ΡΙΚΕΤΣΙΩΣΕΙΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΝΟΣ BSc, CEng, MIET, MD, PhD, DTM&H(Lon), FRCP Av. Καθηγητής Παθολογίας & Λοιμωδών Νοσημάτων Ιατρική Σχολή Παν/μίου Πατρών ΠΓΝΠ.

Παρουσίαση με θέμα: "ΡΙΚΕΤΣΙΩΣΕΙΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΝΟΣ BSc, CEng, MIET, MD, PhD, DTM&H(Lon), FRCP Av. Καθηγητής Παθολογίας & Λοιμωδών Νοσημάτων Ιατρική Σχολή Παν/μίου Πατρών ΠΓΝΠ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΡΙΚΕΤΣΙΩΣΕΙΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΝΟΣ BSc, CEng, MIET, MD, PhD, DTM&H(Lon), FRCP Av. Καθηγητής Παθολογίας & Λοιμωδών Νοσημάτων Ιατρική Σχολή Παν/μίου Πατρών ΠΓΝΠ

2 Είναι μικρού μεγέθους βακτηρίδια. Μικροί κοκκοβάκιλλοι, d μεταξύ 0.2 – 0.5 μm Χ 0.3 – 2.0 μm. Obligate intracellular bacteria. Ανιχνεύονται σε επιχρίσματα μολυσμένου ιστού με τη μέθοδο Gimenez με χρώση acridine orange είτε με ανοσοφθορισμό ιστικών τομών. Η χρώση Gram δεν αναδεικνύει ευχερώς αυτούς τους μικροοργανισμούς.

3 Ιδιότητες ρικετσιών: Είναι ορατές με το κοινό μικροσκόπιο. Καλλιεργούνται και πολλαπλασιάζονται μόνο μέσα σε ευπαθεί κύτταρα του ξενιστή με εξαίρεση της Rickettsiae Quintana που προκαλεί τον πυρετό των χαρακωμάτων, και δύναται να πολλαπλασιάζεται και σε τεχνητό μέσο καλλιέργειας. Οι ρικέττσιες βρίσκονται σε διάφορα αρθρόποδα στη φύση, μέσω των οποίων μεταδίδονται στον άνθρωπο. Εξαίρεση αποτελεί η R. burnetti που προκαλεί τον πυρετό Q και πολλαπλασιάζεται στο γάλα, στο νερό των υπονόμων κλπ.

4 Η κυτταρική μεμβράνη των ρικεττσιών είναι διαβατή σε μεταβολίτες και ειδικά σε νουκλεοτίδια. Αυτό φαίνεται να αποτελεί την αιτία αδυναμίας τους να πολλαπλασιάζονται εκτός ιστών. Σε αντίθεση με τους ιούς οι ρικέττσιες φονεύονται από κατάλληλα αντιβιοτικά. Οι ρικέττσιες προκαλούν οξεία εμπύρετο εξανθηματική νόσο. Εξαίρεση αποτελεί η R. Burnetti (πυρετός Q) και αποκαλείται και ως Coxiella burnetti.

5 Α. Ομάδα τύφου Ι. Εξανθηματικός ή κλασσικός επιδημικός τύφος Προκαλείται από την R. prowazekii, ένας οργανισμός 0.3-0.8 μm. Τα κοινά αντισηπτικά την σκοτώνουν ευχερώς αλλά και επίσης όταν εκτεθεί στο περιβάλλον σε θερμοκρασία δωματίου. Η R. prowazekii περιέχει θανατηφόρο τοξίνη για ορισμένα τρωκτικά και αιμολυσίνη έναντι ερυθροκυττάρων πολλών ζώων. Ο άνθρωπος και η φθείρα του ανθρώπου είναι οι μόνοι φυσικοί ξενιστές της R. prowazekii.

6

7 Επιδημικός τύφος εμφανίζεται σε εποχές πολέμου ή λοιμού κατά τις οποίες οι πληθυσμοί ζούν σε συνθήκες συγχρωτισμού και φορούν τα ίδια ενδύματα για μεγάλο χρονικό διάστημα. Οι φθείρες του σώματος του ανθρώπου (άλλες φθείρες δεν μεταδίδουν την νόσο) παραλαμβάνουν την ρικέττσια από το αίμα του πάσχοντα. Στη συνέχεια ο οργανισμός πολλαπλασιάζεται μέσα στα κύτταρα του εντερικού τοιχώματος της φθείρας, τα οποία στη συνέχεια διογκούνται και ρήγνονται ώστε οι μικροοργανισμοί εξέρχονται με τα κόπρανα της φθείρας.

