ΕΡΓΑΣΙΑ ΕΚΤΟΕΤΩΝ ΦΟΙΤΗΤΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ – ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Β’ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ, ΑΡΕΤΑΙΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Διευθυντής: Καθηγητής Γεώργιος Κ. Κρεατσάς MD, FACS, FACOG(ae), FRCOG(ae) ΜΑΙΕΥΤΙΚΟ ΕΠΕΙΓΟΝ ΕΡΓΑΣΙΑ ΕΚΤΟΕΤΩΝ ΦΟΙΤΗΤΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗΣ Νικόλαος Βραχνής Επίκουρος Καθηγητής Μαιευτικής Γυναικολογίας και Εμβρυομητρικής Ιατρικής ΒΟΗΘΟΣ ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗΣ Χαράλαμπος Γρηγοριάδης Μαιευτήρας-Γυναικολόγος Αθήνα 2013

ΕΝΟΤΗΤΑ 1 – ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ 1)Μεταβολές στην ανατομία και στη φυσιολογία κατά την εγκυμοσύνη – κλινικές εφαρμογές Βαλεοντή Τατιάνα  2)Αρχές καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης στην κύηση Κάππα Σπυριδούλα ΕΝΟΤΗΤΑ 2 - ΟΙ ΠΕΝΤΕ ΚΥΡΙΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΘΑΝΑΤΟΥ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ  3)Θρομβοεμβολική νόσος και κύηση Κικέζου Γεωργία  4)Σοβαρή προεκλαμψία – εκλαμψία Κάππα Σπυριδούλα 5)Μαζική αιμορραγία στη μαιευτική Κικέζου Γεωργία 6)Σήψη και σηπτική καταπληξία στην κύηση Θάνου Σοφία 7)Εμβολή αμνιακού υγρού Θάνου Σοφία

ΕΝΟΤΗΤΑ 3 - ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ 8)Ρήξη μήτρας Καραγιάννη Κωνσταντίνα 9)Τοκετός επί ισχιακής προβολής Καραγιώργη Στέλλα 10)Πρόπτωση ομφαλίδος Μπαλατσιάς Δημήτρης 11)Εμβρυϊκή δυσχέρεια Καραβαγγέλης Χρήστος 12)Δυστοκία ώμων Δημοπούλου Κωνσταντίνα 13)Δίδυμος κύηση Βαλεοντή Τατιάνα 14)Υποβοηθούμενος κολπικός τοκετός Καραβαγγέλης Χρήστος 15)Επείγουσα καισαρική τομή Καραγεώργου Μαργαρίτα 16)Επιπλοκές καισαρικής τομής Καραγεώργου Μαργαρίτα 17)Εκστροφή μήτρας Κακοραϊτη Εμμανουέλα ΕΝΟΤΗΤΑ 4 - ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ 18)Μητρική καταπληξία μετά τον τοκετό Καπίρης Ματθαίος 19)Κατακράτηση πλακούντα Ιωάννου Αντρέας 20)Περινεϊκές ρήξεις Δημοπούλου Κωνσταντίνα

ΕΝΟΤΗΤΑ 5 - ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ 21)Επείγοντα αναπνευστικά προβλήματα και κύηση Θεοτοκάτου Δέσποινα 22)Κοιλιακό άλγος και κύηση Καπέρδα Αικατερίνη 23)Αιφνίδια και προοδευτική απώλεια όρασης κατά την κύηση Μπαλατσιάς Δημήτρης  24)Φαρμακευτική υπερδοσολογία στην κύηση Κάββαλου Ειρήνη  25)Διαβητική κετοξέωση στην κύηση Καπέρδα Αικατερίνη 26)Επιληψία και κύηση Καπούλας Ανδρέας  27)Επείγουσες ψυχιατρικές καταστάσεις κατά την κύηση και τη λοχεία Κακοραϊτη Εμμανουέλα 28)Επείγοντα ενδοκρινολογικά προβλήματα και κύηση Θεοτοκάτου Δέσποινα 29)Διαταραχές ύδατος – ηλεκτρολυτών κατά την κύηση Καπούλας Ανδρέας

ΕΝΟΤΗΤΑ 6 - ΑΝΑΝΗΨΗ 30)Αναφυλακτική καταπληξία, μεταγγίσεις και ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων στην κύηση Κάββαλου Ειρήνη 31)Τραύμα και κύηση Καραγιάννη Κωνσταντίνα 32)Ανάνηψη νεογνού Καραγιώργη Στέλλα 33)Ανώμαλη πρόσφυση πλακούντα Ιωάννου Αντρέας 34)Περιθανάτια καισαρική τομή Καπίρης Ματθαίος

ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΟΘΡΟΜΒΩΣΗ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση (DVT) επιπλέκει από 1 στις 2000 έως 1 στις 500 κυήσεις. Tόσο η εγκυμοσύνη όσο και η λοχεία αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες για εκδήλωση θρομβοεμβολικών επεισοδίων, καθώς χαρακτηρίζονται από την παρουσία και των τριών συνιστωσών της τριάδας του Virchow: φλεβική στάση ενδοθηλιακή βλάβη υπερπηκτικότητα Η κληρονομική ή επίκτητη θρομβοφιλία σχετίζεται με αύξηση του σχετιζομένου με την κύηση κινδύνου θρομβοεμβολικών επεισοδίων.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Αιμορραγία. Προϋπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσος (ιδιαίτερα πνευμονική υπέρταση). Εμβολή αμνιακού υγρού. Προεκλαμψία- εκλαμψία. Iστορικό εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης. Θρομβοφιλία

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Η κλινική διάγνωση τόσο της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (DVT) όσο και της πνευμονικής εμβολής είναι μη ειδική. Το διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα είναι πιο έντονο σε έγκυες, λόγω του οιδήματος κάτω άκρων και της δύσπνοιας που φυσιολογικά παρατηρούνται επί προχωρημένης κυήσεως. Οι γυναίκες με DVT μπορεί να παρουσιάσουν διάχυτο πόνο στο υπογάστριο ή το πόδι. Η δύσπνοια που είναι το πιο συχνό σύμπτωμα της πνευμονικής εμβολής, εμφανίζεται φυσιολογικά σε ποσοστό έως 70% στην εγκυμοσύνη. Άλλα κλινικά σημεία και συμπτώματα είναι: ταχύπνοια, ταχυκαρδία, βήχας, πλευριτικό άλγος, αιμόπτυση, συγκοπτικό επεισόδιο και κυάνωση.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ D-dimers Υψηλή αρνητική διαγνωστική αξία (99%) Ακτινογραφία θώρακος - Spiral CT Περιορισμένη χρήση στην κύηση Πνευμονική αγγειογραφία Σπινθηρογράφημα πνευμόνων Αποφεύγεται στην κύηση Μαγνητική αγγειογραφία Ηλεκτροκαρδιογράφημα Μη ειδικά ευρήματα(S1Q3T3) Υπερηχογράφημα συμπίεσης για (DVT) Εργαστηριακά ευρήματα: Ήπια λευκοκυττάρωση και CRP Αύξηση LDH, SGOT και χολερυθρίνης Αέρια αίματος υποξαιμία και αναπνευστική οξέωση σε μαζική ΠΕ

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ  ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της ACCP για το 2012, η αντιπηκτική αγωγή στην κύηση μπορεί να συμπεριλάβει: Υποδόρια ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (SC LMWH) Ενδοφλέβια ηπαρίνη μη κλασματικού τύπου (IV UFH) Υποδόρια ηπαρίνη μη κλασματικού τύπου (SC UFH) Φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας: Σε περιπτώσεις που η αντιπηκτική αγωγή αντενδείκνυται. Θρομβολυτική θεραπεία :Αποφεύγεται λόγω υψηλού κινδύνου αιμορραγίας και πιθανότητας τερατογένεσης.

ΣΟΒΑΡΗ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ-ΕΚΛΑΜΨΙΑ

ΣΟΒΑΡΗ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ- ΕΚΛΑΜΨΙΑ Η προεκλαμψία είναι μία πολυοργανική διαταραχή αγνώστου αιτιολογίας, μοναδική στην έγκυο γυναίκα μετά την 20η εβδομάδα της κύησης. Χαρακτηρίζεται από: 1. Υπέρταση: ΑΠ≥140/90 ή αύξηση της συστολικής κατά 30 mmHg ή της διαστολικής κατά 15 mmHg. 2. Πρωτεϊνουρία: ≥300 mg πρωτεΐνης σε δείγμα ούρων 24ώρου. 3. Γενικευμένο οίδημα ? Εκλαμψία: σοβαρή προεκλαμψία συνοδευόμενη από εμφάνιση σπασμών.

Χαρακτηριστικά βαριάς προεκλαμψίας 1. ΑΠ≥160-110 mmHg 2. Πρωτεϊνουρία ≥5 gr σε δείγμα ούρων 24ώρου 3. Ολιγουρία <400 ml το 24ωρο 4. Διανοητικές και οπτικές διαταραχές (πονοκέφαλος, αλλαγή συμπεριφοράς, θάμβος όρασης) 5. Πνευμονικό οίδημα ή κυάνωση 6. Επιγαστρικός πόνος (οφείλεται σε διάταση της κάψας του ήπατος) 7. Ρήξη ήπατος (σπάνια επιπλοκή) 8. Ηπατική δυσλειτουργία 9. Θρομβοπενία 10. HELLP syndrome 11. Σημεία εμβρυϊκής δυσπραγίας (π.χ IUGR, ολιγάμνιο)

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Οι υπερτασικές διαταραχές της κύησης είναι συχνές και εμφανίζονται σε ποσοστό 10.6% των εγκύων γυναικών. Η προεκλαμψία αποτελεί τη δεύτερη αιτία μητρικών θανάτων στις ΗΠΑ και το Ηνωμένο Βασίλειο μετά τα θρομβοεμβολικά επεισόδια (15-19% των μητρικών θανάτων). Η προεκλαμψία εμφανίζεται σε ποσοστό 5.8% στις πρωτοτόκες και 0.4% στις δευτεροτόκες, ενώ η επανεμφάνισή της σε επόμενη κύηση ανέρχεται στο 33%. Η εκλαμψία είναι μια σπάνια αλλά σοβαρότατη επιπλοκή της προεκλαμψίας και η συχνότητά της στην Ευρώπη και στις ανεπτυγμένες χώρες ανέρχεται σε 1:2000 κυήσεις.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Ανοσολογικοί παράγοντες: Το έμβρυο αποκτά το 50% των γονιδίων από τον πατέρα. Επομένως, συμπεριφέρεται ως αλλομόσχευμα που αντιδρά με το μητρικό ιστό κατά την περίοδο που η τροφοβλάστη διεισδύει στον μητρικό φθαρτό μετά την εμφύτευση. Γενετικοί παράγοντες: Σε πολλούς πληθυσμούς υπάρχει τάση για προεκλαμψία και αυτό πιθανόν να οφείλεται σε υπολειπόμενη γενετική κληρονομικότητα. Ενδοθηλιακοί παράγοντες Αιμοπεταλιακοί παράγοντες

