Το shock και η αντιμετώπισή του

SHOCK ή Κυκλοφορική Καταπληξία Οφείλεται σε πολλά αίτια & έχει πολλαπλές κλινικές & αιμοδυναμικές εκδηλώσεις Επειδή πρόκειται για εξελισσόμενο σύνδρομο που οδηγεί σε ταχεία επιδείνωση της κυτταρικής λειτουργίας & θάνατο, απαιτεί άμεση θεραπεία.

Μορφές SHOCK Ολιγαιμικό = μείωση προφορτίου Καρδιογενές = ανεπάρκεια αντλίας Αγγειακό = μείωση μεταφορτίου Αποφρακτικό = αύξηση μεταφορτίου

Υποογκαιμικό Shock Αίτια Συνηθέστερα αίτια Εσωτερική ή εξωτερική απώλεια υγρών Εσωτερικά ή εξωτερικά διαμερίσματα Συνηθέστερα αίτια Αιμορραγία Αφυδάτωση

Απώλεια αίματος σε # οστών [ml] Αντιβραχίου Βραχιονίου Κνήμης – περόνης Μηριαίου Πυέλου Θ-Ο Μ ΣΣ 400-800 500-1000 750-1200 1000-1500 1500-2500

Κρυφές περιοχές αιμορραγίας σε ανθεκτικό shock Θώρακας έως 2 L ανά ημιθωράκιο Περιτοναϊκή κοιλότητα - Ht > 1% στο lavage Οπίσθιο περιτόναιο Πύελος Μηρός έως 3-4 L

Στάδια Shock λόγω απώλειας όγκου Βαθμολογούνται ανάλογα με το βαθμό απώλειας 15%[750 ml]- Η αντιρρόπηση διατηρεί την ΚΠ 15-30% [750-1500 ml - Υποξαιμία, μείωση ΑΠ 30-40% [1500-2000 ml]- Αδυναμία αντιρρόπησης & βαθύ shock με σοβαρή οξέωση 40-50% [>2000 ml] - ανθεκτικό στάδιο : κυτταρικός θάνατος, MOF = θάνατος

Άλλα SHOCK Αγγειακό = σηπτικό, αναφυλλακτικό, νευρογενές, ενδοκρινικό, τοξιναιμικό Αποφρακτικό [εξωκαρδιακό] = καρδιακός επιπωματισμός, συμπιεστική περικαρδίτιδα, μαζική πνευμονική εμβολή, σοβαρή πνευμονική υπέρταση, διαχωρισμός αορτής

Καρδιογενές SHOCK Μυοπαθητικό = ΟΕΜ, διατατική μυοκαρδιοπάθεια, καταστολή μυοκαρδίου Μηχανικό = ανεπάρκεια μιτροειδούς, στένωση αορτής, ανεύρυσμα αριστεράς κοιλίας, ρήξη μεσοκοιλιακού διαφράγματος Αρρυθμιολογικό

Αιμοδυναμικά ευρήματα Τύπος SHOCK CVP PCWP CI SVR Ολιγαιμικό   Καρδιογενές Αγγειακό  ή 

Παθοφυσιολογία SHOCK Γαλακτική οξέωση Μειωμένη συσπαστικότητα μυοκαρδίου Μειωμένος αγγειακός τόνος Μειωμένο προφόρτιο και καρδιακή παροχή Πτώση αρτηριακής πίεσης

Παθοφυσιολογία SHOCK Αναερόβιος κυτταρικός μεταβολισμός Παραγωγή γαλακτικού οξέος Βλάβη κυτταρικής λειτουργίας Αύξηση διαπερατότητας μεμβρανών & οίδημα Διαταραχή διακίνησης υγρών & ηλεκτρολυτών Βλάβη αντλίας Na+/K+ Βλάβη μιτοχονδρίων Κυτταρικός θάνατος

Κλινική εικόνα Ζωτικά σημεία Υπόταση : ΣΑΠ< 90 mmHg, MAP < 60 mmHg Ταχυκαρδία, νηματοειδής σφυγμός Ταχύπνοια, πτώση CO2, αναπνευστική αλκάλωση Διαταραχή συνείδησης : απάθεια, ανησυχία, νευρικότητα Δέρμα ψυχρό & υγρό Μείωση διούρησης : < 30 ml/h