8 Όταν η φθείρα απομυζά αίμα από τον άνθρωπο δημιουργεί μικρή σχισμή στο δέρμα όπου εναποθέτει τα μολυσμένα κόπρανα. Το δήγμα της φθείρας προκαλεί κνησμό οπότε το άτομο με το ξύσιμο βοηθά περισσότερο ώστε τα μολυσμένα κόπρανα να εισέλθουν στη πληγή και στη συνέχεια εισέρχονται οι μικροοργανισμοί στο αίμα του εν λόγω ατόμου. Τελικά η φθείρα αποθνήσκει λόγω εντερικής απόφραξης από διογκωμένα και κύτταρα γεμάτα από ρικέττσιες.

9 Οι φθείρες προτιμούν θερμοκρασία 29o C που βρίσκεται στις πτυχές των εσωρούχων των υγειών ανθρώπων. Εκεί ζούν οι φθείρες όπου αναπτύσσονται και τα ωά των. Οι φθείρες δεν παραμένουν επι ατόμων με πυρετό >40 ο C και έτσι μετακινούνται σε άλλα άτομα χωρίς πυρετό. Οι φθείρες επίσης εγκαταλείπουν ταχύτατα τα πτώματα αναζητώντας θερμούς ξενιστές. Οι φθείρες μολύνουν έτσι συνεχώς τους υγιείς. Χρόνος επώασης: 10 – 14 ημέρες.

10 Κλινική εικόνα: Ο πυρετός εισβάλλει απότομα, με κακουχία, κεφαλαλγία, ρίγος, οσφυαλγία. Χαρακτηριστικά είναι η ερυθρότητα προσώπου και η ένεση επιπεφυκότων. Την 3 η – 4 η μέρα ο πυρετός ανέρχεται σε > 40 ο C. Την 4 η – 5 η μέρα και σπανιώτερα βραδύτερον εμφανίζεται το εξάνθημα αρχικά στον κορμό και ιδιαίτερα στις μασχάλες όπου στη συνέχεια εξαπλώνεται σε όλο το σώμα, με εξαίρεση το πρόσωπο, παλάμες και πέλματα, σημεία του σώματος που σπανιώτατα προσβάλλονται.

11

12

13 Το εξάνθημα είναι κηλιδώδες – κηλιδοβλατιδώδες, πολλές φορές όμως εμφανίζονται αιμορραγικά στοιχεία. Κατά την ακμή του εξανθήματος ο ασθενής πέφτει σε λήθαργο. Επι μη θανατηφόρου απολήξεως του ασθενή: Ο πυρετός πέφτει ταχέως δια λύσεως μεταξύ της 13 ης και 16 ης μέρας. Χωρίς θεραπεία η θνητότητα είναι γύρω στο 20% (10% σε νέα άτομα και 50% σε άτομα > 60 ετών). Σε παιδιά < 10 ετών η νόσος είναι κατά κανόνα ήπια και σχεδόν χωρίς θνητότητα. Επι θανατηφόρου απολήξεως του ασθενή: Ο θάνατος επέρχεται κατά την ακμή του εξανθήματος ενώ ο ασθενής βρίσκεται σε κώμα, οξεία περιφερική κυκλοφορική ή νεφρική ανεπάρκεια.

14 Διάγνωση: Σε καιρούς επιδημίας η διάγνωση είναι συνήθως ευχερής. Εργαστηριακά διαπιστώνεται η διάγνωση γίνεται με την αντίδραση Weil-Felix όπου στον ορό του πάσχοντα και ιδιαίτερα από την 6 η μέρα βρίσκονται συγκολλιτίνες σε ψηλό τίτλο (1:60 και άνω) έναντι του πρωτέα ΟΧ19. Η αντίδραση δέσμευσης του συμπληρώματος συνηγορεί υπέρ της διάγνωσης. Εξέταση PCR ορού. Βιοψία δέρματος/ιστών. Ανοσοφθορισμός.

15 Θεραπεία: Θεραπεία εκλογής είναι η δοξυκυκλίνη, λιπότροπος τετρακυκλίνη, με ημερήσια εφ’άπαξ δόση 100-200 mg και κατ’εξαίρεση 50 mg για παιδιά. Το ίδιο σκεύασμα μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλέβια με την ίδια δόση σε βαρειές περιπτώσεις. Η χορήγηση τετρακυκλίνης θεωρείται επίσης αποτελεσματική. Χορηγείται ημερήσια δόση 25 mg/kg διαιρεμένη σε 6 δόσεις ανα 4-ωρο. Η θεραπεία συνεχίζεται για 2-3 μέρες μετά την απυρεξία. Σε βαρειές περιπτώσεις χορηγείται 1g με εφ’άπαξ δόση εφόδου ενδοφλέβια και στη συνέχεια χορηγείται 10 mg/kg βάρους ημερησίως διαιρεμένη σε 4 δόσεις ανα 6-ωρο. Παλαιότερα χορηγείτο ως μία εκ των φαρμακευτικών επιλογών και η χλωραμφενικόλη. Τα ως άνω αντιβιοτικά είναι ρικετσιοστατικά.

16 Προφύλαξη: α. Αποφθειρίαση, κλιβανισμός ή κάψιμο ενδυμάτων των ασθενών. β. Αποφθειρίαση του πληθυσμού με κατάλληλο ψεκασμό ή με τοποθέτηση σκόνη στο σώμα και τα ενδύματα. γ. Εφαρμογή εμβολίου στον πληθυσμό από (ι) νεκρές ρικέττσιες (τύπου Cox) που χορηγείται με 2 δόσεις ανα 1 ml ανα εβδομάδα. Η προφύλαξη δεν είναι απόλυτη αλλά οι εμβολιασθέντες νοσούν ήπια χωρίς θανάτους (ιι) εξασθενημένες ρικέττσιες (στέλεχος Ε) με εφ’άπαξ δόση. Αυτό θεωρείται λίαν αποτελεσματικό και χορηγείται στις ΗΠΑ και Ρωσσία. Η ατομική καθαριότητα και η καθαριότητα οικιών αναχαιτίζει την εξάπλωση φθειρίασης στον πληθυσμό.

17 ΙΙ. Νόσος του Brill (ή Βrill-Zinsser) Σε αντίθεση με τον εξανθηματικό τύφο, η νόσος Brill, η οποία οφείλεται στην ίδια ρικέτσια, δηλαδή τη R. prowazekii, εμφανίζεται ως μεμονωμένες περιπτώσεις και ηπιώτερες. Κατά κανόνα πρόκειται περί υποτροπής του επιδημικού τύφου αριθμό ετών μετά την αρχική προσβολή από την νόσο. Είναι γενικά αποδεκτό ότι οι ρικέτσιες παραμένουν σε λανθάνουσα κατάσταση πιθανώς εντός κυττάρων του ΔΕΣ, και αναζωπυρώνεται η λοίμωξη με τον πολλαπλασιασμό τους σε βραδύτερο χρόνο λόγω μείωσης της αντίστασης του ατόμου. Η κλινική εικόνα είναι η ίδια όπως στον εξανθηματικό τύφο (R. prowazekii) αλλά κατά πολύ ηπιώτερη. Ενίοτε το εξάνθημα λείπει. Η θνητότητα είναι ελάχιστη και κυρίως αυτό ισχύει σε ηλικιωμένους ασθενείς. Σημειωτέων ότι όπου ελλείπουν οι φθείρες του σώματος ο κίνδυνος επιδημίας δεν υπάρχει.

18 ΙΙΙ. Μυικός τύφος Είναι εξανθηματικός τύφος που μεταδίδεται με τον ψύλλο του ποντικού, Xenopsylla cheopis. Η νόσος εμφανίζεται σε όλο τον κόσμο. Οφείλεται στην Rickettsiae typhi ή mooseri. Η κλινική εικόνα μοιάζει με τον εξανθηματικό τύφο (που προκαλείται από την R. prowazekii) αλλά είναι ηπιότερη με μικρότερη διάρκεια (9-12 ημέρες), το δε εξάνθημα είναι λιγότερο έκδηλο και διαρκεί για μικρότερο χρονικό διάστημα. Η πρόγνωση είναι καλή. Η θνητότητα είναι ελάχιστη. Η θεραπεία είναι όπως στον εξανθηματικό τύφο (που προκαλείται από την R. prowazekii).

19 Ομάδα Β - Κηλιδώδης πυρετός των βραχωδών ορέων Οφείλεται στην R. rickettsii. Μεταδίδεται με κρότωνα ο οποίος είναι συγχρόνως και ξενιστής και η κύρια δεξαμενή της νόσου στη φύση. Πολλά άγρια ζώα έχουν αντισώματα κατά της νόσου, εύρημα που δείχνει ότι τα ζώα αυτά παρεμβάλλονται στον κύκλο κρότωνας – θηλαστικό – κρότωνας και επομένως μπορεί και αυτά να θεωρούνται ως δεξαμενή. Όμως επειδή η νόσος μεταβιβάζεται δια των ωοθηκών του κρότωνα από μία στην άλλη γενεά κροτώνων, ο κρότων και μόνο μπορεί να θεωρηθεί ως η μόνη δεξαμενή της νόσου. Η νόσος παρουσιάζεται σε όλες τις περιοχές των ΗΠΑ (κυρίως Νότιος Ατλάντα, Βόρειος Καρολίνα, Βιρτζίνια) ενώ αναφέρονται περιπτώσεις στον Καναδά και στο Μεξικό. Το 70% των προσβαλλομένων από την νόσο είναι κάτω των 20 ετών.

20

21

22 Προσομοιάζει (ως θα αναμένετο) με την κλινική εικόνα του εξανθηματικού τύφου (από την R. prowazekii), παρ’όλο ότι η επώαση είναι βραχύτερη ενώ το εξάνθημα εμφανίζεται νωρίτερα και συγκεκριμένα 2 – 3 ημέρες από την έναρξη της νόσου, το οποίο προσβάλει κυρίως το πρόσωπο, τις παλάμες και τα πέλματα. Επι βαρειών περιπτώσεων παρουσιάζεται διάχυτος ενδοαγγειακή πήξις η οποία χαρακτηρίζεται από θρομβοπενία, παρατεταμένο χρόνο προθρομβίνης (χρόνο Quick), PTT και ελαττωμένη τιμή ινωδογόνου.

23 Πρόγνωση: Πρίν την εφαρμογή αντιβιοτικής αγωγής η θνητότητα κυμαινόταν περί το 20%. Μετά την εφαρμογή κατάλληλης αντιβιοτικής αγωγής η θνητότητα κυμαίνεται περί το 5%, κυρίως σε περιπτώσεις μη έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας. Με την έγκαιρη διάγνωση και εφαρμογή κατάλληλης θεραπείας σχεδόν όλοι οι ασθενείς ιώνται.

24 Θεραπεία: Όπως επι εξανθηματικού τύφου (από την R. prowazekii).

25 Προφύλαξη: (ι). Αποφυγή των κροτώνων. Άτομα που εισέρχονται σε περιοχή με κρότωνες πρέπει να επιθεωρούν το σώμα τους τουλάχιστον 2 φορές ημερησίως ενώ θα πρέπει να ελέγχουν και περιοχές του σώματος που εξ’ ορισμού δύσκολα μπορεί να επισκοπείται όπως την περιοχή του περινέου. Επι παρουσίας κροτώνων αυτοί πρέπει να αφαιρούνται με λαβίδα με προσοχή ενώ αυτό μπορεί να επιτευχθεί ευχερέστερα όταν ο κρότωνας καλυφθεί από βαζελίνη ή λάδι έτσι ώστε να αποκολληθεί ευκολότερα καθ’ότι αυτό επεμβαίνει στην αναπνευστική του λειτουργία και αποκολλάται προκειμένου να βελτιώσει το περιβάλλον του. Ο κρότωνας πρέπει να παραμείνει προσκολλημένος επι ώρες στο δέρμα του ξενιστή πρίν εισέλθει ικανός αριθμός ρικετσιών στον ξενιστή άνθρωπο και προκαλέσει νόσο.

26 (ιι). Κατοικίδιοι σκύλοι πρέπει να υποβάλλονται τακτικά σε αγωγή με απωθητικά για κρότωνες. (ιιι). Διατίθενται εμβόλια τα οποία όμως είναι περιορισμένης απόδωσης. Αυτά συνήθως συνιστώνται σε άτομα που εκτίθενται στην R. rickettsii όπως εργαζόμενοι σε εργαστήρια με ρικέτσιες, κτηνίατρους και ασχολούμενους με δασολογία κυρίως σε ενδιμικές περιοχές.

27 Υπάρχουν άλλοι τρείς τύποι κηλιδώδους πυρετού σε άλλες περιοχές του κόσμου που οφείλονται στην R. rickettsii που μεταδίδονται με κρότωνες: Η πλέον ενδιαφέρουσα μορφή καλείται fievre boutonneuse και βρίσκεται κατά μήκος της Μεσογείου, της Μαύρης και Κασπίας θάλασσας. Η κλινική διαδρομή της νόσου είναι ηπιώτερη από αυτήν του εξανθηματικού τύφου (από R. prowazekii). Σπανίως αναφέρεται θάνατος ακόμα και χωρίς την χορήγηση θεραπείας.

28

29

30 Ομάδα Γ [ι] Τύφος από άκαρεις ή πυρετός Tsutsugamushi Μεταδίδεται με άκαρεις. Οφείλεται στην R. tsutsugamushi. Παρουσιάζεται στην Ινδία, Πακιστάν, Ιαπωνία, Βιρμανία, Φιλιππίνες, Ινδονησία, Β.Α. Αυστραλία. Κλινική εικόνα: Παρόμοια με αυτήν του εξανθηματικού τύφου (από R. prowazekii). Στις περισσότερες περιπτώσεις βρίσκετε η αρχική βλάβη του δήγματος του ακάρεως σαν εξελκωμένο κηλιδοβλατιδώδες στοιχείο με δορυφόρο αδενίτιδα. Στον ορό των πασχόντων ανευρίσκονται συγκολλιτίνες σε ψηλό τίτλο έναντι του πρωτέα ΟΧΚ. Η θνητότητα χωρίς θεραπεία κυμαίνεται μεταξύ 5 – 40%.

31

32

33

34

35

36 Θεραπεία: Τετρακυκλίνη ή δοξυκυκλίνη ως επι του εξανθηματικού τύφου (από R. prowazekii). Προφύλαξη: Χήση παρασιτοκτόνων με διαπότιση ενδυμάτων. Σε ταξιδιώτες σε ενδημικές περιοχές χορηγείται τετρακυκλίνη 0.5 g ανα 2 η μέρα ή δοξυκυκλίνη 100 mg ανα ημέρα κατά την παραμονή και επι ένα μήνα μετά την αναχώρηση.

37 [ιι] Τύφος ακάρεως από R. akari ή R. pox Περιγράφηκε στις ΗΠΑ, Ρωσσία και Αφρική. Μεταδίδεται με την άκαρι του ποντικού. Είναι καλοήθης νόσος. Χαρακτηρίζεται από πρωτογενή τοπική βλάβη που έχει την μορφή της βλατίδας και εξελίσσεται σε φυσαλίδα η οποία περιβάλλεται από ερύθημα. Συγκεκριμένα, 4 – 7 ημέρες μετά την εμφάνιση της βλατίδας παρουσιάζεται: πυρετός, ρίγος, ιδρώτες, και μετά από 1 -2 ημέρες παρουσιάζεται γενικευμένο αλλά αραιό κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα εξελισσόμενο σε φυσαλλιδώδες. Η αντίδραση Weil – Felix είναι αρνητική. Διακρίνεται από την ανεμοευλογιά από την ύπαρξη πρωτογενούς βλάβης και από το ότι προσβάλλει ενήλικες. Η πρόγνωση είναι καλή. Χωρίς αντιβιοτικά η νόσος υποχωρεί μέσα σε 10 μέρες. Μετά τη χορήγηση τετρακυκλίνης ή δοξυκυκλίνης η νόσος υποχωρεί εντός 12 – 24 ώρες.

