Mη νεοπλασματικές παθήσεις πνεύμονα Ε. Π. Κουρέα Οκτώβριος 2014.

Παρουσίαση με θέμα: "Mη νεοπλασματικές παθήσεις πνεύμονα Ε. Π. Κουρέα Οκτώβριος 2014."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Mη νεοπλασματικές παθήσεις πνεύμονα Ε. Π. Κουρέα Οκτώβριος 2014

2 Malevich “An Englishman in Paris” Ζωγραφική «χωρίς λογική»

3 Λειτουργία του πνεύμονα: Ανταλλαγή αερίων (Ο 2, CO 2 ) μέσω της λεπτότατης κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης 3 διακριτά στοιχεία –1. αεραγωγοί –2. διάμεσος ιστός –3. αγγειακό σύστημα μπορεί να προσβληθούν από διάφορα νοσήματα

4 Ατελεκτασία Απώλεια πνευμονικού όγκου από ανεπαρκή έκπτυξη των αεροφόρων οδών με συνέπεια διαταραχή αερισμού Κατηγορίες ατελεκτασίας 1.Από απόφραξη – απορρόφηση του αέρα Π.χ. Βύσμα βλέννης, πήγμα αίματος, ξένο σώμα, όγκος, λεμφαδένες 2.Από συμπίεση Π.χ.αίμα, υγρό ή αέρας στην υπεζωκοτική κοιλότητα 3.Από σύσπαση (ουλοποίηση/ίνωση πνεύμονα ή υπεζωκότα) 4.Μικροατελεκτασία (απουσία επιφανειοδραστικού παράγοντα π.χ. ΑRDS, νόσοι διάμεσου ιστού)

5 Αποφρακτικές και περιοριστικές πνευμονικές νόσοι Αποφρακτικές Ελαττωμένος βίαια εκπνεόμενος όγκος (FEV1) –Στένωση αεραγωγών Άσθμα –Απώλεια ελαστικής επαναφοράς εμφύσημα Περιοριστικές ↓ έκπτυξη πνεύμονα με ↓ συνολική πνευμονική χωρητικότητα –Εξωπνευμονικές διαταραχές Παχυσαρκία Κυφοσκολίωση νευρομυικές διαταραχές –Διάμεσες πνευμονοπάθειες ARDS Πνευμονοκονιώσεις Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση

6 νόσοςΑνατομική θέση Κύριες ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις Σημεία/ συμπτώματα Χρόνια βρογχίτιδαΒρόγχοιΥπερπλασία βλεννωδών αδένων υπερέκκριση βλέννης Βήχας, παραγωγή πτυέλων ΕμφύσημαΚυψελίδεςΚαταστροφή κυψελιδικών τοιχωμάτων, διεύρυνση τελικών αεραγωγών Δύσπνοια ΆσθμαΒρόγχοιΦλεγμονή, υπερπλασία Λείων μυικών ινών, υπερέκκριση βλέννης Επεισόδια συριγμού, βήχας, δύσπνοια ΒρογχιεκτασίαΒρόγχοιΔιάταση αεραγωγών, ουλοποίηση Βήχας, πυρετός, πυώδη πτύελα Νόσος μικρών αεραγωγών, βρογχιολίτιδα ΒρογχιόλιαΦλεγμονή, ουλοποίηση, απόφραξη βρογχιολίων Βήχας, δύσπνοια Αποφρακτική πνευμονική νόσος

7 Εμφύσημα – Μορφολογικός Ορισμός Παθολογική, μόνιμη διεύρυνση των αεραγωγών μετά τα τελικά βρογχιόλια με συνοδό καταστροφή των κυψελιδικών τοιχωμάτων χωρίς εμφανή ίνωση Χρόνια βρογχίτιδα – Κλινικός Ορισμός Βήχας και παραγωγή πτυέλων για ≥ 3 συνεχόμενους μήνες σε τουλάχιστον 2 συνεχή χρόνια Προσβάλλονται μεγάλοι και μικροί αεραγωγοί (βρόγχοι έως βρογχιόλια - βρογχιολίτιδα) Αποφρακτική Πνευμονική Νόσος Εμφύσημα και Χρόνια βρογχίτιδα συχνά συνυπάρχουν = Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ): 4 η αιτία θανάτου στις Η.Π.Α.

8 Εμφύσημα: Διεύρυνση κυψελιδικών χώρων λόγω καταστροφής και απουσίας των κυψελιδικών διαφραγμάτων (άνω αριστερά: φυσιολογικό παρέγχυμα)

9 Εμφύσημα Τύποι (με βάση την ανατομική κατανομή στο λόβιο) –Κεντρολοβιακό –Πανλοβιακό –Παραδιαφραγματικό –Ακανόνιστο (σε ουλές)

10 Κεντρολοβιακό εμφύσημα –προσβολή κεντρικών τμημάτων λοβίων (αναπνευστικά βρογχιόλια) –Συνυπάρχουν εμφυσηματικοί και φυσιολογικοί αεραγωγοί –Συχνότερο και σοβαρότερο στους άνω λοβούς - κορυφές –Σε βαρείς καπνιστές –Σε συνδυασμό με χρόνια βρογχίτιδα

11 Πανλοβιακό εμφύσημα Ομοιόμορφη διεύρυνση λοβίων μετά το αναπνευστικό βρογχιόλιο Συχνότερο στους κάτω λοβούς – βάσεις Σε σχέση με ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης (α1-ΑΤ)

12 Κεντρολοβιακό εμφύσημα Πανλοβιακό εμφύσημα

13 Παραδιαφραγματικό εμφύσημα Κοντά στον υπεζωκότα Προσβάλλεται το τελικό τμήμα του λοβίου κοντά στα διαφραγμάτια Φυσαλιδώδες εμφύσημα : μεγάλες υποϋπεζωκοτικές φυσαλίδες

14 Παθογένεια εμφυσήματος Διαταραχή ισορροπίας 1. Πρωτεασών – Αντιπρωτεασών (ελαστάση) (α1-αντιθρυψίνη (ΑΤ)) 2. Οξειδωτικών – αντιοξειδωτικών μηχανισμών α1-ΑΤ: σύνθεση στο ήπαρ, υπάρχει σε ορό, υγρά ιστών, ΜΦ Ελαστάση: από Ουδετερόφιλα, Μακροφάγα* (ΜΦ), Μαστοκύτταρα, πάγκρεας, βακτήρια * Η ελαστάση των ΜΦ δεν αναστέλλεται από την α1-ΑΤ αλλά απεναντίας τη διασπά

15 CD8 T-λεμφ/ρο Απόπτωση Κυψελιδικών κυττάρων Robbins 7 th edition, Fig. 15.7 (τροποποιημένη) Παθογένεια εμφυσήματος

16 Κλινική πορεία εμφυσήματος Μετά τα αρχικά συμπτώματα (δύσπνοια, βήχας, συριγμός) αναπτύσσεται προοδευτικά –παράταση εκπνοής και –διάταση του θώρακα (πυθοειδής θώρακας). Με συνύπαρξη βρογχίτιδας εμφανίζεται υποξία με συνέπεια αγγειόσπασμο, πνευμονική υπέρταση και πνευμονική καρδία. Η καταστροφή κυψελίδων ελαττώνει την τριχοειδική επιφάνεια και επίσης οδηγεί σε πνευμονική υπέρταση και πνευμονική καρδία.

17 Κλινική περίπτωση -1 Άνδρας 45 ετών παραπονείται για επιδεινούμενο επίμονο βήχα και παραγωγή παχύρρευστης εκκρίσεων, κυρίως το πρωί. Τα συμπτώματα τα έχει από χρόνια. Ο ασθενής καπνίζει 2 πακέτα τσιγάρα την ημέρα για 20 χρόνια. Γίνεται σύσταση για διακοπή του καπνίσματος. Ο ασθενής δεν επανέρχεται για επανεξέταση για 10 χρόνια

18 Χρόνια βρογχίτιδα Ορισμός: –Βήχας και παραγωγή πτυέλων για ≥ 3 συνεχόμενους μήνες σε τουλάχιστον 2 συνεχή χρόνια (κλινικός ορισμός) –Απλή χρόνια βρογχίτιδα –Χρόνια βλεννοπυώδης βρογχίτιδα –Χρόνια ασθματική βρογχίτιδα –Χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα –Η απόφραξη οφείλεται σε περιφερική νόσο (βρογχιολίτιδα) με ίνωση και στένωση των αεραγωγών

19 Χρόνια βρογχίτιδα Μακροσκοπικά: –υπεραιμία, οίδημα βλεννογόνου βρόγχων – ￪￪ παραγωγή βλέννης –Βύσματα βλέννης και πύου πληρούν τους αεραγωγούς (χρόνια βλεννοπυώδης βρογχίτιδα)

20 Χρόνια βρογχίτιδα Μικροσκοπικά: Χρόνια φλεγμονή (λεμφοκύτταρα αλλά και οξεία σε παροξυσμούς) Απώλεια κροσσωτών κυττάρων Υπερπλασία βλεννωδών αδένων Δείκτης Reid: πάχος στοιβάδας βλεννωδών αδένων / πάχος τοιχώματος βρόγχου μεταξύ επιθηλίου και χόνδρου (φυσιολογικά 0,4) Χρόνια βρογχιολίτιδα οδηγεί σε στένωση αυλού βρογχιολίων –Υπερπλασία καλυκοειδών κυττάρων –Βύσματα βλέννης –Φλεγμονή –Ίνωση (αποφρακτική βρογχιολίτιδα)

21 Παθογένεια Χρόνιας Βρογχίτιδας Αίτια : Χρόνιος ερεθισμός: σκόνες, κάπνισμα (x4-10 φορές σε βαρείς καπνιστές), ρύποι Λοιμώξεις (εξάρσεις) Μηχανισμός : Ερεθιστικοί παράγοντες → 1. υπερέκκριση και υπερπλασία βλεννωδών αδένων και αργότερα μεταπλασία καλυκοειδών κυττάρων μικρών αεραγωγών → υπερέκκριση βλέννης → απόφραξη αεραγωγών 2. Διήθηση από CD8 T-λ, ουδετερόφιλα και ΜΦ (Λοιμώξεις → εξάρσεις) 3. Κάπνισμα → διαταραχή λειτουργίας κροσσών, λευκοκυττάρων, άμεση βλάβη στο επιθήλιο → λοιμώξεις

22 Κλινική περίπτωση - 2 Άνδρας 18 ετών εμφανίζει εκπνευστικό συριγμό και αναπνευστική δυσχέρεια. Έχει παρατηρήσει ότι αυτό συμβαίνει τελευταία όταν αθλείται έξω τις πρωινές ώρες, ιδίως όταν κάνει κρύο.

23 Άσθμα Ορισμός: χρόνια φλεγμονώδης διαταραχή αεραγωγών με υποτροπιάζοντα επεισόδια αναστρέψιμου βρογχόσπασμου λόγω υπεραντίδρασης του τραχειοβρογχικού δένδρου σε ποικίλα ερεθίσματα με αποτέλεσμα παροξυσμική δύσπνοια και βήχας με εκπνευστικό συριγμό (κλινικά) 5% ενηλίκων, 7-10% των παιδιών

24 Τύποι άσθματος εξωγενές άσθμα –1. ατοπικό (αλλεργικό) άσθμα (οικογενής προδιάθεση, ↑ ΙgΕ, τύπου Ι υπερευαισθησία) –2. επαγγελματικό άσθμα –3. αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση ενδογενές άσθμα (μη ανοσολογικοί μηχανισμοί, όχι οικογενειακό ιστορικό) –Ασπιρίνη –Πνευμονικές (ιογενείς) λοιμώξεις –Ψύχος –Άσκηση –Εισπνοή ερεθιστικών ουσιών

25 Παθογένεια άσθματος Γιατί αναπτύσσεται ο βρογχόσπασμος; (;;) Αποτέλεσμα εμμένουσας χρόνιας φλεγμονής των βρόγχων –Ηωσινόφιλα, λεμφοκύτταρα, μαστοκύτταρα

26 Παθογένεια άσθματος

27 Παθογένεια Άσθματος: Ρόλος μαστοκυττάρου

28 Παθογένεια άσθματος Αρχική απόκριση (σε 5΄-30΄, υποχωρεί σε 60΄)Αρχική απόκριση (σε 5΄-30΄, υποχωρεί σε 60΄) LT C 4, D 4, E 4 (βρογχόσπασμος, αγγειακή διαφυγή, έκκριση βλέννης),LT C 4, D 4, E 4 (βρογχόσπασμος, αγγειακή διαφυγή, έκκριση βλέννης), PG D 2, E 2, F 2α (βρογχόσπασμος, αγγειοδιαστολή)PG D 2, E 2, F 2α (βρογχόσπασμος, αγγειοδιαστολή) ισταμίνη (βρογχόσπασμος, αγγειακή διαφυγή)ισταμίνη (βρογχόσπασμος, αγγειακή διαφυγή) PAFPAF Τρυπτάση (αδρανοποίηση VIP)Τρυπτάση (αδρανοποίηση VIP)

29 Παθογένεια άσθματος Όψιμη απόκριση (σε 2- 8 ώρες, διαρκεί ημέρες)Όψιμη απόκριση (σε 2- 8 ώρες, διαρκεί ημέρες) ECF, NCF, LTB 4 (Διήθηση ιστών από ηωσ/φιλα και PMN)ECF, NCF, LTB 4 (Διήθηση ιστών από ηωσ/φιλα και PMN) IL-4, IL-5, PAF (↑ IgE, ηωσ/φιλα) IL-4, IL-5, PAF (↑ IgE, ηωσ/φιλα) TNF (↑ μόρια προσκόλ/σης ενδοθηλίου, φλεγμονωδών κυττάρων)TNF (↑ μόρια προσκόλ/σης ενδοθηλίου, φλεγμονωδών κυττάρων) Καταστροφή ιστών (βλάβη επιθηλίου βλεννογόνων)Καταστροφή ιστών (βλάβη επιθηλίου βλεννογόνων)

30 Παθογένεια άσθματος Ποιος είναι ο ρόλος των ηωσινοφίλων;Ποιος είναι ο ρόλος των ηωσινοφίλων; Σημαντικοί τελεστές ιστικής βλάβης κατά την όψιμη φάση παράγουν τοξικές πρωτεΐνες για τα επιθηλιακά κύτταρα παράγουν λευκοτριένια (C4) και PAF → διατηρούν και επαυξάνουν την φλεγμονή

31 Βρογχικό άσθμα: Airway remodelling Δομικές αλλαγές του τοιχώματος των βρόγχων 1. οίδημα, φλεγμονή 2. υπερτροφία λείων μυικών ινών 3. υπερτροφία υποβλεννογόνιων αδένων 4. πάχυνση βασικής μεμβράνης

32 Πνεύμονας ασθενούς που κατέληξε μετά από μη ανατάξιμο, σοβαρό ασθματικό παροξυσμό, με βύσματα βλέννης εντός των βρόγχων

33 Βρογχιόλιο ασθματικού ασθενούς πληρούμενο από βύσμα βλέννης, με έντονη φλεγμονώδη διήθηση του τοιχώματός του Σπειροειδή Curschmann

34 Τμήμα τοιχώματος βρογχιολίου με μερική καταστροφή επιθηλίου (1), έντονη φλεγμονώδη διήθηση (2), αγγειοδιαστολή και αγγειακή συμφόρηση (3) και πάχυνση βασικής μεμβράνης (4) (1) (2) (3) (4)

35 Αirway remodelling 1.οίδημα, φλεγμονή, 2.υπερτροφία λείων μυικών ινών 3. υπερτροφία υποβλεννογόνιων αδένων 4. πάχυνση βασικής μεμβράνης

36 Βρογχεκτασία Μόνιμη διάταση των βρόγχων από καταστροφή του μυικού και ελαστικού στηρικτικού ιστού συνεπεία χρόνιων νεκρωτικών λοιμώξεων –Περιφερικοί διατεταμένοι βρόγχοι πληρούμενοι από βλεννοπυώδες έκκριμα Αίτια –Εμμένουσα απόφραξη βρόγχου (π.χ. άσθμα, βρογχίτιδα, όγκος) –λοίμωξη (π.χ.πνευμονία από οργανισμούς με ισχυρό λοιμογόνο δυναμικό) –Συγγενή αίτια (π.χ. κυστική ίνωση)

37 Κλινική περίπτωση - 3 Γυναίκα 30 ετών έρχεται στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών παραπονούμενη για πυρετό, ρίγη, και δύσπνοια από 24ώρου. Προ 4ημέρου εμφάνισε καύσο κατά την ούρηση και αργότερα πόνο στην οσφύ. Έχει ιστορικό ινσουλινοεξαρτώμενου σακχαρώδους διαβήτη.

38 Κλινική περίπτωση - 3 Φυσική εξέταση: –ΑΠ: 70/40 mmHg –σφίξεις 120/min, αναπνοές: 24/min –Θερμ/σία: 39 o C –Υγροί ρόγχοι στην ακρόαση των πνευμόνων –Ευαισθησία στην οσφύ (σημείο Giordano) Εργαστηριακά –Λευκά 14.000 (82% πολυμορφοπύρηνα) –Ηt: 26%, ΑΜΠ: 25.000 –ΡΤ 18sec (ΦΤ: 9,8-11,9), ΡΤΤ 80 sec (ΦΤ:23-32,5) – Αέρια αίματος: pH 7,25, pCO 2 30, pO 2 68

39 Κλινική περίπτωση - 3 Εργαστηριακά (συνέχεια) –Σάκχαρο 600 –Γενική ούρων: Υψηλή πρωτεΐνη, άφθονα πολυμορφ/να –Α/α θώρακος: διάχυτες, αμφοτερόπλευρες διηθήσεις –Καλλιέργεια αίματος: Gram- αρνητικά βακτηρίδια Η ασθενής διασωληνώνεται λόγω αναπνευστικής ανεπάρκειας αλλά καταλήγει την επόμενη μέρα.

40 Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ΑRDS) Πρότυπο οξείας περιοριστικής πνευμονικής νόσου Χαρακτηρίζεται από προοδευτική αναπνευστική ανεπάρκεια που ορίζεται από: 1.Οξεία έναρξη δύσπνοιας 2.↓ μερική αρτηριακή πίεση Ο 2 3.Αμφοτερόπλευρες πνευμονικές διηθήσεις 4.Απουσία α’παθούς αριστ. καρδιακής ανεπάρκειας Φάσμα που αρχίζει από οξεία πνευμονική βλάβη (ALI) = ήπια αναπν. διαταραχή Η συχνότερη αιτία μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος

41 Αίτια ARDS Άμεση πνευμονική βλάβη Συνήθεις αιτίες –Πνευμονία –Εισρόφηση γαστρικού υγρού Ασυνήθεις αιτίες –Θλάση πνεύμονα –Λιπώδης εμβολή –Παρ’ ολίγον πνιγμός ΄Εμμεση πνευμονική βλάβη Συνήθεις αιτίες –Σηψαιμία –Σοβαρός τραυματισμός με shock Ασυνήθεις αιτίες –Οξεία παγκρεατ/δα –Ουραιμία –Μεταγγίσεις παραγώγων αίματος

42 Παθογένεια ARDS Αλληλουχία γεγονότων 1.Βλάβη κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης (ενδοθηλιακή ή επιθηλιακή ή και των δυο) 2.Αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα 3.Ενδοκυψελιδική συσσώρευση υγρού 4.Βλάβη πνευμονοκυττάρων 5.Διαταραχή επιφανειοδραστικού παράγοντα 6.Ελάττωση ικανότητας διάχυσης Διαταραχή στην ισορροπία κυτταροκινών που επάγουν ή αναστέλλουν τη φλεγμονή

43 Παθογένεια ARDS

44 Μορφολογία ARDS 1.Εξιδρωματική φάση (0-7 μέρες) Μακροσκοπικά: βαρείς και συμπαγείς πνεύμονες (σαν ήπαρ) Μικροσκοπικά: συμφόρηση, πολυμορφοπύρηνα (τριχ+κυψ) οίδημα και αιμορραγία (διάμεσα και ενδοκυψελιδικά) νέκρωση επιθηλιακών κυττάρων μεμβράνες υαλίνης (βέλη) ενδοκυψ/κά = Οιδηματώδες πλούσιο σε πρωτεΐνες υγρό και κυτταρικά υπολείμματα θρόμβοι ινικής

45 Μορφολογία ARDS 2. Υπερπλαστική και ινοποιός φάση (1-3 βδομ.) Μικροσκοπικά: φαγοκυττάρωση κυτταρικών υπολειμμάτων υπερπλασία πνευμ/ρων τύπου ΙΙ και διαφοροποίηση σε πν/ρα τύπου Ι πολ/σμός ινοβλαστών και εναπόθεση συνδετικού ιστού

46 Έκβαση ARDS 1.30-40% θνησιμότητα (σε σηψαιμία μεγαλύτερη) 2. Υποχώρηση αλλοιώσεων και αποκατάσταση σε 6- 12 μήνες 3. Εξέλιξη σε προοδευτική πνευμονική ίνωση του διάμεσου ιστού (πνεύμονας τύπου μελικηρήθρας)

47 Κλινική περίπτωση - 4 Άνδρας 60 ετών εμφανίζει μη παραγωγικό βήχα και έντονη δύσπνοια, που επιδεινώθηκε προοδευτικά εδώ και ένα χρόνο, διάστημα κατά το οποίο εμφανίζει επίσης αδυναμία και κόπωση. Εργαζόταν σε λατομείο για 5 χρόνια όταν ήταν νέος. Στην ακρόαση εμφανίζει ξηρούς ρόγχους Η α/α θώρακος δείχνει διάμεσες διηθήσεις Οι λειτουργικές δοκιμασίες πνεύμονα δείχνουν ↓ συνολική πνευμονική χωρητικότητα (ΤLC)

48 Πληκτροδακτυλία σε ασθενείς με χρόνια πνευμονική νόσο

49 Χρόνιες περιοριστικές πνευμονοπάθειες - Αίτια Επαγγελματική ή περιβαλλοντική έκθεση –πνευμονοκονίωση των ανθρακορύχων, αμιάντωση, πυριτίαση Σχετιζόμενες με φάρμακα ή θεραπεία –Οξυγόνο, ακτινοβολία, μπλεομυκίνη, κ.α. Ανοσολογική πνευμονική νόσος –Κολλαγονώσεις, σαρκοείδωση, κ.α. Άλλα –Μετα-ARDS, ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση Κοινό χαρακτηριστικό: διάμεση ίνωση

50 Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση Διαταραχή που χαρακτηρίζεται ιστολογικά από διάχυτη διάμεση ίνωση, η οποία οδηγεί κλινικά σε υποξαιμία και κυάνωση. Πρέπει να αποκλειστούν άλλες γνωστής αιτιολογίας διάμεσες πνευμονοπάθειες προτού χρησιμοποιηθεί ο όρος «ιδιοπαθής»

51 Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση - Παθογένεια

52 Παχυσμένα κυψελιδικά τοιχώματα Με χρόνιο φλεγμονώδες διήθημα αλλού φυσιολογικά κυψελιδικά τοιχώματα Εναπόθεση κολλαγόνου (μπλέ ίνες) στα παχυσμένα κυψελιδικά τοιχώματα Υπερπλασία πνευμ/ρων τύπου ΙΙ που καλύπτουν τις κυψελίδες Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση

53 ΠΝΕΥΜΟΝΟΚΟΝΙΩΣΕΙΣ Μη νεοπλασματικές πνευμονικές νόσοι οφειλόμενες σε 1.Σκόνες μετάλλων Ανθράκωση, πυριτίαση, αμιάντωση, βηρυλίωση 2.Οργανικά και ανόργανα σωματίδια 3.Ατμούς χημικών ουσιών

54 ΠΝΕΥΜΟΝΟΚ/ΣΗ ΤΩΝ ΑΝΘΡΑΚΩΡΥΧΩΝ (coal workers’ pneumoconiosis=CWP) 1.Ασυμπτωματική ανθράκωση –Άθροιση χρωστικής στα μακροφάγα, λεμφαγγεία, λεμφαδένες

55 Χρωστική άνθρακα μέσα στα μακροφάγα πυλαίου λεμφαδένα. Η ανθράκωση δεν είναι τίποτα περισσότερο από συσσώρευση σωματιδίων άνθρακα από την αναπνοή ρύπων ή από το κάπνισμα.

56 Η χρωστική του άνθρακα φαίνεται σαν μαύρες γραμμώσεις μεταξύ των πνευμονικών λοβίων στα λεμφαγγεία κάτω από τον υπεζωκότα. Η ανθράκωση αυτή δεν είναι νοσογόνος και οφείλεται στα εισπνεόμενα ανθρακούχα σωματίδια τυπικά των βιομηχανικών περιοχών και μεγαλουπόλεων καθώς και του καπνίσματος.

57 ΠΝΕΥΜΟΝΟΚ/ΣΗ ΤΩΝ ΑΝΘΡΑΚΩΡΥΧΩΝ (CWP) 1.Ασυμπτωματική ανθράκωση –Άθροιση χρωστικής στα μακροφάγα 2.Απλή CWP –Καμία ή ελάχιστη αναπνευστική δυσλειτουργία –Κηλίδες και οζίδια άνθρακα, κεντρολοβιακό εμφύσημα –<10% εξέλιξη προς πνευμονική ίνωση

58 Απλή πνευμονοκονίωση των ανθρακωρύχων: Το πνευμονικό παρέγχυμα διάστικτο από μελανές κηλίδες άνθρακα.

59 ΠΝΕΥΜΟΝΟΚ/ΣΗ ΤΩΝ ΑΝΘΡΑΚΩΡΥΧΩΝ (CWP) 1.Ασυμπτωματική ανθράκωση –Άθροιση χρωστικής στα μακροφάγα 2.Απλή CWP –Καμία ή ελάχιστη αναπνευστική δυσλειτουργία –Κηλίδες και οζίδια άνθρακα, κεντρολοβιακό εμφύσημα 3.Επιπλεγμένη CWP/Προοδευτική μαζική ίνωση (PMF) –Αναπνευστική δυσλειτουργία, πνευμονική υπέρταση, πνευμονική καρδία –Μελανές ουλές +/- κεντρική νέκρωση

60 Προοδευτική μαζική ίνωση: Ο πνεύμονας έχει συρρικνωθεί λόγω ανάπτυξης μελανού ινώδους ιστού.

61 Ο άνθρακας δεν προκαλεί ίνωση αλλά σε μεγάλα ποσά, όπως στη νόσο του μελανού πνεύμονα των ανθρακωρύχων (black lung disease), μπορεί να προκληθεί ίνωση.

62 ΠΥΡΙΤΙΑΣΗ Από εισπνοή κρυσταλλικού SiO 2 (π.χ. Χαλαζίας) H συχνότερη χρόνια επαγγελματική νόσος στον κόσμο Αμμοβολή, λατομεία, ορυχεία, κοπή πέτρας, κεραμικά, χυτήρια Διάρκεια, βαρύτητα της έκθεσης

63 Οξεία: μετά έκθεση σε πολύ υψηλά επίπεδα Si –Ταχέως αναπτυσσόμενη αναπνευστική ανεπάρκεια –κυψελιδική συσσώρευση λιποπρωτεϊνικού υλικού Χρόνια ή οζώδης –αρχικά μικρά οζίδια στα άνω πνευμονικά πεδία Επιπλεγμένη –Διεύρυνση και συρροή των οζιδίων (>2cm) με τήξη –αργότερα πνεύμονας σαν «μελικηρήθρα», ίνωση υπεζωκότα, λεμφαδένων, προοδευτική μαζική ίνωση Συνδυασμός με άλλες πνευμονικές νόσους: φυματίωση, ca πνεύμονα σ. Caplan = ρευματοειδής αρθρίτιδα + πνευμονοκονίωση ΠΥΡΙΤΙΑΣΗ

64 Επιπλεγμένη πυριτίαση: ευμεγέθης μελανή ινώδης μάζα αντικαθιστά δομές της πνευμονικής πύλης.

65 Πυριτιασικό οζίδιο το οποίο συνίσταται κυρίως από δέσμες κολλαγόνου με ελάχιστη φλεγμονή. Η ποσότητα και η διάρκεια της έκθεσης στο πυρίτιο καθορίζουν το μέγεθος του οζιδίου και το βαθμό της περιοριστικής νόσου. Η πυριτίαση διπλασιάζει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου πνεύμονα.

66 Το πυριτιασικό οζίδιο αναπτύσσεται πρώτα στους επιχώριους λεμφαδένες και μετά στους πνεύμονες

67 Με πολωμένο φως φαίνονται ποικίλου μεγέθους, έντονα λευκοί κρύσταλλοι πυριτίου, που επάγουν ινωτική αντίδραση στους πνεύμονες.

68 ΑΜΙΑΝΤΩΣΗ Αμίαντος: κρυσταλλικές ένυδρες ενώσεις Si με μορφή ινιδίων Κάτω λοβοί: –Διάμεση περιβρογχιολική πνευμονική ίνωση –πνεύμονας σαν «μελικηρήθρα» –υπεζωκοτική ίνωση –σ. Caplan –πνευμονική υπέρταση, πνευμονική καρδία Βρογχογενές ca (x5)  με κάπνισμα Μεσοθηλίωμα (x1000) Πλευριτικό εξίδρωμα και ινώδεις πλάκες

69 Τύποι ινών αμιάντου –Σερπεντίνης : ελικοειδής, εύκαμπτη –Αμφιβολίτης : ευθεία, σκληρή, εύθραυστη, σπανιότερη,  συσχέτιση με μεσοθηλίωμα Συνέργεια με άλλες καρκινογόνες ουσίες π.χ.τσιγάρου που προσροφώνται πάνω στις ίνες αμιάντου ΑΜΙΑΝΤΩΣΗ

70 Ίνα αμιάντου. Πολλά κτήρια περιέχουν οικοδομικά υλικά (π.χ. Μόνωση) με αμίαντο και χρειάζεται προσοχή σε ανακατασκευές.

71 Η ίνα αμιάντου περιβάλλεται από «χάντρες» γλυκοπρωτεΐνης/ αιμοσιδηρίνης και σχηματίζονται τα σιδηρούχα σωμάτια

72

73 Η ίνα αμιάντου επικαλύπτεται από σίδηρο και ασβέστιο και σχηματίζει το σιδηρούχο σωμάτιο. Η ενδοκυττάρωση των ινών από μακροφάγα ξεκινά μια ινωτική απάντηση μέσω έκκρισης αυξητικών παραγόντων για τους ινοβλάστες.

74 Αμιάντωση: Πολλές λευκόφαιες πλάκες στην πλευριτική επιφάνεια του διαφράγματος. Ιστολογικά η ινώδης πλάκα σχηματίζεται από πολλές στιβάδες πυκνού ινώδους ιστού

75 Αμιάντωση με πρωτοπαθές καρκίνωμα πνεύμονα στον κάτω λοβό, ο οποίος έχει συρρικνωθεί λόγω παρεγχυματικής και υπεζωκοτικής ίνωσης.

76 ΒΗΡΥΛΛΙΩΣΗ Από έκθεση σε σκόνες ή ατμούς Be (πυρηνικές και αεροναυτικές βιομηχανίες ) Οξεία πνευμονίτιδα Χρόνια (σαν σαρκοείδωση) –Be δρά σαν απτίνη –Τ-κυτταρική ανοσολογική αντίδραση σε γενετικά ευπαθή άτομα –Μη τυροειδοποιούμενα κοκκιώματα –  κίνδυνος καρκίνου

77 Χρόνια βηρυλλίωση Συρρέοντα κοκκιώματα γύρω από βρογχιόλια (βέλος)

78 Σαρκοείδωση Χρόνια περιοριστική πνευμονική νόσος Πολυσυστηματική νόσος άγνωστης αιτιολογίας με ανάπτυξη μη τυροειδοποιημένων κοκκιωμάτων σε πολλούς ιστούς και όργανα Διάγνωση μετά αποκλεισμό άλλων νοσημάτων με παρόμοια μορφολογία (π.χ. ΤΒ, μυκητιάσεις, βηρυλλίωση)

79 Σαρκοείδωση Κλινικά: πολυσυστηματική Συχνότερα αμφοτερόπλευρη πυλαία λεμφαδενοπάθεια και/ή πνευμονική προσβολή Λεμφαδενοπάθεια (75-90%) Πνεύμονες (90%) Δέρμα 25% –Οζώδες ερύθημα Οφθαλμοί (25-50%) –Ξηροφθαλμία, ιρίτιδα, ιριδοκυκλίτιδα Παρωτίδα, σπλήνας ήπαρ(10%)

80 Σαρκοείδωση - Παθογένεια Ανοσολογικοί παράγοντες –Τύπου IV αντίδραση σε μη ταυτοποιημένο Ag: συσσώρευση TH1→ κυτταροκίνες (ΙL-2, ΙFN- γ) → ενεργοποίηση ΜΦ → σχηματισμός κοκκιωμάτων –Συστηματική ανεργία Γενετικοί παράγοντες –οικογενής, φυλετική προδιάθεση Περιβαλλοντικοί παράγοντες – ?? ιοί, μυκοβακτηρίδια, γύρη –Όχι σαφής λοιμώδης παράγοντας

81 Σαρκοείδωση Απαραίτητο χαρακτηριστικό: μη τυροειδοποιημένο κοκκίωμα σε διάφορα όργανα –Επιθηλιοειδή ιστιοκύτταρα –γιγαντοκύτταρα –Ζώνη λεμφοκυττάρων (CD4+) –Ινοβλάστες-κολλαγόνο Αντικατάσταση κοκκιωμάτων από ινώδη ιστό  πνεύμονας «μελικηρήθρα»  πνευμονική καρδία (σε 10-15%)

82 Πνευμονικές λοιμώξεις Πνευμονία = λοίμωξη του πνεύμονα 1/6 όλων των θανάτων στις Η.Π.Α –Εισπνοή μολυσμένου αέρα –Εισρόφηση εκκρίσεων ρινοφάρυγγα –Άλλες πνευμονοπάθειες που προδιαθέτουν Προστατευτικοί μηχανισμοί

83 Πνευμονικές λοιμώξεις Οξεία βακτηριακή πνευμονία = Εξίδρωμα από ουδετερόφιλα και ινική μέσα στις κυψελίδες Βρογχοπνευμονία = πολλαπλές (περι)βρογχικές εστίες λοίμωξης με επέκταση σε παρακείμενες κυψελίδες Λοβώδης πνευμονία = Ομοιόμορφη φλεγμονώδης διήθηση τμήματος ή λοβού Η διάκριση μεταξύ των δύο όχι πάντα εύκολη Ιογενείς και άτυπες πνευμονίες = μονοπύρηνα στο διάμεσο ιστό

84

85 Σύνδρομα πνευμονίας Οξεία πνευμονία της κοινότητας (βακτηριακή αιτιολογία) –S.pneumoniae, H. influenza, Legionella, Άτυπη πνευμονία της κοινότητας –Mycoplasma, χλαμύδια, ιοί (RSV, παραϊνφλουένζας, γρίπης) Νοσοκομειακή πνευμονία –Gram-αρνητικά (E.coli, Klebsiella,Serratia), MRSA (methicillin-resistant S. aureus) Πνευμονία από εισρόφηση –Αναερόβια του στόματος και αερόβια Χρόνια πνευμονία –Νοκάρδια, ακτινομύκητας, Κοκκιωματώδης (φυματίωση, ιστοπλάσμωση) Νεκρωτική πνευμονία – πνευμονικό απόστημα –S. aureus, K. pneumoniae, S. pyogenes, αναερόβια Πνευμονία σε ανοσοκατασταλμένους –CMV, P. carinii, Mycobacterium avium-intracellulare, ασπεργίλλωση, καντιντίαση, κοινά μικρόβια

86 Οξεία πνευμονία της κοινότητας Ακολουθεί συχνά μια ιογενή λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού Αιφνίδια εισβολή, υψηλός πυρετός, ρίγη, παραγωγικός βήχας, πλευριτικό άλγος S. pneumoniae η συχνότερη αιτία Συχνότερα σε 1.Άτομα με υποκείμενη νόσο (ΧΑΠ, ΣΔ, καρδιακή ανεπάρκεια) 2.Ανοσοανεπαρκή άτομα 3.Σε ↓ σπληνική λειτουργία (σπληνεκτομή, δρεπανοκυτταρική αναιμία)

87 Βρογχοπνευμονία με εστίες πύκνωσης (βέλη), συχνά σε >1 λοβούς και σε βάσεις Λοβώδης πνευμονία κάτω λοβού σε φαιά ηπάτωση Οξεία πνευμονία της κοινότητας

88

89 Οξεία πνευμονία της κοινότητας - στάδια 1.Συμφόρηση, εξιδρωματικό υγρό, ουδετερόφιλα, βακτήρια μέσα στις κυψελίδες 2. Ερυθρά ηπάτωση: κυψελίδες πληρούνται από ινική, ουδετερόφιλα, ερυθρά 3. Φαιά ηπάτωση: ξηρός, φαιός πνεύμονας Λύση ερυθρών, εξίδρωμα στις κυψελίδες 4. Λύση: ενζυματική αποσύνθεση, απορρόφηση και αποβολή εξιδρώματος

90 Οξεία πνευμονία της κοινότητας - επιπλοκές 1.Πνευμονικό απόστημα 2.Εμπύημα (πυώδης υπεζωκοτική συλλογή) 3.Πνευμονική ίνωση 4.Μικροβιαιμία  μηνιγγίτιδα, αρθρίτιδα, λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα

91 Άτυπη πνευμονία της κοινότητας Εμπύρετη νόσος αναπνευστικού «Άτυπη»: λίγα πτύελα, ακροαστικά (-/+), μέτρια αύξηση λευκών στο αίμα Mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae, Ιοί: RSV, παραϊνφλουένζας, γρίπης Α και Β Προσβολή του ανώτερου αναπνευστικού με επέκταση και προσβολή κυρίως του διάμεσου ιστού των κυψελίδων.

92 Άτυπη πνευμονία της κοινότητας Διήθηση του διάμεσου ιστού των κυψελίδων από λεμφοκύτταρα και ιστιοκύτταρα κυψελίδες ελεύθερες φλεγμονής Επιπλοκές: σχηματισμός μεμβρανών υαλίνης (σύνδρομο ARDS), βακτηριακή επιμόλυνση

93 Κλινική περίπτωση 3 Άνδρας 42 ετών εμφανίζει καταβολή, πυρετό, νυχτερινούς ιδρώτες, απώλεια βάρους και βήχα από διμήνου. Προ διημέρου εμφάνισε αιμόπτυση. Α/α θώρακος: αμφοτερόπλευρες διηθήσεις και σπηλαιοποίηση αρ. άνω λοβού

94 Κλινική περίπτωση 3 Χρώση Ziehl-Neelsen πτυέλων ήταν θετική για οξεοάντοχα μυκοβακτηρίδια ο ασθενής ξεκίνησε αντιφυματική αγωγή.

95 Φυματίωση Μεταδοτική χρόνια κοκκιωματώδης νόσος που προκαλείται από το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης και προσβάλλει συνήθως τους πνεύμονες αλλά και οποιοδήποτε όργανο Η πιο συχνή αιτία θανάτου παγκοσμίως από μεμονωμένο λοιμογόνο παράγοντα

96 Φυματίωση - επιδημιολογία Συχνότερη σε –φτωχούς, συνωστισμένους, ηλικιωμένους, εξασθενημένους, μετανάστες –αλκοολισμό, ανοσοκαταστολή, ΗIV, ΣΔ, λέμφωμα Ηodgkin, ΧΝΑ, χρόνια πνευμονική νόσος, υποσιτισμός Διάκριση μόλυνσης (αντίδραση Μαntoux) από νόσο (κλινικά σημαντική ιστική βλάβη) –Μικρό ποσοστό αυτών που μολύνονται αναπτύσσουν νόσο

97 Φυματίωση - αντίδραση Μαntoux Ενδοδερμική έγχυση 0,1 ml κεκαθαρμένης φυματίνης: –+ Mantoux= ερυθρότητα και σκληρία στην θέση της έγχυσης ≥ 5mm μέγιστη σε 48-72 ώρες (Μετά 2-4 εβδομάδες από τη μόλυνση με μυκοβακτηρίδιο) Ψευδώς αρνητική (δερματική ανεργία): σε ορισμένες ιογενείς λοιμώξεις, σαρκοείδωση, υποσιτισμό, λέμφωμα Hodgkin, ανοσοκαταστολή, έντονα ενεργό φυματίωση Ψευδώς θετική: άτυπα μυκοβακτηρίδια

98 Φυματίωση Μετάδοση από άτομα με ενεργό πνευμονική νόσο –Άμεση –με εισπνοή σταγονιδίων (βήχα, απόχρεμψη, εκκρίσεις) –κατάποση (M. bovis, M. hominis)

99

100

101 Πρωτοπαθής φυματίωση Σε προηγουμένως μη ευαισθητοποιημένο άτομο Εισπνοή βακίλων  εναπόθεση περιφερικά σε αεραγωγούς (στα μέσα πνευμονικά πεδία = άνω τμήμα κάτω λοβού, κάτω τμήμα άνω λοβού)  περιοχή πύκνωσης με τυροειδοποιημένα κοκκιώματα = εστία Ghon  παροχέτευση βακίλων στους σύστοιχους πυλαίους λεμφαδένες και τυροειδοποίησή τους  σύμπλεγμα Ghon

102 Πρωτοπαθής φυματίωση σύμπλεγμα Ghon = εστία Ghon + λεμφαδένες  εκεί μπορεί να παραμένουν ενδοκυττάρια μυκοβακτηρίδια και σε κάμψη της ανοσίας να επανενεργοποιηθεί η νόσος

103 Φυμάτιο το χαρακτηριστικό τυροειδοποιημένο κοκκίωμα της φυματίωσης σε μικρή (Α) και μεγαλύτερη (Β) μεγέθυνση Η κεντρική τυροειδής νέκρωση (μακροσκοπικά μοιάζει με τυρί που αρχίζει να πήζει) περιβάλλεται από στεφάνη μακροφάγων, πολυπύρηνων γιγαντοκυττάρων και λεμφοκυττάρων

104 Ακόμη και σε ανοσοεπαρκείς μπορεί να μην παρατηρηθεί η κεντρική νέκρωση στα κοκκιώματα Γι’αυτό πρέπει να γίνονται ειδικές Ιστοχημικές χρώσεις π.χ. η χρώση Ziehl-Neelsen για την ανίχνευση μέσα στο κυτταρόπλασμα των μακροφάγων των οξεοάντοχων μυκοβακτηριδίων (βάκιλοι του Κοch)

105 Εξέλιξη πρωτοπαθούς φυματίωσης Το σύμπλεγμα Ghon μπορεί να 1. Οδηγηθεί σε ίνωση μετά την ανάπτυξη ανοσίας και τον έλεγχο της λοίμωξης 2. Μπορεί όμως εκεί να παραμένουν ενδοκυττάρια μυκοβακτηρίδια και σε κάμψη της ανοσίας να αποτελέσει εστία επανενεργοποίησης της νόσου 3. Μπορεί να εξελιχθεί σε κλινική νόσο σε ανοσοκατασταλμένους, υποσιτιζόμενους, ηλικιωμένους (εξελικτική πρωτοπαθής φυματίωση) χωρίς τη χαρακτηριστική κοκκιωματώδη εικόνα, αλλά κλινικά έχει εικόνα οξείας βακτηριακής πνευμονίας

106 Πρωτοπαθής φυματίωση Σύμπλεγμα Ghon Η εστία Ghon με ουλοποιημένα συρρέοντα κοκκιώματα Στο σ. Ghon μπορεί να παραμένουν ενδοκυττάρια μυκοβακτηρίδια και σε κάμψη της ανοσίας να επανενεργοποιηθεί η ΤΒ

107 Δευτεροπαθής φυματίωση Σε προηγουμένως ευαισθητοποιημένο οργανισμό –Επανενεργοποίηση συνήθως δεκαετίες μετά την αρχική έκθεση, όταν πέσει η άμυνα του οργανισμού –Επαναμόλυνση σε περιοχές με υψηλή επίπτωση της νόσου –5% αυτών με α’ παθή νόσο αναπτύσσουν β’ παθή φυματίωση

108 Δευτεροπαθής φυματίωση - Κλινικά Εντοπίζεται στις κορυφές των άνω λοβών Λόγω της προϋπάρχουσας υπερευαισθησίας  διεγείρεται πρώιμα ιστική κοκκιωματώδης αντίδραση  –Α. περιχαρακώνεται η αρχική εστία με –Β. λιγότερο συχνή λεμφαδενική προσβολή Αλλοίωση 1-2 cm

109 Δευτεροπαθής φυματίωση - Κλινικά Αλλοίωση στις κορυφές των άνω λοβών με νέκρωση και διάβρωση παρακείμενων βρόγχων (=σπηλαιοποίηση)  –Α. βρογχική διασπορά και –Β. σημαντική μολυσματικότητα (μέσω πτυέλων) Διάβρωση αγγείων και αιμόπτυση

110 Δευτεροπαθής φυματίωση – Κλινική πορεία 1. Με κατάλληλη αγωγή: ίαση πιθανόν με ίνωση και καταστροφή της πνευμονικής αρχιτεκτονικής 2. Αν η θεραπεία είναι αναποτελεσματική –η λοίμωξη μπορεί να επεκταθεί σε αεραγωγούς, αγγεία και λεμφαγγεία και να ακολουθήσει: 1. Εξελικτική πνευμονική ΤΒ 2. Συστηματική κεγχροειδής ΤΒ 3. Εξωπνευμονική ΤΒ

111 Δευτεροπαθής φυματίωση - Κλινικά –Κεγχροειδής πνευμονική νόσος = πολυάριθμες, διάσπαρτες κιτρινόλευκες εστίες 1-2 mm (σαν σπόροι κεχριού) πύκνωση (με συγχώνευση φυματίων) –Ορώδης συλλογή, φυματιώδες εμπύημα ή αποφρακτική ινώδης πλευρίτιδα

112 Δευτεροπαθής φυματίωση - Κλινικά Κεχροειδής ΤΒ Σε ανοσοκαταστολή δεν αναπτύσσεται τυροειδοποίηση. Η χρώση Ziehl-Neelsen Θα αναδείξει τα οξεοάντοχα μυκοβακτηρίδια ΚΕΧΡΙ

113 Δευτεροπαθής φυματίωση – Κλινική πορεία Κεγχροειδής πνευμονική νόσος = πολυάριθμες, διάσπαρτες κιτρινόλευκες εστίες 1-2 mm (σαν σπόροι κεχριού) Και πύκνωση (με συρροή/ συγχώνευση των φυματίων)

114 Δευτεροπαθής φυματίωση - Κλινικά Σε HIV ασθενείς –Με CD4 T-λ >300 κύτταρα/mm 3 Νόσος σαν δευτεροπαθή ΤΒ: –κορυφές άνω λοβών, σπηλαιοποίηση –Με CD4 T-λ <200 κύτταρα/mm 3 Νόσος σαν πρωτοπαθή εξελικτική ΤΒ: –Πύκνωση κάτω και μέσων λοβών, πυλαία λεμφαδενοπάθεια, όχι σπηλαιοποίηση –Ήπια ανοσοκαταστολή 10-15% εξωπνευμονική διασπορά –Σοβαρή ανοσοκαταστολή 50% εξωπνευμονική διασπορά, Ψευδώς (-) Μantoux

115 Δευτεροπαθής φυματίωση - Κλινικά Εξωπνευμονική προσβολή –Ενδοτραχειακή και λαρυγγική ΤΒ –Συστηματική κεγχροειδής ΤΒ Ήπαρ, σπλήνας, Νεφροί, επινεφρίδια, Σάλπιγγες, επιδιδυμίδα, μυελός οστών, μήνιγγες Κεγχροειδής Φυματίωση του σπλήνα

116 Δευτεροπαθής φυματίωση - Κλινικά Εξωπνευμονική προσβολή μεμονωμένων οργάνων –(από αιματογενή διασπορά, πιθανόν η πρώτη εκδήλωση της νόσου) Νεφρική ΤΒ επινεφρίδια (ν. Αddison) φυματιώδης μηνιγγίτιδα φυματιώδης σαλπιγγίτιδα

117 Δευτεροπαθής φυματίωση - Κλινικά Εξωπνευμονική ΤΒ προσβολή μεμονωμένων οργάνων –Οστά (οστεομυελίτιδα) σπόνδυλοι = νόσος Pott και παρασπονδυλικά ψυχρά αποστήματα του ψοΐτη μυός Κλινικά: παραπληγία

118 Δευτεροπαθής φυματίωση - Κλινικά Τραχηλική ΤΒ λεμφαδενίτιδα (= χοιράδωση) Εντερική φυματίωση (από κατάποση μολυσμένων πτυέλων, παλιότερα από γάλα μολυσμένο με Μ.bovis)

119

120 Άνδρας 83 ετών δούλευε στα ανθρακορυχεία για πάνω από 25 χρόνια και από 10ετίας έπασχε από ρευματοειδή αρθρίτιδα των χεριών, καρπών και γονάτων, που τον είχε οδηγήσει σε κατάσταση αναπηρίας. Κατέληξε από άλλη αιτία ενώ αντιμετωπιζόταν για αναπνευστική ανεπάρκεια. Στη νεκροτομή, βρέθηκαν στους πνεύμονες πολυάριθμα μεμονωμένα και συρρέοντα οζίδια πυριτίασης καθώς και μικρές κοιλότητες και εστίες διάμεσης ίνωσης.

121 Ινώδης πάχυνση του υπεζωκότα Οζίδια πεταλιώδους, υαλοειδο- ποιημένου ινώδους ιστού που Περιέχουν εναποθέσεις Μελανής χρωστικής

122 Διάγνωση: Σύνδρομο Caplan = κολλαγόνωση+πνευμονοκονίωση Διάσπαρτες στον πνεύμονα ήταν πολλές μικρές εστίες νέκρωσης με βασεόφιλα νεκρωτικά κυτταρικά στοιχεία. Εκφυλιζόμενα πολυμορφοπύρηνα και μελανή χρωστική

123 Χημικός μηχανικός ετών 39 εργαζόταν σε εργοστάσιο όπου χρησιμοποιούνταν βηρύλλιο, αν και ο ίδιος δεν είχε γνωστή παρατεταμένη έκθεση σε αυτό. Είχε ιστορικό μη παραγωγικού βήχα διάρκειας 4-6 εβδομάδων δύο περίπου χρόνια προτού ληφθεί η παρούσα βιοψία, η οποία έγινε όταν σε ακτινογραφία θώρακος ρουτίνας ανευρέθησαν αμφοτερόπλευρα, διάσπαρτα, κεχροειδή οζίδια.

124 Παρατηρούνται πολλά, μη τυροειδοποιημένα κοκκιώματα, από επιθηλιοειδή κύτταρα, λεμφο- κύτταρακαι γιγαντοκύτταρα, ορισμένα από τα οποία περιέχουν πεταλιώδη ασβεστοποιημένα σωμάτια (σωμάτια Conchoid) χαρακτηριστικά αλλά όχι παθογνωμονικά βηρυλλίωσης. Τα κοκκιώματα γίνονται λιγότερο κυτταροβριθή όταν ωριμάζουν. Το βηρύλλιο αναγνωρίζεται στις αλλοιώσεις με σπεκτρογραφική ανάλυση.