Διουρητικά φάρμακα

Διουρητικά φάρμακα Φάρμακα που αυξάνουν τη ροή των ούρων Είναι αναστολείς της μεταφοράς ιόντων οι οποίες μειώνουν την επαναρρόφηση Na+ σε διάφορες θέσεις του νεφρώνα με αποτέλεσμα το Na+ και άλλα ιόντα , όπως το CL- να εισέρχονται στα ούρα σε μεγαλύτερές ποσότητες Αυξάνουν τον όγκο των ούρων και συχνά μεταβάλλουν το pH και την ιοντική σύνθεση των ούρων και του αίματος Άλλα είδη: τα ωσμωτικά διουρητικά εμποδίζουν την επαναρρόφηση νερού, οι ανταγωνιστές της αλδοστερόνης αναστολέας της καρβονικής αντίδρασης Οι κλινικές χρήσεις : ανώμαλη κατακράτηση υγρών (οίδημα) και θεραπεία της υπέρτασης, όπου η διουρητική δράση προκαλεί ελάττωση του όγκου του αίματος και οδηγεί σε πτώση της αρτηριακής πίεσης

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΩΝ ΥΓΡΩΝ ΚΑΙ ΤΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΝΕΦΡΟΥΣ Το 16 - 20% του πλάσματος του αίματος που εισέρχεται από τους νεφρούς διηθείται από τα σπειραματικά τριχοειδή μέσα στην κάψα του Bowman Το διήθημα περιέχει γλυκόζη, διττανθρακικό νάτριο, αμινοξέα και άλλους ηλεκτρολύτες (Na, K, CI) Ο νεφρός ρυθμίζει την ιοντική σύνθεση και τον όγκο των ούρων με την επαναρρόφηση ή την έκκριση ιόντων ή και ύδατος σε 5 λειτουργικές ζώνες του νεφρώνα: Εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο Κατιόν σκέλος της αγκύλης του Henle Ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle Άπω εσπειραμένο σωληνάριο Αθροιστικό σωληνάριο

Εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο Έχει ελικοειδές σχήμα και βρίσκεται στο φλοιό του νεφρού Σε αυτό επαναρροφάται σχεδόν όλη η ποσότητα γλυκόζης, διττανθρακικών, αμινοξέων, άλλων μεταβολιτών και τα 2/3 του νατρίου Αν δεν υπήρχε η εκτενής επαναρρόφηση των διαλυμένων ουσιών και του ύδατος στο συγκεκριμένο τμήμα ο οργανισμός των θηλαστικών γρήγορα θα αφυδατωνόταν Σύστημα απέκκρισης οξέων Εκκρίνει μια ποικιλία οργανικών οξέων από την κυκλοφορία του αίματος μέσα στον αυλό του σωληναρίου Τα περισσότερα διουρητικά αποβάλλονται στο σωληναριάκο υγρό μέσω αυτού του συστήματος Είναι δυνατό να κορεστεί και τα διουρητικά φάρμακα που βρίσκονται στην κυκλοφορία του αίματος να συναγωνίζονται για τη μεταφορά τους με τα ενδογενή οργανικά οξέα όπως το ουρικό οξύ (υπερουριχαιμία)

Κατιόν σκέλος της αγωγής του Henle Εισροή ισότονου διηθήματος που περνά στον μυελό του νεφρού  αύξηση ωσμωτικότητας κατά μήκος του κατιόντος τμήματος  σχηματισμός σοληναριακού υγρού με 3πλάσια συγκέντρωση αλάτων Ανιόν σκέλος της αγκύλης και πόρος του Henle Είναι μια αραιωτική περιοχή νευρώνα (τα κύτταρα του επιθηλίου είναι αδιαπέραστα από ύδωρ) Η ενεργητική επαναρρόφηση Na+, K+, Cl- ρυθμίζεται με έναν μηχανισμό ταυτόχρονης μεταφοράς Τα φάρμακα που δρουν σε αυτή την περιοχή όπως τα διουρητικά της αγκύλης είναι τα πιο αποτελεσματικά από όλες τις κατηγορίες διουρητικών

Άπω εσπειραμένο σωληνάριο Είναι κύτταρα αδιαπέραστα από ύδωρ Το 10% του Να+ επαναρροφάται σε μέσω ενός μεταφορέα Na+/ Cl- Επαναρρόφηση Ca++ μέσω ενός διαύλου και μεταφορά στο διάμεσο υγρό από ένα ανταλάκτη Na+/ Ca++ Η απέκκριση τουCa++ ρυθμίζεται από την παραθορμόνη Αθροιστικό σωληνάριο και πόρος Οι υποδοχείς αλδοστερόνης στα κύρια κύτταρα ρυθμίζουν την επαναρρόφηση Na+ και απέκκριση K+. Οι υποδοχείς της αντιδιουρητικής ορμόνης (ΑDΗ) παράγουν την επαναρρόφηση ύδατος από τα αθροιστικά σωληνάρια και πόρους με την μεσολάβηση του cAMP

