© 2003 Science Press Internet Services Πεπτικό έλκος Πεπτικό έλκος είναι η βλάβη του ιστού του εσωτερικού τοιχώματος του στομάχου ή του δωδεκαδάκτυλου.

Παρουσίαση με θέμα: "© 2003 Science Press Internet Services Πεπτικό έλκος Πεπτικό έλκος είναι η βλάβη του ιστού του εσωτερικού τοιχώματος του στομάχου ή του δωδεκαδάκτυλου."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 © 2003 Science Press Internet Services Πεπτικό έλκος Πεπτικό έλκος είναι η βλάβη του ιστού του εσωτερικού τοιχώματος του στομάχου ή του δωδεκαδάκτυλου (του πρώτου μέρους του λεπτού εντέρου), η οποία προκαλείται από τα όξινα πεπτικά υγρά. Τα πεπτικά έλκη παρουσιάζονται με διαφορετική συχνότητα, σε συνάρτηση με το φύλο και την ηλικία. Το έλκος του δωδεκαδάκτυλου πλήττει συχνότερα τις ηλικίες από 20- 50 ετών και κυρίως τον ανδρικό πληθυσμό, ενώ το έλκος του στομάχου πλήττει τις ηλικίες άνω των 50 ετών.

2 © 2003 Science Press Internet Services Ποια είναι τα συμπτώματα; Τα πεπτικά έλκη, τα οποία μπορεί να είναι και ασυμπτωματικά, παρουσιάζουν συνήθως τα εξής συμπτώματα: καύσο στομάχου δυσπεψία πόνο στο επάνω κεντρικό σημείο της κοιλιάς αίσθημα φουσκώματος πόνο που αντανακλάται στην πλάτη σιελόρροια ναυτία εμετό κόπρανα με μαύρο χρώμα

3 © 2003 Science Press Internet Services Πού οφείλεται; σε λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (Helicobacter pylori) στη μακροχρόνια λήψη ασπιρίνης ή μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ) στο κάπνισμα στην κατανάλωση αλκοόλ σε καταστάσεις έντονου στρες (π.χ. μετά από μία μεγάλη επέμβαση).

4 © 2003 Science Press Internet Services Πώς γίνεται η διάγνωση; Η διάγνωση του έλκους γίνεται με αιματολογικές εξετάσεις, με γαστροσκόπηση (για το στομάχι και το αρχικό τμήμα του δωδεκαδακτύλου) ή με ακτινογραφία μετά τη λήψη βαριούχου γεύματος. Επίσης, με ειδικές τεχνικές απομονώνεται όπου υπάρχει το ελικοβακτηρίδιο (Helicobacter pylori).

5 © 2003 Science Press Internet Services Πώς θεραπεύεται; Το έλκος θεραπεύεται με φαρμακευτική αγωγή ή με χειρουργική επέμβαση, ανάλογα με την αιτία που έχει προκαλέσει τη φλεγμονή. Η φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει αντιβιοτικά για την καταπολέμηση του βακτηρίου και φάρμακα για την επούλωση του έλκους και χορηγείται στην περίπτωση που το έλκος έχει προκληθεί από το βακτήριο Η. Pylori. Η βλάβη από τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) και την ασπιρίνη αντιμετωπίζεται επίσης συντηρητικά με φαρμακευτική αγωγή, ενώ η χειρουργική επέμβαση εφαρμόζεται στην περίπτωση που το έλκος έχει προκαλέσει σοβαρή και μη ελεγχόμενη αιμορραγία.

6 © 2003 Science Press Internet Services Πώς μπορεί να προληφθεί; Για την πρόληψη του έλκους θα πρέπει να ακολουθείται ένας υγιεινός τρόπος ζωής που να περιλαμβάνει σωστή διατροφή (με περιορισμό ορισμένων ουσιών, όπως ο καφές, το αλκοόλ, τα καρυκεύματα, το τσάι) και διακοπή του καπνίσματος. Πέραν αυτού, προληπτικά δρα και ο περιορισμός των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ). Επίσης, ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται αν λαμβάνετε αντιπηκτικά ή αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα και έχετε ιστορικό έλκους, καθώς σε αυτή την περίπτωση θα πρέπει να ενημερώσετε το γιατρό σας.

7 © 2003 Science Press Internet Services Αρκούν 100ml αίματος για να χρωματιστούν τα κόπρανα μαύρα, εφόσον η αιμοσφαιρίνη έχει οξειδωθεί από το γαστρικό υγρό Αρκούν 100ml αίματος για να χρωματιστούν τα κόπρανα μαύρα, εφόσον η αιμοσφαιρίνη έχει οξειδωθεί από το γαστρικό υγρό

8 © 2003 Science Press Internet Services Αιτίες αιμορραγίας πεπτικού

9 © 2003 Science Press Internet Services Ασθενείς με αιμορραγία πεπτικού στη ΜΕΘ Αιμορραγία που δεν έχει ελεγχθεί με τα συνήθη συντηρητικά μέτρα Αιμορραγία στα πλαίσια της πολυοργανικής ανεπάρκειας

10 © 2003 Science Press Internet Services Όταν υπάρχει αμφιβολία για την εστία της αιμορραγίας, είναι σκόπιμο να γίνεται ενδοσκόπησηΌταν υπάρχει αμφιβολία για την εστία της αιμορραγίας, είναι σκόπιμο να γίνεται ενδοσκόπηση Μαζική αιμορραγία με φυσιολογική ουρία ορού είναι απίθανο να προέρχεται από το ανώτερο πεπτικόΜαζική αιμορραγία με φυσιολογική ουρία ορού είναι απίθανο να προέρχεται από το ανώτερο πεπτικό

11 ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΩΤΕΡΟ ΠΕΠΤΙΚΟ Κάθε αιμορραγία από τον οισοφάγο, το στόμαχο ή το 12δάκτυλο μέχρι το σύνδεσμο του Treitz που εκδηλώνεται με αιματέμεση ή μέλαινα κένωση

12 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΙΜΑΤΕΜΕΣΗ Διάταση στομάχου Ναυτία Απόφραξη στομάχου ΜΕΛΑΙΝΑ ΚΕΝΩΣΗ Αποδόμηση της Hb σε αιματίνη Τουλάχιστον 200ml αίματος Συνήθως απώλεια πάνω από 1Lt

13 Διάμετρος αγγείου PH Πεψίνη ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΠΟ ΠΕΠΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ Έλκος: Διάμετρος >0.5cm Διάβρωση αρτηρίας δ: 0.5-1.5mm Ερυθρός θρόμβος Σύσπαση Αιμοπετάλια Παράγοντες πήξης

14 ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΚΡΙΤΗ

15 ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΚΙΤΗ Βραδεία απώλεια Μέσης βαρύτητας απώλεια Μεγάλη απώλεια Μαζική απώλεια Χωρίς αξιόλογες αιμοδυναμικές διαταραχές Ορθοστατική υπόταση, ήπια ταχυκαρδία, ωχρότητα Πτώση αρτ. πίεσης, έντονη ταχυκαρδία Βαριά κυκλοφορική ανεπάρκεια

16 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ  300.000 άτομα νοσηλεύονται κάθε χρόνο στις Η.Π.Α.  Επίπτωση 36-172/10 5 κατ.  Θνητότητα: 10% (7-14%)  Θνητότητα μετά επαναιμορραγία: 40% Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού

17 ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ Α.Α.Π. 56.5 62.9 3.3% 2.4% p<0.0001 p=N.S. Thomopoulos K. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2004 Ηλικία Θνητότητα

18 Πεπτικό έλκος Helicobacter pylori ελικοβακτηρίδιο πυλωρού έλκος δωδεκαδακτύλου έλκος στομάχου Η. Pylori Πεπτικό έλκος Πεπτικό έλκος είναι η βλάβη του ιστού του εσωτερικού τοιχώματος του στομάχου ή του δωδεκαδάκτυλου (του πρώτου μέρους του λεπτού εντέρου), η οποία προκαλείται από τα όξινα πεπτικά υγρά. Τα πεπτικά έλκη παρουσιάζονται με διαφορετική συχνότητα, σε συνάρτηση με το φύλο και την ηλικία. Το έλκος του δωδεκαδάκτυλου πλήττει συχνότερα τις ηλικίες από 20-50 ετών και κυρίως τον ανδρικό πληθυσμό, ενώ το έλκος του στομάχου πλήττει τις ηλικίες άνω των 50 ετών.

19 ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Το 70% των ασθενών με αιματέμεση ή μέλαινα κένωση πάσχουν από πεπτικό έλκος, οξεία αιμορραγική γαστρίτιδα ή βολβίτιδα

20 ΠΕΠΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ  10% του πληθυσμού θα αποκτήσει έλκος  15-20% από αυτούς θα παρουσιάσουν αιμορραγία  Έλκος 12δακτύλου / Έλκος στομάχου 10:1  Έλκος 12δακτύλου Α/Γ: 2.5/1  Έλκος στομάχου Α/Γ: 1/1

21 ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Βλέννη Διττανθρακικά Προσταγλανδίνες Επιθηλιακά κύτ. Αιματική ροή Πεψίνη HClHCl ΒΛΑΠΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Όξινο περιβάλλον Ουδέτερο περιβάλλον Φλεγμονή ΒΛΑΒΕΣ ΤΟΥ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ ΑΠΟ ΜΣΑΦ

22 Οξεία αιμορραγική γαστρίτιδα (εντός 24 ωρών) Χρόνιοι χρήστες (> 3 μήνες) 50%20%5% Διαβρώσεις άντρου Έλκος στομάχουΈλκος βολβού

23 ΠΕΠΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ & ΜΣΑΦ 1:5 αναπτύσσει έλκος 1:50 έχει συμπτώματα από το έλκος 1:100 παρουσιάζει αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού 1:1000 πεθαίνει από αιμορραγία του ανωτέρου πεπτικού

24 Διερεύνηση με μνημοτεχνικό τρόπο H E M A T O C R I T Hepatic disease Ethanol Medications Angina pectoris Time of symptoms Orifice Clots Recent episode Illnesses Transfusions

25 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ ΣΕ ΑΑΠ Γίνεται μετά την αιμοδυναμική σταθεροποίηση του ασθενούς και αφού ληφθούν τα απαραίτητα μέτρα για πρόληψη των επιπλοκών Απαντά σε κρίσιμα ερωτήματα: –Ποια είναι η εστία και το αίτιο της αιμορραγίας; –Έχει σταματήσει η αιμορραγία ή συνεχίζεται & με τι ρυθμό; –Ποια είναι τα ενδοσκοπικά στίγματα; –Υπάρχει ανάγκη για ενδοσκοπική θεραπεία;

26 ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΑ ΣΤΙΓΜΑΤΑ ΣΕ ΑΑΠ – ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΙΖΟΝΑ Ενεργός αιμορραγία (55%) (αρτηριακή- spurting, τριχοειδική-oozing) Μη αιμορραγούν ορατό αγγείο (42%) Προσκολλημένος θρόμβος (25%) ΕΛΑΣΣΟΝΑ Επίπεδα στίγματα (10%) Καθαρός πυθμένας (<5%) Ενδοσκοπική θεραπεία ΝΑΙ ; ΌΧΙ ΟΧΙ

27 ΕΓΧΥΣΗ ΟΥΣΙΩΝ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ –Αποτελεσματικότητα, ασφάλεια, κόστος ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ –Διάτρηση (αλκοόλη, πολιδοκανόλη) –Επέκταση έλκους (αλκοόλη, πολιδοκανόλη, αδρεναλίνη) –Θρόμβωση αγγείου (θρομβίνη) –Αναφυλαξία (θρομβίνη)

28 ΚΙΡΣΟΙ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ ΚΙΡΡΩΣΗ Ιογενείς Ηπατίτιδες Κατάχρηση αλκοόλ

29 ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΟΙΣΟΦΑΓΟΣ ΣΤΟΜΑΧΟΣ ΔΙΗΘΗΣΗ 12ΔΑΚΤΥΛΟΥ Καρκίνος Σάρκωμα Λέμφωμα

30 ΠΕΠΤΙΚΗ ΟΙΣΟΦΑΓΙΤΙΔΑ MALLORY-WEISS Κατάχρηση αλκοόλ ?

31 ΣΠΑΝΙΑ ΑΙΤΙΑ (<1%) ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Σύνδρομο Rendu-Weber-Osler Watermelon stomach «Έλκος» Dieulafoy Αορτοεντερικό συρίγγιο

32 ΑΡΧΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ  Κεντρική φλέβα  Ζωτικά σημεία  Χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών  Διασταύρωση και αίτηση αίματος  Τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα  Δακτυλική εξέταση

33 ΛΗΨΗ ΛΕΠΤΟΜΕΡΟΥΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Προέρχεται η αιμορραγία από το πεπτικό ? (Ρινορραγία, Αιμόπτυση) Φάρμακα που χρωματίζουν τα κόπρανα Συμπτωματολογία Ιστορικό αιμορραγίας πεπτικού Ιστορικό χειρουργικής επεμβάσεως για έλκος Λήψη φαρμάκων (ΜΣΑΦ, ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη, αντιπηκτικά)

34 ΛΗΨΗ ΛΕΠΤΟΜΕΡΟΥΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Έμετοι, ακολουθούμενοι από αιματέμεση Ανορεξία, απώλεια βάρους, δυσφαγία Νοσηλευόμενοι στη Μ.Ε.Θ. – μεταμοσχευμένοι – εγκαυματίες – ασθενείς με ΚΕΚ Πετέχειες, εκχυμώσεις, τηλε-αγγειεκτασίες Σημεία χρόνιας ηπατοπάθειας

35 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Αιματοκρίτης / Αιμοσφαιρίνη Ομάδα αίματος / Rhesus Αιμοπετάλια Χρόνος Προθρομβίνης - INR Ουρία αίματος

36 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ  Ηλικία > 60 έτη  Συνοδά νοσήματα  Υπόταση ή shock  Διαταραχές πηκτικότητας  Αιμορραγία που ξεκινά στο νοσοκομείο  Μετάγγιση > 6 μονάδες  Παρουσία φρέσκου αίματος στο στομάχι

37 ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ ΣΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ  Διάγνωση  Πρόγνωση  Αντιμετώπιση Η επείγουσα ενδοσκόπηση του ανωτέρου πεπτικού συστήματος είναι η μοναδική εξέταση που πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με αιματέμεση ή μέλαινα κένωση

38 Η ενδοσκόπηση αντενδείκνυται σε: Υποψία διάτρησης Μη συναίνεση του ασθενούς Αδυναμία συνεργασίας του ασθενούς Αιμοδυναμική αστάθεια Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου τις προηγούμενες 3 εβδομάδες Ασφαλής Επιπλοκές < 1% Δεν επιδεινώνει την αιμορραγία

39

40 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ Ταξινόμηση Forrest

41 ΜΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ Εκλεκτική αγγειογραφία (Ρυθμός εξαγγείωσης:1-2ml/min) Δυναμικό σπινθηρογράφημα με 99mTc  Βαριά αιμορραγία  Αδυναμία ενδοσκόπησης  Πριν την ερευνητική λαπαροτομία

42 ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Κάθε αιμορραγία με εστία μετά το σύνδεσμο του Treitz, δηλαδή στο λεπτό έντερο, στο κόλον ή στον πρωκτό, που άρχισε τις 3 τελευταίες μέρες

43 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ Μικρή ποσότητα ερυθρού αίματος μαζί με κόπρανα Κένωση ερυθρού χρώματος με ή χωρίς πήγματα Ερυθρό ή βυσσινόχροο αίμα Πρωκτική περιοχή Αριστερό κόλον Δεξιό κόλον Λεπτό έντερο

44 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ Α.Κ.Π. 1.Απουσία αιμοδυναμικών διαταραχών: 80% 2.Σοβαρή αιμορραγία: 20% Ταχυσφυγμία / Πτώση Hct: 50% Ορθοστατική υπόταση: 30% Λιποθυμικό επεισόδιο: 11% Εικόνα shock: 9% Αυτόματη παύση της αιμορραγίας: 80-85%

45 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ 20-27 περιστατικά /100.000 πληθυσμού/έτος Συχνότερη σε άνδρες και ηλικιωμένους Α.Α.Π.

46 ΑΙΜΑΤΟΧΕΣΙΑ  11% ανώτερο πεπτικό  9% λεπτό έντερο

47 ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ

48 ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Οξεία φλεγμονή του παγκρέατος με ποικίλουσα συμμετοχή άλλων εγγύς ή απομακρυσμένων οργάνων Συχνότητα: 4.8 - 24.2 ανά 100.000 Μαύρη : Λευκή φυλή: 3:1 Ηλικία < 10 ετών: κληρονομικά αίτια, λοίμωξη, τραύμα Χρονία παγκρεατίτις: Ασβέστωση παγκρέατος Ανεπάρκεια εξωκρινούς και ενδοκρινούς μοίρας Απεικονιστικά ευρήματα στον παγκρεατικό πόρο (CT, ERCP)

49 ΑΙΤΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΟΣ  Χολολιθίαση  Χολική λάσπη – μικρολιθίαση  Μηχανική απόφραξη φύματος Vater  Οινόπνευμα  Υπερτριγλυκεριδαιμία  Υπερασβεστιαιμία  Λοιμώξεις και τοξίνες  Δισχιδές πάγκρεας  Μετά ERCP  Μετεγχειρητικά  Κληρονομικά  Ιδιοπαθή

50 ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ Υπεύθυνη για το 35 % των επεισοδίων οξείας παγκρεατίτιδος. 3 – 7 % των ασθενών με χολολιθίαση κάνουν παγκρεατίτιδα Μεγαλύτερος κίνδυνος : Άνδρες Λίθοι < 5 mm Χολοκυστεκτομή : προλαμβάνει την υποτροπή

51 ΧΟΛΙΚΗ ΛΑΣΠΗ - ΜΙΚΡΟΛΙΘΙΑΣΗ Συχνά ασυμπτωματική Κυρίως λόγω λειτουργικής ή μηχανικής χολόστασης: Παρατεταμένη δίαιτα Ολική παρεντερική διατροφή Απόφραξη άπω χοληδόχου πόρου Κεφτριαζόνη Σύσταση για χολοκυστεκτομή αν υπάρξει επεισόδιο οξείας παγκρεατίτιδος

52 ΟΙΝΟΠΝΕΥΜΑ Υπεύθυνο για το 30% των επεισοδίων οξείας παγκρεατίτιδος 10 % χρονίων αλκοολικών αναπτύσσει οξεία παγκρεατίτιδα Χρονία παγκρεατίτις: Μετά από κατάχρηση επί 10-20 έτη Μηχανισμός : Χαλάρωση σφιγκτήρα Oddi Σπασμός σφιγκτήρα Oddi Αύξηση διαπερατότητας παγκρεατικού πόρου Απότομη απελευθέρωση λυσοσωμικών ενζύμων

53 ΥΠΕΡΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΑΙΜΙΑ Υπεύθυνη για το 1 – 4 % των επεισοδίων οξείας παγκρεατίτιδος Αυξημένος κίνδυνος: > 1.000 mg / dl (11mmol/l), αλλά και 500 – 1000 mg /dl Ιδιαίτερος κίνδυνος σε παιδιά με κληρονομικές διαταραχές του μεταβολισμού των λιποπρωτεϊνών και σοβαρή υπερτριγλυκεριδαιμία (συχνά ομοζυγώτες για έλλειψη λιπάσης της λιποπρωτεϊνης) Παγκρεατίτις συχνά σε συνδυασμό με : Σακχαρώδη διαβήτη Αλκοολισμό Φάρμακα Διατροφή

54 ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ Υπεύθυνη για το 0,4 – 1,5 % των επεισοδίων οξείας παγκρεατίτιδος Όλα τα αίτια υπερασβεστιαιμίας: Υπερπαραθυρεοειδισμός Μεταστατική νόσος οστών Ολική παρεντερική διατροφή Σαρκοείδωση Τοξική δράση vit D Μηχανισμός : Εναπόθεση ασβεστίου στον παγκρεατικό πόρο Ενεργοποίηση θρυψινογόνου στο παρέγχυμα

55 ΦΑΡΜΑΚΑ Μηχανισμός: Αλλεργική αντίδραση Άμεση τοξική δράση Αντιμικροβιακά: Μετρονιδαζόλη, σουλφοναμίδες, τετρακυκλίνη, νιτροφουραντοΐνη Αντιφλεγμονώδη: Σαλικυλικά, σουλινδάκη Διουρητικά: Φουροσεμίδη, θειαζίδες Κατά Ι.Φ.Ν.Ε: Σουλφασαλαζίνη, 5 – ΑSA (ολσαλαζίνη, μεσαλαμίνη) Ανοσοκατασταλτικά: Αζαθειοπρίνη, 6-μερκαπτοπουρίνη Νευροψυχιατρικά:Βαλπροϊκό οξύ Άλλα: Ασβέστιο, οιστρογόνα, ταμοξιφένη, αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης

56 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Ιοί: Coxsackie, ηπατίτιδος Β, CMV, παρωτίτιδος, απλού έρπητος, έρπητος ζωστήρος, Epstein – Barr, ηπατίτιδος Α Βακτηρίδια: μυκόπλασμα, λεγιονέλλα, λεπτόσπειρα, σαλμονέλλα, φυματίωση, βρουκέλλωση Παράσιτα: τοξόπλασμα, κρυπτοσπορίδιο, ασκαριδίαση

57 ΛΟΙΠΑ ΑΙΤΙΑ  Εγκυμοσύνη  Μετά ERCP  Μετεγχειρητικά  Ιδιοπαθή (30 %)

58 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΟΣ  Ιστορικό (προδιαθεσικοί παράγοντες, συμπτώματα)  Φυσική εξέταση  Εργαστηριακά ευρήματα  Απεικονιστικές μέθοδοι

59 ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΟΣ  Επιγαστρικό άλγος 92%  Ναυτία – έμετοι 80 %  Πυρετός 76 %  Περιτοναϊσμός 68 %  Μετεωρισμός 65 %  Ταχυκαρδία 65 %  Ίκτερος28 %  Δύσπνοια10 %  Shock 10 %

60 ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ  Ζωτικά σημεία : σταθερά – ασταθή  Ανησυχία – αγωνία  Αναπνευστική δυσχέρεια  Πτώση Α.Π – ταχυκαρδία  Πυρετός  Λιποειδικά τόξα – ξανθώματα  Σημεία Grey – Turner και Cullen  Υπεζωκοτική – περικαρδιακή συλλογή

61 ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ  Ψηλάφηση κοιλίας: Ευαισθησία επιγαστρίου Διάχυτος κοιλιακός πόνος Περιτοναϊκή αντίδραση Μυϊκή σύσπαση Αναπηδώσα ευαισθησία  Εντερικοί ήχοι: Μειωμένοι - απόντες

62 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ  Παγκρεατικά ένζυμα ορού – ούρων  Μη ενζυματικές παγκρεατικές εκκρίσεις ορού – ούρων  Μη ειδικοί δείκτες

63 ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΑ ΕΝΖΥΜΑ Αμυλάση ορού – ούρων Λιπάση ορού Φωσφολιπάση – Α Θρυψίνη Καρβοπεπτιδάση – Α Ελαστάση Ριβονουκλεάση Φωσφολιπάση – Α2 Θρυψινογόνο – 2

64 ΑΜΥΛΑΣΗ ΟΡΟΥ - ΟΥΡΩΝ Φυσιολογικά: 40- 45 % από πάγκρεας 50 – 60 % από σιελογόνους αδένες Ισοαμυλάση παγκρέατος Οξεία παγκρεατίτιδα: Παγκρεατική ισοαμυλάση: Ευαισθησία: 90 % Ειδικότης: 92 % Άνοδος εντός 6-12 ωρών > x 3 φυσιολογικής τιμής Χρόνος ημιζωής 10 ώρες

65 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΑΜΥΛΑΣΗΣ Παγκρεατικά νοσήματα: Οξεία παγκρεατίτις Επιπλοκές παγκρεατίτιδος Παρόξυνση χρονίας παγκρεατίτιδος Όγκοι και κύστεις παγκρέατος Κοιλιακές παθήσεις: Οξεία χολοκυστίτις Απόφραξη κοινού χοληδόχου πόρου Διάτρηση κοίλων οργάνων Εντερική ισχαιμία ή θρόμβωση Εντερική απόφραξη Οξεία σκωληκοειδίτις Οξείες γυναικολογικές καταστάσεις Παθήσεις σιελογόνων αδένων : Παρωτίτις

66 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΑΜΥΛΑΣΗΣ Όγκοι: Κύστεις ωοθήκης Θηλώδες κυσταδενοκαρκίνωμα ωοθήκης Καρκίνος πνεύμονος Νεφρική ανεπάρκεια Μακροαμυλασαιμία Διάφορα: Μορφίνη, νευρική ανορεξία, HIV, στένωση – σπασμός σφιγκτήρα Oddi

67 ΛΙΠΑΣΗ ΟΡΟΥ Ευαισθησία: 85 – 100 % Ειδικότητα: επί τιμής > x 3 φυσιολογικής τιμής : μέχρι 100 % Κυρίως σε αλκοολικής αιτιολογίας παγκρεατίτιδα Πλεονεκτήματα: Αυξημένη ευαισθησία στην οξεία αλκοολική παγκρεατίτιδα Επιβεβαίωση παγκρεατίτιδος σε δεύτερο χρόνο Διάγνωση παγκρεατίτιδος σε ασθενείς με φυσιολογική αμυλάση

68 ΜΗ ΕΙΔΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ  CRP  Συμπλήρωμα  Ελαστάση ουδετεροφίλων  TNF  IL -6, IL-8, IL-10

69 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ  Απλή ακτινογραφία κοιλίας  Ακτινογραφία θώρακος  Υπερηχογράφημα κοιλίας  Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα  Αξονική τομογραφία  Μαγνητική τομογραφία  ERCP

70 ΑΠΛΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΚΟΙΛΙΑΣ  Αποκλεισμός άλλων αιτίων οξέος κοιλιακού άλγους  Ανάδειξη χολολίθων  Ασβεστώσεις παγκρέατος  Υδραερικά επίπεδα  Απώθηση κατιούσης μοίρας δωδεκαδακτύλου  Διάταση ανιόντος κόλου  Ασκίτης

71 ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ  Ανύψωση ημιδιαφράγματος  Πλευριτικές συλλογές  Ατελεκτασία  Πνευμονικά διηθήματα  Περικαρδιακή συλλογή (σπάνια)

72 ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΚΟΙΛΙΑΣ ( Κυρίως το πρώτο 24ωρο ) 25 -35 % : περιορισμένης ακρίβειας λόγω αέρα Αύξηση διαστάσεων παγκρέατος – διάχυτη υποηχογένεια Ανάδειξη χολολίθων – διάτασης χοληδόχου πόρου Ανάδειξη ασκιτικού υγρού και ασβεστώσεων Εντόπιση – παρακολουθηση ψευδοκύστεων

73 ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ 1)Επιβεβαίωση διάγνωσης 2)Σταδιοποίηση βαρύτητας 3)Ανάδειξη επιπλοκών 4)Ανάδειξη – παρακολούθηση ψευδοκύστεων 5)Εκτέλεση κατευθυνόμενης παρακέντησης (διαπίστωση ανάπτυξης αποστήματος σε νεκρωτική περιοχή)

74 ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΛΙΜΑΚΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΟΣ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΟΣ A. Φυσιολογικό πάγκρεας συμβατό με ήπια παγκρεατίτιδα B. Εστιακή ή διάχυτη διόγκωση με ανωμαλίες και ανομοιογένεια του παρεγχύματος, χωρίς περιπαγκρεατική φλεγμονή C. Όπως το Β + περιπαγκρεατική φλεγμονή D. Όπως το C + εντοπισμένη συλλογή υγρού E. Όπως το D + δύο ή περισσότερες περιπαγκρεατικές συλλογές υγρού ή αέρας στο πάγκρεας ή στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο

75 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΟΣ ΣΤΟΧΟΙ Περιορισμός συστηματικών επιπλοκών Πρόληψη παγκρεατικής νέκρωσης Αντιμετώπιση παγκρεατικής φλεγμονής Αντιμετώπιση γενεσιουργού αιτίου Υποστηρικτική θεραπεία: Ηλεκτρολυτική διόρθωση Αντιμετώπιση επιπλοκών αναπνευστικού ΜΕΘ ;

76 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ RANSON A : Κατά την εισαγωγή Ηλικία> 55 έτη Αριθμός λευκών αιμοσφ. > 16000 mm 3 Σάκχαρο αίματος > 200 mg / dl LDΗ > 350 U/l SGOT > 250 U/l B: Μέσα στις πρώτες 48 ώρες Πτώση αιματοκρίτη > 10 % Αύξηση ουρίας αίματος > 5 mg / dl Ασβέστιο ορού 4 mEq / l Απώλεια υγρών > 6 l

77 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΗΠΙΑΣ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΟΣ Υποστηρικτική θεραπεία : Ε.Φ χορήγηση υγρών Αντιμετώπιση πόνου Στέρηση τροφής από το στόμα Συνήθως ανάρρωση και επανασίτιση: 5-7 ημέρες Αντιμετώπιση πόνου: 50 -100 mg / 3-4 ώρες μεπεριδίνη (Demerol) Ρινογαστρικός σωλήνας : συνήθως όχι απαραίτητος Αντιεκκριτικά φάρμακα: όχι απαραίτητα Προφυλακτική χορήγηση αντιβίωσης: όχι

78 ΒΑΡΕΙΑ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ  Αυξημένη θνησιμότητα και θνητότητα  Αυξημένος κίνδυνος συστηματικών επιπλοκών  Αυξημένος κίνδυνος νεκρωτικής παγκρεατίτιδος  Νοσηλεία σε Μ.Ε.Θ: Παρακολούθηση και υποστήριξη : Αναπνευστικής λειτουργίας Νεφρικής λειτουργίας Ηπατικής λειτουργίας Καρδιακής λειτουργίας

79 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΑΡΕΙΑΣ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΟΣ (I) Α: ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Πλήρης διακοπή σίτισης από το στόμα Χορήγηση υγρών Ε.Φ – κεντρική φλεβική πίεση Διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών Χορήγηση αναλγητικών Τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα B: ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ Αντιεκκριτικά φάρμακα (σωματοστατίνη, οκτρεοτίδη) Αντιβιοτικά σε : 1. Λοίμωξη παγκρέατος 2. Άσηπτη νέκρωση (προφυλακτικά) (ιμιπενέμη, σιπροφλοξασίνη, οφλοξασίνη)

80 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΑΡΕΙΑΣ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΟΣ (IΙ) Γ: ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΠΙΚΩΝ ΚΑΙ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ Νέκρωση - Άσηπτη - Σηπτική Παρακολούθηση, αντιβιοτικά Αφαίρεση νεκρωτικού υλικού Χειρουργική αφαίρεση απολυμάτων και παροχέτευση ΨευδοκύστειςΠαρακολούθηση, Ενδοσκοπική ή χειρουργική παροχέτευση ΑπόστημαΧειρουργική παροχέτευση Αιμορραγία ανώτερου πεπτικού – Αιμορραγική γαστρίτιδα - Αναστολείς αντλίας πρωτονίων - Σωματοστατίνη – Οκτρεοτίδη - Χειρουργική αντιμετώπιση Ρήξη ψευδοανευρύσματος- Εμβολισμός / Χειρουργική αντιμετώπιση Σ υ σ τ η μ α τ ι κ έ ς Ε π ι π λ ο κ έ ς Υπασβεστιαιμία / ΥπομαγνησιαιμίαΧορήγηση γλυκονικού ασβεστίου και θειικού μαγνησίου ΥπεργλυκαιμίαΧορήγηση ινσουλίνης ΥποξίαΧορήγηση Ο 2 Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενήλικαΜηχανικός αερισμός Οξεία νεφρική ανεπάρκειαΔιουρητικά, Dopamine, αιμοκάθαρση Διάχυτη ενδαγγειακή πήξηΗπαρίνη, φρέσκο πλάσμα ΚαταπληξίαΧορήγηση υγρών, διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών, dopamine Ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνωνΥποστήριξη συστημάτων σε Μ.Ε.Θ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Τ ο π ι κ έ ς ε π ι π λ ο κ έ ς ΘΕΡΑΠΕΙΑ

81 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΑΡΕΙΑΣ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΟΣ (IΙΙ) Δ: ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: Λιθιασική παγκρεατίτιδα Σηπτική νέκρωση Παγκρεατικό απόστημα Επιπλοκές ψευδοκύστης (αιμορραγία, λοίμωξη,απόφραξη) Απουσία βελτίωσης μετά από νοσηλεία 72 ωρών σε Μ.Ε.Θ.

82

83

84 Εντερική απόφραξη Μηχανική απόφραξη Παράλυση Συνήθη αίτια οι επεμβάσεις στην κοιλία και η κήλη

85 Διάρροια και Δυσαπορρόφηση Παγκρεατική ανεπάρκεια (αυξημένο λίπος στα κόπρανα, χαμηλή τιμή χοληστερόλης) Ανεπάρκεια λακτάσης Διάρροια (αποβολή υδαρών κενώσεων αυξημένων σε συχνότητα και ποσότητα >200gr/day

86