Σεπτέμβριος 2013 Αποστολίδου Ευτέρπη. Σκοπός της προεγχειρητικής αξιολόγησης είναι η βελτιστοποίηση της φυσικής κατάστασης του ασθενούς και η ελάττωση.

Παρουσίαση με θέμα: "Σεπτέμβριος 2013 Αποστολίδου Ευτέρπη. Σκοπός της προεγχειρητικής αξιολόγησης είναι η βελτιστοποίηση της φυσικής κατάστασης του ασθενούς και η ελάττωση."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Σεπτέμβριος 2013 Αποστολίδου Ευτέρπη

2 Σκοπός της προεγχειρητικής αξιολόγησης είναι η βελτιστοποίηση της φυσικής κατάστασης του ασθενούς και η ελάττωση των περιεγχειρητικών επιπλοκών

3 Γίνεται από τον αναισθησιολόγο ο οποίος ζητάει την συγκατάθεση του ασθενούς για την χορήγηση αναισθησίας, αφού πριν ενημερώσει τον ασθενή για την αναισθησία, τις πιθανές επιπλοκές και τον μετεγχειρητικό πόνο

4 Ο αναισθησιολόγος κατά την προεγχειρητική εξέταση:  Παίρνει λεπτομερές ιστορικό  Εξετάζει τον ασθενή  Καθορίζει τυχόν συμβουλευτική κλινική εξέταση  Ζητάει εργαστηριακές εξετάσεις  Αποφασίζει για το είδος της αναισθησίας υπολογίζοντας τους παράγοντες κινδύνου και τις προτιμήσεις του ασθενούς  Η προσεκτική αξιολόγηση αποκαλύπτει καταστάσεις που μπορούν να επηρεάσουν την έκβαση

5 Η βελτιστοποίηση της υγείας του ασθενούς (π.χ σακχαρώδης διαβήτης, καρδιακή ανεπάρκεια), η επιλογή της καταλληλότερης τεχνικής και η περιεγχειρητική αντιμετώπιση έχουν σαν αποτέλεσμα την καλύτερη έκβαση και ελάττωση του κόστους νοσηλείας

6 Λήψη ιστορικού  Κάπνισμα  Αλκοόλ  Φακοί επαφής, ακουστικά, τεχνητές οδοντοστοιχίες  Φάρμακα  Προηγούμενες αναισθησίες και επεμβάσεις  Επιπλοκές από προηγούμενες επεμβάσεις  Οικογενειακό ιστορικό επιπλοκών άτυπης χοληνεστεράσης ή κακοήθους υπερπυρεξίας  Πότε έλαβε τροφή για τελευταία φορά και ποια τροφή ήταν αυτή

7 Καρδιαγγειακό σύστημα  Αντιμετωπίζονται θεραπευτικά πριν την επέμβαση:  Καρδιακή ανεπάρκεια  Ισχαιμία μυοκαρδίου  Μυοκαρδιοπάθεια  Βαλβιδοπάθειες  Υπέρταση, οιδήματα σφυρών  Αρρυθμίες, Διαταραχές αγωγιμότητας  Ερωτάται:  Πόση απόσταση διανύει χωρίς να λαχανιάσει  Με πόσα μαξιλάρια κοιμάται  Προηγούμενες νοσηλείες σε καρδιολογική κλινική  Διουρητικά, αντιπηκτικά, αντιυπερτασικά φάρμακα  Προηγούμενο έμφραγμα, ρευματικό πυρετό

8 Αναπνευστικό σύστημα  Ελέγχονται:  Εμφύσημα, βρογχίτιδα, άσθμα, χρόνιες λοιμώξεις αναπνευστικού  Καρκίνος, αρθρίτιδα, διφθερίτιδα  Σπειρομετρικός έλεγχος, αέρια αρτηριακού αίματος  Πρόβλημα κροταφογναθικής άρθρωσης, βράγχος φωνής πάνω από έναν μήνα  Παλαιότερη επέμβαση στον πνεύμονα, πνευμονία, βήχας, απόγχρεμψη, συρίττουσα αναπνοή, προκάρδια άλγη

9 Νευρολογική νόσος Ο ασθενής ερωτάται για τα εξης: ιστορικό Τρόμος, ημικρανίες, επιληψία Πάρεση ή παράλυση νόσοι Σκλήρυνσης κατά πλάκας, τσιμπήματα «από βελόνα» άκρων Τραματισμού κεντρικού ή περιφερικού νευρικού σ. φάρμακα Αντιεπιληπτικά, αντικαταθλιπτικά Κασταλτικά, ηρεμιστικά

