ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΤΟ ΠΕΠΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ Χ. Τζάθας Χ. Τζάθας Συντ. Διευθυντής Γαστρ/κής Κλινικής Συντ. Διευθυντής Γαστρ/κής Κλινικής Γ.Ν.Πειραιά Τζάνειον.

Παρουσίαση με θέμα: "ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΤΟ ΠΕΠΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ Χ. Τζάθας Χ. Τζάθας Συντ. Διευθυντής Γαστρ/κής Κλινικής Συντ. Διευθυντής Γαστρ/κής Κλινικής Γ.Ν.Πειραιά Τζάνειον."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΤΟ ΠΕΠΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ Χ. Τζάθας Χ. Τζάθας Συντ. Διευθυντής Γαστρ/κής Κλινικής Συντ. Διευθυντής Γαστρ/κής Κλινικής Γ.Ν.Πειραιά Τζάνειον Γ.Ν.Πειραιά Τζάνειον

2 Αίτια αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό Πεπτικό έλκος (43,7%) Διαβρωτική γαστρίτις (29,6%) Κιρσοί οισοφάγου (15,2%) Οισοφαγίτις (12,8%) Διαβρωτική 12/δακτυλίτις (9,1%) Mallory Weiss (8%) Νεοπλασία (3,7%) Αγγειοδυσπλασία Βλάβη Dieulafoy Αιμοχολία Αορτοεντερικό συρίγγιο

3 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΕΛΚΟΥΣ  Συχνή αιτία επείγουσας εισαγωγής στο νοσοκομείο. 1  Στην πλειονότητα είναι μη κιρσικής αιτιολογίας  Συνήθως οφείλεται σε αιμορραγία από πεπτικό έλκος. 2,3  Έχει σημαντικού βαθμού νοσηρότητα και θνητότητα 1 Longstreth GF. Am J Gastroenterol 1995; 90: 206–10 2 Lim CH et al. Endoscopy 2006; 38: 581–5 3 van Leerdam ME et al. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1494–9

4 Οξεία αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού και Νοσοκομείο Η αντιμετώπιση ενός ασθενούς με οξεία αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού ξεκινά με την προσέλευση του στο νοσοκομείο

5 Οι ασθενείς που προσέρχονται με αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού θα πρέπει να εκτιμούνται άμεσα και κατά προτεραιότητα στα επείγοντα, ώστε να σταθεροποιούνται αιμοδυναμικά, εφόσον αυτό κριθεί αναγκαίο. Επίπεδο τεκμηρίωσης5 ΣύστασηD Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε.

6 Άμεση καταγραφή των ζωτικών σημείων κάθε ασθενούς που προσέρχεται στα Επείγοντα με αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού Αντιμετώπιση στα Επείγοντα

7 Αρχική αντιμετώπιση

8 Η άμεση τοποθέτηση περιφερικής γραμμής είναι κεφαλαιώδους σημασίας για την επιτυχή αντιμετώπιση των ασθενών Τοποθέτηση γραμμής

9 Γενική αίματος Πηκτικολογικός έλεγχος Ομάδα – Διασταύρωση Νεφρική λειτουργία Ηπατική λειτουργία Ηλεκτρολύτες Εργαστηριακός Έλεγχος

10 Καλή λήψη ιστορικού για την εξακρίβωση άλλων προβλημάτων υγείας Έλεγχος καρδιακής λειτουργίας Λήψη Ιστορικού

11 Υγρών και ηλεκτρολυτών Κολλοειδών διαλυμάτων Μετάγγιση αίματος Ενδοφλέβια χορήγηση

12 Απώλεια (%)<1515-3030-40>40 Σφύξεις<100>100>120>140 Α.Π.κ.φ.  Αναπνοές15-2020-3030-35>35 ΥγράΟρός Μετάγγιση Weinstein, Hawkey, Bosch. Clinical Gastroenterol Hepatol 2005 Μετάγγιση

13 Τα νοσοκομεία που υποδέχονται ασθενείς με αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού θα πρέπει να διαθέτουν τα μέσα εκείνα τα οποία εξασφαλίζουν άμεση πρόσβαση σε μετάγγιση, ενδοσκοπική παρέμβαση (ενδοσκοπική μονάδα και εξειδικευμένο προσωπικό για τη διενέργεια γαστροσκόπησης), και χειρουργική αντιμετώπιση. Επίπεδο τεκμηρίωσης5 ΣύστασηD Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε.

14 Οι ασθενείς με αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού δεν είναι απαραίτητο να νοσηλεύονται σε Γαστρεντερολογική κλινική, αρκεί να υπάρχει στενή συνεργασία με γαστρεντερολόγο και τήρηση πρωτοκόλλου με σκοπό τη μείωση του κόστους νοσηλείας. Επίπεδο τεκμηρίωσης4 ΣύστασηC Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε.

15 p<0,05 Ομάδα παρακολούθησης Αναδρομικές μελέτες Quirk et al Gastroenterology 1997, Pardo et al Am J Gastroenterol 2002

16 $ $ $ $ $ $ € € € € € € p<0,05 Ομάδα παρακολούθησης Αναδρομικές μελέτες Quirk et al Gastroenterology 1997, Pardo et al Am J Gastroenterol 2002

17 Ομάδα παρακολούθησης Αναδρομικές μελέτες  Διαφορά στη θνητότητα (συνοδές παθήσεις) Θνητότητα Γαστρεντερολόγοι 2,4% Παθολόγοι 10,8% p=0,02 Θνητότητα Γαστρεντερολόγοι 2,4% Παθολόγοι 10,8% p=0,02 Sandel et al Am J Gastroenterol 2000

18 Παθολόγος – Χειρουργός - Γαστρεντερολόγος

19 Το Νοσοκομείο θα πρέπει να διαθέτει ενδοσκοπική μονάδα και κατάλληλα εξειδικευμένο προσωπικό για τη διενέργεια ενδοσκόπησης Ενδοσκοπική μονάδα

20  Διάγνωση  Πρόγνωση  Αντιμετώπιση Ενδοσκόπηση στην Οξεία αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού

21 Οι ασθενείς με αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού μη κιρσικής αιτιολογίας δεν επιβάλλεται να υποβάλλονται σε επείγουσα ενδοσκόπηση (εντός 12 ωρών), πλην των περιπτώσεων που παρά την αρχική ανάνηψη επανεμφανίζουν αιμοδυναμική αστάθεια και σημεία συνεχιζόμενης αιμορραγίας. Επίπεδο τεκμηρίωσης2b2b ΣύστασηΒ Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε.

22 Η τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα (Levin) δεν βελτιώνει την ενδοσκοπική διάγνωση ή θεραπεία. Προσφέρει καθαρότερο οπτικό πεδίο, σε ορισμένες περιπτώσεις, κατά την ενδοσκόπηση. Επίπεδο τεκμηρίωσης3b3b ΣύστασηB Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε.

23 Καθαρό περιεχόμενο Καφεοειδές περιεχόμενο Αιματηρό περιεχόμενο Στίγματα υψηλού κινδύνου 14.7%23%45.4% Στίγματα χαμηλού κινδύνου 85.3%77%54.6% Abdulrahman et al Gastroint Endosc 2004 520 ασθενείς LEVIN και γαστροσκόπηση

24 Κατά την εισαγωγή των ασθενών συνιστάται η χρήση κλινικών και ενδοσκοπικών κριτηρίων με σκοπό την κατάταξη τους σε κατηγορίες χαμηλού και υψηλού κινδύνου θνητότητας και υποτροπής Η πρώιμη ενδοσκόπηση (εντός 24 ωρών) συμβάλλει στην κατάταξη των ασθενών. Επίπεδο τεκμηρίωσης2b2b ΣύστασηΒ Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε.

25 Ασθενής χαμηλού κινδύνου Κατάταξη μετά την ενδοσκόπηση RockallBaylorCedars-Sinai Ηλικία Καταπληξία Συνοδές νόσοι Ενδοσκοπική διάγνωση Ενδοσκοπικά στίγματα Ηλικία Συνοδές νόσοι Εντόπιση Ενδοσκοπικά στίγματα Αιμοδυναμική κατάσταση Συνοδές νόσοι Παρελθών χρόνος Ενδοσκοπικά ευρήματα ΘνητότηταΥποτροπήΘνητότητα Υποτροπή Εγχείρηση

26 Ασθενής χαμηλού κινδύνου

27 Ασθενείς χαμηλού κινδύνου Κριτήρια  Ηλικία <65  Καλή αιμοδυναμική κατάσταση  Απουσία συνοδών νόσων  Hb>10g/dl  Έλκος με καθαρή βάση  Σ. Mallory-Weiss Barkun et al Ann Intern Med 2003

28 Χαρακτηριστικά των ασθενών υψηλού κινδύνου είναι η ηλικία >65 ετών, η καταπληξία, η ύπαρξη συνοδών νόσων (καρδιολογικές, νεφρικές, ηπατικές), η μειωμένη φυσική κατάσταση, η χαμηλή αρχική αιμοσφαιρίνη ( 2εκ) και η παρουσία έλκους στο άνω ή οπίσθιο τοίχωμα του βολβού. Επίπεδο τεκμηρίωσης2a2a ΣύστασηΒ Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε. Ασθενείς υψηλού κινδύνου-Κριτήρια Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε. Ασθενείς υψηλού κινδύνου-Κριτήρια

29 Ο κίνδυνος επαναιμορραγίας ή συνεχιζόμενης αιμορραγίας σχετίζεται ισχυρά με τα ευρήματα της επείγουσας ενδοσκόπησης, με το μέγεθος του έλκους (>1 ή 2cm) και με τη θέση της αιμορραγίας (έλασσον τόξο του στομάχου, οπίσθιο τοίχωμα βολβού 12δακτύλου). Chung et al, 2001, Jaramillo et al, 1994, Lin et al, 1996, Villanueva t al, 1993, Lin et al, 1994, Brullet et al, 1996 Ενδοσκοπική εκτίμηση του κινδύνου του ασθενούς

30 Επείγουσα ενδοσκόπηση Ταξινόμηση Forrest Forrest Ia: Ενεργός αιμορραγία (spurting) Forrest Ia: Ενεργός αιμορραγία (spurting) Forrest Ib: Ενεργός αιμορραγία (oozing) Forrest Ib: Ενεργός αιμορραγία (oozing) Forrest IIa: Ορατό αγγείο Forrest IIa: Ορατό αγγείο

31 Forrest IIb: Προσκολλημένος θρόμβος Forrest IIb: Προσκολλημένος θρόμβος Forrest IIc: Επίπεδη κηλίδα (flat pigment) Forrest IIc: Επίπεδη κηλίδα (flat pigment) Forrest III: Καθαρό έλκος Forrest III: Καθαρό έλκος Επείγουσα ενδοσκόπηση Ταξινόμηση Forrest

32 35% 18%18% 17%17% 15% Καθαρό έλκος Ενεργός αιμορραγία Ορατό αγγείο Προσκολλημένος θρόμβος Επίπεδη κηλίδα Ενδοσκοπικά στίγματα πρόσφατης αιμορραγίας

33 Ενδοσκοπικά στίγματα υψηλού κινδύνου χρήζουν άμεσης ενδοσκοπικής θεραπείας. Ενδοσκοπικά στίγματα χαμηλού κινδύνου δεν χρήζουν ενδοσκοπικής θεραπείας. Επίπεδο τεκμηρίωσης1a1a ΣύστασηA Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε.

34 Ενδοσκοπικά ευρήματα Επαναιμορραγί α Ανάγκη χειρουργείου Θνητότητα Καθαρή βάση 5%0.5%2% Επίπεδο στίγμα 10%6%3% Προσκολλημένος θρόμβος 22%10%7% Ορατό αγγείο 43%34%11% Ενεργός αιμορραγία 55%35%11% Έκβαση της αιμορραγίας του ανωτέρου πεπτικού από πεπτικό έλκος αναλόγως των ενδοσκοπικών χαρακτηριστικών του Ενδοσκοπικά στίγματα πρόσφατης αιμορραγίας

35 Gastro 2002 GIE 2002 Gastro 2005 1-3=RCTs 4=Meta-analysis ν=31 ν=56 ν=240 ν=244 GIE 2003 Προσκολλημένος θρόμβος

36 Μερικές φορές τα δεδομένα των μελετών διαφέρουν από τη συνήθη κλινική πρακτική Προσκολλημένος θρόμβος

37 Η αφαίρεση του προσκολλημένου θρόμβου και η ενδοσκοπική θεραπεία της υποκείμενης βλάβης είναι αμφιλεγόμενη και εναπόκειται στην εμπειρία του ενδοσκόπου και τα διαθέσιμα μέσα. Επίπεδο τεκμηρίωσης5 ΣύστασηD Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε.

38 Οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου μπορούν να μεταφερθούν σε θάλαμο γενικής νοσηλείας και να προωθηθούν για γρήγορη έξοδο. Επίπεδο τεκμηρίωσης1b1b ΣύστασηΑ Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε.

39 Έγχυση διαλύματος αδρεναλίνης Θερμοπηξία Τοποθέτηση μεταλλικών clip Συνδυασμός 1+2 Ποια είναι η προτιμότερη μέθοδος ενδοσκοπικής αιμόστασης; 3 4 1 2

40 1.Μέθοδοι έγχυσης  Διάλυμα αδρεναλίνης 1:10000  Απόλυτη αλκοόλη (κίνδυνος διάτρησης)  Αιθανολαμίνη, Πολυδοκανόλη, Tetradecyl sulfate (κίνδυνος νέκρωσης)  Θρομβίνη, κόλλα ινικής (μη ευρέως διαθέσιμα)  N-butyl-2-cyanoacrylate  Φυσιολογικός ορός, υπέρτονο διάλυμα Na 3%,  Διάλυμα γλυκόζης-νερού 50% Μετα-ανάλυση 38 μελετών έδειξε ότι κανένα διάλυμα ενδοσκοπικής έγχυσης δεν υπερτερεί σε βαθμό στατιστικά σημαντικό Bardou M et al, Gastroenterology 2003 Μέθοδοι ενδοσκοπικής αιμόστασης

41 Η συγχορήγηση δύο διαφορετικών ουσιών δεν έχει καλύτερα αποτελέσματα από τη μονοθεραπεία με οποιαδήποτε από τις ουσίες αυτές. Bardou M et al, Gastroenterology 2003 Ν=160 Ν=63 Ν=200 Μέθοδοι έγχυσης

42 2.Θερμικές μέθοδοι  Heater Probe  Διπολική ηλεκτροπηξία (BICAP, Gold Probe)  Argon Plasma Coagulation  NdYAG Laser Μέθοδοι ενδοσκοπικής αιμόστασης

43 Θερμικές μέθοδοι Johnston JH et al. Gastroenterology 1987;92(5 pt 1):1101-1108

44  Η θεραπεία με LASER έχει ουσιαστικά εγκαταλειφθεί κυρίως λόγω του υψηλού κόστους.  Η εφαρμογή Argon Plasma Coagulation αποτελεί ασφαλή, αποτελεσματική και εύκολη στην εφαρμογή της μέθοδο ενδοσκοπικής αιμόστασης. Πρόσφατη μετα-ανάλυση 20 μελετών έδειξε ότι καμία θερμική μέθοδος δεν υπερτερεί της άλλης όσον αφορά την αιμόσταση, την επαναιμορραγία, την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης και τη θνητότητα. Havanond C et al, Cochrane Database Syst. Rev 2005:CD 003791 Θερμικές μέθοδοι

45 3.Mηχανικές μέθοδοι  Αιμοστατικά clip  Ελαστικοί δακτύλιοι Μέθοδοι ενδοσκοπικής αιμόστασης

46 Αδρεναλίνη 2 μελέτες ευνοούν τα clips Θερμική αιμόσταση 1 ευνοεί τα clips – 1 τη θερμική αιμόσταση Αδρεναλίνη + θερμική αιμόσταση παρόμοια αποτελεσματικότητα Sung JJ, et al. GUT 2007 Αιμοστατικά CLIP

47 Μονοθεραπεία αντί συνδυασμένης θεραπείας

48 Calvet et al, Gastroenterology 2004 Αδρεναλίνη Αδρεναλίνη + Θερμική αιμόσταση 1673 ασθενείς Επαναιμορραγία 16 μελέτες Θνητότητα Μονοθεραπεία αντί συνδυασμένης θεραπείας

49 Έγχυση αδρεναλίνης έναντι συνδυασμού αδρεναλίνης με μια ακόμα μέθοδο σε ασθενείς με αιμορραγούντα έλκη. Vergara M et al, Cochrane Database Syst. Rev 2007:CD 005584 Μετα-ανάλυση 17 μελετών Μονοθεραπεία Συνδυασμός Μονοθεραπεία αντί συνδυασμένης θεραπείας

50 Η μονοθεραπεία με έγχυση ή θερμική μέθοδο είναι αποτελεσματική στην αντιμετώπιση της αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού, σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Παρά ταύτα, ο συνδυασμός των δύο μεθόδων υπερτερεί της μονοθεραπείας (είτε έγχυση είτε θερμοπηξία). Η τοποθέτηση clip αποτελεί αξιόλογη μέθοδο ενδοσκοπικής αιμόστασης. Επίπεδο τεκμηρίωσης2α ΣύστασηΒ Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε.

51 Ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αιμόσταση θα πρέπει να παραμείνουν στο νοσοκομείο για τουλάχιστον 72 ώρες. Επίπεδο τεκμηρίωσης2b2b ΣύστασηΒ Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε.

52 Διάρκεια νοσηλείας Προοπτικές μελέτες Χρειάζονται 3 ημέρες: Για να αποκτήσουν τα έλκη καθαρή βάση Για να μειωθεί ο κίνδυνος υποτροπής σε <3% Lau et al Endoscopy 1998, Hsu et al Gastrointest Endosc 1996

53 Η χρησιμότητα της δεύτερης ενδοσκόπησης είναι αμφιλεγόμενη και οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε αυτή όταν οι συνθήκες της πρώτης ενδοσκόπησης δημιουργούν αμφιβολίες για την επιτυχία της αιμόστασης και όταν κρίνονται πολύ υψηλού κινδύνου για υποτροπή της αιμορραγίας. Επίπεδο τεκμηρίωσης2b2b ΣύστασηΒ Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε.

54 Επί επιτυχούς αρχικής αιμόστασης, η επανενδοσκόπηση στην επαναιμορραγία προτιμάται έναντι της χειρουργικής επέμβασης. Επίπεδο τεκμηρίωσης1b1b ΣύστασηA Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε.

55 Απαιτείται στενή παρακολούθηση ώστε να αναγνωρισθούν έγκαιρα οι ασθενείς που πρέπει να χειρουργηθούν. Κατά περίσταση ο ενδοσκόπος μπορεί να προτείνει άμεση χειρουργική επέμβαση χωρίς επανενδοσκόπηση. Επίπεδο τεκμηρίωσης5 ΣύστασηD Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε.

56 Ποιος ο ρόλος της φαρμακευτικής αγωγής στην αντιμετώπιση της ΟΑΑΠ; Πρωτεύων Επικουρικός Ανύπαρκτος Δεν γνωρίζουμε ακόμα 3 4 1 2

57 Στόχοι φαρμακευτικής αγωγής στην ΟΑΑΠ Πρωταρχικός  Βελτίωση της επιβίωσης Δευτερογενείς  Μείωση του κινδύνου επαναιμορραγίας  Μείωση της ανάγκης για περαιτέρω παρεμβάσεις (μεταγγίσεις, θεραπευτικές ενδοσκοπήσεις, επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις)  Μείωση του χρόνου νοσηλείας Τριτογενείς  Βελτίωση της ποιότητας ζωής  Μείωση του κόστους

58 Αιτιολόγηση Η ενδοσκοπική αιμόσταση αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στην αντιμετώπιση της ΟΑΑΠ Αναστολή γαστρικής έκκρισης  Προάγει τη δημιουργία και τη σταθερότητα του θρόμβου,  Αναστέλλει την πρωτεολυτική δράση της πεψίνης και  Αναστέλλει την περαιτέρω ιστική βλάβη Επιθυμητό pH≥6 για τις πρώτες 3 ημέρες Cook DJ, et al. Gastro 1992, Green FJ, et al. Gastro 1978

59 Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε. Ο ρόλος της φαρμακοθεραπείας στην αντιμετώπιση της ΟΑΑΠ είναι επικουρικός και δεν αντικαθιστά την ενδοσκοπική αντιμετώπιση. Επίπεδο τεκμηρίωσης2b2b ΣύστασηΒ

60 Ποια είναι η φαρμακευτική αγωγή που πρέπει να χορηγηθεί επικουρικά στον ασθενή που υπεβλήθη σε επιτυχή ενδοσκοπική αιμόσταση; H 2 RA Σωματοστατίνη PPI Συνδυασμός σωματοστατίνης & PPI 3 4 1 2

61 Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε. Τα υπάρχοντα δεδομένα δεν υποστηρίζουν τη χορήγηση H 2 RA στην ΟΑΑΠ. Επίπεδο τεκμηρίωσης1a1a ΣύστασηΑ

62 Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε. Τα υπάρχοντα δεδομένα δεν υποστηρίζουν τη χορήγηση σωματοστατίνης / οκτρεοτίδης στην ΟΑΑΠ. Επίπεδο τεκμηρίωσης2b2b ΣύστασηB

63 Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε. Υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να συστήνουν τη χορήγηση PPIs σε ασθενείς με ΟΑΑΠ Επίπεδο τεκμηρίωσης1a1a ΣύστασηA

64 Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε. Η χορήγηση υψηλής δόσης PPI πριν την ενδοσκόπηση είναι πιθανό να ωφελήσει ασθενείς με σοβαρή – κλινικά εκτιμώμενη – ΟΑΑΠ. Επίπεδο τεκμηρίωσης5 ΣύστασηD

65 Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε. Υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να συστήνουν τη χορήγηση υψηλής δόσης PPI iv σε ασθενείς με μείζονα σημεία αιμορραγίας από πεπτικό έλκος αμέσως μετά την ενδοσκοπική αιμόσταση. Επίπεδο τεκμηρίωσης1a1a ΣύστασηA

66 Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε. Υψηλή δόση PPI iv  το ανάλογο των 80mg OME +  + 8mg/h OME για 72 h Επίπεδο τεκμηρίωσης1b1b ΣύστασηA

67 Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε. Μετά από 72 ώρες χορήγησης υψηλής δόσης PPI per os χορήγηση σε δόση δύο φορές την ημέρα, για όσο διάστημα απαιτείται για την επούλωση του έλκους. Επίπεδο τεκμηρίωσης2b2b ΣύστασηΒ

68 Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε. Επανέναρξη σίτισης Σε ΟΑΑΠ χαμηλού κινδύνου για υποτροπή: (χωρίς ανάγκη ενδοσκοπικής αιμόστασης) Άμεσα Επίπεδο τεκμηρίωσης1b ΣύστασηA

69 Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε. Επανέναρξη σίτισης Σε ΟΑΑΠ υψηλού κινδύνου για υποτροπή: (συνήθως με ενδοσκοπική αιμόσταση) Μετά από 48-72 ώρες* * Μετά από επιτυχή ενδοσκοπική αιμόσταση και εφόσον δεν υπάρχει υποτροπή Επίπεδο τεκμηρίωσης5 ΣύστασηD

70 Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε. Σε ΟΑΑΠ χαμηλού κινδύνου για υποτροπή: Μετά από 72 ώρες Επίπεδο τεκμηρίωσης5 ΣύστασηD Χρόνος επανέναρξης ασπιρίνης σε ΟΑΑΠ

71 Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε. Σε ΟΑΑΠ υψηλού κινδύνου για υποτροπή: Μετά από 72 ώρες προτιμότερο απ’ ότι μετά 30 ημέρες (7-10 ημέρες D-5) *Μετά από επιτυχή αντιμετώπιση (ενδοσκοπική αιμόσταση) και εφόσον δεν υπάρχει υποτροπή Επίπεδο τεκμηρίωσης1b ΣύστασηA Χρόνος επανέναρξης ασπιρίνης σε ΟΑΑΠ

72 Η πρώιμη επανέναρξη της ασπιρίνης μετά από ενδοσκοπική αιμόσταση μειώνει τη θνητότητα P=NSP=0.08P=0.01 Ασθενείς Όχι διαφορές σε μεταγγίσεις, εγχειρήσεις, παραμονή σε νοσοκ. Sung J et al. DDW -Gastroenterology 2006; 130 (Suppl. 2): A-44

73 Ασθενής με πρόσφατη ΟΑΑΠ υπό ασπιρίνη εφόσον ξαναλάβει αντιαιμοπεταλιακά, πρέπει να λάβει: Ασπιρίνη + ΡΡΙ Κλοπιδογρέλη ± ΡΡΙ 1 2

74  320 ασθενείς με OAAΠ λόγω Aσπιρ.  ΗΡ εκρίζ. σε ΗΡ(+) & ΡΡΙ x8 εβδ.- επούλωση έλκους  Κλοπιδογρέλη-75+placebo ή Ασπ.-80+Εσομεπραζ. 20x2 ΟΑΑΠ σε 12 μήνες, % 8.6% 4.6% 0.7% Ρ=0.001 Ρ=0.90 Ανώτερο πεπτικό Κατώτερο πεπτικό Ασπιρίνη+Εσομεπραζόλη υπερέχει της Κλοπιδογρέλης για πρόληψη υποτροπής ΟΑΑΠ λόγω Aσπιρίνης Chan et al. NEJM 2005

75 Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε. Ασθενής με πρόσφατη ΟΑΑΠ υπό ασπιρίνη εφόσον ξαναλάβει αντιαιμοπεταλιακά, πρέπει να λάβει ασπιρίνη + ΡΡΙ. Επίπεδο τεκμηρίωσης1b ΣύστασηA

76  Δεν υπάρχουν ικανοποιητικά δεδομένα Σε όλες τις μελέτες: επαναχορήγηση ΜΣΑΦ μετά από ενδοσκοπική επιβεβαίωση επούλωσης έλκους  Υψηλός κίνδυνος υποτροπής ΟΑΑΠ Πιθανότητα υποτροπής ΟΑΑΠ σε 6 μήνες μετά επανέναρξη ναπροξένης σε ασθενείς με επουλωθέν έλκος - Eκρίζωση ΗΡ: 18.8% (9.5-28.1) Υπό ΟΜΕ: 4.4% (0-9.3) Χρόνος επανέναρξης MΣΑΦ σε ΟΑΑΠ Chan F et al. N Engl J Med 2001; 344: 967-973

77 Χρόνος επανέναρξης MΣΑΦ σε ΟΑΑΠ Συνήθεις συστάσεις Αποφυγή χρήσης ΜΣΑΦ Χρήση εναλλακτικών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (πχ κολχικίνη για ουρική αρθρίτιδα)

78 Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε. Επί απόλυτης ένδειξης: χρήση ΜΣΑΦ μετά από επιβεβαίωση επούλωσης του έλκους >20 ημέρες & υπό ισχυρή γαστροπροστασία. Επίπεδο τεκμηρίωσης2a2a ΣύστασηB

79 Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε. Σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο γαστρεντερικού, εφόσον χρειάζεται να συνεχίσουν αγωγή με ΜΣΑΦ, συστήνεται η χορήγηση ΜΣΑΦ + PPI ή COX-2 εκλ. + PPI Επίπεδο τεκμηρίωσης1a1a ΣύστασηA

80  Διακοπή αντιπηκτικών (ασενοκουμαρόλη = βαρφαρίνη) (t 1 / 2 – Sintrom: 8.5 hr vs Panwarfin: 40 hr)  Σε INR > 1.3-1.5: Βιταμίνη Κ (10 mg IV) + πλάσμα ± σύμπλεγμα προθρομβίνης (ή ανασυνδυασμένος παράγοντας VII) ανάλογα με παράταση INR και σοβαρότητα αιμορραγίας Αντιμετώπιση ΟΑΑΠ σε ασθενείς υπό αντιπηκτικά ΕΟΦ - Εθνικό Συνταγολόγιο 2003, Αμερικανικό Κολέγιο Ιατρών Θώρακος - Chest 2004; 126: 204-33

81 ΟΑΑΠ & Διακοπή αντιπηκτικής αγωγής  Σειρές ασθενών με ΟΑΑΠ υπό αντιπηκτικά  Διακοπή αντιπηκτικών: 2-19 ημέρες  Όχι θρομβοεμβολικά επεισόδια Κuwada et al. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1116-9, Ananthasubramaniam et al. Chest 2001; 119: 478-84

82 Xρόνος επανέναρξης αντιπηκτικής αγωγής σε ΟΑΑΠ  Κίνδυνο υποτροπής ΟΑΑΠ Εξαρτάται από  Κίνδυνο θρομβοεμβολικού επεισοδίου

83 Κίνδυνος θρομβοεμβολικού επεισοδίου χωρίς αντιπηκτική αγωγή Χαμηλός (≤12% ετησίως )  όχι πρόσφατη (>3 μήνες) φλεβοθρόμβωση  κολπική μαρμαρυγή χωρίς ιστορικό εμβολικού επεισοδίου  σύγχρονη μηχανική αορτική βαλβίδα Υψηλός (>20% ετησίως)  πρόσφατη (≤3 μήνες) φλεβοθρόμβωση  κολπική μαρμαρυγή με ιστορικό εμβολικού επεισοδίου  παλαιού τύπου μηχανική αορτική βαλβίδα  μηχανική μιτροειδής βαλβίδα  αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

84 Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε. Κίνδυνος μετά Επανέναρξη Αντιπηκτικών υποτροπής ΟΑΑΠ - θρομβοεμβολικού επεισοδίου. 7-10 ημ. κουμαρινικά Χαμηλός Χαμηλός 7-10 ημ. ηπαρίνη-κουμαρ. Υψηλός Χαμηλός 2-3 ημ. κουμαρινικά Χαμηλός Υψηλός 3 ημ. ηπαρίνη-κουμαρ. Υψηλός Υψηλός Επίπεδο τεκμηρίωσης2c2c ΣύστασηB

85 ΟΑΑΠ & επανέναρξη αντιπηκτικών Μεταξύ ασθενών με πρόσφατη ΟΑΑΠ (παρακολούθηση για 3 έτη) Αντιπηκτική αγωγή από το στόμα +PPI RR: 1.3 (95% CI: 0.2-10.4) Αντιπηκτική αγωγή από το στόμα χωρίς ΡΡΙ RR: 8.0 (95% CI: 2.5-26.2) García Rodríguez LA et al. DDW 2008 Abstract # 529

86 Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε. Σύσταση για μακροχρόνια αγωγή συντήρησης με PPI σε ασθενείς με ΟΑΑΠ που θα ξαναπάρουν ασπιρίνη – ΜΣΑΦ - αντιπηκτικό. ΑσπιρίνηΜΣΑΦΑντιπηκτικά Επίπεδο τεκμηρίωσης 1b1b2b4 ΣύστασηABC

87 Πρέπει να εκριζώνεται το Η. pylori σε ασθενείς με ΟΑΑΠ υπό ασπιρίνη / ΜΣΑΦ ή αντιπηκτικά;

88 Pooled estimate Papatheodoridis, 2004 Lanas, 2002 Stack, 2002 Aalykke, 1999 Santolaria, 1999 0.51248 Odds Ratio Controls Patients with ulcer bleeding Prevalence of HP infection NSAID users: Papatheodoridis, Sougioultzis, Archimandritis. Clin GE Hep 2006;4: 130-142

89 Έλεγχος & εκρίζωση H. pylori λοίμωξης Maastricht III Consensus Ισχυρή σύσταση για έλεγχο και εκρίζωση H. pylori λοίμωξης σε ασθενείς με πεπτικό έλκος, ενεργό ή μη, επιπλεγμένο ή μη. Nonvariceal Upper GI bleeding Consensus Conference Ασθενείς με αιμορραγία από πεπτικό έλκος πρέπει να ελέγχονται για H.P. λοίμωξη και να λαμβάνουν αγωγή εκρίζωσης αν υπάρχει λοίμωξη. Malfertheiner P et al. Gut 2007;56:772, Barkun A et al. Ann Intern Med 2003;139:843

90 Συνάντηση Ομοφωνίας Ε.Γ.Ε. Πρέπει να εκριζώνεται το Η. pylori σε ασθενείς με ΟΑΑΠ υπό ασπιρίνη / ΜΣΑΦ ή αντιπηκτικά. Επίπεδο τεκμηρίωσης1a ΣύστασηA

91 Χρειάζεται επιπλέον γαστροπροστασία εφόσον ξαναλάβει ασπιρίνη ή ΜΣΑΦ ή αντιπηκτικά; Ασθενής με πρόσφατη ΟΑΑΠ υπό ασπιρίνη ή ΜΣΑΦ ή αντιπηκτικά έλαβε επιτυχή θεραπεία εκρίζωσης ΗΡ ή ήταν εξαρχής ΗΡ (-).

92 Λανσοπραζόλη για πρόληψη ΟΑΑΠ σε χρήστες Aσπιρίνης. 123 ΗΡ(+) ασθενείς με επιπλοκή έλκους λόγω Asp. ΗΡ εκρίζωση & επούλωση έλκους με φαμοτιδίνη 40mg για  5 εβδ. Επανέναρξη Αsp. 100 mg/24h & Τυχαιοποίηση σε LAN ή plac Υποτροπή ΟΑΑΠ σε 1 έτος (%) ** ** P=0.008 Όλοι ΗΡ εκρίζωση. Lai KC et al. NEJM 2002;346:2033-8

93 ευχαριστώ