Η ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Οιδηματώδεις καταστάσεις Σε πολλές ασθένειες η ποσότητα NaCl που επαναρροφάται από τα νεφρικά σωληνάρια είναι παθολογικά υψηλή, με αποτέλεσμα την κατακράτηση του ύδατος, την αύξηση του όγκου του αίματος και τη διαστολή του εξωαγγειακού διαμερίσματος υγρών, με συνέπεια το οίδημα των ιστών Αιτίες Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια : Η ελαττωμένη ικανότητα της καρδιάς να διατηρήσει επαρκή την καρδιακή παροχή κάνει τον νεφρό να αντιδρά σαν να υπήρχε υπογκαιμία με αποτέλεσμα ο τελευταίος να κατακρατεί περισσότερο άλας και ύδωρ Ηπατικός ασκιτής (συσσώρευση υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα): συνηθισμένη επιπλοκή της κίρρωσης του ήπατος Νεφρωσικό σύνδρομο: Η καταστροφή των σπειραματικών μεμβρανών επιτρέπει στις πρωτεΐνες του πλάσματος να εισέλθουν στο σπειραματικό υπερδιήθημα με αποτέλεσμα να μειώνεται η κολλοειδοωσμωτική πίεση του πλάσματος και να εμφανίζεται οίδημα Προεμμηνορρυσιακό οίδημα : Διαταραχή της ισορροπίας των ορμονών

Μη οιδηματώδεις καταστάσεις Τα διουρητικά βρίσκουν εφαρμογή σε πολλές μη οιδηματώδεις καταστάσεις: Υπέρταση: οι θειαζίδες μειώνουν τον όγκο του αίματος και διαστέλλουν τα αρτηρίδια Υπερασβεστιαιμία: τα διουρητικά αγκύλης προάγουν την απέκκριση ασβεστίου αλλά πρέπει να εγχύεται ταυτόχρονα φυσιολογικός ορός για να διατηρηθεί ο όγκος του αίματος Άποιος διαβήτης: τα θειαζιδικά διουρητικά ελαττώνουν τον όγκο του πλάσματος προκαλώντας μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης και προάγοντας την επαναρρόφηση νατρίου και ύδατος

ΘΕΙΑΖΙΔΕΣ ΚΑΙ ΣΥΝΑΦΕΙΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Είναι τα ευρύτερα χρησιμοποιούμενα διουρητικά φάρμακα Είναι σουλφοναμιδικά παράγωγα και έχουν δομικές αναλογίες με τους αναστολείς καρβονικής ανυδράσης Έχουν σημαντικά μεγαλύτερη διουρητική δραστηριότητα από την ακεταζολαμίδη και δρουν στο νεφρό Επηρεάζουν το άπω σωληνάριο και όλες έχουν την ίδια μέγιστη διουρητική αποτελεσματικότητα η όποια διαφέρει μόνο στην ισχύ Εξαρτώνται εν μέρει από τη σύνθεση προσταγλαδινών από τους νεφρούς για να δράσουν με μηχανισμό που δεν είναι ακόμα κατανοητός

Χλωροθειαζίδη & Υδροχλωροθειαζίδη Χλωροθειαζίδη & Υδροχλωροθειαζίδη Χλωροθειαζίδη Είναι το πρώτο δραστικά χορηγούμενο από το στόμα θειαζιδικό διουρητικό Δρα κατά του βαρύ οίδημα της κίρρωσης ή της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας με λίγες ανεπιθύμητες ενέργειες Υδροχλωροθειαζίδη Είναι ένα θειαζιδικό παράγωγο που αποδείχτηκε δημοφιλέστερο από την χλωροθειαζίδη, επειδή εμφανίζει πολύ μικρότερη τάση να αναστέλλει την καρβονική ανυδράση Είναι επίσης, ισχυρότερη από την χλωροθειαζίδη σε μικρότερη δόση και έχει την ίδια η αποτελεσματικότητα με την χλωροθειαζίδη

Μηχανισμός Δράσης Δρουν στο άπω σωληνάριο για να ελαττώσουν την επαναρρόφηση Να Αυξάνουν τη συγκέντρωση Να και Cl στο σωληναριακό υγρό. Η οξεοβασική ισορροπία συνήθως δεν επηρεάζεται. Σε μειωμένη νεφρική λειτουργία τα θειαζιδικά διουρητικά χάνουν την αποτελεσματικότητά τους Αυξάνουν την αποβολή νατρίου και χλωρίου, την απώλεια καλίου και μαγνησίου και μειώνουν την περιφερική αγγειακή αντίσταση Φαρμακοκινητική: χορηγούνται από το στόμα, χρειάζονται 1-3 εβδομάδες για την σταθεροποίηση της πτώσης της αρτ. πίεσης και έχουν παρατεταμένη βιολογική ημίσεια ζωή 40 ωρών

Θεραπευτική χρήση: υπέρταση (μείωση της συστολικής και διαστολικής πίεσης του αίματος για ασθενείς με ήπια ως μέτρα ιδιοπαθή υπέρταση), συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ήπια ως μέτρια), νεφρική δυσλειτουργία, υπερασβεστιουρία (ιδιαίτερα σε ασθενείς με λίθους από οξαλικό ασβέστιο στην ουροφόρο οδό), άπιος διαβήτης Ανεπιθύμητες ενέργειες: απώλεια καλίου, υπερουριχαιμία (αύξηση του ουρικού οξέος του ορού), υποογκαιμία => ορθοστατική υπόταση ή ζάλη, υπερασβεσταιμία (αναστέλλουν την έκκριση Ca), υπεργλυκαιμία, υπερευαισθησία, καρδιακές αρρυθμίες

Θειαζιδικά ανάλογα Αυτές οι ουσίες δεν έχουν την δομή των θειαζίδων αλλά εμφανίζουν παρόμοιο μηχανισμό δράσης Χλωροθαλιδόνη : Είναι ένα θειαζιδικό παράγωγο που συμπεριφέρεται σαν την υδροχλωροθειαζίδη, έχει πολύ μεγάλη διάρκεια δράσης και χορηγείται για την υπέρταση και μία φορά την ημέρα Μετολαζόνη: Είναι ισχυρότερη από τις θειαζίδες και σε αντίθεση με αυτές, προκαλεί υπερέκκριση Να ακόμη και σε προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια Ινδαπαμίδη: Είναι ένα λιποδιαλυτό μη θειαζιδικό διουρητικό που έχει μεγάλη διάρκεια δράσης. Χρησιμοποιείται στην υπέρταση σε χαμηλές και με ελάχιστες διουρητικές ενέργειες αλλά και στην προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια

ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΓΚΥΛΗΣ Ή ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΥΨΗΛΗΣ ΟΡΟΦΗΣ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΓΚΥΛΗΣ Ή ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΥΨΗΛΗΣ ΟΡΟΦΗΣ Βουμετανίδη, Φουροσεμίδη, τορσεμίδη, αιθακρυνικό οξύ Έχουν την υψηλότερη αποτελεσματικότητα στην κινητοποίηση Na+ και Cl- από το σώμα και παράγουν μεγάλες ποσότητες ούρων Μηχανισμός δράσης αναστέλλουν την ταυτόχρονη μεταφορά Na+/ K+/Cl- από την ενδοαυλική μεμβράνη του ανιόντος σκέλους της αγκύλης του Henle με αποτέλεσμα η επαναρρόφηση Na+, K+, και Cl- να ελαττώνεται Φαρμακοκινητική: χορηγούνται από το στόμα ή παρεντερικά, έχουν μικρή διάρκεια δράσης (4 ώρες) και απεκκρίνονται στα κόπρανα Δράσεις Αυξάνουν την ποσότητα ασβεστίου στα ούρα, την σύνθεση προσταγλανδίνών, ελαττώνουν την νεφρική αγγειακή αντίσταση και αυξάνουν τη νεφρική αιματική ροή Θεραπευτικές χρήσεις οξύ πνευμονικό οίδημα από συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, υπερασβεστιαιμία Ανεπιθύμητες ενέργειες τοξικότητα, υπερουριχαιμία, υπόταση, καταπληξία καρδιακές αρρυθμίες, υποκαλιαιμία, υπομαγνησαιμία

ΚΑΛΙΟΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Αυτοί οι παράγοντες δρουν στο αθροιστικό σωληνάριο αναστέλλοντας την επαναρρόφηση Νa+, την έκκριση Κ + και την έκκριση Η + Χρησιμοποιούνται κυρίως όταν υπάρχει περίσσεια αλδοστερόνης για την αντιμετώπιση της υπέρτασης (συχνά σε συνδυασμό με μια θειαζίδη) Μειωμένη έκκριση στα ούρα Αυξημένη έκκριση στα ούρα Νa + K + Όγκος ούρων