10 Παθήσεις των νεφρών νόσος Αναιμία, δυσλειτουργία ΑΜΤ, υπερκαλιαιμία Διαταραχή οξεοβασικής ισ., περιφ. νευροπάθεια ιστορικό Νεφρική λοίμωξη, νεφρολιθίαση Υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση

11 Γαστρεντερικό σύστημα-ήπαρ ιστορικό Ίκτερος, ηπατίτιδα, ναυτία, έμετος, ‘ελκος Λίθοι, νόσοι χοληφόρων, οπιθσοστερνικό άλγος νόσοι Εναλλαγή διάρροιας- δυσκοιλιότητας Αιματηρά κόπρανα ή μαύρα, αιματέμεση φάρμακα Διαταραχές πηκτικότητας Μεταβολή φαρμακοκινητικής αναισθητικών φαρμάκων Διαφραγματικήλη, όρεξη, απώλεια βάρους Θεραπεία έλκους, ειλεός, εισρρόφηση σε αιμορραγία Περιεγχειρητικός κίνδυνος για εξωηπατικές επεμβάσεις

12 Παθήσεις ενδοκρινών αδένων ιστορικό Κράμπες, δυσανεξία ψύχους-ζέστης, νυκτουρία Flush προσώπου, ιδρώτας, υπερτασικές κρίσεις νόσοι Σακχαρώδης διαβήτης, παθήσεις θυρεοειδούς Παραθυρεοειδείς, επινεφρίδια, καρκινοειδές φάρμακα Παθήσεις θυρεοειδούς, ινσουλίνη Αντιδιαβητικά δισκία, κορτιζόνη, ACTH

13 Διαταραχές πήξης ιστορικό Συγγενής με παρατεταμένη αιμορραγία μετά από μικρή επέμβαση Αναιμία, λευχαιμία νόσοι Συγγενής έλλειψη παραγόντων πήξης Παθολογική λειτουργία ΑΜΤ και τοιχώματος αγγείων φάρμακα Λήψη φαρμάκων που επηρεάζουν την πήξη Αιμορραγία παρατεταμένη μετά αφαίρεση οδόντος ή μικρό τραύμα

14 Ταξινόμηση του ασθενούς ανάλογα με την φυσική του κατάσταση κατά κατηγορία ASA (American Society of Anesthesiologists) Η κατά ASA ταξινόμηση του ασθενούς ανάλογα με την φυσική του κατάσταση εκτιμά τον κίνδυνο της ανασθησίας και της χειρουργικής επέμβασης και κατατάσσει τον ασθενή σε μία από τις πέντε κατηγορίες Αν η επέμβαση είναι επείγουσα τότε σε κάθε κατηγορία προστίθεται «Ε». Η κατηγορία V είναι «Ε» εξ’ορισμού Η ταξινόμηση ASA είναι αδρός προγνωστικός δείκτης έκβασης του ασθενούς

15 ASA Κατηγορία Κατηγορία Ι ΚανέναΚανένα πρόβλημα υγείας Κατηγορία ΙΙ δενΉπια ελεγχόμενη νόσος η οποία δεν περιορίζει τις δραστηριότητες του ασθενούς Κατηγορία ΙΙΙ περιορίζειΣοβαρή, μη ελεγχόμενη νόσος η οποία περιορίζει τις δραστηριότητες του ασθενούς Κατηγορία ΙV απειλήΣοβαρή συστηματική νόσος η οποία αποτελεί συνεχή απειλή για την ζωή Κατηγορία V ΕτοιμοθάνατοςΕτοιμοθάνατος, αναμένεται να ζήσει 24 ώρες με ή χωρίς χειρουργική επέμβαση

16 Κλινική εξέταση Αρτηριακή πίεση και στους δύο βραχίονες Ακρόαση καρωτίδων, σφαγίτιδων Ακρόαση πνευμόνων για παθολογικούς ρόγχους Αξιολόγηση θέσεων υπαραχνοειδούς ή επισκληρίδιας Για τεχνικά προβλήματα ή πα ουσία φλεγμονής Αξιολόγηση περιφερικών φλεβών Νόηση, εστιακά, κινητικές, αισθητικές διαταραχές, κινητικότητα οσφύος χαλαρά δόντια, μασέλες, άνοιγμα στόματος, μέγεθος γλώσσας δύσκολης διασωλήνωσης Κάμψη λαιμού, έκταση κεφαλής, εκτίμηση παραμέτρων δύσκολης διασωλήνωσης