Στάδια Shock Αρχικό -Υποάρδευση ιστών, μειωμένη ΚΠ, αναερόβιος μεταβολισμός, αύξηση γαλακτικού οξέος Αντιροπιστικό - Αναστρέψιμο. Το ΣΝΣ ενεργοποιείται από τη χαμηλή ΚΠ, προσπαθώντας να αντιρροπήσει τη μειωμένη άρδευση των ιστών. Ανθεκτικό - Αποτυχία αντιρρόπησης : έντονη αγγειοσύσπαση, ισχαιμία, μεταβολική οξέωση Μη αναστρέψιμο – ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων ΕΠΙΚΕΙΤΑΙ ΘΑΝΑΤΟΣ !!!!

Αντιμετώπιση υποογκαιμικού Shock Στόχος : Αποκατάσταση κυκλοφορούντος όγκου, άρδευσης των ιστών, & διόρθωση της αιτίας Έγκαιρη διαπίστωση – μη βασίζεστε στην ΑΠ ! (30% απώλεια) Έλεγχος αιμορραγίας Αποκατάσταση κυκλοφορούντος όγκου Βελτίωση παροχής Ο2 Αγγειοσυσπαστικά εάν η ΑΠ παραμένει χαμηλή μετά τη χορήγηση όγκου

Αντιμετώπιση υποογκαιμικού shock Πρηνής θέση Χορήγηση Ο2 Φλεβική γραμμή Χορήγηση υγρών (αρχικά 30 mL/Kg) Χορήγηση ινοτρόπων Εκτίμηση μέτρων ανάνηψης Διερεύνηση αιτίας ανθεκτικού shock

Κανόνας 5-2 για τη χορήγηση υγρών Μέτρηση CVP [cm H2O] Υγρά Πριν την ώση < 8 200 ml σε 10min 8-14 100 ml σε 10 min  14 50 ml σε 10 min Κατά την ώση  >5 Stop Μετά την ώση  2-5 παρακολούθηση 10 min  >2  2 νέα ώση

Υπολογισμός υγρών αναπλήρωσης Εκτίμηση φυσιολογικού όγκου αίματος (BV) άνδρες 66 mL/Kg, γυναίκες 60 mL/Kg Εκτίμηση απώλειας όγκου αίματος (%) I <15%, II 15-30%, III 30-40%, IV >40% Υπολογισμός ελλείμματος όγκου (VD) VD = BV x % απώλεια Προσδιορισμός όγκου αναπλήρωσης (RV) Ολικό αίμα RV = VD Κολλοειδή RV = 1.5 x VD Κρυσταλλοειδή RV = 4 x VD

Κατανομή υγρών Χώρος Κρυσταλλοειδή Κολλοειδή Εξωκυττάριος 0.2 0.1 Μεσοκυττάριος 0.8 0.4 Ενδαγγειακός 0.5

Απόδοση κολλοειδών Σκεύασμα 1 gr λευκωματίνης 1 gr macrodex 500 ml macrodex 500 ml αμυλοπηκτίνης 500 ml πολυγελίνης Αύξηση IV όγκου 13 ml 25 ml 20 ml 600 ml 350 ml

Ενδαγγειακή 1/2 ζωής των υποκατάστατων πλάσματος Κρυσταλλοειδή 0.9% Λευκωματίνες 25% Πολυγελίνη 3.5% Υδροξυ-αιθυλ-αμυλο Ζελατίνη 4% Δεξτράνες 70 6% Δεξτράνες 40 10% 1 h 16 h 1 - 6 h 6 - 24 d 9 h 6 - 14 h 2 - 9 h

Καταπληξία – ενδείξεις επιτυχούς ανάνηψης Καταπληξία – ενδείξεις επιτυχούς ανάνηψης Φυσιολογική CVP [2-8 mm Hg] Διούρηση > 0.5 ml/kg/h Φυσιολογική PCWP [8-12 mm Hg] Αύξηση ΚΠ [4-6 L/min] Βελτίωση περιφερικής αιμάτωσης Βελτίωση συνείδησης

Αντιμετώπιση Καρδιογενούς Shock Μείωση βλάβης μυοκαρδίου σε ΟΕΜ Αύξηση συσπαστικότητας & μείωση φορτίου της καρδιάς Ινότροπα Αγγειοσυσπαστικά Ενδοαορτική αντλία Προσεκτική χορήγηση υγρών Μεταμόσχευση Θρομβόλυση, αγγειοπλαστική σε ειδικές περιπτώσεις