Σπιρονολακτόνη Είναι ένας συνθετικό στεροειδές που ανταγωνίζεται την αλδοστερόνης και παρεμποδίζει την σύνθεση πρωτεϊνών και κατ’επέκταση την επαναρρόφηση Να + και την έκκριση Κ + και Η + Θεραπευτικές χρήσεις: ως διουρητικό (για την κατακράτηση Κ + ), για τον δευτεροπαθή υπεραλδοστερονισμό (για την δημιουργία καθαρού αρνητικού ισοζυγίου άλατος), για την καρδιακή ανεπάρκεια Φαρμακοκινητική: Απορροφάται πλήρως με χορήγηση από το στόμα και συνδέεται ισχυρά με πρωτεΐνες, μετατρέπεται ταχέως σε έναν ενεργό μεταβολίτη, την κανρενόνη και επάγει το ηπατικό κυτόχρωμα Ρ-450 Ανεπιθύμητες ενέργειες: γυναικομαστία στους άντρες, ανωμαλίες εμμηνορρυσίας στις γυναίκες, υπερκαλιαιμία, λήθαργος, διανοητική σύγχυση

Τριαμτερένη και Αμιλορίδη Αναστέλλουν τη λειτουργία των διαύλων μεταφοράς Να + με αποτέλεσμα τη μείωση της ανταλλαγής Να + - Κ. + Δεν είναι πολύ δραστικά διουρητικά για αυτό χρησιμοποιούνται συχνά συνδυαστικά με άλλα διουρητικά λόγω της ιδιότητάς τους να εξοικονομούν κάλιο. Παρενέργειες τριαμτερένης: Κράμπες των κάτω άκρων Πιθανότητα αύξησης του αζώτου ουρίας στο αίμα και του ουρικού οξέος Κατακράτηση Κ +

ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΗΣ ΚΑΡΒΟΝΙΚΗΣ ΑΝΥΔΡΑΣΗΣ Ακεταζολαμίδη Αναστέλλει το ένζυμο καρβονική ανυδράση στο εγγύς σωληνάριο (Η καρβονική ανυδράση καταλύει την αντίδραση του CO2 και του H2O προς το σχηματισμό H+ και HCO3. Παρουσία ακεταζολαμίδης η ικανότητα ανταλλαγής Na + και H + είναι μειωμένη, με αποτέλεσμα την ελαφριά διούρηση Έχει λιγότερή διουρητική δράση από τα άλλα διουρητικά και γι’ αυτό χρησιμοποιούνται πιο πολύ για τις άλλες φαρμακευτικές δράσεις της Θεραπευτικές χρήσεις: γλαυκώμα ανοικτής γωνίας, επιληψία, νόσος των όρεων ( χορηγείται επί 5 μέρες πριν την ανάβαση και προφυλάσσει από την αδυναμία, την δύσπνοια, τον ίλιγγο, τη ναυτία και το εγκεφαλικό και πνευμονικό οίδημα). Φαρμακοκινητική: χορηγείται 1 φορά/ημέρα από το στόμα και απεκκρίνεται από το εγγύς σωληνάριο Ανεπιθύμητες ενέργειες: ήπια μεταβολική οξέωση, ελάττωση Κ + δημιουργία νεφρικών λίθων, νωθρότητα και παραισθησία. Σχετικές μεταβολές της σύστασης των ούρων που προκαλεί η ακεταζολαμίδη. (Δρα στο εγγύς σωληνάριο).

ΩΣΜΩΤΙΚΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Είναι απλές, υδρόφιλες, χημικές ουσίες που διηθούνται από το αγγειώδες νεφρικό σπείραμα και προκαλούν κάποιου βαθμού διούρηση (αυτό οφείλεται στο γεγονός του ότι μεταφέρουν μαζί τους νερό) Δεν είναι χρήσιμα σε καταστάσεις όπου υπάρχει κατακράτηση Να + Χρησιμοποιούνται για τη διατήρηση της ροής των ούρων (μετά από οξεία τοξική πρόσληψη ουσιών και για την θεραπεία ασθενών με αυξημένη ενδοκράνια πίεση ή οξεία νεφρική ανεπάρκεια οφειλόμενη σε καταπληξία, τοξικότητα φαρμάκων και τραύμα Ανεπιθύμητες ενέργειες: αύξηση όγκου του εξωκυττάριου υγρού, αφυδάτωση, υπερνατριαιμία