17 Προεγχειρητικός εργαστηριακός έλεγχος

18 Αν βρεθούν παθολογικές εργαστηριακές εξετάσεις… Αναβάλλεται η επέμβαση ή/και ακολουθείται διαφορετική τεχνική αναισθησία: Δικαιολογείται η δαπάνη:  Μόνον αν η παθολογική εργαστηριακή εξέταση:  Συμβάλλει στην χειρουργική νοσηρότητα  Η κατάλληλη προεγχειρητική προετοιμασία μειώνει τον κίνδυνο  Μόνον αν δεν αρκούν το ιστορικό και η φυσική εξέταση για την διάγνωση  Μόνον αν η εργαστηριακή εξέταση  Έχει ευαισθησία (είναι θετική στην νόσο)  Και έχει ειδικότητα (είναι αρνητική στους υγιείς)

19 Ακτινογραφία θώρακα Δίνει πληροφορίες σχετικά:Δεν χρειάζεται προεγχειρητικά :  Με κατάγματα  Μέγεθος καρδιάς  Μεσοθωράκιο  Πνεύμονες  Παρέκκλιση τραχείας  Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς κάτω των 75 ετών  Δεν εκτιμά καλύτερα παθήσεις των πνευμόνων σε σχέση με καλό ιστορικό και φυσική εξέταση

20 ηλεκτροκαρδιογράφημα Διαταραχές ΗΚΓ που μεταβάλλουν την τεχνική αναισθησίας: Πρέπει να γίνεται ΗΚΓ προεγχειρητικά:  Έμφραγμα  Υπερτροφία κοιλιών  Πρώιμες κολπικές ή κοιλιακές συστολές  Σύνδρομο Wolff-Parkinson- White  Κολποκοιλικός αποκλεισμός 1 ου έως 3 ου βαθμού  Κολπικός πτερυγισμός, κολπική μαρμαρυγή  Παράταση Q-T  μεταβολές S-T που δείχνουν ισχαιμία  Στους ασυμπτωματικούς άρρενες άνω των 40 ετών  Στις ασυμπτωματικές θήλεις άνω των 50 ετών  Οι οποίοι προετοιμάζονται για επεμβάσεις ενδιάμεσης ή μεγάλης βαρύτητας

21 Αιματοκρίτης, αιμοσφαιρίνη και λευκά αιμοσφαίρια  Διόρθωση αιματοκρίτη > 16 g/dl (πολυκυτταραιμία) μειώνει τις επιπλοκές θρόμβωσης και αιμορραγίας περιεγχειρητικά  Την μέτρια νορμοογκαιμική αιμορραγία δεν την διορθώνομε  Αποδεκτός Ht 29%-57% για τους άνδρες και 27-54% για τις γυναίκες, αποδεκτά λευκά 2.400-16.000/κ.κ. Οι αποδεκτές τιμές προεγχειρητικά είναι αυθαίτερες  Μετράται αιμοσφαιρίνη προεγχειρητικά σε όλους τους άντρες και τις γυναίκες άνω των 64 ετών, οι οποίοι είναι προγραμματισμένοι για επεμβάσεις ενδιάμεσης ή μεγάλης βαρύτητας

22 Βιοχημικός έλεγχος Επιλογή τεχνικής αναισθησίας φαρμάκων Νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία Η προεγχειρητική εκτίμηση βασίζεται κυρίως στην λήψη καλού ιστορικού και στην φυσική εξέταση, Ο εργαστηριακός έλεγχος συμβάλλει λιγότερο στην αξιολόγηση κινδύνου από μία παθολογική κατάσταση Ουρία > 65 ετών γλυκόζη, Α1c > 75 ετών, Mg, HIV, κύηση ως προγνωστικός δείκτης νοσηρότητας και θνητότητας Διόρθωση αυτών σε υποσιτιζόμενους βαρέως πασχόντων ασθενών Λευκωματίνη σε βαρειές επεμβάσεις, σε ηλικιωμένους > 85 ετών

