ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΑΙ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥΣ Α. ΟΝΙΕΝΑΔΟΥΜ Παθολόγος-Ογκολόγος Διευθυντής ΕΣΥ Παν/κό Νοσ/μείο Πατρών.

Παρουσίαση με θέμα: "ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΑΙ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥΣ Α. ΟΝΙΕΝΑΔΟΥΜ Παθολόγος-Ογκολόγος Διευθυντής ΕΣΥ Παν/κό Νοσ/μείο Πατρών."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΑΙ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥΣ Α. ΟΝΙΕΝΑΔΟΥΜ Παθολόγος-Ογκολόγος Διευθυντής ΕΣΥ Παν/κό Νοσ/μείο Πατρών

2 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΩ ΚΟΙΛΗΣ ΦΛΕΒΑΣ Απόφραξη αιματικής ροής στην άνω κοίλη Παθογένεση: πίεση εκ των έξω, διήθηση, θρόμβωση Παράπλευρη κυκλοφορία: άζυγος, έσω μαστικές, πλάγιες θωρακικές, παρασπονδυλικές φλέβες

3

4

5 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Δύσπνοια63% Πληρότητα κεφαλής50% Βήχας24% Θωρακικό άλγος15% Δυσφαγία9% Ορθόπνοια 9%

6 ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Διάταση φλεβών τραχήλου66% Επίφλεβο54% Οίδημα προσώπου46% Κυάνωση20% Ερυθρότητα προσώπου19% Οίδημα άνω άκρων14%

7 ΑΙΤΙΑ Ca πνεύμονα65% Καλοήθεις νόσοι12% Άλλες κακοήθειες10% Λέμφωμα8% Αδιάγνωστη νόσος5%

8 Ca πνεύμονα και Σύνδρομο άνω κοίλης SCLC38% Πλακώδες26% Αδενοκαρκίνωμα14% Εκ μεγάλων κυττάρων12% Αταξινόμητο 9%

9 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Παλαιότερα προηγείτο η θεραπεία της διάγνωσης Διαγνωστικά μέσα: Φυσική εξέταση Α/α θώρακος Spiral CT και MRI Φλεβογραφία

10 Table 49.1-4: Chest Radiographic Findings for 86 Patients with Superior Vena Cava Syndrome FindingNo. of PatientsPercentage of Patients Superior mediastinal widening 5564 Pleural effusion2226 Right hilar mass1012 Bilateral diffuse infiltrates67 Cardiomegaly56 Calcified paratracheal nodes 45 Mediastinal (anterior) mass 33 Normal1416

11 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Οστεομυελική βιοψία23% Κυτταρολογική πτυέλων49% Βρογχοσκόπηση52% Βιοψία λεμφαδένα 67% Παρακέντηση συλλογής71% Μεσοθωρακοσκόπηση90% Θωρακοτομή98%

12 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Σκοπός: Ανακούφιση συμπτωμάτων Ίαση είναι δυνατή: SCLC, λέμφωμα, Ca εκ γεννητικών κυττάρων

13 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ακτινοθεραπεία Χημειοθεραπεία Επεμβατικές τεχνικές Αντιπηκτική/Θρομβολυτική αγωγή Χειρουργική αντιμετώπιση

14 ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΊΑ Πρώτη επιλογή για NSCLC 17% μονοετής επιβίωση Καλύτερα να μην δίνεται χωρίς ιστολογική διάγνωση Δόση: 2000 cGy σε 1 εβδομάδα ή 4000 cGy σε 4 εβδομάδες

15 ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Χρήσιμη σε χημειοευαίσθητους όγκους SCLC: ΧΜΘ + ΑΚΘ Λέμφωμα: ΧΜΘ και κατόπιν ΑΚΘ Ca εκ γεννητικών κυττάρων: ΧΜΘ

16 ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ Συνδυασμός αγγειοπλαστικής + stent + θρομβόλυση 85% επιτυχία ακόμα και με πλήρη απόφραξη Επιπλοκές (0-50%): αιμορραγία, μετακίνηση του stent, απόφραξη, εμβολή

17 ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ/ΘΡΟΜΒΟΛΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Streptokinase 250,000 units για 30΄ IV έγχυση Urokinase 4,440 units/kg για 10΄ IV έγχυση

18 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Φλεβική παράκαμψη της άνω κοίλης Σε ογκολογικούς ασθενείς μετά από αποτυχία της ΑΚΘ ή ΧΜΘ

19 ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Ανάπαυση με το κεφάλι υπερυψωμένο Οξυγόνο Περιορισμός άλατος και διούρηση μπορεί να ωφελήσει Αύξηση θρομβώσεων Στεροειδή δεν έχει αποδειχθεί ότι βοηθούν Θρομβόλυση αν υπάρχει καθετήρας στην άνω κοίλη

20 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ 3 δείγματα πτυέλων Παρακέντηση πλευριτικής συλλογής FNA ψηλαφητού λεμφαδένα Βρογχοσκόπηση FNA υπό CT Μεσοθωρακοσκόπηση ή θωρακοτομή

21 ΣΥΜΠΙΕΣΗ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ Σημαντικό αίτιο νοσηρότητας σε ογκολογικούς ασθενείς Έγκαιρη διάγνωση επιφέρει επιτυχή αντιμετώπιση σε 90% Επίπτωση: 3-7.4% ασθενών με Ca πνεύμονα, προστάτη, μαστού.

22 ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ Μετάσταση στους σπονδύλους –Πίεση μυελού από τον όγκο –Πίεση από παθολογικό κάταγμα του σπονδύλου Διήθηση από παρασπονδυλική μάζα Ενδομυελικές μεταστάσεις Μηχανισμός: ισχαιμία νευρώνων λόγω μειωμένης αγγειακής ροής και τοπικής υποξίας (προσταγλανδίνες, VEGF)

23 Locations of metastatic lesions of the spine. A, Intramedullary lesions are located within the spinal cord. B, Lepto­meningeal lesions in the subarachnoid space are extramedullary and intradural. Epidural lesions arise from extension of metastatic lesions in the adjacent vertebral column C, in the paravertebral spaces through the intervertebral foramina D, or rarely, in the epidural space itself E. As they grow, these epidural metastatic lesions compress adjacent blood vessels, nerve roots, and spinal cord. The result is local and referred pain, radiculopathy, and myelopathy.

24 ΣΥΜΠΙΕΣΗ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ Πλειονότητα έχει γνωστή διάγνωση Ca Εντόπιση –ΘΜΣΣ59-78% –ΟΜΣΣ16-33% –ΑΜΣΣ4-15% Συχνότερα Ca : πνεύμονα, μαστού, αγνώστου πρωτοπαθούς, προστάτου,νεφρού,λέμφωμα, μυέλωμα

25 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Αδυναμία κάτω άκρων Αισθητικές διαταραχές Διαταραχές σφιγκτήρων Οστικά άλγη

26 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Φυσική εξέταση: νευρολογική σημειολογία Α/α σπονδύλων: 72% οστικές αλλοιώσεις Μυελογραφία: πρόβλημα αν υπάρχουν πολλαπλές εστίες CT: καλή εκτίμηση οστικής σταθερότητας MRI: ευαισθησία 93%, ειδικότητα 97%, διαγνωστική ακρίβεια 95%  Χρειάζεται έλεγχος ολόκληρης της ΣΣ

27 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Διατήρηση νευρολογικών λειτουργιών Τοπικός έλεγχος νόσου Σταθεροποίηση ΣΣ Έλεγχος πόνου

28 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αποιδηματική αγωγή (Dexamethasone) Χειρουργική αντιμετώπιση Ακτινοθεραπεία Χημειοθεραπεία Ορμονοθεραπεία

29 ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ Dexamethasone: –μείωση οιδήματος –αναστολή σύνθεσης PGE2 –μείωση έκφρασης VEGF Δόση δεν έχει καθορισθεί –Υψηλές δόσεις 100 mg IV αρχικά και κατόπιν 24 mg IV ανά 6 ώρες –Χαμηλές δόσεις 10 mg IV αρχικά και κατόπιν 8 mg IV ανά 6 ώρες