Α ABC Έλεγχος Μητέρας: Αεραγωγός, Αναπνοή ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Κ Καλέστε Βοήθεια Έμπειρο μαιευτήρα- μαίες, αναισθησιολόγο, νεογνολόγο, εντατικολόγο, αιμοδοσία-χειρουργείο Α ABC Έλεγχος Μητέρας: Αεραγωγός, Αναπνοή Κυκλοφορία . Συμπτώματα και σημεία, μετρήσεις ΑΠ, έλεγχος πρωτεϊνουρίας- γεν. αίματος, ουρικό οξύ, ουρία, κρεατινίη, ηλεκτρολύτες, πηκτικότητα. Έλεγχος εμβρύου: NST, U/S, Doppler Έλεγχος ισοζυγίου υγρών Μ Μαγνήσιο Δόση εφόδου: 4gr ΕΦ σε 20’ Δόση συντήρησης: 1gr/ώρα έως 24 ώρες μετά τον τελευταίο σπασμό / +2-4gr ΕΦ σε 20’ επί νέου επεισοδίου σπασμών Α Αντιϋπερτασικά Λαβεταλόλη po/IV, Νιφιδιπίνη po, Υδραλαζίνη IV ΤΟ Τοκετός Κορτικοστεροειδή σε ηλικία κυήσεως 24-34 εβδομάδων Τρόπος: κολπικός τοκετός ή καισαρική τομή Σ Συνεχής παρακολούθηση έλεγχος επιπέδων Mg, ΑΠ, ισοζυγίου υγρών

ΜΑΖΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΣΤΗ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ

ΟΡΙΣΜΟΣ Μαζική αιμορραγία: Είναι η αιμορραγία που οδηγεί σε απώλεια>50% του όγκου του αίματος ή απώλεια αίματος >150 ml|min. Συνήθως οδηγεί σε ανάγκη μετάγγισης παραγόντων αίματος Αποτελεί μία από τις κυριότερες αιτίες μητρικής θνησιμότητας κατά τη διάρκεια της κύησης. Παγκοσμίως, σημειώνονται περί τους 127.000 θανάτους/έτος κατά την κύηση και τον τοκετό λόγω αιμορραγίας.

ΑΙΤΙΑ Συχνότερα αίτια αιμορραγίας πρώτου τριμήνου Έκτοπη κύηση 2. Αποβολή (επαπειλούμενη, αναπόφευκτη, ατελής, τελεία) 3. Εμφύτευση της βλαστοκύστης Παθήσεις του τραχήλου και του κόλπου (π.χ. πολύποδες, τραχηλίτις, τραυματισμός, καρκίνος κ.α.) Σημαντικός ο ρόλος της β-hCG στη διαφορική διάγνωση της αιτιολογίας της αιμορραγίας 1ου τριμήνου

Αιμορραγία δευτέρου και τρίτου τριμήνου Αιμορραγία δευτέρου και τρίτου τριμήνου   Ανεπάρκεια τραχήλου ή επαπειλούμενος πρόωρος τοκετός Αποβολή (εξ ορισμού, αποβολή θεωρείται πριν τις 20 εβδομάδες) Προδρομικός πλακούς Αποκόλληση πλακούντος Ρήξη μήτρας Πρόδρομα αγγεία (vasa previa) Παθολογία του τραχήλου, της μήτρας ή του κόλπου   Tongsong Τ, J Srisomboon, Wanapirak C, et al. J Obstet Gynaecol (Τόκιο 1995) 1995? 21:331.

Αιμορραγία μετά τον τοκετό: Η αιμορραγία μετά τον τοκετό ορίζεται ως: Απώλεια αίματος >500 ml μετά από φυσιολογικό τοκετό και >1000 ml μετά από καισαρική τομή ή πτώση του Ηct> 10%. Η πιο συχνή αιτία είναι η ατονία της μήτρας Άλλα αίτια είναι: Τραύμα πυελογεννητικού σωλήνα Φλεγμονώδεις καταστάσεις της μήτρας Εκστροφή της μήτρας Διαταραχές πηκτικότητας Παραμονή τμήματος ή ολόκληρου του πλακούντα

Φαρμακευτική Υποστήριξη μετά τον τοκετό ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ανάνηψη ABC Aμφίχειρη συμπίεση μήτρας – Foley ουροκαθετήρας Αιτιολογική αντιμετώπιση- Αιμόσταση Διαχείριση του υπογκαιμικού shock με κρυσταλλοειδή και μετάγγιση Φαρμακευτική Υποστήριξη μετά τον τοκετό   Εργομητρίνη (mitrotan) 0.5 mg iv Ωκυτοκίνη 40 IU σε 1000 cc δ/τος με ρυθμό χορήγησης 250cc/h iv Προσταγλανδίνη F2a ενδομυομητρικά Μισοπροστόλη διορθικά

ΣΗΨΗ ΚΑΙ ΣΗΠΤΙΚΗ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ (1) λοιμώξεις ουροποιητικού (πυελονεφρίτιδα) λοιμώξεις των δομών της πυέλου (χοριοαμνιονίτιδα και ενδομητρίτιδα) χειρουργικά τραύματα (καισαρική τομή) μαστίτιδα μόλυνση ενδοφλεβίου καθετήρα μετά από ουρολογικούς χειρισμούς λόγω λοίμωξης του ουροποιητικού σχετιζόμενη με περιοχική αναισθησία π.χ. νωτιαίο/επισκληρίδιο απόστημα (σπάνια)

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ (2) πνευμονία (ιογενής ή βακτηριακή) ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου σηπτική έκτρωση οξεία σκωληκοειδίτιδα οξεία χολοκυστίτιδα Παγκρεατίτιδα νεκρωτική απονευρωσίτιδα

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 1. Γενικά μέτρα: οξυγόνωση, λήψη καλλιεργειών, τοποθέτηση φλεβικού καθετήρα, ενυδάτωση. 2. Ταχεία έγχυση Nacl 0,9% ή Ringers (500mL bolus κάθε 15 λεπτά, με στόχο τα 20 mL / kg κατά την πρώτη ώρα της θεραπείας). 3. Αντιμικροβιακή θεραπεία με ευρέος φάσματος αντιβιοτικά. 4. Παρακολούθηση του εμβρύου (καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση:πιθανόν ταχυκαρδία, επιβραδύνσεις, μείωση μεταβλητότητας). Τοκετός εάν κινδυνεύει η ζωή της μητέρας ή του εμβρύου. 5. Αναζήτηση και περιορισμός της εστίας της λοίμωξης. Χειρουργικός καθαρισμός εάν χρειάζεται. 6.Φάση συντήρησης: έλεγχος της γλυκόζης, πιθανόν χορήγηση κορτικοστεροειδών, μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων εάν χρειάζεται, αξιολόγηση των καλλιεργειών και επαναξιολόγηση της κλινικής κατάστασης.

ΕΜΒΟΛΗ ΑΜΝΙΑΚΟΥ ΥΓΡΟΥ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Συχνότητα : 1/8.000-1/80.000 γεννήσεις. Προδιαθεσικοί παράγοντες θεωρούνται: ηλικία > 35 ετών προδρομικός πλακούς καισαρική τομή προεκλαμψία αποκόλληση πλακούντoς τεχνητή ρήξη υμένων κοιλιακό τραύμα ρήξη μήτρας

Το αμνιακό υγρό μπαίνει στην κυκλοφορία της μητέρας. Μηχανική απόφραξη Απελευθέρωση ενδογενών μεσολαβητών. Παρεμπόδιση πνευμονικής Σύσπαση πνευμονικών αγγείων. κυκλοφορίας. Οξεία πνευμονική υπέρταση. Υποξαιμία. Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Αν επιζήσει: Ανεπάρκεια ΑΡ κοιλίας. Πνευμονικό οίδημα. Νευρολογική βλάβη. ΔΕΠ. Θάνατος μητέρας και εμβρύου(25-60%). Επιζούν(40-75%).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Πρόδρομα συμπτώματα: ρίγος, εφίδρωση, άγχος και βήχας. Ακολουθούν :κυάνωση, ταχύπνοια, δύσπνοια, ανησυχία, υπόταση, ταχυκαρδία, αρρυθμίες, βραδυκαρδία εμβρύου, πτώση επιπέδου συνείδησης, σύγχυση, σπασμοί, κώμα. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Είναι κλινική και γίνεται δια του αποκλεισμού. Τα παρακάτω κλινικά ευρήματα θέτουν την υποψία: Οξεία υπόταση ή καρδιακή ανακοπή Υποξία Διαταραχή της πήξης ή σοβαρή κλινική αιμορραγία Όλα αυτά να συμβαίνουν κατά τη διάρκεια του τοκετού, της καισαρικής τομής ή εντός 30 λεπτών από τον τοκετό χωρίς να υπάρχει καμία άλλη εξήγηση για τα ανωτέρω κλινικά ευρήματα.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ 1.Πνευμονική εμβολή 2.Εμβολή αέρα 3.Εκλαμψία 4.Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια 5.ΑΕΕ 6.Αιμορραγική καταπληξία. Χρήσιμα διαγνωστικά εργαλεία: ΗΚΓ, παλμική οξυμετρία, ακτινογραφία θώρακος, σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 1. Χορήγηση οξυγόνου. Διασωλήνωση εάν είναι απαραίτητο. 2. Έναρξη καρδιοπνευμονικής ανάνηψης (CPR) εάν χρειαστεί. Σε περίπτωση που δεν ανταποκριθεί στην ανάνηψη, εκτέλεση περιθανάτιας καισαρικής τομής. 3. Αντιμετώπιση υπότασης με κρυσταλλοειδή. Χρήση επινεφρίνης εάν απαιτείται. 4. Καθετηριασμός πνευμονικής αρτηρίας σε ασθενείς οι οποίες είναι αιμοδυναμικά ασταθείς. 5. Συνεχής παρακολούθηση του εμβρύου. Διατήρηση του τόνου της μήτρας με ωκυτοκίνη, εργομητρίνη και προσταγλανδίνες 6. Θεραπεία της ΔΕΠ με FFP για παρατεταμένο aPTT, με κρυοϊζημα για επίπεδο ινωδογόνου κάτω από 100 mg / dL, και με μετάγγιση αιμοπεταλίων για αριθμό κάτω από 20.000 / μL. Έχει συζητηθεί και η χρήση παράγοντα VIIa. Το εύρος των δόσεων για τη θεραπεία της σοβαρής αιμορραγίας είναι 20 έως 120 mcg / kg. 7. Τοκετός πρέπει να γίνει άμεσα εάν το έμβρυο είναι βιώσιμο.     

VIDEO 1 ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΟΜΦΑΛΙΔΟΣ

ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΟΜΦΑΛΙΔΟΣ

ΟΡΙΣΜΟΣ Η πρόπτωση ομφαλίδος είναι ένα σπάνιο επείγον μαιευτικό πρόβλημα που συμβαίνει όταν ο ομφάλιος λώρος (ΟΛ) προβάλλει κάτωθεν της προβάλλουσας μοίρας. Απειλεί τη ζωή του εμβρύου λόγω παρεμπόδισης της ροής του αίματος στα αγγεία του ΟΛ. Έκδηλη πρόπτωση. Η πιο κοινή. Προβολή της ομφαλίδος κάτωθεν της προβάλλουσας μοίρας μέσω του στομίου του τραχήλου, εντός του κόλπου ή και εκτός αυτού. Οι εμβρυϊκοί υμένες είναι ερρηγμένοι πάντοτε και ο ΟΛ είναι ορατός ή ψηλαφητός.  2. Λανθάνουσα πρόπτωση. Όταν ο ΟΛ κατέρχεται παράλληλα, αλλά όχι κάτωθεν της προβάλλουσας μοίρας. Οι εμβρυϊκοί υμένες μπορεί να είναι ακέραιοι ή να έχουν υποστεί ρήξη. Συχνά δεν μπορεί να διαγνωστεί με βεβαιότητα, αλλά ανιχνεύεται από κλινικά σημεία (π.χ. βραδυκαρδία στο έμβρυο) ή ευρήματα κατά την καισαρική τομή. ΕΠΙΠΤΩΣΗ Εμφανίζεται στο 0,14%-0,62% επί του συνόλου των τοκετών

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΙ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Πίνακας 1: Εμβρυομητρικοί παράγοντες (μη τροποποιήσιμοι) ανώμαλη προβολή προωρότητα πολύδυμος κύηση πρόωρη ρήξη εμβρυϊκών υμένων παθήσεις πλακούντα πολυτοκία υδράμνιο μακρός ομφάλιος λώρος πυελικές παραμορφώσεις όγκοι ή δυσμορφίες μήτρας συγγενείς ανωμαλίες Πίνακας 2: Ιατρογενείς παρεμβάσεις που μπορεί να προδιαθέσουν σε πρόπτωση Ιατρογενής ρήξη εμβρυϊκών υμένων Εφαρμογή ενός ηλεκτροδίου τριχωτού κεφαλής Εισαγωγή ενός ενδομήτριου καθετήρα πίεσης Χειροκίνητη περιστροφή της κεφαλής του εμβρύου Εφαρμογή εμβρυουλκού Melissa Bush MD, Keith Eddleman MD, Victoria Belogolovkin MD Umbilical cord prolapse

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η πιθανότητα πρόπτωσης ομφαλίδος πρέπει πάντοτε να διερευνάται όταν μη φυσιολογικός εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός αναπτύσσεται αμέσως μετά την ρήξη των εμβρυϊκών υμένων. Συμπτώματα: ομφαλίδα εμφανής επισκοπικά κατά την κολπική εξέταση σε έκδηλη πρόπτωση ή ψηλαφητή παλλόμενη ομφαλίδα σε κολπική εξέταση ρουτίνας. Λιγότερο συχνά η ασθενής μπορεί να δει ή να αισθανθεί μια έκδηλη πρόπτωση. Σημεία: συνήθως μια σοβαρή, παρατεταμένη βραδυκαρδία του εμβρύου ή μέτριες έως σοβαρές μεταβαλλόμενες επιβραδύνσεις. Δ/δ Άλλες αιτίες βραδυκαρδίας στο έμβρυο με οξεία εκδήλωση Εμβρυϊκή βραδυκαρδία μετά από χορήγηση επισκληριδίου αναισθησίας - Αποκόλληση πλακούντα - Ρήξη μήτρας ή πρόδρομων αγγείων (vasa praevia). Η αποκόλληση πλακούντα, η ρήξη μήτρας και τα πρόδρομα αγγεία συνοδεύονται συνήθως από κολπική αιμόρροια, ενώ επιπλέον η αποκόλληση και η ρήξη μήτρας επιφέρουν συχνά άλγος.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Η βέλτιστη μαιευτική διαχείριση είναι ο άμεσος τοκετός για την αποφυγή θανάτου του εμβρύου λόγω υποξίας συνεπεία της συμπίεσης του ΟΛ. Αν και η άμεση καισαρική τομή είναι γενικά η βέλτιστη επιλογή, κολπικός τοκετός μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε επιλεγμένες καταστάσεις. Αλγόριθμος αντιμετώπισης κατά ALSO ΚΟΛΠΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΛΗΣΗ ΓΙΑ ΒΟΗΘΕΙΑ ΑΠΕΜΠΕΔΩΣΗ / ΑΝΑΣΗΚΩΣΗ ΠΡΟΒΑΛΛΟΥΣΑΣ ΜΟΙΡΑΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΟΥΡ. ΚΥΣΤΗΣ / ΠΛΗΡΩΣΗ ΜΕ 750 ml NaCl 0,9% TRENDELEBURG / ΓΟΝΑΤΟΑΓΚΩΝΙΑΙΑ ΑΚΡΟΑΣΗ ΠΑΛΜΩΝ ΕΠΙ ΑΡΝΗΤΙΚΩΝ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ U/S ΤΟ ΓΡΗΓΟΡΟΤΕΡΟ ΔΥΝΑΤΟ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ

ΤΟΚΕΤΟΣ ΕΠΙ ΙΣΧΙΑΚΗΣ ΠΡΟΒΟΛΗΣ

Είδη ισχιακών προβολών 1.  Ανώμαλη ισχιακή επί γλουτούς (αληθής ισχιακή προβολή) Πρόκειται για τη συνηθέστερη στάση, όπου το έμβρυο βρίσκεται με τη λεκάνη στο άνοιγμα του κόλπου και τα πόδια τεντωμένα μπροστά του. Η στάση αυτή έχει και τις μεγαλύτερες πιθανότητες επιτυχίας σε περίπτωση φυσιολογικού τοκετού. Πηγή(www.google.com/images)

2.  Ομαλή ισχιακή (πλήρης ισχιακή προβολή) Πρόκειται για τη δεύτερη συνηθέστερη στάση, όπου τα πόδια του εμβρύου είναι διπλωμένα ή σταυρωμένα οκλαδόν. Η στάση αυτή απαντάται συχνότερα σε γυναίκες που έχουν ήδη γεννήσει και μειώνει σημαντικά τις πιθανότητες ενός φυσιολογικού τοκετού. Πηγη(www.google.com/images)

3.  Ισχιακή με προβολή των άκρων ποδιών (ανώμαλη επί άκρους πόδες) Αυτή είναι η σπανιότερη στάση, όπου το ένα ή και τα δύο πόδια του εμβρύου κλείνουν το άνοιγμα του κόλπου, αυξάνοντας έτσι τον κίνδυνο επιπλοκών σε περίπτωση φυσιολογικού τοκετού - είτε λόγω ενδεχόμενου τραυματισμού του ίδιου του εμβρύου, είτε λόγω της πιθανότητας πρόπτωσης του ομφάλιου λώρου. Γι αυτό σε τέτοιες περιπτώσεις επιβάλλεται ο τοκετός να διεκπεραιωθεί με καισαρική τομή. Πηγη(www.google.com/images)

Προδιαθεσικοί Παράγοντες Πολυτοκία Πολύδυμη εγκυμοσύνη Υδράμνιο ή και ολιγάμνιο Ανεγκεφαλία και υδροκεφαλία Προηγούμενος τοκετός ισχιακής προβολής Παθολογικές καταστάσεις της μήτρας και της πυέλου.

Επιπλοκές κατά τον τοκετό Εγκλωβισμός στο γεννητικό κανάλι Εγκλωβισμός κεφαλής εμβρύου Συμπίεση ομφαλίου λώρου Υποξυγοναιμία εμβρύου

Διάγνωση Χειρισμούς του Leopold Κολπική εξέταση Έξοδος μηκωνίου Ακτινογραφία Υπερηχογραφία Εστία ακρόασης

Καισαρική τομή ή Φυσιολογικός τοκετός Κριτήρια επιλογής Καισαρική τομή Πρωτοτόκες Πρόωρος τοκετός Μακροσωμικό έμβρυο Ισχιακή με προβολή άκρων ποδών Φυσιολογικός τοκετός Υπολογιζόμενο βάρος εμβρύου 2,5-4kg

ΔΥΣΤΟΚΙΑ ΩΜΩΝ

ΔΥΣΤΟΚΙΑ ΩΜΩΝ Σπάνια επιπλοκή του κολπικού τοκετού με κεφαλική προβολή (0.6% - 3%) Ορίζεται ως ο παρατεταμένος χρόνος εξόδου των ώμων μετά την έξοδο της κεφαλής για >60 sec Επείγουσα κατάσταση -> περιγεννητική νοσηρότητα & θνησιμότητα Πηγή: SHOULDER DYSTOCIA – Facts, Evidence and Conclusions. Website- http://shoulderdystokiainfo.com/index.htm

Παράγοντες κινδύνου Μητρικοί-εμβρυϊκοί (πριν τον τοκετό) Κατά τη διάρκεια του τοκετού Μακροσωμία Παρατεταμένο 1ο στάδιο τοκετού Σακχαρώδης διαβήτης-Διαβήτης κύησης Παρατεταμένο 2ο στάδιο τοκετού BMI μητέρας > 30 kg/m2 Υποβοηθούμενος κολπικός τοκετός Κοντό ανάστημα Επιτάχυνση τοκετού με ωκυτοκίνη Ιστορικό δυστοκίας ώμων Λανθασμένοι χειρισμοί Ανατομικές ανωμαλίες πυέλου Επισκληρίδιος αναισθησία Παράταση κύησης Μεγάλη ηλικία μητέρας Άρρεν έμβρυο Επαγωγή τοκετού

Επιπλοκές Μητρικές Εμβρυϊκές Μητρικές Εμβρυϊκές Αιμορραγία μετά τον τοκετό Παράλυση βραχιονίου πλέγματος ΙV βαθμού περινεϊκή ρήξη Εμβρυϊκός θάνατος Ορθοκολπικό συρίγγιο Εμβρυϊκή υποξία με ή χωρίς μόνιμη νευρολογική βλάβη Ρήξη μήτρας Κατάγματα κλείδας Κατάγματα βραχιoνίου οστού

Πρόληψη Γυναίκες με Σ.Δ. κύησης και φυσιολογικά αναπτυγμένο έμβρυο -> πρόκληση του τοκετού (39 εβδομάδες κύησης). Προτείνεται τοκετός με καισαρική τομή στις επιτόκους με διαβήτη και έμβρυο βάρους >4.5 Kg. Απαιτείται υπερηχογραφικός έλεγχος ανάπτυξης εμβρύου 3ου τριμήνου προς έγκαιρη διάγνωση μακροσωμίας. Η κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση του Σ.Δ. κυήσεως οδηγεί σε μείωση του κινδύνου μακροσωμίας και δυστοκίας ώμων κατά τον τοκετό. Εκπαίδευση του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού -> ελάττωση τραυματισμών από δυστοκία ώμων και καλύτερη έκβαση των νεογνών. 