23 αιμορραγικός έλεγχος Αν λήψη αντιπηκτικής αγωγής, ηπατοπάθεια, σύνδρομο δυσαπορρόφησης, κακή θρέψη, πολυτραυματίας Αν ιστορικό αιμορραγίας Όχι αιμορραγικός έλεγχος σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, ελεύθερους ιστορικού διαταραχών πήξης Partial thromboplastine time=PTT και Prothrombin time=PT Γενική αναισθησία Εκτίμηση πηκτικότητας με τις κατάλληλες εξετάσεις Επείγουσα επέμβαση σε ασθενή που λαμβάνει αντιπηκτική αγωγή Αναμνηστικό αυτόματης αιμορραγίας ή διαταραχών πήξης, αναμενόμενη μεγάλη απώλεια αίματος Νεφρική νόσος, προεκλαμψία, αγγειοπάθεια, πολυτραυματίας Μέτρηση χρόνου ροής και αιμοπεταλίων

24 Προεγχειρητική εκτίμηση: αποτελεσματικότητα σε σχέση με το κόστος σκοποίΜείωση κόστους 1. Ελάττωση ανησυχίας ασθενούς 2. Έγγραφη συγκατάθεση 3. Βελτιστοποίηση φυσικής κατάστασης 4. Αποφυγή ακύρωσης επέμβασης 5. Ελάττωση περιεγχειρητικής νοσηρότητας 1. Περιορισμός μη απαραίτητων διαγνωστικών δοκιμασιών 2. Ελάττωση περιεγχειρητικών επιπλοκών και μείωση διάρκειας παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο 3. Αποφυγή μη απαραίτητων αναβολών και ακυρώσεων

25 Προνάρκωση Δεν είναι απαραίτητη σε όλους τους ασθενείς Φάρμακα που θα συνταγογραφηθούν αν επιθυμεί ο ασθενής  Η προεγχειρητική επίσκεψη και συζήτηση με τον αναισθησιολόγο μπορούν να καθησυχάσουν και να απαλλάξουν από φόβο και ανησυχία τον ασθενή  Αντενδείκνυται σε εξασθενημένους ασθενείς, σε κωματώδεις ασθενείς, σε ακραίες ηλικίες, σε αυξημένη ενδοκράνιο πίεση  Εξαρτώνται από την ηλικία  Τεχνική αναισθησίας  Είδος επέμβασης

26 Προνάρκωση αγχόλυσηαναλγησίααντιεμετικα Ελάττωση απάντησης αυτόνομου ν. Φάρμακα που ήδη λαμβάνονται Ελάττωση αναγκών σε αναισθητικά Προφύλαξη εισρρόφησης Ελάτωση εκκρίσεων αμνησία σκοπός

27 Προνάρκωση αγχόλυσηαναλγησίααντιεμετικα Ελάττωση απάντησης αυτόνομου ν. βραδυκαρδία Με ελάχιστες εξαιρέσεις η κανονική λήψη συνεχίζεται πριν την επέμβαση Ελάττωση αναγκών σε αναισθητικά επιτυγχάνεται με την Προφύλαξη εισρρόφησης Ελάτωση εκκρίσεων αμνησία Βενζοδιαζεπίνες οπιοειδή Μορφίνη Φεντανύλη πεθιδίνη Δροπεριδόλη,μετ ο-κλοπροπαμίδη, 5-ΗΤ3, βελονισμός Φάρμακα με μουσκαρινική δράση Ατροπίνη, γλυκοπυρρολάτη Φάρμακα που ήδη λαμβάνονται για διάφορες παθήσεις Χορήγηση ηρεμιστικών και κατασταλτικών πριν Ανταγωνιστές Η2 Αντιεμετικά αντιόξινα Ατροπίνη γλυκοπυρολάτη Σκοπολαμίνη βενζοδιαζεπίνες

28 Είναι υποχρέωση αναισθησιολόγου, να βελτιώνει την έκβαση Όχι εξετάσεις που δεν χρειάζονται και ΌΧΙ αναβολές επέμβασης (κόστος-δυσμενής επίδραση σε ικανοποίηση ασθενούς) Ανακούφιση άγχους και ενδεχόμενου πόνου Προστασία πνευμόνων από εισρόφηση γαστρ ικού υγρού Πρόληψη απάντησης αυτόνομου νευρικού σε βλαπτικά ερεθίσματα Ως συμπέρασμα η προεγχειρητική εκτίμηση: