες Αποκατάστασης της Νεφρικής Λειτουργίας: αιμοκάθαρση, περιτοναϊκή διήθηση, μεταμόσχευση νεφρού Ισχύουν και για τις 3 θεραπείες: μεταβολικές διαταραχές, απώλεια θρεπτικών υποστρωμάτων, πρωτεϊνικός καταβολισμός, υπεροξείδωση λιπών Οι θεραπείες νεφρικής υποκατάστασης επιδεινώνουν περαιτέρω το πρωτεϊνικό ισοζύγιο με την απώλεια πρωτεϊνών, αμινοξέων και λευκωματίνης.

11 Σχεδιασμός διατροφικής υποστήριξης με βάση τον ασθενή: α) Ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ταχεία επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας μέσα σε διάστημα ωρών ή ημερών) β) Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, που βρίσκονται σε θεραπεία υποκατάστασης (αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση) γ) Ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, σε σταθερή κατάσταση (έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας  αδυναμία των νεφρών να διατηρήσουν την ακεραιότητα του του οργανισμού) δ) Ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου

12 Προνεφρικά:  Shock (υποογκαιμικό, σήψη, καρδιογενές)  Υποογκαιμία- αιμορραγία, εγκαύματα, αφυδάτωση, οξ. κοιλία, παγκρεατίτιδα  Αμφοτερόπλευρη στένωση, θρόμβωση ή εμβολή των νεφρικών αρτηριών Νεφρικά :  Οξεία σωληναριακή νέκρωση, οξεία σπειραματονεφρίτιδα  Αγγειίτιδες  Οξεία διάμεση νεφρίτιδα  Εξωγενείς νεφροτοξίνες (φάρμακα, σκιαγραφικό, μανιτάρια, βαριά μέταλλα)  Ενδογενείς νεφροτοξίνες (μυοσφαιρίνη, αιμοσφαιρίνη, χολερυθρίνη)Μετανεφρικά:  Λίθοι, όγκοι, υπερτροφία προστάτη Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Αίτια:

13 Ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια Κλινικά Ευρήματα: Εκτεταμένη καταστροφή ιστών Μεταβολική οξέωση Ουραιμία Υπερκαλιαιμία

14 Διατροφική Υποστήριξη:  Παρεντερική σίτιση για περιορισμό πρωτεϊνικού καταβολισμού και παραγωγή ουρίας (αρχικό στάδιο νόσου)  Λόγω της αιφνίδιας απώλειας της νεφρικής λειτουργίας επηρεάζεται:  ο μεταβολισμός των πρωτεϊνών, λιπών, υδατανθράκων  το ισοζύγιο υγρών και ηλεκτρολυτών και η οξεοβασική ισορροπία

15  Ενεργειακές ανάγκες  εξαρτώνται από:  Την υποκείμενη νόσο  Τις συνυπάρχουσες επιπλοκές  δεν υπερβαίνουν τις 25-30 kcal/kg/d  Απαιτήσεις σε πρωτεΐνη  ΠΡΟΣΟΧΗ στη χορηγούμενη ποσότητα πρωτεΐνης  Στόχοι: 1) κάλυψη αναγκών – αποφυγή πρωτεϊνικού καταβολισμού & 2) αποφυγή επιβάρυνσης των νεφρών ▫ 0,8-1,2 γρ./kg/ημέρα (συντηρητική αντιμετώπιση) ▫ 1,2-1,5 γρ./kg/ημέρα (αιμοκάθαρση)

16 Απαιτήσεις σε υδατάνθρακες ▫ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ λόγω:  ινσουλινοαντίστασης και υπερινσουλιναιμίας  αύξησης της γλυκονεογένεσης από τα αμινοξέα ▫ όχι περισσότερα από 3-5 gr/kg/ημέρα Απαιτήσεις σε λίπη ▫ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΛΙΠΟΛΥΣΗΣ λόγω:  αύξησης των TG των λιποπρωτεΪνών  ελάττωσης της HDL ▫ Ρυθμός κάθαρσης λιπών ↓ 50% ▫ Ποσότητα εξαρτάται από την ικανότητα του ασθενούς να τα μεταβολίζει  συνήθως 1 gr/kg/ημέρα

17 Απαιτήσεις σε μικροθρεπτικά συστατικά ▫ ↑ υδατοδιαλυτών βιταμινών (απώλειες από τις τεχνικές υποκατάστασης) ▫ ↓ λιποδιαλυτών βιταμινών (πλην της βιτ. Κ) ▫ ↓ μετάλλων και ιχνοστοιχείων (σίδηρος, ψευδάργυρος, σελήνιο) Απαιτήσεις σε ηλεκτρολύτες ▫ Διακύμανση κατά την πορεία της νόσου

18 Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια  Ασθενείς σε κάθαρση: 1-1,2 γρ. πρωτεΐνης/Kg  Σταθεροποιημένοι ασθενείς: 0,8-1.2 γρ. πρωτεΐνης/ kg βάρους  Ενέργεια: 25-30 kcal/kg βάρους  Κάλιο: 30-50 mEq/ημέρα  Νάτριο: 20-40 mEq/ημέρα  Υγρά: ανάλογα των απωλειών (500ml επιπλέον αυτών)

19  Πρωτοπαθής σπειραματονεφρίτιδα  Νεφρολιθίαση  Χρόνια πυελονεφρίτιδα  Πολυκυστική νόσος των νεφρών  Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση  Νεφροπάθεια από αναλγητικά  Συστηματικά νοσήματα: ΣΕΛ, Ρ.Α., αγγειίτιδες  Μεταβολικά νοσήματα : Σακχαρώδης Διαβήτης Ι, ΙΙ Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Αίτια:

20 Ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ) Στόχοι: Αποτροπή της κακής θρέψης Μείωση των συσσωρευμένων βλαβερών προϊόντων του μεταβολισμού Αντιμετώπιση πιθανής υπερλιπιδαιμίας → πρόληψη καρδιοαγγειακής νόσου Αναπλήρωση βιταμίνης D → πρόληψη οστεοπόρωσης Καθυστέρηση νεφρικής βλάβης

21 Διατροφικές απαιτήσεις ασθενών με ΧΝΑ Συντηρητική Αγωγή ΑιμοκάθαρσηΠεριτοναϊκή κάθαρση Ενέργεια> 35 kcal/kg30-35 kcal/kg> 35 kcal/kg Πρωτεΐνες0,6- 0,8 g/kg1,1- 1,4 g/kg1,2- 1,5 g/kg Φώσφορος600- 1000 mg800- 1000 mg1,2- 1,5 g/kg Κάλιο1500- 2000 mg2000- 2500 mg Νάτριο1,8- 2,5 g ΥγράΔεν ορίζονται1000 ml + V ούρων/ ημέρα +uf(ultra filtration)

22 Υποθρεψία σε ασθενείς με ΧΝΑ Αίτια: Τροποποιημένη γεύση Ναυτία Ανορεξία - μειωμένη πρόσληψη τροφής Γαστρεντερικές διαταραχές λόγω ουραιμίας Ουραιμική τοξικότητα - ανεπαρκής αιμοδιύλυση Μεταβολική οξέωση Περιοριστικές δίαιτες (συνήθως άνοστες) Ενδοκρινικοί παράγοντες (PTH, ινσουλινοαντοχή) Συνυπάρχουσες νόσοι (π.χ. λοιμώξεις) Παράγοντες που συνδέονται με τη διύλυση (απώλεια θρεπτικών συστατικών, επαγωγή πρωτεϊνικού καταβολισμού)

23 Ασθενείς σε τελικό στάδιο της νόσου Σοβαρή ουραιμία → αδυναμία, μεταλλική γεύση, ναυτία, έμετος, νευρολογικές βλάβες, ↑ κρεατινίνη, ↑ άζωτο ορού Ασθενείς σε τελικό στάδιο: μεταμόσχευση νεφρού ή διύλιση Σε μεταμόσχευση νεφρού: διατροφική υποστήριξη ανάλογη της φαρμακευτικής αγωγής (π.χ. κορτικοστεροειδή → πρωτεϊνικός καταβολισμός, υπερλιπιδαιμία, κατακράτηση νατρίου, ανοχή στη γλυκόζη κυκλοσπορίνη → υπερκαλιαιμία, υπέρταση, υπερλιπιδαιμία)

24 Μεταμόσχευση νεφρού: 1 ος μήνας μετά την επέμβαση  Δίαιτα υψηλή σε πρωτεΐνη (1,3-1,5 γρ./kg) Περαιτέρω αύξηση σε πυρετό, μόλυνση ή μετεγχειρητικό stress  Ενέργεια: 30-35 kcal/ kg  Μέτριος περιορισμός νατρίου  Προσωρινός περιορισμός καλίου (σε χορήγηση κυκλοσπορίνης)  Περιορισμός λιπιδίων σε αυξημένη χοληστερόλη ή τριγλυκερίδια

25 Η παρουσία κακής θρέψης σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και τελικού σταδίου νεφρική νόσο παραμένει ένας από τους σημαντικότερους προγνωστικούς δείκτες νοσηρότητας και θνητότητας σε αυτή την ομάδα. Η λευκωματίνη ορού αποτελεί προγνωστικό δείκτη θνητότητας στους νεφροπαθείς, και μάλιστα ο σχετικός κίνδυνος θανάτου είναι πέντε φορές μεγαλύτερος όταν η λευκωματίνη είναι χαμηλότερη από 3g/dl.

26 Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν υπάρχει αυξημένη συχνότητα επιπλοκών με ανάπτυξη υπεραμμωνιαιμίας και μεταβολικής εγκεφαλοπάθειας όταν χρησιμοποιούνται μόνο απαραίτητα αμινοξέα για διάστημα μεγαλύτερο των δύο έως τριών εβδομάδων. Σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια θα πρέπει χορηγούνται μη απαραίτητα αμινοξέα, συμπεριλαμβανομένων της αργινίνης, της ορνιθίνης και της κιτρουλίνης, για την ενεργοποίηση του μεταβολισμού της αμμωνίας στον κύκλο του Krebs σε ουρία. Επομένως ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται όταν χορηγούνται δίαιτες πολύ χαμηλές σε πρωτεΐνη 0.3-0.5 g απαραίτητων αμινοξέων ημερησίως, σε μη υπερμεταβολικούς ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Καλφαρέντζος 2005

27 Μέθοδος εκλογής σίτισης ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια:  (Ημι)-στοιχειακές δίαιτες: 1.για ασθενείς με Χ.Ν.Α. (δε θα πρέπει να χρησιμοποιούνται πλέον)  Δίαιτες που περιέχουν σταθερά πολυμερή διαλύματα σε υγρή μορφή έτοιμα προς χρήση: 1.για ασθενείς που δεν πάσχουν από ουραιμία 2.για ασθενείς με Ο.Ν.Α.  Δίαιτες με πολυμερή «νεφρο-διαλύματα» έτοιμα προς χρήση: 1.με μειωμένη ποσότητα πρωτεϊνών και ηλεκτρολυτών (κάλιο, φώσφορος) - για ασθενείς με Χ.Ν.Α. (συντηρητική θεραπεία) 2.με μέτρια ποσότητα πρωτεϊνών, ελαττωμένη συγκέντρωση ηλεκτρολυτών και πολλαπλά πρόσθετα όπως καρνιτίνη - για ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση/περιτοναϊκή διάλυση (ιδανικό και για ασθενείς με Ο.Ν.Α.) Εντερική Διατροφή κίνδυνος εμφάνισης υπερκαλιαιμίας

28 Η χορήγηση παρεντερικής διατροφής μέσω του συστήματος αιμοκάθαρσης: ▫ είναι ακριβή μέθοδος ▫ δε βελτιώνει την πρόσληψη από το στόμα ▫ εξετάζεται ως ενδεχόμενο σε ασθενείς:  που δεν μπορούν να σιτιστούν επαρκώς από το στόμα  που δεν μπορούν να λάβουν εντερική τεχνητή ή παρεντερική διατροφή (γαστρεντερική δυσανεξία ή προβλημάτων στην παρακέντηση κεντρικών φλεβικών στελεχών) Η προσθήκη υδατοδιαλυτών βιταμινών, θειαμίνης, ριβοφλαβίνης, κυανοκοβαλαμίνης, πυριδοξίνης, φυλλικού οξέως, βιοτίνης, νιασίνης, παντοθενικού και ασκορβικού οξέως είναι απαραίτητη σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Προσοχή στην χορήγηση βιταμίνης Α, λόγω κινδύνου υπερβιταμίνωσης. Παρεντερική διατροφή

29 1. Διαλύματα αμινοξέων  Χρήση διαλυμάτων που περιέχουν απαραίτητα και μη απαραίτητα αμινοξέα σε σταθερές αναλογίες ή με ιδιαίτερη σύσταση  Κάποια διαλύματα περιέχουν τυροσίνη: στη Ν.Α. θεωρείται απαραίτητη με τη μορφή διπεπτιδίου (λιγότερο υδατοδιαλυτή)  Στόχος:  Στόχος: αντιμετώπιση των μεταβολικών διαταραχών που συμβαίνουν στη νεφρική ανεπάρκεια Παρεντερική διατροφή

30 2. Γαλακτώματα λιπών  Ασφαλής χορήγηση LCT ή μίγματος LCT και MCT  Προσοχή στην ποσότητα των χορηγούμενων τριγλυκεριδίων  Αναγκαίος έλεγχος των επιπέδων των λιπών στο πλάσμα (κάθαρση) μετά την έγχυσή τους Παρεντερική διατροφή

31 Οι ασθενείς με προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια έχουν επηρεασμένο οστικό μεταβολισμό και βρίσκονται σε κίνδυνο ανάπτυξης νεφρικής οστεοδυστροφίας. Προτείνεται ο περιορισμός της χορήγησης φωσφόρου και η συμπληρωματική χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D.

32  Με τη μορφή σάκων (εμπεριέχονται οι απαραίτητες ποσότητες αμινοξέων, γλυκόζης,λιπών και βιταμινών, ιχνοστοιχείων και ηλεκτρολυτών).  Η ινσουλίνη μπορεί να χορηγηθεί ανεξάρτητα ή μέσα στο μείγμα του σάκου. Εφαρμογή παρεντερικής διατροφής

33 Παρόμοιες με αυτές των μη νεφροπαθών, αλλά σε μεγαλύτερη συχνότητα λόγω:  διαταραγμένης λειτουργίας του Γ.Σ.  μικρότερης ανοχής φόρτισης με υγρά και ηλεκτρολύτες  διαταραχής του μεταβολισμού των θρεπτικών συστατικών Επιπλοκές της διατροφικής υποστήριξης

34  Σε περιπτώσεις που απαιτείται η χορήγηση εντερικής ή παρεντερικής διατροφής είναι απαραίτητη η στενή παρακολούθηση του ασθενούς  Για τον περιορισμό εμφάνισης επιπλοκών από τη διατροφική υποστήριξη απαιτείται: 1. αργή έναρξη και 2. σταδιακή αύξηση Συμπεράσματα της ταχύτητας και της ποσότητας των χορηγούμενων θρεπτικών συστατικών