Αντιμετώπιση H : Help - Βοήθεια E : Episiotomy - Περινεοτομία L : Legs up – Μηροί σε κάμψη (Mc Roberts maneuver) P : Pressure – Υπερηβική πίεση (Rubin I maneuver) E : Enter vagina – Ενδοκολπικοί χειρισμοί (Maneuvers : Rubin II, Wood screw, Reverse wood screw) R : Remove posterior arm – Μετακίνηση και έξοδος οπίσθιου άνω άκρου) R : Roll on – Στροφή σε γονατοαγκωνιαία θέση Κάθε χειρισμός εκτελείται για 30’’

Χειρισμοί Χειρισμός Mc Roberts Υπερηβική πίεση Χειρισμοί περιστροφής του ώμου Πηγή: SHOULDER DYSTOCIA – Facts, Evidence and Conclusions. Website- http://shoulderdystokiainfo.com/index.htm

ΡΗΞΗ ΜΗΤΡΑΣ

ΡΗΞΗ ΜΗΤΡΑΣ Ως ρήξη μήτρας ορίζεται η πλήρους πάχους διακοπή της συνέχειας του τοιχώματος της μήτρας. Σε αντίθεση με την αληθή ρήξη μήτρας η διάνοιξη μήτρας περιλαμβάνει το διαχωρισμό των τοιχωμάτων της μήτρας σε σημείο όπου υπάρχει ουλή λόγω προηγηθέντος χειρουργείου. Η διάνοιξη μητριαίας ουλής είναι πιο συχνή από την αληθή ρήξη μήτρας. Όταν η βλάβη στο τοίχωμα της μήτρας περιορίζεται μόνο στη διάνοιξη της ουλής, δεν παρουσιάζεται κλινικά σημαντική αιμορραγία. Σε περιπτώσεις διάνοιξης μήτρας (σε αντίθεση με την αληθή ρήξη μήτρας), το έμβρυο, ο πλακούντας και ο ομφάλιος λώρος παραμένουν εντός της κοιλότητας της μήτρας.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η συνολική συχνότητα της ρήξης μήτρας είναι 1 στις 1416 κυήσεις (0,07%), ενώ η συχνότητα της αυτόματης ρήξης μη ουλώδους μήτρας, στις αναπτυγμένες χώρες, είναι 1 στις 8434 κυήσεις (0,012%). Οι βασικοί παράγοντες κινδύνου είναι: οι συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας, η πολύδυμη κύηση, η προηγηθείσα εκπυρήνιση ινομυωμάτων, ο αριθμός και ο τύπος των προηγούμενων καισαρικών τομών, η εμβρυϊκή μακροσωμία, η πρόκληση τοκετού, η χρήση εργαλείων στη μήτρα και το τραύμα. Αντιθέτως οι προηγηθέντες επιτυχημένοι κολπικοί τοκετοί και τα μεγάλα μεσοδιαστήματα μεταξύ των κυήσεων μετά από προηγηθείσα καισαρική τομή, μπορούν να προσφέρουν σχετική προστασία.

ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Τα σημεία και τα συμπτώματα της ρήξης μήτρας εξαρτώνται από τη χρονική στιγμή, το σημείο και την έκτασή της. Τα κλασικά σημεία και συμπτώματα της ρήξης μήτρας είναι: το εμβρυϊκό στρες (όπως επαληθεύεται συχνά από ανωμαλίες στην εμβρυϊκή καρδιακή συχνότητα), η απώλεια της μυομητρικής δραστηριότητας, το κοιλιακό άλγος, η αδυναμία ψηλάφησης του προβάλλοντος εμβρυϊκού μέλους, η αιμορραγία και η καταπληξία. Μερικά από αυτά τα σημεία και συμπτώματα είναι σπάνια και πολλά δεν μπορούν να διακριθούν αξιόπιστα από την εμφάνισή τους σε άλλες πιο καλοήθεις μαιευτικές καταστάσεις.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Μόλις τεθεί η διάγνωση προχωρούμε άμεσα σε σταθεροποίηση της μητέρας και τοκετό. Ο τύπος της χειρουργικής θεραπείας της μητέρας εξαρτάται από τους ακόλουθους παράγοντες: Τύπος ρήξης της μήτρας Έκταση ρήξης της μήτρας Βαθμός αιμορραγίας Γενική κατάσταση μητέρας Επιθυμία μητέρας για μελλοντική τεκνοποίηση Η υστερεκτομία θα πρέπει να θεωρείται η θεραπεία εκλογής σε περιπτώσεις ακατάσχετης αιμορραγίας ή όταν τα σημεία της ρήξης είναι πολλαπλά.

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ

ΟΡΙΣΜΟΣ Καισαρική τομή καλείται η επέμβαση κατά την οποία το έμβρυο γεννιέται και αφαιρείται ο πλακούντας και οι εμβρυϊκοί υμένες από τη μητριαία κοιλότητα δια κοιλιοτομίας Η επείγουσα καισαρική τομή διενεργείται ταχύτατα με σκοπό τη διάσωση της ζωής της μητέρας και του εμβρύου σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες NICE (National Institute for Clinical Excellence) του 2011 NICE Clinical Guideline 2011

ΕΙΔΗ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗΣ ΤΟΜΗΣ Χαμηλή εγκάρσια- τεχνική εκλογής Χαμηλή κάθετη Έχει εγκαταληφθεί γιατί δεν εξοικονομεί χρόνο Κλασσική Επέκταση εγκάρσιας σε σχήμα J Επέκταση σε σχήμα ανάστροφο Τ Schwartz’s Principles of Surgery

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ Άμεσος κίνδυνος για τη ζωή της μητέρας και του εμβρύου και περιλαμβάνει: Άμεση μεταφορά επιτόκου στη χειρουργική αίθουσα Διενέργεια καισαρικής τομής Τοκετό εμβρύου εντός 20-30 λεπτών από τη στιγμή της απόφασης AITIA Πρόπτωση ομφαλίδος με καρδιοτοκογραφικές αλλοιώσεις Εμβρυϊκή βραδυκαρδία Αποκόλληση πλακούντα με αιμοδυναμική κατέρριψη της μητέρας Σημεία ρήξης μήτρας μετά από προσπάθεια κολπικού τοκετού με εμβρυουλκία Δείγμα αίματος εμβρύου με pH< 7,00 NICE Clinical Guideline 2011

ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΟΣ ΚΟΛΠΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ

ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΟΣ ΚΟΛΠΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Εμβρυϊκές: μη καθησυχαστική κατάσταση, αιμορραγία Μητέρα: καρδιακή ανεπάρκεια, ανευρύσματα, μυασθένεια Gravis, κρίσεις υπέρτασης Τοκετός: μη πρόοδος τοκετού, εξάντληση της μητέρας (αδυναμία εξωθήσεως) ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Όλες οι αντενδείξεις του φυσιολογικού τοκετού Καταστάσεις του εμβρύου: π.χ ηλικία κυήσεως <36 εβδ. για αναρροφητική, ατελής οστεογένεση, αιμορραγικές διαταραχές Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2011). Green -top Guideline No.26. Operative Vaginal Delivery. London: RCOG 65

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ Ακρωνύμιο ABCD(προϋποθέσεις) EF(εφαρμογή) GHIJ(διενέργεια) A: (Ask Help-Analgesia- Address patient-Abdominal palpation) Βοήθεια-Αναισθησία-Ενημέρωση-Εξέταση για εμπέδωση κεφαλής ή <1/5 ψηλαφητό υπερηβικά B: (Bladder empty) Άδειασμα κύστης C: (Cervix dialated) Tελεία διαστολή τραχήλου D: (Determine position/Dystocia) Προσδιορισμός θέσης προβάλλουσας μοίρας, σκέψη για πιθανότητα δυστοκίας E: (Equipment ready) Προετοιμασία εξοπλισμού F: (Flexion point) Εισαγωγή βεντούζας G: (Gentle traction) Ήπια έλξη H: (Halt) Διακοπή όταν 3 έλξεις δεν αποδώσουν -3 αποκολλήσεις -20 λεπτά από την εφαρμογή I: (Incision) Περινεοτομή, J:(Jaw) Απελευθέρωση όταν ψηλαφηθεί ο πώγωνας Assisted Vaginal Delivery – Instructions for Faculty– Authored by ALSO® (UK) June 2006 AR, edited by D. Winslow June, 2008

2ο VIDEO ANAΡΡΟΦΗΤΙΚΗ ΕΜΒΡΥΟΥΛΚΙΑ

ΕΚΣΤΡΟΦΗ ΜΗΤΡΑΣ

Εικόνα1. Εκστροφή μήτρας κατά ΚΤ (www.biomedsearch.com) ΕΚΣΤΡΟΦΗ ΜΗΤΡΑΣ Ορισμός Αναστροφή και πρόπτωση του πυθμένα της μήτρας μέσα στην ενδομητρική κοιλότητα κατά το 1ο 24ωρο του τοκετού. Επείγουσα μαιευτική κατάσταση! Επιδημιολογία 1/2.000 – 1/23.000 γεννήσεις Συχνότερα αποτελεί επιπλοκή του φυσιολογικού τοκετού. Σπανιότερα μετά από καισαρική τομή. Εικόνα1. Εκστροφή μήτρας κατά ΚΤ (www.biomedsearch.com) Uterine Inversion: Management Protocol with Literature Review, Pratiksha Gupta et at., NJOG (2010)

Βαθμοί Εκστροφής 1ου Βαθμού (Ατελής): ο ανεστραμμένος πυθμένας της μήτρας βρίσκεται μέσα στην ενδομητρική κοιλότητα. 2ου Βαθμού (Τελεία εκστροφή μήτρας): ο πυθμένας της μήτρας προβάλλει διαμέσω του τραχηλικού στομίου 3ου Βαθμού (Πρόπτωση μήτρας): ο πυθμένας της μήτρας προβάλλει στον πρόδομο του κόλπου ή πέρα από αυτόν. 4ου βαθμού (Ολική εκστροφή μήτρας και κόλπου): πλήρης αναστροφή και προβολή μήτρας και κόλπου. Εικόνα 1. (α) Μήτρα με προσκολλημένο πλακούντα, (β) Μερική εκστροφή, (γ) Τέλεια εκστροφή μήτρας. (medipicz.blogspot.gr) Ultrasonographic diagnosis of incomplete uterine inversion, Pauletta JR et al., Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. (2010)