38 Ομάδα Δ - Πυρετός Q Είναι οξεία συστηματική νόσος. Χαρακτηρίζεται από πυρετό, ρίγος, κεφαλαλγία και πνευμονίτιδα. Έχει μικρή θνητότητα. Οφείλεται στην R. burnetii που αποκαλείται επίσης Coxiella burnetii. Διαφέρει από τις υπόλοιπες ρικέτσιες κατά το ότι είναι ανθεκτική σε φυσικούς και χημικούς παράγοντες. Περιγράφτηκε πρώτα στην Αυστραλία το 1937. Κατά τον Β’ Παγκόσμιο Πόλεμο περιεγράφησαν επαναλειμένες επιδημίες άτυπης γρίππης που συνοδεύονταν συχνά (50%) από πνευμονία σε συμμαχικά και γερμανικά στρατεύματα στην Ιταλία και τα Βαλκάνια. Γερμανοί γιατροί απεκάλεσαν την νόσο Balkan grippe.

39 Η πρόγνωση ήταν καλή και η θνητότητα < 1%. Είχε παρατηρηθεί ότι προσβάλλονταν κυρίως στρατιώτες που κοιμήθηκαν σε άχυρο ή χόρτο. Κατά την γερμανική κατοχή της ελλάδας, περίγραψε την νόσο ο ιατρός Καμινόπετρος. Το 1946 απομονώθηκε η ρικέτσια στο αίμα ασθενών. Επί νόσου, ταυτόχρονα διαπιστώνονται αντισώματα σε ψηλό τίτλο στον ορό των ασθενών. Η νόσος έκτοτε περιεγράφη σε πολλές περιοχές στον κόσμο. Ο άνθρωπος προσβάλλεται με την εισπνοή μολυσμένου αέρα κυρίως από μολυσμένα χόρτα, άχυρα, μολυσμένου και αποξηραμένου γάλακτος, κοπράνων, υλικού πλακούντος προβάτου ή αιγός μετά από έκτρωση, γι’ αυτό και οι επιδημίες εκτρώσεων σε ποίμνια αιγών και προβάτων δεν πρέπει να περνούν απαρατήρητα καθ’ότι μπορεί να υποκρύπτουν λοιμώξεις από Coxiella burnetti. Επώαση: 2 – 3 εβδομάδες

40 Κλινική εικόνα: Η νόσος εισβάλλει με ισχυρή καφαλαλγία, πυρετό, ρίγος, διάσπαρτα άλγη, κακουχία. Σε 50% των περιπτώσεων συνυπάρχει πνευμονίτιδα με ξηρό βήχα. Σε πολλές περιπτώσεις συνυπάρχει επίσης ηπατοσπληνομεγαλία και σπληνομεγαλία. Η νόσος διαρκεί 2 – 3 εβδομάδες παρ’όλο ότι σε αριθμό περιπτώσεων μπορεί να παραταθεί για διάστημα μηνών.

41 Διάγνωση: Συγκολλητικές αντιδράσεις και αντίδραση δέσμευσης συμπληρώματος. Ορολογικές εξετάσεις (IgM/IgG). Ανεύρεση του παθογόνου οργανισμού μετά από ενδοπεριτοναικού ενοφθαλμισμού αίματος, πτυέλων, ούρων σε ινδικά χοιρίδια. Η αντίδραση Weil-Felix είναι αρνητική.

42 Πρόγνωση: Είναι καλή και η θνητότητα δεν υπερβαίνει το 1%. Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα από Coxiella burnetti (πυρετό Q) έχει θνητότητα 30%.

43 Θεραπεία: Προτιμάται η δοξυκυκλίνη 100 mg 2 X 1 po με συνολικό χρονικό διάστημα θεραπείας 6-10 ημέρες μετά την απυρεξία. Χορηγείται επίσης τετρακυκλίνη 40 mg/kg ημερησίως σε 4 δόσεις δηλαδή ανα 6- ωρον για το ίδιο χρονικό διάστημα ως επι δοξυκυκλίνης. Επι χρόνιων περιπτώσεων αν αστοχήσει η τετρακυκλίνη χορηγείται λινκομυκίνη 2-4 g ημερησίως ή ριφαμπικίνη 600 mg ημερησίως.

44 Επι διάγνωσης της σπάνιας μορφής της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδος γίνεται αντικατάσταση της πάσχουσας βαλβίδας αν η αντιβιοτική αγωγή αστοχήσει. Σε αυτές τις περιπτώσεις η αντιβιοτική αγωγή εφ’όσον η βαλβιδική βλάβη δείχνει στοιχεία βελτίωσης πρέπει να συνεχίζεται για μεγάλο χρονικό διάστημα, συνήθως για τουλάχιστον ένα έτος.

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55