30 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Ενδείξεις –Αδιάγνωστη νόσος –Ασταθής ΣΣ ή πίεση από οστό –Μη ανταπόκριση σε ΑΚΘ –Χορήγηση πλήρους δόσης ΑΚΘ Πεταλεκτομή (δεν ενδείκνυται συνήθως) Προτιμάται πρόσθια αποσυμπίεση

31

32 ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση –Αποσυμπίεση –Μείωση νευρολογικής επιδείνωσης –Μείωση πόνου –Αποφυγή οστικής επιδείνωσης Αποτελέσματα –Βελτίωση πόνου 70% –Βελτίωση κινητικότητας 45-60% –Αναστροφή παραπληγίας 11-21%

33 Συστηματική Θεραπεία SCLC Ca προστάτου Νόσος Hodgkin Πολλαπλούν μυέλωμα Ca εκ γεννητικών κυττάρων Λέμφωμα Ca μαστού

34 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΟΞΕΙΑΣ ΛΥΣΗΣ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ Χαρακτηρίζεται από μεταβολικές διαταραχές (υπερκαλιαιμία, υπερουριχαιμία, υπερφωσφαταιμία, υπασβεστιαιμία και μεταβολική οξέωση) Συνήθως σε υψηλής κακοήθειας νεοπλάσματα (λεμφώματα, οξείες λευχαιμίες, SCLC, Ca όρχεος) Συνήθως ιατρογενές σύνδρομο λόγω της ΧΜΘ ή ΑΚΘ

35 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 1. Ενυδάτωση 2. Αλκαλοποίηση των ούρων (αμφισβητείται) 3. Αλλοπουρινόλη (Zyloric) 4. Τακτική παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών, ουρίας και κρεατινίνης ορού 5. Αιμοκάθαρση

36 ΥΠΕΡΟΥΡΙΧΑΙΜΙΑ Οφείλεται στην αύξηση του ουρικού οξέος του αίματος είτε λόγω αυξημένης παραγωγής είτε λόγω ελαττωμένης απέκκρισης από τους νεφρούς Κλινική Εικόνα 1. Οξεία υπερουριχαιμική νεφροπάθεια 2. Ουρική αρθρίτιδα 3. Νεφρολιθίαση

37 ΥΠΕΡΟΥΡΙΧΑΙΜΙΑ Αιματολογικές κακοήθειες –Μυελουπερπλαστικό σύνδρομο –Λευχαιμίες –Λεμφώματα –Μυέλωμα Συμπαγείς όγκοι –SCLC Φάρμακα –Διουρητικά (θειαζίδες, φουροσεμίδη) –Αντιφυματικά (πυραζιναμίδη, εθαμβουτόλη) –Νικοτινικό οξύ (νιασίνη) Αφυδάτωση και προυπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια

38 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ενυδάτωση (διούρηση > 100 ml/hr) Αλλοπουρινόλη (Zyloric 300-600 mg/d) 1-2 ημέρες πριν τη ΧΜΘ και 1-2 εβδομάδες μετά τη θεραπεία Διακοπή των φαρμάκων που αυξάνουν το ουρικό Αιμοκάθαρση

39 ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Ανορεξία Αδυναμία Ναυτία - Έμετοι Λήθαργος - Σύγχυση Σπασμοί Κώμα

40 ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης της ADH (SIADH) Έκτοπη παραγωγή ADH (SCLC) Αυξημένη παραγωγή ADH: ΚΝΣ, πνευμονικές λοιμώξεις Φάρμακα –Διουρητικά –ΧΜΘ (Vincristine, cyclophosphamide) –Σουλφονουρίες (chloropropamide) –Ναρκωτικές ουσίες –Αντικαταθλιπτικά (amitryptiline, thioridazine)

41 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αν Na ορού < 115 mEq/l –IV χορήγηση 3% NaCl + φουροσεμίδη Αν Na ορού > 115 mEq/l –Περιορισμός στην πρόσληψη υγρών: 500-1000 ml/d –Tabs Demeclocycline 150-300 mg x 4 PO

42 ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ Συχνή μεταβολική διαταραχή (10-20%) Μυέλωμα, Ca μαστού, NSCLC, Ca κεφαλής- τραχήλου, Ca νεφρού ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Διήθηση οστών από καρκινικά κύτταρα Παραγωγή ουσιών με PTH-like activity Vit D3, προσταγλανδίνες, κυτοκίνες

43 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Γενικά: αφυδάτωση, απώλεια βάρους, ανορεξία, πολυδιψία Νευρομυικό: αδυναμία, λήθαργος, σύγχυση, σπασμοί, διαταραχές συνείδησης, κώμα ΓΕΣ: ναυτία, εμετοί, δυσκοιλιότητα, ειλεός Ουροποιητικό: πολυουρία, νεφρική ανεπάρκεια ΗΚΓ: βραδυκαρδία, παράταση PR, βραχύ QT, διεύρυνση T, κοιλιακή αρρυθμία

44 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ασυμπτωματικοί ασθενείς (Ca < 12mg%) Χορήγηση υγρών PO Κινητοποίηση ασθενούς Διακοπή φαρμάκων που μπορούν να προκαλέσουν αύξηση του ασβεστίου

45 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Συμπτωματικοί ασθενείς (Ca > 12mg%) Ενυδάτωση με NaCl Φουροσεμίδη μετά την ενυδάτωση Διφωσφονικά (Pamidronate 90 mg IV σε 1000 ml NaCl σε 2 ώρες, Zoledronate 4-8 mg σε 15 min) Κορτικοστεροειδή (Hydrocortisone 250-500 mg IV x 4) Καλσιτονίνη 2-8 u/kg SC, IM, IV 6-12 hrs Gallium nitrate

46 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΠΟ ΣΥΣΣΩΡΕΥΣΗ ΥΓΡΩΝ Κακοήθης πλευριτική συλλογή Διήθηση του υπεζωκότα από καρκινικά κύτταρα Απόφραξη των λεμφαγγείων Όγκοι:Ca πνεύμονα Ca μαστού Λέμφωμα Ca ωοθηκών Όγκοι ΓΕΣ

47 ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ Διάγνωση –Κλινική εικόνα (δύσπνοια, βήχας, πλευροδυνία) –Α/α θώρακος –Παρακέντηση Θεραπεία –ΧΜΘ –Εκκενωτική παρακέντηση –Πλευρόδεση (50-70% επιτυχία) –Θωρακοτομή-Παροχέτευση

48 ΑΣΚΙΤΗΣ Όγκοι: ΓΕΣ, ωοθηκών, λέμφωμα, μαστός, πνεύμονας, μεσοθηλίωμα Κλινική εικόνα –Κοιλιακή διάταση –Κοιλιακά άλγη –Ανορεξία, ναυτία, έμετοι –Δύσπνοια

49 ΑΣΚΙΤΗΣ Διάγνωση –Φυσική εξέταση –U/S ή CT κοιλίας –Παρακέντηση Θεραπεία –Εκκενωτική παρακέντηση –Κατάκλιση και άναλος δίαιτα –Διουρητικά –ΧΜΘ –Ενδοπεριτοναϊκή έγχυση ουσιών

50 ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ Όγκοι: -πνεύμονα, μαστού, λευχαιμίες, λεμφώματα, μελάνωμα Κλινική εικόνα: –δύσπνοια, ανησυχία, θωρακικά άλγη, ορθόπνοια, βήχας –ταχυκαρδία, βύθιοι καρδιακοί τόνοι, διάταση σφαγίτιδων, οίδημα, παράδοξος σφυγμός, υπόταση

51 ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ Διάγνωση –ΗΚΓ: ανύψωση ST, ηλεκτρική εναλλαγή –Α/α θώρακος: αυξημένος ΚΘΔ –U/S καρδιάς –Περικαρδιοκέντηση (75% θετική) Θεραπεία –Περικαρδιοκέντηση –Περικαρδιοτομή (περικαρδιακό παράθυρο) –Περικαρδιοπερίδεση –ΧΜΘ, ΑΚΘ

52