ΑΙΤΙΑ-ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Μεγάλη έλξη της ομφαλίδος η/και πίεση του πυθμένα της μήτρας κατά το χειρισμό Crede (ιδίως επί υποτονικής μήτρας και πυθμενικού πλακούντα) -> Το συνηθέστερα αναφερόμενο αίτιο! Μικρό μήκος ομφάλιου λώρου Πυθμενικός πλακούντας Διαταραχές πρόσφυσης πλακούντα (στιφρός, διεισδυτικός πλακούντας, Placenta accreta) Λεπτό και υποτονικό τοίχωμα της μήτρας στο σημείο πρόσφυσης του πλακούντα Πολυτοκία Συγγενείς ανωμαλίες ή αδυναμία στο τοίχωμα μήτρας, τραχήλου ή/και κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Χρόνια ενδομητρίτιδα Χορήγηση ωκυτοκύνης ή θειϊκού μαγνησίου προ του τοκετού Οξύς τοκετός Φυσιολογικός τοκετός μετά από προηγηθείσα καισαρική τομή Τοκετός και ταχεία εκκένωση της μήτρας μετά παρατεινόμενων φαινομένων τοκετού. Ιστορικό προηγούμενης εκστροφής της μήτρας Μακροσωμία εμβρύου

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Κλήση για βοήθεια Διακοπή των μητροσυσπαστικών Αντιμετώπιση αιμορραγίας Χειρισμός Johnson Επί αποτυχίας: Νιτρογλυκερίνη τερβουταλίνη Γενική αναισθησία 6.Υδροστατική ανάταξη (όπου η δια χειρός ανάταξη έχει αποτύχει ενώ η χειρουργική αντενδείκνυται) 7.Χειρουργική ανάταξη (επί αποτυχίας της συντηρητικής) Α] Λαπασκοπική Β] Διακολπική Γ] Εναλλακτικές μέθοδοι: υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική ανάταξη χειρουργική ανάταξη υποβοηθούμενη από εμβρυουλκό. Εξαγωγή του πλακούντα μετά την αποκατάσταση της εκστροφής (δακτυλική αποκόλληση μόνο επί ενδείξεων) Διακοπή μητροχαλαρωτικών /γενικής αναισθησίας. Επαναχορήγηση Μητροσυσπαστικών (τουλάχιστον για 24 ώρες) Αμφίχειρες συμπιέσεις και μαλάξεις της μήτρας έως αναχαίτιση της αιμορραγίας και επαρκούς σύσπασης της μήτρας Προσεκτική κλινική εκτίμηση για τυχόν τραυματισμό της γεννητικής οδού. Αντιβιωτικά ευρέος φάσματος Αναλγητικά κατ’επίκληση Στενή παρακολούθηση για τυχόν υποτροπή. Επί υποτροπής ακολουθούνται εκ νέου τα ανωτέρω. Πρόληψη υποτροπής: Ενδοικοιλιακοί δακτύλιοι Ενδομητρικό μπαλόνι Ράμματα τάσης της μήτρας 17.Επί αποτυχίας των ανωτέρω ή/και επί ισχαιμικών νεκρώσεων της μήτρας: ολική υστερεκτομή άνευ των εξαρτημάτων

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Αιμορραγία (64% - ανάγκη μετάγγισης 48%) Καταπληξία Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Θάνατος (15% ) Επιπλοκές της χειρουργικής αντιμετώπισης: Ενδομητρίτιδα Τραυματισμός των εξαρτημάτων της μήτρας ή/ και των πέριξ ενδοκοιλιακών σπλάγχνων.

ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ

ΟΡΙΣΜΟΙ ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΥΠΟΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Παραμονή του πλακούντα εντός της μήτρας για περισσότερα από 30 λεπτά μετά τον τοκετό (σε ενεργητική αντιμετώπιση), και 60 λεπτά σε συντηρητική (φυσιολογική) αντιμετώπιση του τοκετού. ** ΔΕΝ υπάρχει ομοφωνία για απόλυτο ορισμό και για το χρόνο παρέμβασης (πιθανότητα μεταγενέστερης αυτόματης αποβολής του πλακούντα και In Situ παραμονής του Vs κίνδυνοι ενεργητικής απομάκρυνσης του) ΤΥΠΟΙ Παγιδευμένος ή «φυλακισμένος» πλακούντας (trapped placenta): παγιδεύεται ενδομητρίως λόγω μερικής σύγκλεισης του τραχήλου (f=13%) Προσκολλημένος πλακούντας (placenta adherens): προσκολλάται στο τοίχωμα της μήτρας, ωστόσο εύκολα αποκολλάται. (συχνότερο τύπο με f=81%) Ανώμαλη πρόσφυση πλακούντα (placenta accreta): διηθεί σε ποικίλο βάθος το ενδομήτριο και το μυομήτριο (f=6%). Μεγαλύτερη νοσηρότητα/επιπλοκές λόγω δυσκολίας απομάκρυνσης. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ f=0.5-3% Μεγαλύτερο ποσοστό κατακράτησης σε συντηρητική αντιμετώπιση τοκετού Η κατακράτηση του πλακούντα ορίζεται βάσει της χρονικής διάρκειας του τρίτου σταδίου του τοκετού. Μέχρι σήμερα δεν έχει υπάρξει συμφωνία για έναν απόλυτο ορισμό της κατακράτησης του πλακούντα, ώστε να καθοριστεί και ο χρόνος παρέμβασης για απομάκρυνση του πλακούντα, και ο λόγος έγκειται στο γεγονός ότι ο χρόνος αυτός θα πρέπει να έχει συνυπολογίσει την πιθανότητα αυτόματης αποβολής του πλακούντα (χωρίς παρέμβαση) με τους οποιουσδήποτε κινδύνους πιθανόν προκύψουν από την ενεργητική απομάκρυνση του πλακούντα ή την παραμονή του in situ (όπως αιμορραγίες, λοιμώξεις, κτλ).   Σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) και το National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) θεωρεί ως κατακράτηση του πλακούντα, την παραμονή του εντός της μήτρας μέχρι και 30 λεπτά μετά τον τοκετό, σε ενεργητική αντιμετώπιση, και μέχρι 60 λεπτά σε μη ενεργητική (φυσιολογική) αντιμετώπιση του τοκετού. Σε περίπτωση ενεργητικής αντιμετώπισης του τοκετού αφενός όμως ο NICE συστήνει άμεση παρέμβαση, ο WHO συστήνει αναμονή για 30 επιπρόσθετα λεπτά, εφόσον δεν υπάρχει ενεργός αιμορραγία, γιατί θεωρείται πιθανή η αυτόματη αποβολή του πλακούντα χωρίς οποιαδήποτε παρέμβαση στον επιπρόσθετο αυτό χρόνο [2,3]. Η ενεργητική αντιμετώπιση συνίσταται στη χορήγηση μητροσυσπαστικών φαρμάκων (ωκυτοκίνη), μαλάξεις της μήτρας και απολίνωση με ελεγχόμενη έλξη του ομφαλίου λώρου, ενώ η φυσιολογική αντιμετώπιση συνίσταται σε απουσία των προηγουμένων και σε προσπάθεια αποβολής του πλακούντα με προσπάθειες της μητέρας. Σύμφωνα με μελέτες, παρόλο που ο κίνδυνος αιμορραγίας αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου παραμονής του πλακούντα ενδομητρίως, η καθυστέρηση της προσπάθειας ενεργητικής αφαίρεσής του αυξάνει τις πιθανότητες αυτόματης αποβολής [4]. NICE clinical guideline 55, 2007 / WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. 2009 / Weeks AD.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Ηλικία κύησης (< από 26 εβδομάδες κύησης): ισχυρότερος παράγοντας κινδύνου Ύπτια θέση εγκυμονούσας κατά τον τοκετό (σε κρεβάτι τοκετού) Προεκλαμψία Προηγούμενες αποβολές Ακραίες ηλικίες κύησης Χρήση μητροσυσπαστικών φαρμάκων (2.7% με μεθυλεργομητρίνη Vs 1.8% με ωκυτοκίνη η μεθυλεργομητρίνη προκαλεί έντονη και παρατεταμένη σύσπαση των τοιχωμάτων της μήτρας) Φυλή (μη Ασιατικές φυλές) Πολύδυμη κύηση Πρόκληση τοκετού Μικρός πλακούντας (συσχέτιση με βάρος πλακούντα < 600g) Προδρομικός πλακούντας Αιμορραγία Πολυτοκία Προηγούμενος τραυματισμός μήτρας Πρόωρος τοκετός Διάφορες παρεμβάσεις στον τοκετό (τερματισμός κύησης, πρόκληση τοκετού, μητροσυσπαστικά) Ιστορικό κατακράτησης πλακούντα (x2 έως x4 κίνδυνο). Συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας. Παράγοντες κινδύνου που προδιαθέτουν για ανώμαλη πρόσφυση του πλακούντα Αυξημένα επίπεδα α-φετοπρωτείνης (AFP) ορού Adelusi B et al. Acta Obstet Gynecol Scand 1997

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (1) ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ Γίνεται ΠΑΝΤΑ (λόγω υψηλού κινδύνου αιμορραγίας) Περιφερική φλεβική γραμμή (16G φλεβοκαθετήρα), αιμοληψία (ομάδα αίματος/Rh/διασταύρωση), αναμονή για 30 λεπτά για περίπτωση αυτόματης αποβολής πλακούντα. Αναλόγως με τύπο: «Παγιδευμένος» πλακούντας: χειρισμό Brandt-Andrews/χειρισμό Crede και ωκυτοκίνη 10 IU IV, διομφάλια χορήγηση δ/τος ωκυτοκίνης σε N/S 0.9% (guidelines WHO),  επεμβατική αντιμετώπιση επι αποτυχίας «Προσκολλημένος» πλακούντας: επεμβατική αντιμετώπιση Ανώμαλη πρόσφυση πλακούντα: ΟΧΙ προσπάθεια αποκόλλησης (κίνδυνος αιμορραγίας) ή απόξεση. Χορήγηση μητροσυσπαστικών και επί αποτυχίας  υστερεκτομία (ριζική θεραπεία) ή παραμονή του πλακούντα in situ + αντιβιοτικά (ώστε να αποβληθεί αυτόματα σε δεύτερο χρόνο και διατήρηση γονιμότητας). Η επέμβαση λαμβάνει χώρα υπό άσηπτες συνθήκες σε χειρουργική αίθουσα υπό τοπική ή ολική αναισθησία της ασθενούς, από εξειδικευμένο μαιευτήρα ύμενων επεμβάσεων στη μήτρα, λόγω κινδύνου ανώμαλης πρόσφυσης του πλακούντα). Καθετηριάζεται η ουροδόχος κύστη με καθετήρα Foley και χορηγείται διεγχειρητικά αντιμικροβιακή αγωγή με μια δόση αμοξικιλλίνης/κλαβουλανικού 1g IV (ή κεφαλοσπορίνης πρώτης γενεάς ή επί αλλεργίας στις β-λακτάμες κλινδαμυκίνης 600 mg IV) λόγω του αυξημένου κινδύνου για ενδομητρίτιδα. Με αμφίχειρη ψηλάφηση ελέγχεται εάν ο ομφάλιος λώρος είναι ενωμένος ακόμα με τον πλακούντα, και αναγνωρίζεται το άκρο του πλακούντα (ως κορυφή που εάν ακολουθηθεί δίνει μαλακή και μεμβρανώδη ψηλαφητική αίσθηση) καθώς και η μήτρα. Η ψηλάφηση και σταθεροποίηση της μήτρας κατά τη διάρκεια της διαδικασίας γίνεται ώστε να αποφευχθεί η χρήση υπερβολικής δύναμης που πιθανόν να προκαλέσει ιατρογενή ρήξη του πλακούντα ή της μήτρας ή μερική αποκόλληση του πλακούντα. Ακολούθως χρησιμοποιώντας τα δάκτυλα «δίκην φτυαριού» και με πλάγιες κινήσεις γίνεται σταδιακά η αποκόλληση του πλακούντα και ελέγχεται ότι αυτή έγινε πλήρως.

***δε συνιστώνται βάσει guidelines!!!*** ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (2) ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ Ενδείξεις: (1) επί αποτυχίας συντηρητικής αντιμετώπισης (2) ενεργός αιμορραγία   Δακτυλική αποκόλληση πλακούντα + ωκυτοκίνη 40 IU/500 ml N/S 0.9% σε IV έγχυση για 4hrs Εάν υπάρχει αιμορραγία ή δυσχέρεια αποκόλλησης  υποψία: ανώμαλη πρόσφυση του πλακούντα   ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΣΤΕΝΗ  γενική κατάσταση/χρώμα (shock???), ζωτικά σημεία και διούρηση, σημεία ενεργού αιμορραγίας, συσπάσεις μήτρας και αποβαλλόμενα λόχια.  σύσταση για έναρξη ΓΑΛΟΥΧΙΑΣ ΠΡΟΛΗΨΗ/ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ***δε συνιστώνται βάσει guidelines!!!*** Ωκυτοκίνη IV: μειώνει διάρκεια 3ης φάσης τοκετού Παροχέτευση ομφαλίου λώρου: μειώνει τη συχνότητα κατακράτησης του πλακούντα   Η επέμβαση λαμβάνει χώρα υπό άσηπτες συνθήκες σε χειρουργική αίθουσα υπό τοπική ή ολική αναισθησία της ασθενούς, από εξειδικευμένο μαιευτήρα ύμενων επεμβάσεων στη μήτρα, λόγω κινδύνου ανώμαλης πρόσφυσης του πλακούντα). Καθετηριάζεται η ουροδόχος κύστη με καθετήρα Foley και χορηγείται διεγχειρητικά αντιμικροβιακή αγωγή με μια δόση αμοξικιλλίνης/κλαβουλανικού 1g IV (ή κεφαλοσπορίνης πρώτης γενεάς ή επί αλλεργίας στις β-λακτάμες κλινδαμυκίνης 600 mg IV) λόγω του αυξημένου κινδύνου για ενδομητρίτιδα. Με αμφίχειρη ψηλάφηση ελέγχεται εάν ο ομφάλιος λώρος είναι ενωμένος ακόμα με τον πλακούντα, και αναγνωρίζεται το άκρο του πλακούντα (ως κορυφή που εάν ακολουθηθεί δίνει μαλακή και μεμβρανώδη ψηλαφητική αίσθηση) καθώς και η μήτρα. Η ψηλάφηση και σταθεροποίηση της μήτρας κατά τη διάρκεια της διαδικασίας γίνεται ώστε να αποφευχθεί η χρήση υπερβολικής δύναμης που πιθανόν να προκαλέσει ιατρογενή ρήξη του πλακούντα ή της μήτρας ή μερική αποκόλληση του πλακούντα. Ακολούθως χρησιμοποιώντας τα δάκτυλα «δίκην φτυαριού» και με πλάγιες κινήσεις γίνεται σταδιακά η αποκόλληση του πλακούντα και ελέγχεται ότι αυτή έγινε πλήρως.

ΑΝΩΜΑΛΗ ΠΡΟΣΦΥΣΗ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ

ΟΡΙΣΜΟΙ/ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ/ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΗ ΟΡΙΣΜΟΣ Διείσδυση χοριακών λαχνών στο τοίχωμα της μήτρας επί εδάφους ανεπάρκειας ή απουσίας βασικού φθαρτού ΤΥΠΟΙ Αναλόγως του βάθους διείσδυσης των χοριακών λαχνών: Συμφυτικός πλακούντας (Placenta accreta): επιφανειακή διείσδυση στο τοίχωμα της μήτρας (χωρίς να διηθείται το μυομήτριο), δε δύναται να διαχωριστεί από αυτό  συχνότερος τύπος (78%) Στιφρός πλακούντας (Placenta increta): διείσδυση στο μυομήτριο (17%) Διεισδυτικός πλακούντας (Placenta percreta): διείσδυση μέχρι τον οργόνο και ενίοτε γειτονικών οργάνων, π.χ ουροδόχου κύστης (5%) ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ/ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ f: 1/533 κυήσεις, 120% αύξηση τελευταία 12ετία, παράλληλη αύξηση με αύξηση καισαρικών τομών Προδρομικός πλακούντας Προηγηθείσα καισαρική τομή (Ο κίνδυνος σε γυναίκες με προδρομικό πλακούνται & 1 ΚΤ: 3%, 2 ΚΤ: 11%, 3 ΚΤ: 40%, 4 ΚΤ: 61%, 5 ΚΤ: 67%) Απόξεση ενδομητρίου Προηγούμενα χειρουργεία στη μήτρα (αφαίρεση ινομυωμάτων, κτλ) Προχωρημένη ηλικία μητέρας κατά την κύηση Αυξημένοι βιοχημικοί δείκτες (AFP δευτέρου τριμήνου, β-hCG) *SOS* η αυξημένη κλινική υποψία: 95% περιπτώσεων συμφυτικού πλακούντα  (+) παράγοντα κινδύνου (Πηγή: http://page2anesthesiology.org/wp-content/uploads/2011/10/Case_Scenario___Perioperative_Management_of_a.jpg) E.Hayes et al. Curr Opin Obstet Gynecol. 2011

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ/ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ/ΔΙΑΓΝΩΣΗ συνήθως ασυμπτωματικές (διάγνωση κατά τον τοκετό λόγω ανεπιτυχούς προσπάθειας αποκόλλησης πλακούντα) κολπική αιμορραγία (ανώδυνη, ή αιμορραγία κατά τη σεξουαλική επαφή)  ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ 59%: πρώιμη ή όψιμη νοσηρότητα ΜΗΤΕΡΑΣ Αίτια: (1) δυσχερής αποκόλληση, (2) παραμονή πλακούντα (3) διήθηση γειτονικών οργάνων Αιμορραγία κατά τον τοκετό + ανάγκη μετάγγισης (συχνότερο): >2 λίτρα στο 66% των τοκετών Νοσηλεία σε ΜΕΘ (25%) Διαταραχές πήξης Λοιμώδεις επιπλοκές (τραύματος, ενδοκοιλιακές, πυελονεφρίτιδα, κτλ) Τραυματισμός ουρητήρα Αύξηση διάρκειας νοσηλείας Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση/πυελική θρόμβωση Πυελικό αιμάτωμα Μαιευτική υστερεκτομία ΔΙΑΓΝΩΣΗ (** πάντα επιβεβαιώνεται ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ **) U/S με Doppler (gold standard): το διακολπικό U/S υπερέχει στην ανάδειξη του κατώτερου τοιχώματος της μήτρας και του προδρομικού πλακούντα, ΟΧΙ οδηγίες για screening MRI χωρίς γαδολίνιο (σε διαγνωστική αμφιβολία ή (+) U/S ευρήματα, οπίσθιο συμφυτ. πλακούντα) Βιοχημικοί δείκτες: AFP, β-hCG, Κρεατινική κινάση (ΔΕΝ έχουν καθιερωθεί) Ευαισθησία (%) Ειδικότητα (%) Θετική διαγνωστική αξία (%) Κίνδυνος (%) Απλό U/S 95 76 82 93 Έγχρωμο Doppler 92 68 89 3D Doppler 100 85 88

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ Ενημέρωση γυναίκας για πιθανές επιπλοκές/νοσηρότητα + περαιτέρω σχεδιασμό Στενή παρακολούθηση (τριτοβάθμιο νοσοκομείο) με οργανωμένο τμήμα κυήσεων υψηλού κινδύνου, εργαστήρια Αιματολογίας και Επεμβατικής Ακτινολογίας, και έμπειρους Χειρούργους-Μαιευτήρες, Αναισθησιολόγους, Ουρολόγους και Γενικούς Χειρουργούς. Στόχος: προγραμματισμένος τοκετός ACOG: μετά τις 34 εβδ. κύησης (μειώνει τον κίνδυνο επείγουσας ΚΤ) ή και ενωρίτερα (αμνιοπαρακέντηση για έλεγχο πνευμονικής ωριμότητας εμβρύου) ΕΝΩ  RCOG: χορήγηση κορτικοστεροειδών (μείωση επιπλοκών) και τοκετό μετά την 35η-37η εβδ. Κύησης Πρόβλεψη για επείγουσα ΚΤ + αντιμετώπιση μαζικής αιμορραγίας της μητέρας Εξατομίκευση, ωστόσο οι κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν επί διεισδυτικού πλακούντος: προγραμματισμένη ΚΤ +/- πλακούντας in situ (για διατήρηση γονιμότητας) ή υστερεκτομία ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ: (1) Αιμοδυναμική κατάσταση ασθενούς?? (2) διατήρηση γονιμότητας?? Τομή δέρματος + μήτρας: ΜΑΚΡΙΑ από πλακούντα, αναλόγως U/S εντόπισής του ΟΧΙ προσπάθεια αποκόλλησης πλακούντα  κίνδυνος αιμορραγίας Διεγχειρητικά: τοποθέτηση pigtail καθετήρων?, Foley, μητροσυσπαστικά, αντιμικροβιακά Μετεγχειρητικά: ΗΧΜΒ αντιμικροβιακά, ειδικές ελαστικές κάλτσες

ΠΕΡΙΝΕΪΚΕΣ ΡΗΞΕΙΣ

Περινεϊκές ρήξεις Ο κολπικός τοκετός αποτελεί παράγοντα τραυματισμού του πυελικού εδάφους, οδηγώντας επίσης σε ρήξεις του σφιγκτήρα του πρωκτού. Ο κίνδυνος τραυματισμού του σφιγκτήρα του πρωκτού υπολογίζεται περί το 1% επί του συνόλου των κολπικών τοκετών. Ο σφιγκτήρας του πρωκτού αποτελείται από δύο τμήματα, ένα εσωτερικό που αποτελεί τη συνέχεια του κυκλοτερούς μυϊκού στρώματος του εντέρου (έσω σφιγκτήρας) και ένα εξωτερικό από γραμμωτές ίνες, το οποίο εμφανίζει τρία στρώματα (υποδόριο, επιπολής και εν τω βάθει)

Ταξινόμηση 1ου βαθμού: ρήξη μόνο δέρματος περινέου και βλεννογόνου κόλπου. 2ου βαθμού: ρήξη δέρματος και μυών περινέου ενώ ο σφιγκτήρας του πρωκτού παραμένει ανέπαφος. 3ου βαθμού: ρήξη του δέρματος και των μυών του περινέου με ταυτόχρονη ρήξη του σφιγκτήρα. Α. Ατελής ρήξη του έξω σφιγκτήρα του πρωκτού. Β. Πλήρης ρήξη του έξω σφιγκτήρα, ενώ ο έσω παραμένει ανέπαφος. Γ. Ρήξη τόσο του έσω όσο και του έξω σφιγκτήρα του πρωκτού, ενώ ο βλεννογόνος του ορθού παραμένει ανέπαφος. 4ου βαθμού: Επιπρόσθετα επέρχεται ρήξη και του βλεννογόνου του ορθού. Ρήξη τύπου ‘Button-hole’: ο σφιγκτήρας του πρωκτού παραμένει ανέπαφος, ωστόσο παρατηρείται ρήξη του βλεννογόνου του ορθού. Eddy A.. Clin Risk 1999 Sultan AH. Clin Risk 1999 Πηγή: Corton MM., et al. Am J Obstet Gynecol. 2012

Θεραπευτική αντιμετώπιση I Στις 3ου και 4ου βαθμού ρήξεις του περινέου -> αναγκαία η άμεση επιδιόρθωση Η ρήξη του βλεννογόνου του ορθού αποκαθίσταται με απορροφήσιμα ράμματα 4/0 ή 3/0 με διακεκομμένη τοποθέτησή τους που αρχίζει από την άνω γωνία της ρήξεως με ενδιάμεση απόσταση 0.5 εκ. μεταξύ τους. 2 μέθοδοι αποκατάστασης 3ου βαθμού ρήξεων: τελικοτελική συμπλησίαση (end-to-end) ή αλληλεπικάλυψη (overlapping) Οι 2 τεχνικές ισοδύναμες όσον αφορά τις δυνητικές επιπλοκές Ανακατασκευή των μυών του περινέου για την στήριξη του σφιγκτήρα και την αποφυγή τραυματισμού σε μελλοντικό τοκετό. Η συρραφή των μυών γίνεται με διακεκομμένα ράμματα Vicryl 2/0 μετά την συρραφή του κολπικού επιθηλίου με συνεχή ράμματα Vicryl. Τα χείλη του δέρματος συμπλησιάζονται με υποδόριο ράμμα Vicryl 3/0 Η επιδιόρθωση του 3ου και 4ου βαθμού ρήξης -> σε αίθουσα χειρουργείου, υπό περιοχική ή γενική αναισθησία και άσηπτες συνθήκες με κατάλληλα εργαλεία, επαρκή φωτισμό και έμπειρο προσωπικό.

Χειρουργική αποκατάσταση 3ου και 4ου βαθμού ρήξης περινέου Overlapping τεχνική αποκατάστασης του σφιγκτήρα του πρωκτού Fernando RJ, Sultan AH. Current Obstetrics & Gynaecology 2004 Χειρουργική αποκατάσταση 3ου και 4ου βαθμού ρήξης περινέου http://www.patientedlibrary.com/generateexhibit.php?ID=19267 και catalog.nucleusmedicalmedia.com/generateexhibit.php?ID=76116&A=2

Θεραπευτική αντιμετώπιση IΙ Μετεγχειρητικά, χορήγηση ευρέος φάσματος αντιβιοτικών οδηγεί σε μείωση λοιμώξεων, συριγγίων και διάσπασης τραύματος Χορήγηση υπακτικών και μαλακτικών των κοπράνων (Lactulose, Fybogel) Φυσικοθεραπεία και ασκήσεις πυελικού εδάφους για 6-12 εβδομάδες, παρακολούθηση από μαιευτήρα-γυναικολόγο για το συγκεκριμένο χρονικό διάστημα και συμβουλευτική για μελλοντική εγκυμοσύνη Εάν μια γυναίκα υποφέρει από ακράτεια ή πόνο μετεγχειρητικά -> παραπομπή σε ειδικό γυναικολόγο ή χειρουργό παχέος εντέρου για ενδοσκοπικό υπερηχογραφικό έλεγχο του πρωκτού και ορθοπρωκτική μανομετρία Πρόγνωση μετά από αποκατάσταση του έξω σφιγκτήρα: καλή, με 60-80% των γυναικών να είναι ασυμπτωματικές στους 12 πρώτους μήνες παρακολούθησης Επί συμπτωματολογίας και παθολογικών ευρημάτων από τη διερεύνηση προτείνεται η καισαρική τομή σε μελλοντικές κυήσεις.

3ο VIDEO ANANHΨΗ ΜΗΤΕΡΑΣ

ΑΡΧΕΣ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ

Ανακοπή στην κύηση Η ΚΑ στην κύηση δεν είναι ιδιαίτερα συχνή, απαντάται σε 1:30.000 κυήσεις. Η επιβίωση μετά από ένα τέτοιο επεισόδιο είναι εξαιρετικά σπάνια. Ανατομικές και λειτουργικές μεταβολές του οργανισμού της εγκύου επηρεάζουν την ΚΑΡΠΑ. Η παχυσαρκία, το οίδημα της γλωττίδας και του λάρυγγα καθιστούν ιδιαίτερα δύσκολη την εξασφάλιση και την διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού. Ο αυξημένος κίνδυνος αναγωγής και εισρόφησης γαστρεντερικού περιεχομένου στο τραχειακό δένδρο της εγκύου καθιστούν αναγκαία την άμεση εξασφάλιση της βατότητας του αεραγωγού με ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Η καρδιακή παροχή, ο όγκος παλμού και η κατανάλωση Ο2 αυξάνουν, ενώ στο τρίτο τρίμηνο της κύησης η μήτρα, πιέζοντας τα μεγάλα αγγεία και κυρίως την κάτω κοίλη φλέβα, προκαλεί ελάττωση της φλεβικής επιστροφής και της καρδιακής παροχής, ιδιαίτερα όταν η έγκυος βρίσκεται σε ύπτια θέση.

Αντιμετώπιση- Ανάνηψη μητέρας Προσέγγιση με έλεγχο της ασφάλειας του χώρου Έλεγχος αντίδρασης ασθενούς Καλώ ΒΟΗΘΕΙΑ Απελευθερώνω αεροφόρο οδό ↓ Έλεγχος αναπνοής για 10 sec → Σε φυσιολογική αναπνοή τοποθετώ Βλέπω, ακούω, νιώθω αναπνοή σε θέση ανάνηψης Τοποθετώ την ασθενή σε αριστερή πλάγια κλίση 15-30° (ιδιαίτερα μετά τις 20 εβδομάδες) Εκτελώ κύκλους 30 θρακικών συμπιέσεων/ 2 αναπνοών και ελέγχω ανά 2 λεπτά για σημεία κυκλοφορίας Εν τω μεταξύ εφαρμόζω απινιδωτή Εάν η αρρυθμία δεν ανατάσσεται συνεχίζω ΚΑΡΠΑ και ελέγχω ανά 2 λεπτά για σημεία κυκλοφορίας Εκτελώ περιθανάτια καισαρική τομή μετά 4-5 λεπτά μη επιτυχούς ανάνηψης εντός νοσοκομειακού περιβάλλοντος.

ΑΝΑΝΗΨΗ ΝΕΟΓΝΟΥ

ΟΡΙΣΜΟΣ Ανάνηψη ή καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση καλείται το σύνολο των ενεργειών που απαιτούνται όταν: διακοπεί η αναπνευστική λειτουργία ή η κυκλοφορία του αίματος είναι ανεπαρκής ή συμβαίνουν και τα δύο μαζί Ποια είναι η κύρια αιτία στους ενήλικες? Καρδιακή ανακοπή …… και ποια στα νεογνά? Αναπνευστική ανακοπή Berg MD, Pediatric basic life support,2010

1 ΒΗΜΑ Γέννηση τελειόμηνη κύηση; Παροχή θερμότητας Γέννηση τελειόμηνη κύηση; Παροχή θερμότητας καθαρό αμνιακό υγρό; Ναι Στέγνωμα Αναπνέει ή κλαίει; Καθαρισμός αεραγωγού Καλός μυικός τόνος; Εκτίμηση χρώματος Όχι Παροχή θερμότητας Σωστή θέση Καθαρισμός αεραγωγού(εάν χρειάζεται) Στέγνωμα,ερεθίσματα έλεγχος θέσης Εκτίμηση αναπνοών αναπνέει, ΚΣ >100,ροδαλό Καρδιακή συχνότητα Παρακολούθηση Χρώματος αναπνέει,ΚΣ>100 κυανωτικό Άπνοια ή ΚΣ<100 Ροδαλό Χορήγηση οξυγόνου 2 Βήμα

2 Βήμα αποτελεσματικός αερισμός ΚΣ >100, ροδαλό Εφαρμογή αερισμού θετικής πίεσης φροντίδα μετά την ανάνηψη ΚΣ<60 ΚΣ >60 3 Βήμα Μάσκα οξυγόνου. Πηγή:(www.google.com/ images)

3 ΒΗΜΑ Εφαρμογή αερισμού θετικής πίεσης Εφαρμογή θωρακικών συμπιέσεων Χορήγηση επινεφρίνης και/ή όγκου Η ενδοτραχειακή διασωλήνωση είναι δυνατό να χρειαστεί στα βήματα 2 και 3 σε περίπτωση μη ανταπόκρισης αυτών των μέτρων.

