ΘΡΟΜΒΟΠΕΝIΑ K. Τσαταλάς Καθηγητής Αιματολογίας Α.Π.Θ. Α’ Παθολογική Κλινική ΑΧΕΠΑ.

Παρουσίαση με θέμα: "ΘΡΟΜΒΟΠΕΝIΑ K. Τσαταλάς Καθηγητής Αιματολογίας Α.Π.Θ. Α’ Παθολογική Κλινική ΑΧΕΠΑ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΘΡΟΜΒΟΠΕΝIΑ K. Τσαταλάς Καθηγητής Αιματολογίας Α.Π.Θ. Α’ Παθολογική Κλινική ΑΧΕΠΑ

2 ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ -ΕΙΣΑΓΩΓΗ  Ως θρομβοπενία ορίζεται η ελάττωση των ΑΜΠ κάτω από το κατώτερο φυσιολογικό όριο των 150Χ10 9 /L. (NHANES III Lab Hematol;10:42)  Ωστόσο, ΑΜΠ 100-150Χ10 9 /L δεν συνεπαγεται υποχρεωτικά νόσο εφόσον παραμένουν σταθερά > 6 μήνες (Stasi R et al PLοS Med 2006;3:024)  Διαχωριστικό όριο αναγνώρισης παθολογικών καταστάσεων η τιμή των 100Χ10 9 /L (IWG Blood 2009;113:2386)  Εύκολος μωλωπισμός οι μόνες κλινικές εκδηλώσεις σε τιμές > 20Χ10 9 /L.  Υγρή πορφύρα (ουλορραγία), αίματουρία σε βαρειά θρομβοπενία (<10Χ10 9 /L), σπανιότερα ενδοκρανιακή αιμορραγία κά

3 Καταστάσεις και νοσήματα που ενδέχεται να συνοδεύονται από μεμονωμένη θρομβοπενία  Ψευδής θρομβοπενία  Κληρονομική θρομβοπενία - Ανωμαλία May-Hegglin -Θρομβοπενία με απλασία της κερκίδας (σύνδρομο ΤΑR) -Σύνδρομο γκρίζων αιμοπεταλίων -Σύνδρομο Bernard-Soulier -Σύνδρομο Alport -Σύνδρομο Wiskott-Aldrich

4 Επίκτητες θρομβοπενίες (Ι) Κεντρικής αρχής Ανεπαρκής μεγακαρυοποίηση - Αμιγής απλασία μεγακαρυοκυτταρικής σειράς - Λοιμώδη αίτια Μη αποδοτική θρομβοποίηση - ΜΔΣ - Έλλειψη Βιταμίνη B12 / φυλλικού οξέος - Αλκοόλ - Φάρμακα

5 Επίκτητες θρομβοπενίες (ΙΙ) Περιφερικής αρχής Μέσω ανοσολογικού μηχανισμού - Αυτοάνοση (ΣΕΛ, ρευματοειδής αρθρίτις, υπερθυρεοειδισμός, αυτοάνοση ηπατίτιδα, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο) - Αιματολογικές κακοήθειες (Β-ΧΛΛ, λεμφώματα) - IgA ανεπάρκεια, κοινή ποκίλουσα ανοσοανεπάρκεια - Λοιμώξεις (HIV, CMV, HP, HCV) - Αλλοάνοση θρομβοπενία (νεογνική θρομβοπενία, μετά μετάγγιση πορφύρα, παθητική αλλοάνοση θρομβοπενία) - Φαρμακογενής μεσολαβούμενη από αυτοαντισώματα (ηπαρίνη, αντιβιοτικά, κινίνη, βαλπροϊκό οξύ, σουλφονομάδες)

6 Επίκτητες θρομβοπενίες (ΙΙΙ) Περιφερικής αρχής Μη άνοση θρομβοπενία - Μικρογγειοπαθητικά σύνδρομα - Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη - Αιμοφαγοκυττάρωση - Ενεργοποίηση αιμοπεταλίων από φλεγμονώδεις κυτταροκίνες - Βαλβιδοπάθειες - Καταστροφή ΑΜΠ σε τεχνητές επιφάνειες - Σύνδρομο αιμαγγειωμάτων – θρομβοπενίας (Kasabach-Merrit) Κατακράτηση ΑΜΠ στο σπλήνα (υπερσπληνισμός) - Χρόνια ηπατοπάθεια - Λεμφώματα, λευχαιμία από τριχωτά κύτταρα, αμυλοείδωση

7 Διαγνωστική προσέγγιση θρομβοπενίας Λήψη ιστορικού και φυσική εξέταση ΙΣΤΟΡΙΚΟ  Οικογενειακό ιστορικό: κληρονομικές θρομβοπενίες όχι σπάνια διαγιγνώσκονται σε ενήλικες !  Προφίλ θρομβοπενίας ή αιμορραγικών εκδηλώσεων (πρόσφατης έναρξης, χρόνια, υποτροπιιάζουσα)  Ιστορικό νόσου: έμφαση σε αυτοάνοσες εκδηλώσεις, λοιμώξεις, κακοήθειες, ενδεχόμενο κύησης, πρόσφατη λήψη φαρμάκων, εμβολιασμούς, πρόσφατες μεταγγίσεις, ιστορικό μεταμόσχευσης, κατάχρηση αλκοόλ ή αναψυκτικών με κινίνη, διαιτητικές συνήθειες, παράγοντες κινδύνου για λοιμώξεις με ρετροϊούς/ηπατίτιδες  Υποτροπιάζουσες, συμπτωματικές θρομβοπενίες με ταχεία αποκατάσταση ακόμη και χωρίς θεραπεία  DITP  Ιστορικό λήψης ηπαρινούχων σκευασμάτων, αντιβιοτικών (ασθενείς ΜΕΘ)

8 Διαγνωστική προσέγγιση θρομβοπενίας Λήψη ιστορικού και φυσική εξέταση ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ  Εντόπιση - βαρύτητα αιμορραγικών εκδηλώσεων  Συνυπάρχουσα οργανομεγαλία / σκελετικές ανωμαλίες  Αρθρικές ή εκτεταμένες αιμορραγίες μαλακών μορίων  ΔΕΠ  Ισχαιμική νέκρωση δέρματος  ΗΙΤ

9 Θρομβοπενία – Ιεράρχηση ενεργειών  1 ο βήμα: αποκλεισμός συγκόλλησης ΑΜΠ από EDTA Εργαστηριακός έλεγχος-Tests: - μέτρηση ΑΜΠ με κιτρικό - περιφερικό επίχρισμα  2 ο βήμα: έλεγχος φαρμάκων – χρήσης αλκοόλ  3 ο βήμα: έλεγχος για ηπατοπάθεια – υπερσπληνισμό Tests: - λειτουργικότητα ήπατος - echo σπληνός, triplex σπλήνο–πυλαίου άξονα  4 ο βήμα: αποκλεισμός TTP/HUS και DIC Tests: - περιφερικό επίχρισμα - PT, PTT, D-dimer, ινωδογόνο, LDH, νεφρική λειτουργία

10 Ψευδοθρομβοπενία

11 Θρομβοπενία – Ιεράρχηση ενεργειών  1 ο βήμα: αποκλεισμός συγκόλλησης ΑΜΠ από EDTA Εργαστηριακός έλεγχος-Tests: - μέτρηση ΑΜΠ με κιτρικό - περιφερικό επίχρισμα  2 ο βήμα: έλεγχος φαρμάκων – χρήσης αλκοόλ  3 ο βήμα: έλεγχος για ηπατοπάθεια – υπερσπληνισμό Tests: - λειτουργικότητα ήπατος - echo σπληνός, triplex σπλήνο–πυλαίου άξονα  4 ο βήμα: αποκλεισμός TTP/HUS και DIC Tests: - περιφερικό επίχρισμα - PT, PTT, D-dimer, ινωδογόνο, LDH, νεφρική λειτουργία

12 ΑΜΠ  Σωροί αιμοπεταλείων (1/1000 φυσιολογικά άτομα)  Μέγεθος, κοκκίωση ΑΜΠ - σταθερή παρουσία μεγάλων ΑΜΠ  κληρονομική μακροθρομβοκυτταροπενία -μεγάλα ‘’γκρι’’ χρώματος ΑΜΠ  σύνδρομο ‘’γκρι’’ ΑΜΠ -Μεγάλα ή γιγάντια ΑΜΠ συνυπάρχουν με φυσιολογικού μεγέθους  περιφερικού τύπου καταστροφή -Ποικίλου μεγέθους (ακόμη και γιγάντια) συχνά υποκοκκιωμένα  ΜΔΣ -Μικρά ΑΜΠ σε Wiskott-Aldrich και Χ-linked θρομβοπενία (μετάλλαξη γονιδίου WAS) Μορφολογικά ευρήματα περ. επιχρίσματος σε θρομβοπενικές καταστάσεις

13 Grey platelet syndrome

14 Μορφολογικά ευρήματα περ. επιχρίσματος σε θρομβοπενικές καταστάσεις Λευκά αιμοσφαίρια -Λευχαιμικά κύτταρα -Υπολοβιωμένα ουδετερόφιλα (Pelger-Huet anomaly)  ΜΔΣ -Αδρά “σκούρα” κοκκία  σήψη -Άτυπα λεμφοκύτταρα  ιογενής λοίμωξη - Döhle-like bodies + μεγάλα ΑΜΠ  ΜΥΗ9-σχετιζόμενη κληρονομική μακροθρομβοπενία

15 Ερυθρά αιμοσφαίρια -Σχιστοκύτταρα (ΤΤΡ/HUS) ή DIC -Μικροσφαιροκύτταρα  σύνδρομο Evans ή DIC ή θρομβωτικές μικροαγγειοπάθειες -Μακροκυττάρωση + πολυκατάτμητα ουδετερόφιλα  έλλειψη Β12/φυλλικού -Δακρυοκύτταρα  μυελοϊνωση -Εμπύρηνα ερυθρά: αιμόλυση, μυελοϊνωση ή διήθηση μυελού Μορφολογικά ευρήματα περ. επιχρίσματος σε θρομβοπενικές καταστάσεις

16 Θρομβοπενία – Ιεράρχηση ενεργειών  5 ο βήμα: Επιπρόσθετος εργαστηριακός έλεγχος, Tests: -Ασυμπτωματικός ασθενής: ΗΙV, HCV, HBV, CMV, EBV, ANA, επίπεδα B12/ folate -Εμπύρετος ασθενής: ινωδογόνο, D-dimer, PT, PTT, Α/α θώρακος, καλλιέργειες - Πολυαρθρικό σύνδρομο ή ορογονίτις: αντι-DNA, RA τεστ, συμπλήρωμα -Λεμφαδενοπάθεια: CT Scan - Διαταραχές λειτουργικότητας ήπατος, ηπατικά στίγματα, ή ιστορικό ήπατίτιδας / μεταγγίσεων: ορολογικές εξετάσεις ηπατίτιδας, σίδηρος/ φερριτίνη, σερουλοπλασμίνη, α1-αντιθρυψίνη, CT scan

17 Κλινικά σενάρια παρουσίασης θρομβοπενίας Εξωνοσοκομιακοί ασθενείς Ενδονοσοκομιακοί ασθενείς Κύηση /Λοχεία Πολυσυστηματική νόσος / ΜΕΘ Καρδιολογικοί ασθενείς ITP DITP Λοιμώξεις ΗIV HCV HP CMV άλλες ιογενείς λοιμώξεις Νόσοι συνδετικού ιστού ΣΕΛ Ρευματοειδής αρθρίτις Εμβολιασμοί ΜΔΣ Κληρονομική θρομβοπενία Κοινή ποικίλουσα ανοσοανεπάρκεια Χρονία ηπατοπάθεια Λοίμωξη ΤΤP/HUS DDTP DIC Ηπατοπάθεια HIT Αιμοφαγοκυττάρωση Μυελοπάθειες Μετά ΧΜΘ ΗΙΤ Βypass GPII/IIIA ανα- στολείς Αλλες DITP Αιμοαραίωση GT ITP HELLP σύνδρομο Προεκλαμψία Αποκόλληση πλακούντα ΤΤΡ/HUS Τροποποιημένο από Stasi R Hematology (ΑSH) 2012;2012:191-197

18 Παθογένεση: αυξημένη καταστροφή αιμοπεταλίων Chong BH, et al.JTH 2005;3:1763–1772

19

20 Nardi MA, et al. PNAS1997;94:7589-7594. Zhang W, et al. Blood. 2009;113:4086-4093. Takahashi T, et al. Br J Haematol. 2004;124:91-96. HIV [1] Platelet HCV [2] CagA H. pylori [3] Μεταλοιμώδης ΑΘΠ: μοριακή μίμηση

21 Βασικός εργαστηριακός έλεγχος για την εκτίμηση ασθενούς με ύποπτη ΙΤΡ (International Conseusus Report)  Γεν. Αίματος – ΔΕΚ  Περιφερικό επίχρισμα  Ποσοτικός προσδιορισμός Ig  Μυελικό αναρρόφημα (ασθενείς > 60 έτών)  Ομάδα αίματος (Rh)  Άμεση Coombs  Helicobacter pylori  HIV  HCV ---------------------------------------  A/α θώρακος Provan D et al. Blood 2010;115:168

22 Κλινικά σενάρια παρουσίασης θρομβοπενίας Εξωνοσοκομιακοί ασθενείς Ενδονοσοκομιακοί ασθενείς Κύηση /Λοχεία Πολυσυστηματική νόσος / ΜΕΘ Καρδιολογικοί ασθενείς ITP DITP Λοιμώξεις ΗIV HCV HP CMV άλλες ιογενείς λοιμώξεις Νόσοι συνδετικού ιστού ΣΕΛ Ρευματοειδής αρθρίτις Εμβολιασμοί ΜΔΣ Κληρονομική θρομβοπενία Κοινή ποικίλουσα ανοσοανεπάρκεια Χρονία ηπατοπάθεια Λοίμωξη ΤΤP/HUS DDTP DIC Ηπατοπάθεια HIT Αιμοφαγοκυττάρωση Μυελοπάθειες Μετά ΧΜΘ ΗΙΤ Βypass GPII/IIIA ανα- στολείς Αλλες DITP Αιμοαραίωση GT ITP HELLP σύνδρομο Προεκλαμψία Αποκόλληση πλακούντα ΤΤΡ/HUS Τροποποιημένο από Stasi R Hematology (ΑSH) 2012;2012:191-197

23 D ITP – Drug induced thrombocytopenia (Φαρμακογενής μεσολαβούμενη από αυτοαντισώματα θρομβοπενία)  Εκτεταμένος κατάλογος ενοχοποιούμενων φαρμάκων (www.ouhsc.edu/platelets)  Φαρμακοεξαρτώμενα Abs (σύνδεση φαρμάκου με GPIb-IX / GPIIb/IIIa στη μεμβράνη ΑΜΠ  αλλαγή δομής  νέοι επίτοποι  παραγωγή αντισωμάτων  Μέτρια έως βαρειά θρομβοπενία με ποικίλουσας βαρύτητας αιμορραγικές εκδηλώσεις  ΑΜΠ μέσα σε 2-3 ημέρες (μερικές φορές ώρες) μετά τη λήψη φαρμάκου που έχει ξαναχρησιμοποιηθεί ή 1-3 εβδομάδες μετά τη λήψη φαρμάκου για πρώτη φορά

24  Αποκατάσταση θρομβοπενίας σε 5-10 ημέρες μετά τη διακοπή  DITP δύσκολη ΔΔ από ΙΤΡ (ανάγκη λήψης καλού ιστορικού)  Πρόσφατη λήψη φαρμάκου για πρώτη φορά κινεί υποψίες!!!  Υποτροπιάζοντα επεισόδια θρομβοπενίας με σύντομη αποκατάσταση  ύποπτη DITP  Σπανίως η αιτία όχι φάρμακο αλλά τροφή, βότανα ή αφεψήματα (καρύδια, γάλα αγελάδος, χυμός κράνμπερυ, τόνικ, φυτικά συμπληρώματα) D ITP – Drug induced thrombocytopenia (Φαρμακογενής μεσολαβούμενη από αυτοαντισώματα θρομβοπενία)

25 Κλινικά σενάρια παρουσίασης θρομβοπενίας Εξωνοσοκομιακοί ασθενείς Ενδονοσοκομιακοί ασθενείς Κύηση /Λοχεία Πολυσυστηματική νόσος / ΜΕΘ Καρδιολογικοί ασθενείς ITP DITP Λοιμώξεις ΗIV HCV HP CMV άλλες ιογενείς λοιμώξεις Νόσοι συνδετικού ιστού ΣΕΛ Ρευματοειδής αρθρίτις Εμβολιασμοί ΜΔΣ Κληρονομική θρομβοπενία Κοινή ποικίλουσα ανοσοανεπάρκεια Χρονία ηπατοπάθεια Λοίμωξη ΤΤP/HUS DDTP DIC Ηπατοπάθεια HIT Αιμοφαγοκυττάρωση Μυελοπάθειες Μετά ΧΜΘ ΗΙΤ Βypass GPII/IIIA ανα- στολείς Άλλες DITP Αιμοαραίωση GT ITP HELLP σύνδρομο Προεκλαμψία Αποκόλληση πλακούντα ΤΤΡ/HUS Τροποποιημένο από Stasi R Hematology (ΑSH) 2012;2012:191-197

26 Θρομβοπενία εξ ηπαρίνης (Heparin induced thrombocytopenia- HIT) Αφορά 1-5% ασθενών που λαμβάνουν ηπαρίνη Υποψία HIT:  ΑΜΠ ≥ 50% της αρχικής τιμής ή τιμή ΑΜΠ< 100x10 9 /l, με φυσιολογικές αρχικές τιμές Θρομβοπενία συνήθως μέτρια : ΑΜΠ 50-80 x10 9 /l, ελαχίστη τιμή σπανίως <20 x10 9 /l Κλινικές εκδηλώσεις : φλεβική ή αρτηριακή θρόμβωση, νεκρωτικές βλάβες δέρματος ή οξείες συστηματικές «αλλεργικού τύπου» αντιδράσεις μετά IV χορήγηση ηπαρίνης Μη προβλέψιμη αντίδραση, ωστόσο σχετικά σπάνια σε ΜΕΘ(<1% αιτιών θρομβοπενίας)

27 Pathogenesis of Heparin-induced Thrombocytopenia. N Engl J Med 2015;373:252

28 Συνήθως: 5-10 ημέρες μετά την έναρξη χορήγησης Πρώιμη: λίγες ώρες μετά χορήγηση (30%)[ ιστορικό έκθεσης στους 3 προηγούμενους μήνες] Οψιμη: αρκετές ημέρες μετά τη διακοπή (10-15%) Επείγουσα κατάσταση, διάγνωση κλινική: σύστημα βαθμολόγησης κινδύνου 4Τs Διακοπή ηπαρίνης και χορήγηση εναλλακτικής αντιπηκτικής αγωγής Επιβεβαιωτικά εργαστηριακά test (δύσκολα διαθέσιμα) 1. μέθοδος ΑΜΠ με σεροτονίνη ραδιοσεσημασμένη με C 14 2. Ανοσολογική (Elisa) Θρομβοπενία εξ ηπαρίνης (Heparin induced thrombocytopenia- HIT)

29 The 4Ts protest probability of heparin induced thrombocytopenia Pretest probability score: 6-8, high; 4-5, intermediate; 0-3, low. Adapted from Lo et al. 0, 1, or 2 for each category with a maximum possible score of 8.

30 Συνήθως: 5-10 ημέρες μετά την έναρξη χορήγησης Πρώιμη: λίγες ώρες μετά χορήγηση (30%)[ ιστορικό έκθεσης στους 3 προηγούμενους μήνες] Οψιμη: αρκετές ημέρες μετά τη διακοπή (10-15%) Επείγουσα κατάσταση, διάγνωση κλινική: σύστημα βαθμολόγησης κινδύνου 4Τs Διακοπή ηπαρίνης και χορήγηση εναλλακτικής αντιπηκτικής αγωγής Επιβεβαιωτικά εργαστηριακά test (δύσκολα διαθέσιμα) 1. μέθοδος ΑΜΠ με σεροτονίνη ραδιοσεσημασμένη με C 14 2. Ανοσολογική (Elisa) Θρομβοπενία εξ ηπαρίνης (Heparin induced thrombocytopenia- HIT)

31 Κλινικά σενάρια παρουσίασης θρομβοπενίας Εξωνοσοκομιακοί ασθενείς Ενδονοσοκομιακοί ασθενείς Κύηση /Λοχεία Πολυσυστηματική νόσος / ΜΕΘ Καρδιολογικοί ασθενείς ITP DITP Λοιμώξεις ΗIV HCV HP CMV άλλες ιογενείς λοιμώξεις Νόσοι συνδετικού ιστού ΣΕΛ Ρευματοειδής αρθρίτις Εμβολιασμοί ΜΔΣ Κληρονομική θρομβοπενία Κοινή ποικίλουσα ανοσοανεπάρκεια Χρονία ηπατοπάθεια Λοίμωξη ΤΤP/HUS DDTP DIC Ηπατοπάθεια HIT Αιμοφαγοκυττάρωση Μυελοπάθειες Μετά ΧΜΘ ΗΙΤ Βypass GPII/IIIA ανα- στολείς Άλλες DITP Αιμοαραίωση GT ITP HELLP σύνδρομο Προεκλαμψία Αποκόλληση πλακούντα ΤΤΡ/HUS Τροποποιημένο από Stasi R Hematology (ΑSH) 2012;2012:191-197

32 Primary Thrombotic Microangiopathy (TMA) Syndromes.* Acquired disorders ADAMTS13 deficiency– mediated TMA (also called TTP) Autoantibody inhibition of ADAMTS13 activity Initial presentation is uncommon in children; often presents with evidence of ischemic organ injury; acute kidney injury is uncommon. Plasma exchange, immunosuppression Shiga toxin–mediated TMA (also called ST-HUS) Enteric infection with a Shiga toxin–secreting strain of Escherichia coli or Shigella dysenteriae Initial presentation is more common in young children, typically with acute kidney injury; most cases are sporadic; large outbreaks also occur. Supportive care Drug-mediated TMA (immune reaction) Quinine and possibly other drugs, with multiple cells affected by drug-dependent antibodies Initial presentation is a sudden onset of severe systemic symptoms with anuric acute kidney injury. Removal of drug, supportive care Drug-mediated TMA (toxic dose–related reaction) Multiple potential mechanisms (e.g., VEGF inhibition) Gradual onset of renal failure occurs over weeks or months. Removal of drug, supportive care complement-mediated TMAAntibody inhibition of complement factor H activity Initial presentation is acute kidney injury in children or adults. Plasma exchange, immunosuppression, anticomplement agent N Engl J Med 2014;371:654-66.

33

34

35 George J, Hematology ASH, 2012

36

37 Diagnostic score for the diagnosis of overt DIC ASH Education Book December 8, 2012 vol. 2012 no. 1 191-197 An overall score of 5 or more is compatible with overt DIC. A score less than 5 is suggestive of non-overt/low-grade DIC. Adapted from Taylor et al.

38 Κλινικά σενάρια παρουσίασης θρομβοπενίας Εξωνοσοκομιακοί ασθενείς Ενδονοσοκομιακοί ασθενείς Κύηση /Λοχεία Πολυσυστηματική νόσος / ΜΕΘ Καρδιολογικοί ασθενείς ITP DITP Λοιμώξεις ΗIV HCV HP CMV άλλες ιογενείς λοιμώξεις Νόσοι συνδετικού ιστού ΣΕΛ Ρευματοειδής αρθρίτις Εμβολιασμοί ΜΔΣ Κληρονομική θρομβοπενία Κοινή ποικίλουσα ανοσοανεπάρκεια Χρονία ηπατοπάθεια Λοίμωξη ΤΤP/HUS DDTP DIC Ηπατοπάθεια HIT Αιμοφαγοκυττάρωση Μυελοπάθειες Μετά ΧΜΘ ΗΙΤ Βypass GPII/IIIA ανα- στολείς Αλλες DITP Αιμοαραίωση GT ITP HELLP σύνδρομο Προεκλαμψία Αποκόλληση πλακούντα ΤΤΡ/HUS Τροποποιημένο από Stasi R Hematology (ΑSH) 2012;2012:191-197

39 Θρομβοπενία σε καρδιολογικό ασθενή  Καρδιοπνευμονική παράκαμψη -μηχανική καταστροφή ΑΜΠ - αιμοαρραίωση -Φαρμακογενής -Ενδοαορτικό μπαλόνι -Μετά μετάγγιση πορφύρα  Μεγίστη  ΑΜΠ 2-3 ημέρες μετά την επέμβαση  Θρομβοπενία από GPIIb/IIIa αναστολείς (π.x. abcixicam, tirofiban, eptibatide) μετά διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση -Ταχεία εμφάνιση (λίγες ώρες μετά την επέμβαση)  Αλλαγή δομής GPIIb/GPIIa μορίου  σύνδεση φυσικώς απαντώντων αντισωμάτων -Αποκατάσταση εντός 10 ημερών σπανιότατα

40 Κλινικά σενάρια παρουσίασης θρομβοπενίας Εξωνοσοκομιακοί ασθενείς Ενδονοσοκομιακοί ασθενείς Κύηση /Λοχεία Πολυσυστηματική νόσος / ΜΕΘ Καρδιολογικοί ασθενείς ITP DITP Λοιμώξεις ΗIV HCV HP CMV άλλες ιογενείς λοιμώξεις Νόσοι συνδετικού ιστού ΣΕΛ Ρευματοειδής αρθρίτις Εμβολιασμοί ΜΔΣ Κληρονομική θρομβοπενία Κοινή ποικίλουσα ανοσοανεπάρκεια Χρονία ηπατοπάθεια Λοίμωξη ΤΤP/HUS DDTP DIC Ηπατοπάθεια HIT Αιμοφαγοκυττάρωση Μυελοπάθειες Μετά ΧΜΘ ΗΙΤ Βypass GPII/IIIA ανα- στολείς Άλλες DITP Αιμοαραίωση GT ITP HELLP σύνδρομο Προεκλαμψία Αποκόλληση πλακούντα ΤΤΡ/HUS Τροποποιημένο από Stasi R Hematology (ΑSH) 2012;2012:191-197

41 Αίτια θρομβοπενίας στην κύηση ( ΑΜΠ < 150Χ10 9 /L 6-15%, τέλος κύησης / αλλά < 100Χ10 9 /L ≈ 1% )  Ιδιοπαθής άνοση θρομβοπενία (3%)  Καλοήθης θρομβοπενία κύησης (70%) (gestesional thrombocytopenia)  Προεκλαμψία (21%) -----------------------------------------------------------------------------------------------------  Σύνδρομο HELLP  Φαρμακογενής θρομβοπενία  ΔΕΠ  ΤΤΡ  Νόσος von Willebrand τύπου 2B

42 Καλοήθης θρομβοπενία κύησης (Gestational thrombocytopenia)  4-8% κυήσεων / μέσο 2 ου και 3 ο τριμήνου κύησης  Ακραία διακύμανση της φυσιολογικής ελάττωσης ΑΜΠ στην κύηση  ΑΜΠ συνήθως 80-100Χ10 9 /L  Δεν υπάρχει απόλυτα αποδεκτή ελάχιστη τιμή ΑΜΠ στην GT  Ωστόσο ΑΜΠ < 70Χ10 9 /L θέτουν υπόνοια άλλης διάγνωσης  Έλλειψη ειδικών διαγνωστικών εργαστηριακών ευρημάτων  διάγνωση εξ αποκλεισμού  Υποστηρίζουν την διάγνωση: -απουσία ιστορικού θρομβοπενίας (εκ προηγούμενης εγκυμοσύνης) -αποκατάσταση αριθμού ΑΜΠ μέσα σε 1-2 μήνες μετά τοκετό -έμβρυο/νεογνό χωρίς ενδείξεις θρομβοπενίας

43 Algorithm for workup of thrombocytopenia based on observation of the peripheral blood film. Roberto Stasi Hematology 2012;2012:191-197

44

45 Clinical scenarios and most common causes of thrombocytopenia Roberto Stasi Hematology 2012;2012:191-197