Αντιμετώπιση καρδιογενούς Shock Βελτίωση καρδιακής λειτουργίας με λογική χρήση υγρών, διουρητικών, ινοτρόπων, αγγειοσυσπαστικών & αγγειοδιασταλτικών για : Διατήρηση επαρκών πιέσεων πληρώσεως (LVEDP 14 - 18 mmHg) Μείωση μεταφορτίου (SVR 800-1400) Αύξηση συσπαστικότητας Βελτιστοποίηση CO/CI

Αντιμετώπιση καρδιογενούς Shock Βελτίωση λειτουργίας αντλίας (συν.) Μορφίνη αναλόγως (μείωση προφορτίου, άγχους) Λογική χρήση διουρητικών σε συμφόρηση Αγγειοδιασταλτικά για μείωση του μεταφορτίου Βραχείας δράσης β αναστολείς, εσμολόλη, σε ανθεκτική ταχυκαρδία

Αντιμετώπιση Αναφυλλακτικού Shock Έγκαιρη αναγνώριση, επιθετική αντιμετώπιση ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ IV αδρεναλίνη (ανοικτοί αεραγωγοί) Αντισταμινικά, διφαινυδραμίνη 50 mg IV Κορτικοειδή ΑΜΕΣΗ ΑΠΟΣΥΡΣΗ ΑΝΤΙΓΟΝΟΥ ΠΡΟΛΗΨΗ Λογική χορήγηση κρυσταλλοειδών Αγγειοσυσπαστικά για διατήρηση ΑΠ Ινότροπα Εκπαίδευση ασθενούς

Αντιμετώπιση Νευρογενούς SHOCK Υποογκαιμία - προσεκτική χορήγηση υγρών με στόχο BP > 90 mmHg, ούρα > 30 cc/h Παρακολούθηση για υπερφόρτωση υγρών Αγγειοσυσπαστικά εάν χρειαστεί Υποθερμία - μέτρα θέρμανσης - αποφυγή μεγάλων διακυμάνσεων της θερμοκρασίας Αντιμετώπιση υποξαιμίας Μηχανική υποστήριξη αναπνοής Μεταβολές επιπέδου συνείδησης

Αντιμετώπιση Νευρογενούς SHOCK Προσοχή για βραδυκαρδία – μεγάλη αρρυθμία Προσοχή για DVT- η φλεβική στάση στα άκρα είναι ψηλού κινδύνου για PE. Χρήση προληπτικών μέτρων [αντιπηκτικά, κάλτσες, περιοδική συμπίεση] Άλφα – αγωνιστές για αύξηση αγγειακού τόνου εάν η αιμάτωση είναι ανεπαρκής Ντοπαμίνη σε α-δόσεις > 10 mcg/kg/min Αδρεναλίνη (12.5 - 25 mg IV κάθε 3 - 4 ώρες) Ατροπίνη για τη βραδυκαρδία (0.5-1-3 mg) Μπορεί να χρειαστεί διαδερμικός ή ενδοφλέβιος βηματοδότης, προσωρινά

Αντιμετώπιση σηπτικού Shock Ανεύρεση & εξάλειψη της εστίας λοίμωξης Υποστήριξη οργάνων Άριστη νοσηλευτική φροντίδα Βελτίωση παροχής O2 Θρεπτική υποστήριξη Ανοσοπαρέμβαση Πρόληψη !!! Vincent JL, et al. Management of septic shock. Ann Med 2002;34:606-13.

Αντιμετώπιση σηπτικού σοκ Έγκαιρη υποστήριξη ανεπαρκούντων οργάνων (ακρογωνιαίος λίθος θεραπείας) Υπόταση & καρδιακή ανεπάρκεια : υγρά & ινότροπα (νορεπινεφρίνη, ντομπουταμίνη, βαζοπρεσίνη). ALI, ARDS : μηχανική αναπνοή ΟΝΑ : αιμοδιάλυση Οξεία νευρωνική δυσλειτουργία : καταστολή Οξεία εντερική βλάβη : ολική παρεντερική διατροφή Mayers I,et al. Septic shock:treating more than just blood pressure. CMAJ 2000;162:369-70. Ruokonen E, et al. Treatment of impaired perfusion in septic shock. Ann Med 2002;34:590-7.