ΕΠΙΛΗΨΙΑ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ

Ορισμός : επαναλαμβανόμενοι (τουλάχιστον 2), αυτόματοι, Ορισμός : επαναλαμβανόμενοι (τουλάχιστον 2), αυτόματοι, απρόκλητοι σπασμοί οποιουδήποτε τύπου Επιδημιολογία : - Μετά τις κεφαλαλγίες, οι σπασμοί είναι η δεύτερη πιο συχνή νευρολογική διάγνωση κατά την κύηση με επιπολασμό 0,3-0,7%. Κατά την εγκυμοσύνη, 1/4 ως 1/3 των γυναικών έχουν πιο συχνούς σπασμούς

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Προετοιμασία για εγκυμοσύνη Εγκυμοσύνη Τοκετός επιλογή κατάλληλου αντιεπιληπτικού ρύθμιση αντιεπιληπτικών στο χαμηλότερο δυνατό θεραπευτικό επίπεδο εκτίμηση γενικής θρέψης, συνοδών παθήσεων πολυβιταμίνες και φυλλικό οξύ τακτική παρακολούθηση- έλεγχοι (βιοχημικοί, αιματολογικοί,US,ΗΧΚΓ) βιταμίνη Κ1 (τέλος 3ου τριμήνου) μονάδα μητρικής και νεογνικής ανάνηψης υποβοήθηση (μητροσυσπαστικά, τεχνητή ρήξη θυλακίου, εμβρυουλκός) αντιεπιληπτικά (ΕΦ,ΕΜ), ειδικά σε παρατεταμένο τοκετό καισαρική τομή μόνο επί συγκεκριμένων ενδείξεων οι περισσότερες γυναίκες με επιληψία έχουν φυσιολογικό τοκετό

ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Σπασμοί κατά την κύηση ABC, θέση ανάνηψης (αριστερή) αποκλεισμός λοίμωξης του ΚΝΣ, όγκου ή αιμορραγίας -μέτρηση γλυκόζης και ΕΦ χορήγηση γλυκόζης και θειαμίνης -φλεβικό αίμα για εργαστηριακές εξετάσεις -νευρολογική εξέταση -απεικόνιση μυοσκελετικού -FHR -MRI/CT (αν πρωτοεμφανιζόμενοι) λοραζεπάμη ή διαζεπάμη ΕΦ φαινυτοΐνη φαινοβαρβιτάλη (επί status epilepticus) ΜΕΘ διασωλήνωση μιδαζολάμη, απεικόνιση, ΗΕΓ Σπασμοί κατά τον τοκετό : - Βενζοδιαζεπίνη (παρεντερικά) φαινυτοΐνη (παρεντερικά) αν παρατεταμένος

ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΚΑΙ ΤΗ ΛΟΧΕΙΑ

ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ, ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ ΚΑΙ ΤΗ ΛΟΧΕΙΑ 1.Αυτοκτονία 2.Βλάβη του εμβρύου άμεση έμμεση 3.Κακοποίηση νεογνού-Βρεφοκτονία Εικόνα 4 . Postnatal Depression – Aisling Longworth (www.outofourheads.net)

ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΕΣ ΟΝΤΟΤΗΤΕΣ – ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΥ 1. Παθολογική προσαρμογή στην εγκυμοσύνη Άρνηση κύησης Παθολογικός προγεννητικός δεσμός 2.Κατάθλιψη της κύησης 3.Αλκοολισμός και άλλες ουσιοεξαρτήσεις 4.Διαταραχές πρόσληψης τροφής Ψυχογενής ανορεξία Ψυχογενής βουλιμία 5.Μαιευτική πλασματική διαταραχή προσποίηση επαπειλούμενης αποβολής προσποίηση μύλης κύησης 6.Ψύχωση της Κύησης (συνήθως διπολική διαταραχή) 7.Ψυχοπαθολογία Τοκετού οξύ συγχυτικό επεισόδιο κρίση οργής κρίση απελπισίας λόγω ωδινών (www.healthunit.com)

8. Επιλόχειος Ψύχωση. μανία ή μανιοκατάθλιψη>> 8.Επιλόχειος Ψύχωση μανία ή μανιοκατάθλιψη>> συγχυτικά επεισόδια οργανικής αιτιολογίας αντιδραστικό (ψυχογενές) παραλλήρημα 9.Επιλόχειος Κατάθλιψη 10.Διαταραχή σχέσης μητέρας-νεογνού έλλειψη συναισθηματικής απόκρισης απόρριψη νεογνού παθολογική οργή 11.Άγχος Κύησης Εικόνα 3. (thestar.com) τερματισμός ή συνέχιση κύησης φόβος αποβολής τοκετοφοβία, φόβος συγγενών ανωμαλιών, αποτυχία στη μητρότητα 12.Απώλεια τέκνου 13.Αγχώδεις και Ιδεοψυχαναγκαστικές διαταραχές της λοχείας μετατραυματική αγχώδης διαταραχή επιλόχειος πανικός φόβος του «θανάτου στην κούνια» γενικευμένο άγχος φοβική αποφυγή του νεογνού εμμονές πρόκλησης βλάβης στο νεογνό Oxford-Σύγχρονη Ψυχιατρική, Ian Brockington (2005)

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΣΤΟ ΠΛΑΙΣΙΟ ΤΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ 1. Έγκαιρη ανίχνευση σημείων ψυχιατρικής διαταραχής και παραγόντων κινδύνου Διάγνωση και Διαφορική Διάγνωση 2. Σταθεροποίηση της ψυχικής κατάστασης της μητέρας – Εξασφάλιση της υγείας μητέρας και εμβρύου/νεογνού Ψυχολογική Υποστήριξη Φαρμακευτική Θεραπεία Ψυχοθεραπεία Επείγουσα ΚΤ 3.Πρόληψη της εκδήλωσης και της υποτροπής των επειγόντων επιπλοκών Στενή παρακολούθηση! *Επιλογή Μεθόδου Αντιμετώπισης Είδος υποκείμενης ψυχιατρικής διαταραχής Βαρύτητα διαταραχής Επιθυμία της μητέρας – ασθενούς Επίπτωση της θεραπείας στο έμβρυο/νεογνό Εικόνα5. (trialx.com) NICE (National Institute for Health and Care Excellence) pathways.nice.org.uk

ΤΡΑΥΜΑ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ

ΤΡΑΥΜΑ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ Το τραύμα είναι η πιο πιθανή αιτία μητρικού θανάτου από οποιαδήποτε άλλη επιπλοκή της εγκυμοσύνης. Οι μηχανισμοί που μπορούν να προκαλέσουν το μητρικό θάνατο είναι οι ακόλουθοι: Τραύμα από πυροβολισμό 23% Τροχαίο 21% Τραύμα από μαχαίρι 14% Στραγγαλισμός 14% Αμβλύ τραύμα στο κεφάλι 9% Εγκαύματα 7% Πτώσεις 4% Έκθεση σε τοξικές ουσίες 4% Πνιγμός 2% Ιατρογενής τραυματισμός 2%

ΜΗΤΡΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑ ΚΑΙ ΕΜΒΡΥΟ Οι παράγοντες στο μητρικό τραύμα ή χειρουργείο που μπορούν να προβλέψουν την εμβρυϊκή νοσηρότητα και θνησιμότητα είναι: η υποξία, η λοίμωξη, οι επιδράσεις των φαρμάκων και ο πρόωρος τοκετός. Ο εμβρυϊκός θάνατος μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία κύησης και συνήθως είναι αποτέλεσμα της εμβρυϊκής υποξίας. Μικρός τραυματισμός στο πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της κύησης, εκτός από εμβρυϊκό θάνατο, μπορεί να προκαλέσει πρόωρο τοκετό και χαμηλό βάρος γέννησης του νεογνού. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος για το έμβρυο είναι ο πρόωρος τοκετός.

ΑΜΒΛΥ ΤΡΑΥΜΑ-ΤΡΟΧΑΙΟ Οι εγκυμονούσες έχουν χαμηλότερα ποσοστά θνησιμότητας σε σύγκριση με τις γυναίκες της ίδιας ηλικιακής ομάδας που υπέστησαν ισοδύναμες βλάβες κατά τη διάρκεια ατυχημάτων. Οι πιο κοινές αιτίες του εμβρυϊκού θανάτου μετά από κύηση 12 εβδομάδων είναι ο μητρικός θάνατος, η αποκόλληση πλακούντα και η μητρική καταπληξία. Αποκόλληση πλακούντα συμβαίνει στο 3,4% των εγκύων γυναικών που εμπλέκονται σε σοβαρά ατυχήματα. Η επίσημη σύσταση για τις εγκυμονούσες, είναι να χρησιμοποιούν πάντα ζώνες ασφαλείας 3 σημείων, όταν επιβαίνουν σε μηχανοκίνητα οχήματα. Το χαμηλό βάρος γέννησης του νεογνού και ο πρόωρος τοκετός εντός 48 ωρών από το ατύχημα, είναι πιο συχνά στις γυναίκες που δεν χρησιμοποιούν μέτρα ασφαλείας από αυτές που τα τηρούν.

ΤΡΑΥΜΑ ΑΠΟ ΜΑΧΑΙΡΙ ΚΑΙ ΠΥΡΟΒΟΛΟ ΟΠΛΟ Η βία εις βάρος των εγκύων γυναικών επικεντρώνεται στην κυοφορούσα μήτρα. Τα περισσότερα τραύματα από μαχαίρι στη θωρακική και κοιλιακή χώρα απαιτούν χειρουργική διερεύνηση. Εάν υπάρχει διάτρηση μήτρας, εάν το έμβρυο είναι μεγαλύτερο των 25 εβδομάδων και εάν υπάρχουν στοιχεία ότι η ζωή του εμβρύου κινδυνεύει, ενδείκνυται καισαρική τομή. Η διάτρηση μήτρας σε κύηση μικρότερη των 25 εβδομάδων πρέπει να αντιμετωπίζεται συντηρητικά. Τα εμβρυϊκά κατάγματα και τα τραύματα από μαχαίρι ή σφαίρες μπορούν να θεραπευθούν στη μήτρα. Ο μόνος λόγος για υστεροτομία είναι η μητρική αιμορραγία ή ο θάνατος του εμβρύου σε συνδυασμό με ρήξη μήτρας που θα απέκλειε το φυσιολογικό τοκετό.

ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ Η μητέρα και το έμβρυο διατρέχουν μεγάλο κίνδυνο απώλειας υγρών, υποξαιμίας και σηψαιμίας. Συνολική εμβρυϊκή και νεογνική θνησιμότητα: >50% όταν η μητέρα φέρει εγκαύματα στο >60% της επιφάνειας του σώματός της. Άμεσοι στόχοι αντιμετώπισης είναι: αναπλήρωση των υγρών αναπνευστική υποστήριξη φροντίδα των τραυμάτων. Απώλεια υγρών: μπορεί να είναι μαζική και η έκτασή της συχνά υποεκτιμάται στις εγκύους. Εισαγωγή στο νοσοκομείο σε περιπτώσεις: εισπνοής καπνού, ηλεκτρικών εγκαυμάτων, εγκαυμάτων και στα δύο χέρια ή και στα δύο πόδια, μερικού πάχους εγκαυμάτων που καλύπτουν >10% της επιφάνειας του σώματος πλήρους πάχους εγκαυμάτων που καλύπτουν > 2% της επιφάνειας του σώματος. Απαιτήσεις σε υγρά για το πρώτο 24ωρο μετά το έγκαυμα= η επιφάνεια του σώματος που καλύπτεται από εγκαύματα (%) επί 2-4 ml/kg σωματικού βάρους.

4ο VIDEO ΔΥΣΤΟΚΙΑ ΩΜΩΝ

ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ!